中国肿瘤介入治疗指南（2025版）

中国肿瘤介入治疗指南（2025版）1.前言与概述随着医学影像学、材料科学及肿瘤生物学的飞速发展，肿瘤介入治疗已从传统的姑息性治疗手段，逐渐跃升为与外科手术、系统治疗并列的肿瘤治疗“三驾马车”之一。本指南旨在基于当前循证医学证据，结合中国临床实践特点，对肿瘤介入治疗的适应症、操作规范、联合治疗策略及围手术期管理提供标准化建议，以提升我国肿瘤介入治疗的规范化水平，改善患者生存获益。肿瘤介入治疗的核心在于微创、精准和可重复性。在2025年的临床语境下，介入治疗不再仅仅是“堵住血管”或“烧死肿瘤”，而是通过物理、化学及生物学手段，精准调控肿瘤微环境，诱导免疫原性细胞死亡，并与靶向药物、免疫检查点抑制剂形成协同效应。本指南特别强调多学科诊疗（MDT）模式的重要性，要求介入科医生必须具备肿瘤内科、外科及影像学的综合视野。2.血管介入治疗技术规范血管介入治疗是通过经皮穿刺血管，利用导管导丝对肿瘤供血动脉进行诊断性造影和治疗的统称。其中，经动脉化疗栓塞术（TACE）是应用最广泛的技术，尤其在肝细胞癌（HCC）的治疗中占据中流砥柱地位。2.1经动脉化疗栓塞术（TACE）的标准化操作TACE的基本原理是阻断肿瘤供血动脉，同时高浓度局部灌注化疗药物，导致肿瘤缺血坏死。根据栓塞材料的不同，主要分为常规TACE（cTACE）和药物洗脱微球TACE（DEB-TACE）。2.1.1适应症与禁忌症适应症：巴塞罗那临床肝癌分期（BCLC）B期（中期）的HCC患者，为首选治疗方案。BCLCC期（晚期）患者，在索拉非尼、仑伐替尼等靶向药物治疗基础上，联合TACE控制肿瘤负荷。部分BCLCA期（早期）患者，因高龄、肝功能储备差或肿瘤位置特殊不宜手术或消融者。门静脉主干未完全闭塞，或虽完全闭塞但侧支循环丰富且肝功能Child-PughA级者。禁忌症：肝功能Child-PughC级，除非急需抢救性止血。不可纠正的凝血功能障碍。全身状况衰竭（ECOG评分>2分）。严重的门静脉高压伴胃底食管静脉曲张破裂出血风险极高且未行预防处理者。2.1.2操作技术要点操作必须在DSA（数字减影血管造影）引导下进行。建议采用Seldinger技术穿刺股动脉或桡动脉，置入导管鞘。常规行肠系膜上动脉及腹腔动脉造影，明确肿瘤数目、大小、供血动脉及是否存在动静脉瘘或门静脉癌栓。关键步骤要求：1.超选择插管：应尽可能将导管尖端送至肿瘤的供血动脉分支，以减少对非肿瘤肝组织的损伤。对于多支供血的情况，需逐一处理。2.栓塞剂选择：cTACE：使用超液化碘油与化疗药物（如表柔比星、洛铂）混合乳剂。碘油用量应根据肿瘤大小调整，以“碘油沉积密实且可见门静脉周围显影”为佳。DEB-TACE：推荐使用载药微球（如CalliSpheres），直径选择100-300μm或300-500μm。微球可装载伊立替康或表柔比星，实现药物缓释，降低全身毒性。3.栓塞终点：标准化TACE（conventionalTACE,cTACE）要求在透视下观察供血动脉血流明显减缓，直至血流停滞，但需避免过度栓塞导致胆道缺血损伤。2.2经动脉灌注化疗（TAI）对于乏血供肿瘤（如胆管细胞癌、部分转移性肝癌）或存在动静脉瘘不宜行栓塞者，TAI是重要选择。2025版指南推荐采用FOLFOX或mFOLFOX方案经动脉持续灌注，其疗效优于传统单药灌注。灌注时间建议持续48-72小时，利用微量泵维持恒定血药浓度。2.3经动脉放射性栓塞术（TARE）利用钇-90（90Y）微球植入肿瘤供血动脉，通过释放β射线杀伤肿瘤细胞。本指南推荐TARE用于以下情况：不可切除的大肝癌或巨块型肝癌。合并门静脉主干癌栓但肝功能尚可者。TACE术后疗效不佳或无法耐受再次TACE者。术前必须进行99mTc-MAA模拟灌注扫描，计算肺分流分数。若肺分流>20%，则禁用TARE以防放射性肺炎。3.非血管介入治疗技术规范非血管介入主要指在影像引导下，经皮穿刺对肿瘤进行物理或化学消融，以及放射性粒子植入。其特点是创伤极小，可实现根治性灭活。3.1肿瘤消融治疗消融技术包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷冻消融（Cryoablation）及不可逆电穿孔（IRE）。