医学营养规范治疗

医学营养规范治疗营养不良概论和风险筛查肠外营养液处方规范化设计、审核

和配置肠内营养产品配方和合理选择营养治疗实施策略和制剂选择团队工作以及药师工作用和总结主要内容CONTENTS12345营养摄入量不能满足每日需要，宏量营养素和微量营养素缺乏造成人体组成的改变，血

液生化指标异常，器官功能下降，影响患者

预后的征候群。o

营养不良：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响O营养不足：通常描述蛋白质-能量营养不良，为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状营养不良定义●

我国住院患者入院时营养不良发生率为14.67%~31.02%,

其发生与患者年龄、

基础疾病和手术因素等有关●营养不良也是导致不良临床结局的主要因素，包括住院时间延长、并发症发生率

和死亡率增加等●新型冠状病毒感染住院患者营养不良发生率达49.11%,合并营养不良的新型

冠状病毒感染患者的死亡率是营养良好患者的10倍1.崔红元等.中国老年住院患者营养状态的多中心调查研究[J].

中华老年医学杂志，2021,40(3):3642.Abate

SM,et

al.Prevalence

andoutcomes

of

malnutrition

among

hospitalized

COVID-19patients:a

systematic

review

and

meta-analysis[].CLin

Nutr

ESPEN,2021,43:174营养不良的发生率0.0%肿瘤患者

非肿瘤患者巴西多中心、横断面、流行病学调查。样本来自4000名18岁以上医院患者1.MIsabelTDCorreia.Cancer-relatedNutrition.EuropeanOncologicalDisease,2007.113-116.2.

Waitzberg

DL,et

al.Hospital

malnutriton:the

Brazilian

national

survey(IBRANUTRI):a

study

of4000

patients.Nutriton.2001JuI-Au9;17(7-肿瘤患者比非肿瘤患者更易发生营养(n=794)其中严重营养不良23.3%66.9%肿瘤患者营养不良的发生率更高

80.0%60.0%40.0%20.0%8):573-80.肿瘤患者营养不良感染率个

术后并发症个

对放化疗的耐受性/反应↓治疗费用个

健康状态↓

社会负担个生存质量↓死亡率个Monica

Maria

Marin

Caro,et

al.Nutritional

intervention

and

quality

of

life

in

adult

oncology

patients.Clinical

Nutrition(2007)26,289-301

.肿瘤患者营养不良的危害营养支持改善住院患者的转归并减少花费总体并发症减少14%改善生活质量再住院减少28%减少花费降低死亡率住院时间缩短Alleviating

Hospital-based

Malnutrition:A

Baseline

Progress

Report.2013早期增加抗肿瘤治疗

的效果，维持器

官功能，减少并

发症和副反应的

发生晚期维持正常生活，改善生活质量，

延长生存期肿瘤患者营养支持目的目的纠正营养不良，而不是治愈癌症●营养是生物生长、生存的基础，是病人抵御外来侵害、维护生理功能、

修复组织、恢复健康的底物。营养成分包括营养

●

医学营养分为：肠外营养和肠内营养微量营养素：

电解质、维生

素和微量元素宏量营养素：

蛋白质、脂肪

和碳水化合物水分中华医学杂志2023年4月4日第103卷第13期

Nul

MedJChim,Apil4,2023.VaL.103.Na.13·

标准与规范·中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版)中华医学会肠外肠内营养学分会通信作者：杨桦，重庆市人民医院普外科，重庆400037

,Email

:hwbyang@126.com;未

明炜，北

京医院

普

外

科国家

老

年医学中

心中国医学

科学院

老

年医学

研究

院

，北

京100730,Email:zhumw2013@163.com;

陈伟，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医

院

临

床

营

养

科

，北京100730

,Email:

t

xchenwei@sina.com;王新颖，东部战区总医院普外科，南京210002,Email

:wangxinying@n【摘要】营养不良是指由于摄入不足或利用障碍引起能量或营养素缺乏的状态，是导致不良临床结局的主要因素。为进一步规范营养支持治疗流程，由中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN)组织国内近百位相关领域的专家，基于现有的循证医学证据，围绕以下主题进行阐述：营养筛查及评估；营养不良的诊断及监测；营养支持治疗的诊疗流程、供能目标及卫生经济学效益；肠内营养(EN)和肠外营养(PN)的适应证、启动时机、输注方式及配方的选择；营养支持治疗耐受性的监测、并发症的预防及管理等，最终提出37个问题、60条推荐意见，旨在为肠外肠内营养的临床规范应用提供参考。【关键词】肠

外

营

养

；

肠内

营

养

；

成

人

；

营

养

筛

查

；

营

养

评

估

；

临

床

指

南基

金

项目

：国家重点研发计划(2022YFA1304004);中

国

医

学

科

学

院

医

学

与

健

康

科

技

创

新

工

程(2021-12M-C&T-B-094)入院

营养筛查无风险定期再筛查

无风险继续住院否计划出院

继续诊疗营养诊疗的规范应用是全球发展趋势“筛查、评估、诊断、干预、监测”中华医学会肠外肠内营养学分会。中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版)。中华医学杂志，2023,103(13):946制定营养

千预计划实施营养

干预继续营养

监

测再筛查、评估、

诊断、更新营

养干预计划记录在病案首

页上(营养风险/营养不良)营养评估

营养诊断完成治疗!计划出院情况变化有风险有风险达标是很荣幸作为药师参加编审工作!本指南制定专家委员会名单执笔者：杨桦(重庆市人民医院普外科);朱明炜(北京医院普外科);陈伟(北京协和医院临床营养科);王新颖(东部战

