急危重症护理学知识点

急危重症护理学知识点

急危重症护理学（L3）:是以挽救患者生命、提高抢救成功率、促进

患者康复、减少伤残率、提高生命质量为目的，以现代医学科学、护理

学专业理论为基础，研究急危重症患者抢救、护理和科学管理的一门综

合性应用学科。

（选择）[2]现代急危重症护理学可追溯到19世纪南丁格尔年代的急救

护理实践，在1854~1856年的克里米亚战争期间

急救医疗服务体系（EMSS）（1,2,3）:是集院前急救、院内急诊

科诊治、重症监护病房（ICU）救治和各专科的〃生命绿色通道〃为一

体的急救网络，即院前急救负责现场急救和途中救护，医院急诊科和

ICU负责院内救护。

急救医疗服务体系（EMSS）[2]:在概念上强调急诊的即刻性、连

续性、层次性和系统性。

法国是最早组建急救医疗服务体系（EMSS）的国家。

1968年美国麻省理工学院提议建立〃急症医疗体系〃。（最完善）

1980年德国运用直升机运送伤病员。（最快）

院前急救(1,2):也称院外急救，是指在医院之外的环境中对各种危

及生命的急症、创伤、中毒、灾害事故等伤病者进行现场救护、转运及

途中救护的统称，即从患者发病或受伤开始到医院就医之前这一阶段的

救护。

院前急救的任务及工作范围：【2】

(1)为院外呼救的患者提供院前急救

(2)突发公共卫生事件或灾害性事故发生时的紧急救援

(3)执行特殊任务时的救护值班

(4)普及急救知识和技能

(5)通讯网络中枢纽任务

医院急诊科的主要任务：

(1)急诊医疗:、

(2)急救医疗:。

(3)教学培训I：…

(4)科研：

(5)灾害事故的紧急救护任务。

四定:定数量、定地点、定人管理、定期检查

一备:处于备用状态

急救绿色通道(2):是指医院为急危重症患者提供快捷高效的服务系

统，包括在分诊、接诊、检查、治疗、手术及住院等环节上，实施快速、

有序、安全、有效的急救服务。

.ICU的设置［1,2］

Q)人员编制：护士人数与床位数之比应为(2.5~3):1

(2)病室设置:①三级医院床位数为总床数的2%〜8%,床位使用率乃％,

床间距大于1米

②单间每床一套洗手设施，开放式病床至少每2床1套

③室温在(24+/-1.5)摄氏度,湿温在55%~65%

④白天噪音不超过45分贝，傍晚不超过40分贝，夜晚不超过20分贝

29.ICU收治范围：［1,2】

⑥各种术后重症患者或者年龄较大，术后可能发生意外的高危患者。

⑦严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡患者。

⑧严重的代谢障碍性疾病，如甲状腺、肾上腺和垂体等内分泌危象患者。

⑨各种原因大出血、昏迷、抽搐、呼吸衰竭等各系统器官功能不全需要

支持者。

⑩脏器移植术后及其他需要加强护理者。

急诊分诊(1,2,3):是指急诊患者到达急诊科后，由分诊护士快速、

准确地评估其病情严重程度，判别分诊级别，根据不同等级安排就诊先

后秩序及就诊区域，科学合理地分配急诊医疗资源的过程。

急诊分诊作用【2】

1.安排就诊顺序

2.患者登记.

3.紧急处置.

4.建立公共关系.

5.统计资料的收集与分析.

