基层医护人员慢病随访业务培训

基层医护人员慢病随访业务培训我们先从随访的基础核对环节讲起，不管是门诊随访还是入户随访，喊出患者姓名后一定要再核对出生年月日或者身份证后四位，不少老旧社区和城中村都有同名的老年患者，认错人不仅白跑一趟，还容易搞错随访信息，出了问题就是大错。接下来讲血压测量的规范细节，要求所有参加培训的人员都必须按这个流程操作：给患者量血压前30分钟，要先问清楚有没有抽烟、喝咖啡、喝浓茶，有没有剧烈运动，有没有憋尿，只要做了这些，必须让患者在安静环境下静坐5分钟以上再测，座椅要有靠背，让患者放松，不要说话，测量的胳膊要搭在桌面上，和心脏保持同一高度，袖口不能勒太紧，也不能松，绑的位置必须在肘横纹上方2横指，松紧度刚好能插进一根食指，最多只能隔一层厚度不超过1毫米的薄棉衫，绝对不能隔着羽绒服、厚毛衣量，第一次测要两个胳膊都测，以后随访固定测血压高的那一侧，要是收缩压差超过20毫米汞柱，要警惕锁骨下动脉狭窄，及时提醒患者去上级医院检查。高血压随访的问诊不能只问“最近吃药了吗”，要分层问：先问服药依从性，有没有漏服，漏服的原因是什么，是忘了还是吃药不舒服，再问饮食，最近吃得咸不咸，有没有天天吃腌菜、酱肉、外卖，再问生活状态，最近睡眠好不好，有没有生气、劳累、受凉，再问症状，有没有经常头晕头疼，有没有早上起来眼睑肿、下午脚肿，有没有走路走快了胸闷、胸痛，有没有眼前发黑晕倒的情况，根据这些情况再判断血压控制不好的原因，不能一看到血压超标就直接加药，比如患者最近因为照顾生病的老伴连续一周每天只睡3个小时，收缩压升到152mmHg，原来基础是130mmHg，这种情况先帮他想办法调整作息，给家属交代提醒吃药，两周之后再来复测，不要直接调整药物方案。控制目标也要记清楚，一般高血压患者要降到140/90mmHg以下，合并糖尿病、冠心病、慢性肾病的要降到130/80mmHg以下，80岁以上、身体基础差、有多个慢性病的，可以放宽到140/90mmHg，不要硬卡指标，把血压降得太低反而容易出问题。然后是糖尿病随访的细节，很多患者甚至我们不少基层医护都搞不清空腹和餐后血糖的计时，今天明确一下：空腹血糖是指至少8小时没有摄入任何含热量的食物，前一天晚上八点之后吃了夜宵、零食，哪怕第二天没吃早饭也不算空腹，餐后两小时血糖要从吃第一口饭开始计时，不是吃完饭后再计时，这个错了测量结果就完全没用。随访问诊除了血糖，必须问并发症相关：有没有手脚发麻、发凉，有没有看东西越来越模糊，有没有小便泡沫多不散，脚上有没有小伤口超过一周还长不好，有没有皮肤发痒反复长疖子，这些都是糖尿病并发症的早期信号，早发现早处理能避免截肢、失明这些严重后果。糖化血红蛋白建议控制在7%以下，年轻没有并发症的可以降到6.5%，70岁以上有严重并发症的可以放宽到7.5%到8%，不要盲目追求低血糖，反而容易诱发低血糖。接下来讲生活方式干预，绝对不能只说一句“你要注意饮食”就完了，要给患者说具体的，讲减盐就说，一天吃的盐不能超过一个啤酒瓶盖铺平的量，大概就是5克，少吃酱菜、腐乳、火腿肠，这些东西一口就顶你一天吃的盐了；讲运动就说，每天抽半小时走六千步就行，不要再多，很多老人为了降糖降压一天走一两万步，把膝盖磨坏了反而得不偿失，饭后一小时再运动，不要空腹运动，避免低血糖；讲糖尿病饮食就说，不是一点水果都不能吃，血糖稳定的时候，两餐之间可以吃小半个苹果或者四分之一柚子，不要吃西瓜、荔枝、芒果这些升糖快的，不要喝白米粥，熬得越烂升糖越快，杂粮饭一顿吃一拳就够。我们给患者说的时候不要说专业术语，别说“你的糖化血红蛋白达标了”，要说“你这三个月平均血糖控制得特别好，继续保持就可以”，老人听不懂术语，沟通不到位依从性就上不来。然后是特殊人群的随访处理，独居高龄老人记不住吃药，我们不要只提醒患者，要给老人分好一周的分药盒，按早中晚把药摆好，再给预留的家属或者社区联系人打个电话，交代每周帮忙查一次药盒，有没有漏吃；合并多种慢病的患者要注意药物相互作用，比如痛风的高血压患者不能用氢氯噻嗪类利尿剂，会升高尿酸，加重痛风，怀孕的高血压患者不能用普利类、沙坦类降压药，会影响胎儿，这些细节一定要记清楚。随访频次也要按规范来，血压血糖都稳定的患者每三个月随访一次，控制不稳定的每个月随访一次，刚调完药的两周就要随访一次，看看血压血糖降得怎么样，有没有药物不良反应，比如吃普利类降压药的患者，很多会出现干咳，不少患者当成咽炎治了大半年，我们随访的时候一定要主动问，有没有嗓子干痒干咳，要是吃药之后才出现的，直接换成沙坦类就好了，吃二甲双胍的要问有没有胃胀胃疼，吃他汀的要问有没有浑身肌肉酸疼，及时调整方案，别让患者遭罪。双向转诊的指征一定要记牢，不要怕麻烦硬留患者，患者血压突然升到180/110mmHg以上，还伴随头疼、呕吐、胸闷、胸痛、一侧手脚麻木，立刻联系上级医院转诊，不要自己处理；糖尿病患者血糖超过16.7mmol/L，或者出现意识模糊、呼气有烂苹果味，或者脚上出现溃疡坏死，立刻转诊，不要耽误。日常随访的时候还要做好辟谣，很多老年患者相信保健品能根治高血压糖尿病，偷偷停了药吃保健品，最后中风、酮症酸中毒的例子太多了，我们每次随访都要提一句，告诉患者保健品不能代替正规药物，要是碰到推销保健品的直接告诉我们，帮你分辨真假。电子档案一定要及时更新，这次随访调了药，必须立刻把药物信息改过来，不能半年还是原来的药，下次别的医生接诊看错了，重复开药出问题就是我们的责任，绝对不能为了完成考核任务随便填血压血糖数值，造假不仅不符合规范，万一患者真有问题没发现，后果不堪设想，碰到打电话联系不上的老年患者，不要直接标失访，找社区居委会帮忙上门找，很多老人住老房子，不会用智能