区总医院普外科);余震(上海第十人民医院普外科);李增宁(河北医科大学第一医院临床营养科);周建平(中国医科大

学附属第一医院胃肠外科);周岩冰(青岛大学附属医院胃肠外科);彭俊生(中山大学附属第六医院胃肠外科);陈莲珍(中国医学科学院肿瘤医院药学部);许红霞(陆军军

医大学附属大坪医院临床营养科);李孟彬(空军军医大学

第一附属医院胃肠外科);江华(四川省人民医院急诊外

科);高纯(华中科技大学同济医学院附属同济医院胃肠外科);梁斌(北京大学人民医院胃肠外科);邵春海(复旦大学附属华山医院营养科);周华(北京清华长庚医院重症医学

科);贾震易(上海第六人民医院普外科)审定专家(按姓氏汉语拼音排序):蔡常洁(中山大学附属第

一医院重症医学科);陈尔真(上海交通大学瑞金医院重症

医学科);陈俊强(广西医科大学附一院胃肠外科);陈志康

(中南大学湘雅医院普外科);崔红元(北京医院普外科);

黄河(山西医科大学第一医院普外科);靖昌庆(山东省立医

院普外科);康维明(北京协和医院基本外科);郎韧(首都医

科大学北京朝阳医院肝胆外科);李明松(广州医科大学附

三院消化科);李幼生(上海第九人民医院普外科);李元新

(北京清华长庚医院胃肠外科);马晓薇(宁夏医科大学总医

院心脑血管病医院重症医学科);孟庆华(首都医科大学附

属北京佑安医院重症肝病科);秦环龙(上海第十人民医院

普外科);沈威(南昌大学附二院胃肠外科);沈贤(温州医科

大学附一院普外科);王烈(联勤保障第900医院普外科);

韦军民(北京医院普外科);肖卫东(陆军军医大学新桥医院

胃肠外科);许爱国(郑州大学附属第一医院重症医学科);

阎庆辉(河北医科大学附二院普通外科);尤丕聪(天津医院

重症医学科);张常华(中山大学附属第七医院胃肠外科);

张片红(浙江大学医学院附二院临床营养科);张有成(兰州

大学第二医院普外科);周业平(北京积水潭医院烧伤外科)

学术秘书：陈丽如(北京医院临床营养科);李融融(北京协

和医院临床营养科);章黎(东部战区总医院普外科);陈国庆

(重庆市人民医院普外科);王宇(四川省人民医院急诊

外科)警品牌NATIONAL

MEDICAL标准与规瓶

·中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版)营养风险筛查营养不良风险筛查营养不良筛查SGAPG-SGAMNA病史询问体格体能检查

实验室检查器械检查肠内营养肠外营养营养筛查营养评估综合测定营养教育人工营养快速反应参数中速反应参数慢速反应参数NRS2002MUST,MSTBMI,I

BWONS管饲PPNTPN营养诊断适应证营养干预疗效评价石汉平主编《中国肿瘤营养治疗指南2020》肿瘤营养治疗推荐意见2营养风险筛查2002(NRS2002)可用于成人患者；住院、门诊、社区居家及医养机构的成人群

体可用微型营养评定法简表(

MNA-SF)

及营养不良通用筛查工具(

MUST)等进行营养筛查(证

据A,弱推荐，99.3%)。●

自2005年起CSPEN应用NRS2002在中国组织的多项前瞻性研究均证实给予存在营养风险(

NRS

2002≥3分的患者营养支持治疗，可改善其临床结局指标。中华医学会肠外肠内营养学分会。中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版)。中华医学杂志，2023,103(13):946重症患者的营养筛查可使用NRS2002和(或)重症患者营养评估工具

NUTRIC

评分(证据C,

弱推荐，98.2%)。营养风险筛查和评估工具?推荐意见31、疾病严重程度评分评1分：

一般恶性肿瘤评2分：

血液恶性肿瘤评3分：

颅脑损伤髋部骨折

重度肺炎

骨髓移植长期血液透析

糖尿病

慢性疾病(如肝硬化、COPD)

腹部大手术

脑卒中重症监护患者(

APACHE>10)2、营养受损状况评分3、年龄评分总分值23分：患者处于营养风险，需要营养支持，结合临床，制定营养治疗计划

总分值<3分：每周复查营养风险筛查评1分：

近3个月体重下降>5%,或近1周内进食量减少1/4-1/2评2分：

近2个月体重下降>5%,或近1周内进食量减少1/2-3/4,或BMI<20.5及一般情况差评3分：

近1个月体重下降>5%,或近1周内进食量减少3/4以上，或BMI<18.5

及一般情况差NRS2002

评分系统适用对象：18-90岁，住院1天以上，次日8时未行手术者，神知清者推荐意见4对于存在营养风险或营养不良风险的患者应行营养不良的诊断；全球营养领导层倡议的GLIM适合于中国患者，可用于诊断营养不良和区分重度营养

不良(证据B,强推荐，99.6%)如何诊断营养不良?中华医学会肠外肠内营养学分会.中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版)。中华医学杂志，2023,103(13):946第一步使用营养不良或营养风险筛查工具进行营养学筛查；第二步对存在营养风险的患者，根据3项表现型指标(非自主的体重减轻、低BMI

和肌肉量减少)和

2项病因型指标(食物摄入或吸收减少、疾病或

炎症)进行营养不良的诊断，当满足至少1项表现型指标和1项病因型指

标时，认为存在营养不良；第三步根据表现型指标评定营养不良的严重程度，分为中度和重度营养不良GLIM

包括三个步骤中华医学会肠外肠内营养学分会.中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版)。中华医学杂志，2023,103(13):946营养不良概论和风险筛查肠外营养液处方规范化设计、审核

和配置肠内营养产品配方和合理选择营养治疗实施策略和制剂选择团队工作以及药师工作用和总结主要内容CONTENTS12345【摘要】

肠外营养液含有氨基酸、葡萄糖、脂肪乳、电解

质、微量元素、维生素等10多种营养素。为确保安全、有

效，医师不但应该掌握病人的代谢营养需求，即肠外营养

组分、三大宏量营养素制剂、热量及非蛋白热氮比、微量营养素以及总液体量和渗透压；还必须了解影响肠外营养液

稳定性的因素，避免脂肪乳“破乳”、小分子化合物沉淀、有

效成分降解和吸附等；药师也应该承担起相应的审核和配

制职责，仔细审核各种营养组分的比例，使处方更加规范、

配伍合理和稳定，配制顺序正确；护士作为执行者应予以

正确输注和使用。此外，肠外营养治疗过程中应密切监测

生化指标和并发症以保证营养液用药安全。【关键词】

肠外营养；营养液；处方；营养素配比；稳定性；

配

伍中图分类号：R6

文献标志码：AStandardizedprescription,review,anduse

ofparenteralcompatible

and

stable,and

prepare

in

the

corect

order;