分诊问诊：【2,3】（简单或填空）

OLDCART:0:是发病时间,即〃何时感到不适？〃；

L:部位，；

D:持续时间，〃；

C:不适特点，〃；

A:加重因素，；

R:缓解因素，？〃；

T:来诊前治疗「，

PQRST:P:诱因，即疼痛发生的诱因及加重与缓解的因素；

Q：性质，即疼痛的性质,如绞痛、钝痛、针刺样痛、刀割样痛、烧灼

样痛等；

R：放射，有无放射，放射部位；

S:程度，疼痛的程度如何，可应用疼痛评估工具进行评估；

T:时间，疼痛开始、持续、终止的时间。

32.分诊护理注意事项：［1,3】

①在初次评估中，全面评估患者的整体情况，如出现气道、呼吸、脉搏

不稳定、不清醒，须立刻送往抢救室，实行先抢救后补办手续的原则。

②不是每一名患者都必须经过分诊处，才可进入抢救室。如严重创伤或

生命危在旦夕，即可不经过分诊处，直接送入抢救室。

③提高分诊符合率，定期评价急诊分诊系统，合理利用急诊科资源。

④在我国多数急诊科，不仅需要分级还需要分科，如有分科异议,应按首

诊负责制处理，即首诊医生先看再转诊或会诊,急诊分诊护士应做好会诊、

转科协调工作。

⑤遇成批伤员时，应立即报告上级及有关部门,同时按所在医疗单位规定，

启动应急预案，进行快速检伤、分类、分流处理。多发伤员涉及两个专科

以上的，如果需要专科救治，应该安排最重的专科会诊。

⑥遇患有或疑似传染病患者，应按规定将其安排到隔离室就诊。

⑦遇身份不明的患者，应先予以分诊处理，同时按所在医疗单位规定进行

登记、报告，并做好保护工作。神志不清者,应由两名以上工作人员清点

其随身所带的钱物，签名后上交负责部门保存彳寺患者清醒或家属到来后

归还。

急诊分诊护士的资格要求：【1】

①接受急诊分诊系统的培训I,或2~3年以上的急诊工作经验，以确保

急诊分诊质量。

②善于沟通，具有良好的沟通技巧，能够在短时间内迅速与来诊患者和

家属建立良好的护患关系。

③具有良好的心理素质，能够承受不同的外界压力和突发事件以及各种

变化。

④决策果断，应变能力强，具有较好的现场控制能力。

⑤拥有丰富的急诊常见疾病、相关的人体解副、病理和生理知识,疾病控

制和感染预防的相关知识。

⑥熟练掌握和应用护理评估技能评估患者。

⑦能与急诊各相关部维持良好的人际关系。

⑧熟悉医院的行政体系和相关制度规定。

⑨善于学习，能够不断提高急诊分诊水平。

⑩掌握急诊相关的法律医学知识;并具有较强的急救能力,能够提供或配

合基本生命支持、高级心血管生命支持、高级创伤生命支持和儿童高级

生命支持等急救技术。

急诊护理评估的两个阶段【1,2］：初级评估和次级评估。

35.初级评估的五个方面：［1,2,3】

气道及颈椎

呼吸功能

循环功能

神志状况

暴露患者/环境控制

次级评估的内容：［1,3】

(1)问诊

(2)生命体征:体温，脉搏，呼吸，血压，血氧饱和度

(3)重点评估:精神；脑；眼、耳、鼻、喉；心脏；胸、肺；胃、肠；

泌尿系统；生殖系统；骨骼与肌肉。

心搏骤停的典型〃三联征〃：【1】

突发意识丧失，呼吸停止，大动脉搏动消失。

成人生存链(1,3):是指对突然发生心搏骤停的成人患者所采取的一

系列规律有序的步骤、规范有效的救护措施，将这些抢救环节以环链形

式连接起来，就构成了一个挽救生命的〃生命链〃。

基础生命支持的内容【1】：胸外心脏按压，开放气道，人工呼吸。

高质量心肺复苏要点：【1】

(1)保证按压的频率和按压深度：按压频率为100—120次/分，按压

深度至少为，但不超过

5cm6cmo

(2)按压期间，保证胸廓完全回弹。

(3)尽量减少胸外按压中断。

(4)不要过度通气。

[1]心搏骤停后最常发生脑损伤，是引起死亡的最常见原因

创伤(1)：广义的创伤，也称为损伤，是指人体受外界某些物理性、

化学性或生物性致伤因素作用后所出现的组织结构的破坏和(或)功能

障碍。

狭义的创伤是指机械性致伤因素作用于机体，造成组织结构完整性的破

坏和(或)功能障碍。

创伤救治链【2】：院前急救，院内急救，重症监护治疗。

42创伤的死亡3个高峰期：【1】

第一个死亡高峰期为创伤后数分钟内，往往死于现场；第二个死亡高峰

期在伤后数分钟到数小时，多数死于急诊科；第三个死亡高峰期是在伤

后数天至数周，多数死于重症监护室。