3.1.1技术对比与选择技术名称原理优点缺点适用场景射频消融(RFA)高频电流使离子摩擦产热，导致凝固性坏死技术成熟，普及率高易受血流散热影响（热沉效应），邻近大血管效果差直径≤3cm的小肝癌，远离大血管微波消融(MWA)微波辐射使水分子旋转产热消融范围大，受血流影响小，速度快皮肤烫伤风险，操作需防辐射直径≤5cm肿瘤，邻近血管肿瘤冷冻消融氩氦气快速冷冻/复温，导致细胞崩解可监测冰球范围，止痛效果好易发生出血（冻融后血管损伤），设备昂贵肾癌、骨转移瘤，邻近危险脏器的肿瘤不可逆电穿孔(IRE)高压电脉冲破坏细胞膜脂质双层非热消融，不损伤血管、胆管、神经需要全麻肌松，心率失常风险胰腺癌、肝门部肿瘤（邻近胆管）3.1.2操作规范与质量控制影像引导：推荐使用增强CT或CT融合超声引导，实时监测消融针位置。消融范围：要求消融边界（安全边界）至少覆盖肿瘤周边5-10mm的正常组织，以确保完全灭活。针道消融：退针时需进行针道消融，预防针道种植转移。疗效评估：术后1个月行增强CT或MRI检查，若仍有强化病灶，视为消融不全，需补充治疗。3.2放射性粒子植入治疗放射性粒子（如125I）植入属于组织间近距离放疗。通过将具有放射性的粒子直接植入肿瘤内部，持续释放低能γ射线，杀伤肿瘤细胞。适应症：无法手术切除的实体瘤（如胰腺癌、肺癌、前列腺癌）。外照射放疗后复发的肿瘤。肿瘤侵犯神经或大血管，无法手术切除者。操作要求：术前必须通过TPS（治疗计划系统）进行三维重建，确定粒子数量、分布位置及进针路径。推荐粒子活度一般为0.5-0.7mCi/粒子。术后需行CT扫描进行剂量验证，D90（覆盖90%靶体积的剂量）需达到处方剂量。4.常见肿瘤的介入治疗临床路径4.1原发性肝癌（HCC）中国是肝癌大国，介入治疗在肝癌全程管理中扮演核心角色。早期HCC（CNLCIa期、Ib期）：首选手术切除或消融。对于直径2-3cm的单发肿瘤，若位置不佳，消融与手术切除疗效相当。对于多发小结节（≤3个），推荐TACE联合消融。中期HCC（CNLCIIa期、IIb期）：TACE是首选。对于肿瘤负荷过大（超过7个结节或超米兰标准），推荐分阶段TACE（StagedTACE），避免一次栓塞导致肝功能衰竭。对于TACE治疗后应答良好（mRECIST评价部分缓解或完全缓解）者，可联合靶向药物巩固。晚期HCC（CNLCIIIa期、IIIb期）：推荐TACE联合系统治疗（靶向+免疫）。对于合并门静脉癌栓者，若为程氏分型I/II型，可谨慎行TACE；若为主干完全闭塞，推荐HAIC或TARE。4.2肝转移瘤结直肠癌肝转移（CRLM）是介入治疗的重要适应症。对于不可切除的CRLM，推荐采用TACE或HAIC联合系统化疗（FOLFOX/FOLFIRI），实现“转化治疗”，将不可切除转化为可切除。对于神经内分泌肿瘤肝转移，TACE（特别是DEB-TACE）能有效控制激素分泌症状，延长生存。4.3肺癌中央型肺癌：支气管动脉灌注化疗（BAI）可缩小肿瘤，缓解咯血。对于大咯血急诊患者，支气管动脉栓塞术（BAE）是挽救生命的首选。周围型肺癌：对于高龄或心肺功能不全无法手术者，消融治疗（RFA/MWA）是根治性手段之一。对于免疫治疗进展后的寡转移灶，消融可作为局部补救手段。4.4胰腺癌胰腺癌素有“癌王”之称，介入治疗主要在于缓解疼痛和延长生存。125I粒子植入：对于局部晚期胰腺癌，术中或经皮粒子植入可显著缓解癌性疼痛，局控率优于单纯化疗。动脉灌注：采用吉西他滨联合白蛋白紫杉醇方案行腹腔干或胰十二指肠动脉灌注，可提高肿瘤局部药物浓度。4.5肾癌与前列腺癌肾癌：对于小肾癌（T1a期），消融（冷冻或微波）是保留肾单位手术的有效替代方案，尤其适用于孤立肾患者。前列腺癌：放射性粒子125I植入是低危前列腺癌的根治性手段之一，具有创伤小、并发症低的优点。5.围手术期管理与并发症防治介入治疗的围手术期管理直接关系到患者预后。规范化管理可有效降低并发症发生率，提高治疗耐受性。5.1术前评估实验室检查：血常规、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物、病毒载量（乙肝、丙肝）。影像学检查：必须在术前2周内进行增强CT或MRI扫描，精确测量肿瘤大小及血供情况。心肺功能评估：对于高龄患者，需评估心脏彩超及肺功能。乙肝预防：对于HBsAg阳性患者，TACE术前即应开始核苷（酸）类似物抗病毒治疗，防止术后乙肝再激活导致肝衰竭。