Nursesshouldinfuseandusecorectly.Biochemicalindicators

andcomplicationsshouldbecloselymonitoredtoensurethe

safetyof

parenteralnutition.Keywords

parenteralnutrition;nutrition

solution;pescrip-

tion;nutrientratiostablitycompatibility肠外营养(parenteral

nutrition,PN)是经静脉提供代谢

需要的各种营养素(包括氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂、电解

质、微量元素、维生素等》的营养支持方式四。

目前主要有

两种形式：

一种是完全肠外营养(

total

parenteral

nutition,

TPN),

即全部营养素需求均由静脉提供输注；另一种是部

分肠外营养(partial

parenteral

nutrition,PN),病人接受部

分经胃肠道的营养素，其余由PN途径提供。为保证PN安

全有效实施，其营养液处方开具、审核、配制与执行的相关

工作人员均须掌握相关完备知识，规范化操作2,才可实讲

座DOI:10.19538/jcjps.issn1005-2208.2024.02.21肠外营养液处方规范化开具、审核和使用陈莲珍陈莲珍.肠外营养液处方规范化开具、审核和使用.中国实用外科杂志2024,44(2):224中国实用外科杂志2024年2月第44卷第2期·224·肠外营养(

ParenteralNutrition,PN)是经静脉提供代谢需要的各种营养素(氦基酸、葡萄糖、脂肪乳剂、电解质、微量元素、维生素等)

的营养支持方式。●

完全肠外营养(TotalparenteralNutrition,

TPN)全部营养需求均由静脉内提供输注(一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内喂养者)●

部分肠外营养(Part

parenteral

Nutrition,PPN)病人接受部分经胃肠道营养，其余由肠外营养途径提供

(通过EN无法达到机体需要的目标量<60%)肠外营养定义中华医学会肠外肠内营养学分会.中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版)。中华医学杂志，2023,103(13):946工业化

多腔袋国内外指南均推荐I

A

II营养液

医院单独配置肠外营养液存在的形式工业化二腔袋如何个性化

开具处方?工业化

三腔袋01

肠外营养液处方组份02总液体量和输注方式03

稳定性的影响因素和应采取的处方设计04

与其他药物的配伍禁忌

全肠外营养液处方规范化开具、审核、配置和使用主要内容肠外营养微量营养素01

电解质制剂02

维生素制剂03

微量元素制剂黎介寿等.营养与代谢(3).外科理论与实践.2002(1),附23-30.常量

营养素01

葡萄糖制剂02

氨基酸制剂03

脂肪乳制剂肠外营养液基本组份能量密度：3.4

kcal/g

(

一水葡萄糖》最基本、最直接的营养物质O

最低：2-3

g/kg○

最优：4-5

g/kg○

最大：750g/d,

以200-300

g/d

为宜

提供能量占非蛋白热卡：50-70%中华医学会肠外肠内营养学分会.中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版)[J].中华医学杂志，2023,103(13):946常量营养素.

…葡萄糖·RCT,并进行意向治疗分析纳入47例需要全肠外营养治疗的患者，对照组采用糖脂比50:50的TPN

制剂，研究组采用糖脂比80:20的TPN配方，治疗持续7dBoulétreau

P,et

al.Intensive

Care

Med.2005Oct;31(10):1394-400.不同糖脂比对患者Y-谷氨酰转肽酶的影响16211629过高的糖脂比可能加重糖代谢紊乱导致肝功能损害

30025020015010050

19高糖脂比会使患者的γ-谷氨酰转肽酶增高，增加肝脏疾病风险治疗后第一天■糖脂比50:50第四天高糖脂比80:20*p=0.0241y

-

谷

氨

酰

转

肽

酶(

U

/

1

)推

荐

意见4

7第八天*185临床药物治疗杂志Clinical

Medication

Journal·

案例研究

·无

糖

配

方

全

肠

外

营

养

液

相

关

不

良

事

件

病

例

分

析

及

调

整

策

略

探

讨聂婧栩¹,崔凯霞²,祁雪妍²,郝志英',陈莲珍1,31.山西省肿瘤医院/中国医学科学院肿瘤医院山西医院/山西医科大学附属肿瘤医院药学部，太原030000;2.山西医科大学

药学院，太原030001;3.国家癌症中心/国家肿瘤临床医学中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院药剂科，北京

100021【

摘

要

】本文报道了患者使用无糖配方全肠外营养液后出现代谢并发症，通过添加葡萄糖注射液供能，减少脂肪供能后并发症消失的临床不良事件案例，并探讨分析其原因和应采取的调整策略。肠外营养强调葡萄糖和脂肪乳双能源供能，在临床应用中应重视肠外营养液配方中糖脂比的合理性，糖脂比合理范围应控制在50~70:30～50。【

关

键

词

】全肠外营养；无糖配方；糖脂比；合理使用【中图分类号】R977.9;R969.3【文献标识码】B

【文章编号】1672-3384(2023)10-0087-03Doi:10.3969/j.issn.1672-3384.2023.10.017第21卷第10期2023年10月Vol.21,No.10October,2023能量密度：3.4

kcal/g蛋白质合成底物，不用来提供热量；提供必需氨基酸肝、肾功能衰竭，应调整氨基酸的量和种类氨基酸需要量：1-1.5

g/kg/day,折合氮：0.15-0.25

g/kg/day(氨基酸：氮=6.25:1)

NPC(kcal):N(g)=90～200:1理想=100～150:1常量营养素氨基酸……非平衡型氨基酸·1945~·

过分重视EAA

,

忽视了NEAA

作用；机体利用率低，

维持氮平衡效果不佳；氯离子

含量多，导致高氯性酸中毒·

目前已较少使用第2代复方氨基酸注射液的发展史

·1950

s末~·

含有8种EAAEAA:NEAA

=1:

(1~3)·碱性氨基酸使用醋酸盐，

避免代谢性酸中毒·目前已广泛应用于临床第3代·1970

s末~·

根据年龄、病生理情况下

的氨基酸代谢特点并针对

其需要量而设计的各种氦

基酸制剂第4代水解蛋白型·

1913~1970s·

氨基酸品种不够齐全，不

良反应多，质量不稳定·

目前已较少使用第1代缪明永.肠外营养中氨基酸制剂的发展.中华普通外科学文献(电子版),2010,4(2):95-99.营养治疗型氨基酸平衡型氨基酸复方氨基酸注射液产品配方特点和合理使用陈莲珍(国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院药剂科，北京100021)[

关

键

词

]

肠外营养；复方氨基酸注射液；制剂配方中图分类号：R459.3,R453.9

文献标识码：A

DOI:10.16151/j.1007-810x.2024.03.001基

酸

注

射

液

(comnound

amino

acid

iniection.