多发性创伤（1,2）:简称多发伤，是指同一致伤因素作用下，人体同

时或相继有两个或两个以上的解剖部位的损伤，其中至少一处损伤危及

生命。

多处伤（2）:是指同一解剖部位或脏器发生两处或两处以上的创伤。

复合伤（2）:是指两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成

的损伤。

多发性创伤救治原则：［1,2,3】

整个过程中可以按VIPCO程序进行救治：

①V:保持呼吸道通畅、通气和充分给氧；

②I：迅速建立静脉通路，保证输液、输血，扩充血容量及细胞外液等

抗休克治疗。对已有休克症状患者迅速建立静脉通道，开始液体复苏。

③p:监测心泵功能，监测心电和血压等。如发现心搏骤停者，应立即

心肺复苏。

@c:控制出血。

⑤。：急诊手术治疗。

(急性呼吸道窘迫综合征)ARDS的护理的内容：【1】

(1)氧疗护理

(2)控制液体量

(3)积极配合治疗原发病

(4)营养支持

(5)防止并发症。

腹痛发病机制：【1】(看下)

①体性痛:脏腹膜上虽然没有感觉受体，但近脏器的肠系膜、系膜根部、

小网膜及膈肌等均有脊髓性感觉神经，当病变累及其神经时产生冲动，

并上传至丘脑，被大®感知。体性痛较剧烈」定位较准确，与体位有关,

变换体位常可使疼痛加重

②内脏痛:多由消化道管壁平滑肌突然痉挛或强力收缩，管壁或脏器突然

扩张，急性梗阻、缺血等刺激自主神经的痛觉纤维传导所致，常为脏器

本身的疼痛

③牵涉痛:由某种病理情况所致身体某一局部疼痛疼痛部位非病变所在

部位，但与病变脏器的感觉常来自于同一节段的神经纤维。

空腹血糖正常值【1】：3.9~6.1mmol/L

一般人低血糖值:低于2.8mmol/L

糖尿病低血糖值:低于3.9mmol/L

脑血栓的常见病因【1】：动脉粥样硬化和动脉炎

脑梗死的常见病因:脑动脉粥样硬化

蛛网膜下腔出血的常见病因:颅内动脉瘤

脑梗死与脑出血的鉴别要点【1】（看下）

脑梗死

脑出血

发病年龄

多＞60岁

多＜60岁

起病状态

安静或睡眠中

动态起病（活动中或情绪激动）

起病速度

10余小时或1~2天症状达到高峰

10分钟至数小时症状达到高峰

全脑症状

轻或无

头痛，呕吐，嗜睡，打哈欠等高颅压症状

意识障碍

无或较轻

多见且较重

神经体征

多为非均等性偏瘫（大脑中动脉主干或皮质炎）

多为均等性偏瘫（基底核区）

CT检查

脑实质内低密度病灶

脑实质内高密度病灶

脑脊液

无色透明

可有血性

中暑（1）:是指人体在高温环境下，由于水和电解质丢失过多、散热

功能障碍，所引起的以中枢神经系统和心血管功能障碍为主要表现的热

损伤性疾病。

热痉挛（1）:是一种短暂、间歇发作的肌肉痉挛，可能与钠盐丢失相

关。

热衰竭（1）:指热应激后以血容量不足为特征的一组临床综合征。

热射病（1,3）:又称中暑高热，属于高温综合征，是一种致命性急症。

46.重症中暑的临床表现：【1】

热痉挛：常发生于初次进入高温环境工作，或运动量过大时，大量出汗

且仅补水者。多发生在四肢肌肉、咀嚼肌、腹直肌，最常见于腓肠肌,

也可发生于肠道平滑肌，无明显体温升高。热痉挛也可为热射病早期表

现。

热衰竭：在严重热应激时,由于体液和体钠丢失过多、补充不足所致。表

现为多汗、疲乏、无力、眩晕、恶心、呕吐、头痛等。可有明显脱水征，

如心动过速、直立性低血压或晕厥。可出现呼吸增快、肌痉挛。体温可

轻度升高，无明显中枢神经系统损害表现。热衰竭如得不到及时治疗，可

发展为热射病。

热射病：典型的临床表现为高热（直肠温度24VC），无汗和神志障碍。

发病原因不同，临床表现也有所不同。临床上根据发病时患者所处的状态

和发病机制分为劳力型热射病和经典型热射病。经典型热射病常发生在

小孩、老年人和有基础疾病的人群，一般为逐渐起病。劳力型热射病多

发生于平素健康的年轻人，在高温环境下进行剧烈体育运动或从事重体

力劳动一段时间后忽感觉全身不适，发热、头痛、头晕、反应迟钝等。

中暑物理降温方法有哪些？【2】

脱离高温环境：迅速将患者转移到同丰良好的阴凉处或20〜25P房间

内平卧休息，帮助患者松解或脱去外衣。

降温：

①轻症患者可反复用冷水擦拭全身，直至体温低于38℃;