5.2栓塞后综合征（PES）管理PES是TACE/TAI术后最常见的反应，表现为发热、腹痛、恶心呕吐。发热：多为肿瘤坏死吸收热，体温通常在38.5℃以下。若超过39℃或持续超过1周，需警惕感染。腹痛：多为肝包膜张力增加所致。给予非甾体抗炎药或弱阿片类药物镇痛。需注意鉴别剧烈腹痛是否为胆道梗死或意外胆囊栓塞。恶心呕吐：给予5-HT3受体拮抗剂（如托烷司琼）止吐。5.3严重并发症及其处理肝功能衰竭：严格把握Child-Pugh分级是预防关键。术后出现黄疸、腹水迅速加重，应积极保肝、补充白蛋白、纠正凝血。肝脓肿：多见于胆道梗阻或糖尿病患者。表现为高热、寒战。一旦确诊，需在CT/超声引导下置管引流，并联合抗生素治疗。胆道损伤：表现为梗阻性黄疸。预防措施包括避免过度栓塞胆囊动脉及使用非粘液性栓塞剂。严重者需行PTCD或支架植入。异位栓塞：极少见但致命。包括肺栓塞（通过动静脉瘘）、消化道栓塞（通过胆囊动脉或胰十二指肠动脉返流）。操作时需严密观察造影，避免栓塞剂返流。6.介入治疗联合系统治疗策略随着靶免联合时代的到来，介入治疗与系统药物的协同作用成为研究热点及临床应用趋势。6.1TACE联合靶向药物TACE术后肿瘤缺氧缺氧会诱导VEGF（血管内皮生长因子）水平升高，促进肿瘤血管再生，导致复发或转移。因此，TACE术后联合抗血管生成药物（如仑伐替尼、贝伐珠单抗）可抑制这一过程，延缓肿瘤进展。推荐策略：TACE术后1-2周，待肝功能恢复后，开始口服仑伐替尼（8-12mg/天）。6.2TACE联合免疫治疗（ICIs）TACE引起的肿瘤坏死可释放大量肿瘤抗原，激活特异性免疫反应，即“原位疫苗”效应。然而，TACE后的缺氧微环境也会上调PD-L1表达，导致免疫逃逸。联合免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1单抗）可逆转免疫抑制，放大抗肿瘤免疫效应。推荐策略：“T+A+T”模式（TACE+抗血管生成TKI+免疫治疗）。多项临床试验（如IMbrave150的探索性分析）已证实该方案能显著延长晚期肝癌患者的OS和PFS。6.3消融联合免疫治疗消融同样具有诱导免疫原性细胞死亡的作用。对于多发肿瘤，在主瘤进行消融或TACE控制负荷的同时，联合全身免疫治疗，有望控制远处微小转移灶。7.疗效评估与随访7.1评估标准传统的RECIST标准基于肿瘤体积缩小，不适合评估TACE或栓塞后肿瘤坏死而体积未变的情况。本指南推荐采用mRECIST（改良实体瘤疗效评价标准）或EASL标准，以增强扫描下肿瘤存活（强化）区域的缩小程度作为主要评价指标。完全缓解（CR）：动脉期增强扫描显示靶病灶内无任何强化。部分缓解（PR）：靶病灶动脉期强化直径总和缩小30%以上。疾病稳定（SD）：未达PR，也未达进展标准。疾病进展（PD）：靶病灶动脉期强化直径总和增加20%以上，或出现新发病灶。7.2随访计划血常规、肝肾功能、肿瘤标志物：术后1个月复查，随后每3个月一次。影像学检查：术后4-6周行增强CT或MRI评估疗效。稳定者每2-3个月复查一次。后续治疗决策：若评估为进展，需根据肝功能及肿瘤负荷，考虑再次介入治疗或更换系统治疗方案。8.介入器械与材料选择建议优质的器械材料是手术成功的物质基础。本指南对关键材料提出以下建议：微导管：推荐使用微导管（如2.7FProgreat等）进行超选择插管，以保护正常肝组织，提高栓塞精确度。微球：DEB-TACE推荐使用载药微球，直径需根据血管直径匹配。对于富血供肿瘤，推荐使用100-300μm；对于乏血供或存在动静脉瘘风险者，推荐300-500μm或更大粒径。消融针：推荐使用具有温控或阻抗监测功能的消融发生器及电极针。对于MWA，推荐使用水冷循环微波针，以防止皮肤烫伤并提高消融球形度。9.特殊人群的介入治疗9.1老年肿瘤患者（≥75岁）生理机能减退，伴随疾病多。治疗原则是“减量、减频、注重生活质量”。策略：优先选择消融或DEB-TACE等对肝功能影响较小的技术。评估：必须严格评估心肺功能，控制围手术期补液量，避免心衰。9.2肝移植桥接治疗对于等待肝移植的肝癌患者，为防止肿瘤超出标准而脱落，需进行桥接治疗。首选：RFA/MWA（适用于小肿瘤）。次选：TACE（适用于肿瘤较大或多发）。目标：并非追求完全坏死，而是控制肿瘤生长，降期或维持等待期。10.总结与展望肿瘤介入治疗已进入精准化、综合化发展的新阶段。