干肾病病人，酪氨酸是必需氨基酸：对干肝病病人，K

<

陈莲珍，复方氨基酸注射液产品配方特点和合理使用[J].肠外与肠内营养杂志，2024,(03):129不需要从外界获取的氨基酸，称为非必需氨基酸

(

nonessentialamino

acid,NEAA)。有些氨基酸人体

虽能合成，但在特殊情况下不能满足正常的需要，

称为半必需氨基酸或条件必需氨基酸(conditional-

ly

essential

amino

acid,CEAA),如处于生长发育期的婴儿，组氨酸是必需氨基酸；酪氨酸对于早产儿、

半胱氨酸对于早产儿及足月儿都是必需氨基酸；对PN(parenteral

nutrition,PN)

是指经静脉途径，

为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身

代谢需要的病人提供营养成分的一种营养支持治

疗方式。其营养组分包括氨基酸、葡萄糖、脂肪乳

剂、电解质、维生素和微量元素等。全PN

支持在

1969年已用于我国临床治疗，至今仍然是临床营

养重要的治疗方式之一2-4,其中提供氮源的复方氨肠外与肠内营养2024年6月第31卷第3期Parenteral&Enteral

Nutrition,Vol.31,No.3,June,2024·129··

专家

论

坛·能量密度：9kcal/g减轻：高血糖、脂肪肝、呼吸负荷

提供必需脂肪酸最大：2.5

g/kg/day危重病人：1g/kg/day提供能量占非蛋白热卡：30-50%中华医学会肠外肠内营养学分会.中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版)[J].中华医学杂志，2023,103(13):946常量营养素理想的能源脂肪乳……肠外与肠内营养2023年10月第30卷第5期Parenteral&Enteral

Nutrition,Vol.30,No.5,October,2023·257··

论

著

·肠外营养处方糖脂比合理范围重要性探讨聂婧栩¹,崔凯霞²,祁雪妍²,郝志英¹,陈莲珍1,3(1.

山西省肿瘤医院/中国医学科学院肿瘤医院山西医院/山西医科大学附属肿瘤医院药学部，山西太原030000;2.

山西医科大学药学院，山西太原030001;3.

国家癌症中心/国家肿瘤临床医学中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院药剂科，北京100021)[

摘

要

]目

的

：探

讨临

床实践中因

肠外营

养

糖

脂比不

合理导

致的

相

关

用

药

安

全

性问

题

，为临床营

养

药

物的合理应用提供依据。

方

法

：从

建

库

开

始

截

至

2

0

2

3

年

2

月

2

8日，

检

索国内

外

相

关

数

据

库，

对

纳

入

文

献

及

笔

者

在

临

床

实

践中

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不

合

理

糖

脂比

处

方

导

致的临

床

不良

结

局

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析。

结

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人

1

1

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文

献

，

另

有

笔

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不

合

理

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糖

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，

病

人

不

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好

转

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1

例。

共

涉

及

8

6

例

病

人

，男

性

5

1

例，女

性

3

5

例。

年

龄

最

小

1

8

岁

，

最

大

8

9

岁

。8

6

例

病

人

共

发

生

临

床

不良

结

局

7

9

次

，

其中

共

有

死

亡

病

例

8

例

，临

床

不良

结

局

发

生

率

分

别

为

：

肝

功

能

异

常

4

6

.

8

%(

3

7

/

79)、胆汁淤积22.8%(18/79)、脂肪超载综合征13.9%(11/79)、肝脂肪变性11.4%(9/79)、血小板减少3.8%(3/79)、其它

1

.

3%(1/79)。86例病人中，明确记载的有2例病人通过调整糖脂比后，临床不良结局得到改善，其他不详。结

论

：不适宜的糖脂比可能导致肠外营养相关用药的安全性问题，应引起临床重视。[关键词]

肠

外

营

养

；

糖

脂

比

；合

理

应

用中图

分

类

号

：R459.

3文

献

标

识

码

：ADOI:10.16151/j.1007-810x.2023.05.001Discussiononimportanceofreasonablerangeof

sugar-to-fatratioinparenteralnutrition

prescriptions脂肪乳剂发展趋势：减少w-6含量，添加生物活性脂肪酸，从单纯供能到优化供能，再到供能+抑炎VanekWV,etal.NutrinClin

Pract2012;27:150-92.鱼油仅作为添加物

多钟油大豆油/椰子油/

橄榄油/鱼油1961

1984

1985

(1990s

(2000s(2000s大豆油脂肪乳第一个工业化生产的脂肪乳剂LCT,

重要里程碑，

w-6含100%脂肪乳剂的发展和来源MCT/LCT由大豆油和椰子油构成的脂肪乳剂LCT+MCT,w-6降低50%80%橄榄油

20%大豆油橄榄油脂肪乳00,富含W-9,W-6降低75%结构

脂肪乳FO,

富含W-3,中华消化外科杂志2023年11月第22卷第11期ChinJDigSurg.November2023,Vol.2,No.11·

指成人肠外营养脂肪乳注射液临床应用指南

(2023版)中华医学会肠外肠内营养学分会中国医师协会外科医师分会临床营养专家工作组通信作者：韦军民，北京医院普通外科国家老年医学中心中国医学科学院老年医学研究院，