②可应用扇子、电风扇或空调帮助降温。

③口服含盐清凉饮料或淡盐水。

④降温以患者感到凉爽舒适为宜。

⑤对有循环功能紊乱者，可经静脉补充5%葡萄糖盐水，但滴注速度不

能太快，并加强观察，直至恢复。

医院内救护：

热痉挛：轻症者可口服补液盐，脱水者应静脉输注生理盐水溶液。

热衰竭:①迅速降温:②当血容量严重减少、电解质紊乱时需静脉输液。

热射病：早期有效治疗是决定预后的关键。有效治疗的关键点：一是迅

速降低核心温度，二是血液净化，三是防治具体救治措施为〃九

DICO

早一禁〃：早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早纠

正凝血功能紊乱、早抗感染、早肠内营养、早免疫调理、在凝血功能紊

乱期禁止手术。

中暑的护理措施：(保持有效降温)【1,3】

⑴现场降温：

①迅速脱离高温高湿环境，转移至通风阴凉处，将患者平卧并去除全身衣

物；

②用凉水喷洒或用湿毛巾擦拭全身；

③扇风，加快蒸发、对流散热；

④持续监测体温。

(2)后送途中降温：

①打开救护车内空调或开窗；

②用凉水擦拭全身；

③输液。

④持续监测体温。

⑶病房内降温：

①室温调节在20~24℃;

②快速静脉输液；

③降温毯；

④冰块置于散热较快的区域（双侧颈部、腹股沟和腋下）；

⑤用4（生理盐水200〜500ml进行胃灌洗或（和）直肠灌肠；

⑥血液净化；

⑦联合使用冬眠合剂等。

⑧有条件可用血管内降温仪或将患者浸入冷水浴中（水温为15~20℃）

海水淹溺与淡水淹溺的病理改变特点比较【1】（看下）

海水淹溺

淡水淹溺

血容量

减少

增加

血液性状

血液浓缩

血液稀释

红细胞损害

很少

大量

血浆电解质变化

局J血钠，局血钙，局血镁

低钠血症，低氯血症和低蛋白血症，高钾血症

心室颤动

极少发生

常见

主要致死原因

急性肺水肿，急性脑水肿，心力衰竭

急性肺水肿，急性脑水肿，心力衰竭，心室颤动

淹溺生存链五个环节:预防淹溺，识别与求救，提供漂浮救援物，救离水

中，提供医疗救护

现场救护内容：

①水中营救②水中复苏③移离水中④初期复苏⑤迅速转运。

淹溺现场复苏流程：通畅气道，心肺复苏。

1.呼叫无反应,呼吸不正常。2.求救，拨打急救电话。3.开放气道。4.

给予五次人工通气（如果氧气可及，给氧），5.评估生命征象。6.实施

30比2的按压和人工呼吸。7.获取自动体外除颤仪，根据提示操作。

急性中毒（2）:是指有毒的化学物质短时间内或一次超量进入人体而

造成组织、器官器质性或功能性损害。

毒物排泄途径【1】：肾脏

吸收途径:呼吸道、消化道、皮肤黏膜、血管

代谢途径:肝脏

食入性中毒的急救方法有哪些【1,3】：常用催吐、洗胃、导泻、灌肠、

使用吸附剂。

有机磷杀虫剂中毒的临床表现［1】:

（1）毒蕈碱样症状；（2）烟碱样症状；（3）中枢神经系统症状。

55.阿托品化的表现：［2］

①瞳孔较前扩大；

②颜面潮红；

③皮肤干燥、腺体分泌物减少、无汗、口干；

④肺部湿罗音消失；

⑤心率增快。

56.阿托品化与阿托品中毒的主要区别[1,2,3]

阿托品化

阿托品中毒

神经系统

意识清楚或模糊

澹妄、躁动、幻觉、双手抓空、抽搐、昏迷

皮肤

颜面潮红、干燥

紫红、干燥

瞳孔

由小扩大后不再缩小

极度散大

体温

正常或轻度升高

高热,>40℃

心率

4120次/分，脉搏快而有力

心动过速，甚至有室颤发生

百草枯中毒的临床表现:

其中肺的损害最常见，严重，突出。

心血管系统功能监测（1）:反映心血管系统的功能状况，包括心脏、

血管、血液、组织氧的供应与消耗及心脏电生理等方面的功能指标，为

临床危重患者的病情观察、救治与护理工作提供重要依据。

中心静脉压（CVP）监测（1）:是指监测胸腔内上、下腔静脉的压力，

严格地说是指腔静脉与右心室交界处的压力，反映右心收缩前负荷，主

要适于各种严重创伤、休克、急性循环衰竭等危重患者的监测。

中心静脉压监测正常值[1]:5~12cmH20

全身炎症反应综合征（SIRS）（1）:是指各种致病因素作用于机体，产

生应激反应，炎症介质过度释放，引起全身炎症损伤的临床综合征。

全身炎症反应综合征（SIRS）临床表现：【1】

体温＞38℃或＜36℃

心率＞90次/分

呼吸＞20次/分，或PaCO2＜32mmHg

白细胞计数＞或或未成熟粒细胞＞

12x109/L4x109/Lz10%

脓毒症(1)是指机体对感染的失控反应所导致的威胁生命的器官功能障

碍。

多器官功能障碍综合征(MODS)(1):是指在多种急性致病因素所致

机体原发病变的基础上，相继引发2个或2个以上器官同时或序贯出现

的可逆性功能障碍，其恶化的结局是多器官功能衰竭。

MODS救治原则：【2】

控制原发病

器官功能支持和维护：①呼吸功能：合理进行氧疗，必要时行机械通气

支持。②循环功：尽早进行液体复苏，为改善微循环组织灌注，必要时

使用血管活性药物。③肾功能：改善肾脏灌注，利尿，必要时行肾脏替

代治疗。④胃肠功能：预防应激性溃疡发生，病情允许时应尽早给予胃

肠内营养支持，促进胃肠功能恢复，改善胃肠道缺血再灌注损伤，恢复

肠道微生态平衡等。

合理使用抗生素；

其他：包括免疫与炎症反应调节治疗、激素治疗、营养与代谢支持和中

医中药治疗等。

呼吸机相关性肺炎（VAP）（3）:是指气管插管或气管切开患者在接

受机械通气48小时后发生的肺炎。

呼吸机相关性肺炎预防措施：【2】

与器械相关的预防措施：①呼吸机清洁与消毒；②呼吸回路的更换；③

湿化器的选择；④吸痰装置及更换频率。

与操作相关的预防措施：①气管插管路径与鼻窦炎防治；②声门下分泌

物引流;③改变患者体位；④肠内营养:⑤气管内导管套囊的压力管理；

⑥控制外源性感染。

药物预防：①雾化吸入或静脉应用抗菌药物；②选择性消化道去污染。

集束化方案内容：【1,3】①抬高床头；②每日唤醒和评估能否脱机拔

管；③预防应激性溃疡；④预防深静脉血栓。

66.气胸：（案例分析）

患者，男性，26岁，一个小时前搬重物突然发现左侧胸痛，伴随呼吸

疼痛，呼吸费力，由120送至急诊，查血......平卧BP90/63mmHg,心

率140次/分,血氧饱和度为92%,后诊左侧胸部呈鼓音,呼吸减弱。

气胸的护理:

积极配合给予排除胸腔气体，闭合漏口，促进患肺复张,减轻呼吸困难，改

善缺氧症状等急救措施。

胸腔穿刺抽气张力性气胸患者如病情危重，应做好配合紧急穿刺排气的

准备。在患侧锁骨中线第2或第3肋间用16〜18号粗针头刺入排气，

每次抽气不宜超过1000mL

(2)胸腔闭式引流：目的是排出气体，促使肺膨胀。患者在胸腔闭式

引流时，护理上应注意：①连接好胸腔闭式引流装置。②搬动患者时，应

夹闭引流管，并妥善固定。③更换引流装置时需夹闭引流管，注意无菌

操作。④引流过程中注意观察引流是否通畅，穿刺口有无渗血。渗血多

时及时报告医生，随时给予更换敷料等处理。⑤鼓励患者咳嗽、深呼吸，

促进胸腔内气体的排出。

(3)手术准备：若胸腔引流管内持续不断递出大量气体，呼吸困难未

改善，提示可能有肺和支气管的严重损伤，应做好手术探查修补裂口的

准备。

(4)并发症的护理：①复张后肺水肿处理：复张后肺水肿多发生于抽

气过多或过快时,表现为胸闷、咳嗽、呼吸困难无缓解，严重者可有大量

白色泡沫痰或泡沫血痰。处理包括停止