北京100730,Email:weijunmin@263.net;杨桦，重庆市人民医院普通外科，重庆400037,Email:hwbyang@126.com;王新颖，东部战区总医院普通外科，南京210002,Email:wang

xinying@nju.【摘要】脂肪乳是肠外营养中不可或缺的组成部分，临床应用中需了解其理化特性、药理特点、

适应证及与其他营养素的相互作用等。合理应用脂肪乳可提供适当的能量供给并发挥药理作用，达

到改善患者临床结局的目的。为规范肠外营养脂肪乳注射液的应用，中华医学会肠外肠内营养学分

会与中国医师协会外科医师分会临床营养专家工作组组织国内相关领域专家，参照最新临床指南编初稿审定专家组：组长：韦军民(北京医院普通外科)杨桦(重庆市人民医院普通外科)李宁(上海第十人民医院普通外科)王新颖(东部战区总医院普通外科)专家组(按姓氏汉语拼音排序)陈莲珍(中国医学科学院肿瘤医院药学部)康维明(北京协和医院基本外科)郎韧(首都医科大学附属北京朝阳医院普通外科)李孟彬(空军军医大学第一附属医院胃肠外科)李幼生(上海交通大学医学院附属第九人民医院普通

外科)孟庆华(首都医科大学附属北京佑安医院重症肝病科)

彭俊生(中山大学附属第六医院胃肠外科)王烈(解放军联勤保障部队第九OO医院普通外科)许静涌(北京医院普通外科)许媛(清华大学附属北京清华长庚医院重症医学科)余震(上海第十人民医院普通外科)周岩冰(青岛大学附属医院胃肠外科)朱明炜(北京医院普通外科)1

DD复方氨基酸注射液葡萄糖注射液脂肪乳剂双能源提供氮源提供基本的能量提供了高的能量能量供应更合理三大营养素作用小结营养支持效果明显提高→→→生理需要量6-12g/d,生理需要量3-6g/d,

大量引流时需额外增加

尿少时减少输入量微量营养素

…

.电解质适量有基本需要量的注射用复方维生素制剂(最小包装单位)>水溶性维生素易出现缺乏，

需额外添加剂量或单一制剂

>脂溶性维生素短期不会缺乏，长期梗黄者需额外补充制剂：(1)注射用复合水溶性维生素(内含9种水溶性维生素)(2)注射用复合脂溶性维生素(内含4种脂溶性维生素)(3)注射用多种维生素(12)(进口和国产仿制)(4)注射用多种维生素(13)(5)多种维生素注射液(10/3)(6)注射用多种维生素(10/3)长期【营1-A121A1210床

第一批2024-04-0308:00(似)20%脂肪乳针(基)(危)10%氯化钠针(基)(危

)葡萄糖注

射液(50%)(基)复

方氨

基酸(15AA)注射液脂溶性维生素粉针(1I)注意：使

用

：静

配

静

滴

QD

50医生：配

方微量营养素

…

.维生素中华医学会肠外肠内营养学分会.中国成人患者微营养素临床应用指南(2024版》J).

中华医学杂志，2024,104(11):799药品名称

观格

10%蓝萄糖注射液(双阀)(基)5

UU

ml用量

500ml

500ml30ml200ml500ml10mg250ml10ml100ml:50g

250ml10mg数量

1袋2瓶3支2瓶2瓶1瓶核对：复核：9.19.99铁、锌、锰、铬、铜，硒、钼、氟、碘

钴多种微量元素注射液(成人用)●微量元素制剂提供基础需要量(最小包装单位)●

特殊临床病人须加量，如：烧伤或胃肠道瘘病人多种微量元素注射液(II)(成人用)多种微量元素注射液(

II)(成人用)中华医学会肠外肠内营养学分会.中国成人患者微营养素临床应用指南(2024版)[J].中华医学杂志，2024,104(11):799微量营养素微量元素制

剂……中国成人患者微营养素临床应用指南(2024版)中华医学会肠外肠内营养学分会通信作者：朱明炜，北京医院普外科国家老年医学中心中国医学科学院老年医学研究院，北京100730,

Email:zhumw2013@163.com;杨桦，重庆市人民医院普外科，重庆400037,Email:hwbyang@126.com;陈伟，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院临床营养科，北京100730,Email:

txchenwei@【摘要】微营养素包括微量元素和维生素，是人体代谢中不可或缺的营养素。临床上多数需要营养治疗的患者，因多种原因存在不同程度的微营养素缺乏，导致疾病进展并影响临床结局。为进一步规范医学营养治疗中的微营养素的应用，由中华医学会肠外肠内营养学分会组织国内近百位相关领域的专家，基于现有的循证医学证据，围绕微营养素的作用和应用剂量，针对临床常见疾病状态如重症、手术、烧伤、炎症性肠病、短肠综合征、恶性肿瘤、慢性肝(肾)疾病、老年共病、减重营养管理和慢性感染等维生素和微量元素的使用情况等，最终提出13个问题、30条推荐意见，旨在为成人患者肠外肠内营养的临床规范应用提供参考。【关键词】营养疗法；微营养素；维生素；

微量元素；成人患者；临床指南基

金

项目

：中央高水平医院临床科研业务费(

BJ-2023-152);国

家

重

点

研

发

计

划(2022YFA1304004

、2022YFC2010101);国家自然科学基金(72074222)实践指南注册：国际实践指南注册与透明化平台(PREPARE-2023CN194)本指南制订专家委员会名单执笔者：杨桦(重庆市人民医院普外科);朱明炜(北京医院普外科);陈伟(北京协和医院临床营养科);孟庆华(首都医科

大学附属北京估安医院重症肝病科);江华(四川省人民

医院急诊外科);蔡常洁(中山大学附属第一

医院重症医学科);郎韧(首都医科大学附属北京朝阳医院肝胆外科);

许红霞(陆军军医大学附属大坪医院临床营养科);龚剑峰

(东部战区总医院普外科);李元新(北京清华长庚医院胃肠

外科);叶文锋(中山大学附属肿瘤医院临床营养科);姚颖

(华中科技大学同济医学院附属同济医院临床营养科);

吴江(上海华东医院临床营养科);张片红(浙江大学医学院附属第二医院临床营养科：陈莲珍(中国医学科学院肿瘦医院药剂科);王新颖(东部战区总医院普外科)审定专家(按姓氏汉语拼音排序):陈志康(中南大学湘雅

医院普外科);崔红元(北京医院普外科);高纯(华中科技大学

同济医学院附属同济医院胃肠外科);管文贤(南京大学医学院附属鼓楼医院普外科);黄河(山西医科大学第一医院

普外科);季峰(浙江大学附属第一医院消化科);李孟彬

(空军军医大学第一附属医院胃肠外科);李莉(新疆医科大学

附属第一医院临床营养科);李幼生(上海第九人民医院

普外科);梁斌(北京大学人民医院胃肠外科);刘宏斌(联勤

保障部队第九四O医院普外科);马晓薇(宁夏医科大学总医院

重症医学科);彭俊生(中山大学附属第六医院胃肠外科);

秦环龙(上海第十人民医院普外科);沈威(南昌大学附属

第二医院胃肠外科);汤礼军(西部战区总医院普外科);

全肠外营养液处方组份02总液体量和输注方式03

稳定性的影响因素和应采取的处方设计04

与其他药物的配伍禁忌

全肠外营养液处方规范化开具、审核、配置和使用肠外营养主要内容不用来维持

体液平衡患者丢失的液体量，通过常规晶

体及胶体液完成保证各营养

组分稳定1500-3000ml,根据溶质量调整保证液体

渗透压适中过高，过低全肠外营养液总液体量全合一输注方式·

确保营养素均匀、同时输注以充

分利用，促进氮平衡；·

稀释营养素，增加耐受性，减少

静脉炎和血栓等并发症风险；·

护理简便·

方便患者活动all

in

one传统输液方式糖糖3-5

hr·

营养素浪费·

操作繁琐·

需输液泵·

并发症风险个4-

7hr8-12

hr病

人用三通接病人静脉优化肠外营养输注方式全营养

混合液混合所有

营养要素氨基酸脂肪01

概念将营养要素全部混合于一个容器内，称为TNA或全合一溶液02

营养要素包括热量(葡萄糖、脂肪乳剂)、氨基酸、电解质、微量元素

、维生素等全

营

养

混

合

液

(Total

NutrientAdmixture,TNA)

的

概

念与使用混合后的营养液有关(不稳定或含有不容性物质)尸检证实肺微血管里含有磷酸氢钙晶粒1994年FDA发出警告：·

2例患者死亡·至少2例呼吸困难患者死亡……缘于营养液混合后的不稳定

Food

and

Drug

Administration

Safety

Alert.AmJHosp

Pharm,1994;51:1427在混合过程、储藏过程中稳定性有所下降(物理化学变化):1.

有效成分含量降低，疗效下降2.对患者的身体造成损害TNA中的微粒带来的危害>5μm

的粒子可沉积于肺部，<5μm

的粒子则沉积在肝、脾及骨髓中TNA稳定性下降的危害

局部循环障碍、血管栓塞、水肿、静脉炎、肉芽肿等，甚至死亡微粒进入体内引起1

哪些因素会影响肠外营养液的稳定性?医生如何规范开具肿瘤患者肠外营养液处方?

以及药师审核?如何规范化配制、护士如何正确使用?肠外营养并发症?如何监测?思

考23

全肠外营养液处方组份02总液体量和输注方式03

稳定性的影响因素和应采取的处方设计04

与其他药物的配伍禁忌

全肠外营养液处方规范化开具、审核、配置和使用肠外营养主要内容·

脂肪乳是人们采用乳化剂和机械力将微小的油滴均匀的分散在水相中构

成的两相体系·

这种制剂要求油的分散度程度很细，

油滴的粒径超过5μm,容易造成肺

部栓塞·脂肪乳油滴粒径一般控制在0.4到1

μm,

—→

接近人体液中乳糜微粒的大小·

与其他制剂慎重配伍，以防加入的药物破坏乳剂的稳定性，发生“乳剂

的破乳”现象(一)脂肪乳的不稳定性1可逆营养液表面上形成半透明的乳化层。乳化层内聚集着油滴，但油滴由于表面的卵磷脂层还未

发生融合，摇匀以后还能够使用2不可逆乳化层的油滴相互融合

—→

粒径增大→

析出黄色的油滴

→发生油水分层图

4

乳剂破坏过程脂肪乳的“破乳”不能再用脂肪乳的“破乳”肉眼可见的脂肪乳失稳定的现象(2种):1由于“破乳”不仅使患者不能很好的利用脂肪酸，还可能损害健康2美国药典将对经过药师混合后营养液中油滴的直径作出限定(PFAT5)

(

大于5um

乳粒的不能超过0.05%)3脂肪乳油滴的粒径一般不能为肉眼所观测4运用激光散射法、光子相关性光谱法、光衰减法等特殊方法来检测脂肪乳的“破乳”(USP32版)葡萄糖溶液为酸性液体，其

pH3.2-5.5,故不能直接与脂肪乳剂混合

→直接“破乳”*

不同厂家、批号的葡萄糖pH值不同*氨基酸溶液pH

值*其他电解质溶液的pH

值●

pH值：<5时，脂肪乳剂会“破乳”影响脂肪乳剂稳定性的因素------

pH

值

陈莲珍.肠外营养液处方规范化开具、审核和使用.中国实用外科杂志，2024,44(2):224加入液体总量应≥1500ml混合液中葡萄糖的最终浓度为3.3-23%,有利于混合液的稳定控制50%葡萄糖的用量，

因其为高渗液可使脂肪颗粒产生聚集，营养液被破坏最好不用5%葡萄糖，等渗，容易与氨基酸形成Mailland反应，导致氨基酸的利用率下降，使混合液变棕黄色陈莲珍。肠外营养液处方规范化开具、审核和使用.中国实用外科杂志，2024,44(2):224影响脂肪乳剂稳定性的因素------葡萄糖氨基酸的最终浓度不低于2.5%Kochevar

M.etal.J

Parenter

Enteral

Nutr

2007;31(5):441-8●氨基酸溶液为两性分子，具有缓冲作用●对脂肪乳剂有一定的保护作用o厂家不同，种类不同，其缓冲能力不同影响脂肪乳剂稳定性的因素------氨基酸溶液

-※阳离子：中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷*价数越高，对脂肪乳的“破乳”作用越大，如Fe³+比Ca²+和Mg²+

的作用要强*低价阳离子达到一定高的浓度也会产生“破乳”的作用

※要注意营养液中电解质阳离子的浓度，不要超过临界范围

※不要将电解质(特别是10%NaCL)与脂肪乳直接混合(分开输注)影响脂肪乳剂稳定性的因素------电解质

陈莲珍.肠外营养液处方规范化开具、审核和使用.中国实用外科杂志，2024,44(2):224Na+<100mmol/L1L液体中最多加入6支10ml

10%NaClTNA中有1瓶5%葡萄糖氯化钠(500ml),最多加1.5支10%NaCl(大豆油长链脂肪乳)3Ca2+<1.7mmol/L1L液体中最多加入7ml10%葡萄糖酸钙K+<50mmol/L1L液体中最多加入2支10ml

15%KClMg2+<3.4mmol/L1L液体中最多加入3ml25%MgS04阳离子最高浓度陈莲珍.肠外营养液处方规范化开具、审核和使用.中国实用外科杂志，2024,44(2):2242Question6.Whatmacronutrientdosing

limits

are

expectedtoprovide

for

the

most

stable

3-in-1

admixtures?Recommendation:Werecommendthattotalnutrientadmix-turesmaintainfinalconcentrations

oflamino

acid≥4%,mono-hydrated

dextrose≥10%,and

injectable

lipid

emulsion

≥2%be

more

likely

to

remain

stable

for

up

to

30

hours

at

room

temperature(25C)orfor9daysrefrigerated(5℃)followedby24

hours

at

room

temperature.GRADE:

Strong(Table12)A.S.P.E.N.Clinical

Guidelines:ParenteralNutritionOrdering,OrderReview,Compounding,Labeling,andDispensing·Journal

of

Parenteral

and

Enteral

Nutrition,2014,38(3):334-377O

当不相容的各种盐类相混合，会产生不溶性的晶体小颗粒(二)产生不溶性沉淀Kochevar

M.etal.J

Parenter

Enteral

Nutr2007;31(5):441-8钙和磷均是人体每天必须摄入的元素，营养液中通常要加入这

两种成分磷酸氢钙(

CaHPO4)

是最危险的结晶性沉淀输入导致间质性肺炎、肺栓塞、呼吸衰竭进而威胁生命磷酸氢钙沉淀严格限制加入钙离子的体积和磷酸根的浓度，它们总量<45

mEq/

LpH值越高(

pH值应<6),温度越高越易生成○

氯化钙比葡萄糖酸钙较易产生沉淀；(优选葡萄糖酸钙)配置方法钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释如：格利福斯和葡萄糖酸钙不能加在同一瓶补液内CaHPO4沉淀生成的影响因素

Kochevar

M.etal.J

Parenter

Enteral

Nutr

2007;31(5):441-8营养液中有一定浓度的钙离子存在时大剂量维生素C应单独输注○

草酸根与钙离子容易产生草酸钙的沉淀○

维生素C在营养液中容易降解产生草酸草酸钙沉淀肉眼并不能观测到所有已产生的沉淀，所以最好还

是要使用在线过滤器(含

脂肪乳：1.2μm

的滤器，

0.2μm的滤器可除菌)要注意各种营养成分的配伍，容易产生沉淀的要分

开输注，或选用替代品产生不溶性沉淀Kochevar

M.etal.J

Parenter

Enteral

Nutr

2007;31(5):441-8应对策略2Question3.What

are

the

appropriate

calcium

intake

and

calcium-phosphate

ratios

in

PN

for

optimal

neonatalbone

mineralization?Recommendation:We

recommend

an

elementalcalciumintake

of76mg/kg

per

day

for

short-term

PN

in

neonates.GRADE:

Strong(Tables

6

and

7)Recommendation:

Wesuggest

a

Ca:P

ratio

of

1.7:1(mg:mg)o

r

1.3:1(mmol:mmol)in

short-term

PN

in

neonates.GRADE:

WeakJourna

of

Parenteral

and

Enteral

Nutrition,2014,38(3):334-377A.S.P.E.N.ClinicalGuidelines:

ParenteralNutritionOrdering,OrderReview,Compounding,

Labeling,and

Dispensing维生素C在营养液成分中属于极不稳定极易氧化，在混合以后几分钟以内就损失10-30%

,并随着时间的推移含量持续的下降。下降的速度受到多种因素的影响(三)维生素的降解

……维生素C的降解

EVA袋对空气的透过率比多层袋大，维生素C在EVA袋中的氧化速率也相对要快维生素C应单独输注DupertuisYM,etal.JParenterEnteral

Nutr.2002,26(5):310维生素C降解的半衰期(小时)包装材料乙烯乙酸乙酰酯(

EVA)多层袋(三层EVA/EVOH

材料组成)影响维生素C的降解因素21℃

40℃3.21.124.4◎

包装材料、温度对维生素C稳定性的影响4℃7.268.6●暴露在日光下，观察3小时后，维

生素A的损失率是100%,维生素

K₁

损失率50%●维生素E在EVA袋中的降解作用明

显●光照加速维生素A、D₂

、K₁

、B₂

、B₆

、B₁

、叶酸的降解减少光敏感性维生素的降解，在储存和输注过程中，要注意避光选用多层的营养袋加入了维生素的营养液在24小时内必须使用，或是在使用前24小时内

再加入维生素维生素的降解DupertuisYM,et

al.JParenter

Enteral

Nutr.2002,26(5):310光降解……●随着贮藏时间的推移，微量元素中锌、铜、锰的含量将下降●温度越高，下降速度越快●输液装置中的某些成分会进入到营养液中来，如硼(Boron),

铝(

Al),

钒(

V),

钛(

Ti),钯(

Ba),

锶(

Sr)和

钴(CO)●有人在混合了微量元素与氨基酸(乐凡命》溶液的营养液中发

现了硫化铜沉淀●pH<5.0,维生素C的含量低至100mg/L的营养液中发现了硒

沉淀多种微量元素注射液，不能添加到含丙氨酰谷

氨酰胺AA中稀释>

也需要避光，尽早使用与多种复方氨基酸

有配伍禁忌(四)微量元素的稳定性

将胰岛素加入PVC(聚氯乙稀》容器中，3h内下降为原药浓度的88%,○

48小时下降为65%胰岛素单独滴注或使用胰岛素泵PVC输液袋对维生素A的吸附维生素A醋酸酯在PVC输液袋中的损耗率大PVC袋对维生素A棕榈酸酯的吸附不明显○

PVC袋可释放出增塑剂DEHP,对脂肪微粒有破坏作用徐小薇.等.中国药学杂志，2004,3(39):205(五)包装材料对有效成分的吸附

(六)肠外营养液配制顺序

三升袋先

后磷酸盐微量元素电解质多种Vit(复溶后)氨基酸葡萄糖脂肪乳边加边摇匀

排气，摇匀混合物脂溶性Vit水溶性Vit或>

维持pH值：5-6,氨基酸终浓度>2.5%,避免“破乳”液体总量≥1500

ml而≤3000

ml葡萄糖终浓度为3.3-23%电解质不能过量(Na、K、Ca、Mg等)混合顺序重要，电解质、葡萄糖不能直接加入脂肪乳避免沉淀，钙和磷应分别稀释>

胰岛素、维生素C最好单独输注避免维生素和微量元素降解，避光，选用多层袋>现配现用，

24小时内输完，最多不超过48小时，不用时在4℃保存陈莲珍.肠外营养液处方规范化开具、审核和使用.中国实用外科杂志，2024,44(2):224请记住：TNA

稳定性影响因素

全肠外营养液处方组份02总液体量和输注方式03

稳定性的影响因素和应采取的处方设计04

与其他药物的配伍禁忌

全肠外营养液处方规范化开具、审核、配置和使用肠外营养主要内容也不宜在输入营养液的管路中投入其他药物不主张在混合营养液中添加其他药物为确保混合营养液的安全性和有效性PN的配伍总原则停输PN

→

NS冲洗管路—→

输入药液一→再用NS冲

洗

→

复

输PN陈莲珍.肠外营养液处方规范化开具、审核和使用.中国实用外科杂志，2024,44(2):224●

只在保证可配伍时加入到PN中●尽可能通过Y型管或侧管加入，而不直接加入到PN中●对不确定相容性药物的建议：PN的配伍原则……必须加入时

医生如何规范开具肿瘤患者肠外营养液处方?以及药师审核?如何规范化配制、护士如何正确使用?肠外营养并发症?如何监测?思

考哪些因素会影响肠外营养液的稳定性?23

全肠外营养液处方组份02总液体量和输注方式03

稳定性的影响因素和应采取的处方设计04

与其他药物的配伍禁忌

全肠外营养液处方规范化开具、审核、配置和使用肠外营养主要内容一、临床病人的需求需要考虑的因素√肠外营养成分

√微量营养物质√

三大营养物质

√总液体量设计√热量及热氮比二、营养液稳定性的要求脂肪乳破乳、沉淀、有效成分降解全肠外营养液处方开具、审核和点评

能量目标需要量：25～30

kcal/kg.d>

蛋白质：手术创伤大者：1.5~2.0

g/kg.d老年、肿瘤不活动：1.2～1.5g/kg.d急性或慢性肾功能不全患者：应限制在1.0/

kg.d

或1.2g/kg.d以内时间：初始达50～70%

,48～72

h达80%CSPEN.肿瘤患者营养支持指南.中华外科杂志2017;55(11):801ESPENguidelinesonnutritionin

cancerpatients.ClinicalNutrition,2017;36(1):11中华医学会肠外肠内营养学分会.

中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版).

中华医学杂志，2023,103(13):946患者能量和蛋白需求●肿瘤细胞活跃地摄取葡萄糖和谷胺酰胺，进行有氧糖酵解(Warburg效应●多数肿瘤患者存在全身性炎症、胰岛素抵抗等代谢紊乱，对葡萄糖的摄

取和利用能力受损，脂肪成为肿瘤患者重要的供能物质降低葡萄糖，提高脂肪在肿瘤患者能量底物中的比例是有益的石炜业等.转化医学电子杂志，2017;4(9):9-12肿瘤患者代谢特点合适的热卡25～30

Kcal/kg·d合适的热氮比NPC:

氮=100～150

Kcal:1g合适的糖脂比糖：脂=6:4～5:5

(1.5

～

1)合理补充维生素、微量元素、电解质5678适当补充鱼油、丙

氨酰谷氨酰胺水分：1500～2500ml/d,

30～40ml/kg.d考虑配伍稳定

性影响因素胰岛素量：葡萄糖量

=1单位：5-10g肠外营养液处方设计要点必须稀释：最大浓度不应超过3.5%与注射用多种微量元素存在配伍禁忌免疫增强营养素开具注意事项

占每日脂肪输入量10%～20%w-

3鱼油脂

肪乳注射液丙氨酰谷氨

酰胺注射液1

合适的热卡

25～30

Kcal/kg·d(26)非蛋白热卡：1800

Kcal2

合适的热氮比热：氮=130

Kcal:1g

(氮14g)合适的糖脂比糖：脂=6:4～5:5

(肿瘤患者)糖：脂=900

Kcal:900

Kcal4

合理补充维生素、微量元素、电解质5

适当补充鱼油中华医学会肠外肠内营养学分会.中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版)[J].中华医学杂志，2023,103(13):946(一)营养处方案例：70Kg

药

品剂

量10%葡萄糖液1500

ml(510

Kcal)50%葡萄糖液200

ml

(340Kcal)30%长链脂肪乳250

ml(750Kcal)11.4%氨基酸750

ml

(14g氮)鱼油±100

ml(100

Kcal)15%氯化钾(10ml)≤5支10%氯化钠(10ml)≤15支10%葡萄糖酸钙(