麻醉科危重病例讨论记录模板

麻醉科危重病例讨论记录模板202X年XX月XX日14:30，地点：外科楼12层麻醉科示教室，主持人：张XX（麻醉科主任、主任医师），参加人员：李XX（麻醉科副主任、副主任医师）、王XX（麻醉科副主任医师）、赵XX（麻醉科主治医师）、刘XX（麻醉科主治医师）、陈XX（麻醉科住院医师）、周XX（麻醉科规培医师）、郑XX（ICU副主任医师）、吴XX（心血管内科副主任医师），病例汇报人：陈XX（麻醉科住院医师）。患者基本信息：姓名刘XX，性别男，年龄72岁，体重68kg，身高172cm，住院号202X03127，入院日期202X年XX月XX日，手术日期202X年XX月XX日。主诉：确诊乙状结肠癌1月，拟行腹腔镜下乙状结肠癌根治术。现病史：患者1月前无明显诱因出现暗红色便血，伴排便次数增多，每日3-4次，无明显腹痛腹胀，外院肠镜检查提示距肛缘22cm处菜花样肿物，直径约3.5cm，病理活检提示中分化腺癌，入院后完善胸腹部增强CT提示肿瘤未侵透浆膜层，未见区域淋巴结肿大及远处转移，拟限期行手术治疗。既往史：高血压病史12年，最高血压185/102mmHg，平素口服缬沙坦80mg每日1次，血压控制在130-150/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，皮下注射门冬胰岛素三餐前8U、甘精胰岛素睡前12U，空腹血糖控制在7-9mmol/L；冠心病病史5年，2年前因不稳定型心绞痛于前降支置入药物洗脱支架1枚，术后规律服用阿司匹林100mg每日1次、氯吡格雷75mg每日1次，术前7天停用双联抗血小板药物，改用低分子肝素4000U皮下注射每12小时1次桥接，术前12小时停用低分子肝素；否认药物及食物过敏史，否认其他手术外伤史，否认吸烟饮酒史。术前体格检查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP142/89mmHg，SpO296%（吸空气），神志清楚，查体合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界略向左扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。术前辅助检查：血常规Hb112g/L，WBC6.8×10^9/L，PLT235×10^9/L；凝血功能PT12.3s，APTT36.2s，INR1.05，FIB3.2g/L；血生化肌酐87μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，ALT23U/L，AST19U/L，空腹血糖7.8mmol/L，血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L；心电图提示窦性心律，ST-T段改变（II、III、aVF导联压低0.05mV）；心脏超声提示EF58%，左室舒张功能减退，室间隔轻度增厚，各瓣膜未见明显反流；冠脉CTA提示前降支支架通畅，右冠近段狭窄30%，回旋支中段狭窄25%；肺功能提示FEV1/FVC72%，MVV占预计值68%，轻度阻塞性通气功能障碍。麻醉及术中经过：患者入室后开放右上肢18G外周静脉通路，常规监测II导联ECG、SpO2、无创血压，入室BP156/92mmHg，HR82次/分，SpO296%，局麻下行左侧桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压，IBP152/88mmHg，并行右颈内静脉穿刺置管，监测CVP。麻醉诱导：咪达唑仑2mg，依托咪酯16mg，舒芬太尼25μg，罗库溴铵50mg，面罩给氧去氮3分钟后行可视喉镜下气管插管，置入7.0#加强型气管导管，深度22cm，听诊双肺呼吸音对称，妥善固定导管，连接麻醉机行机械通气，设置参数：VT500ml，RR12次/分，I:E1:2，PEEP5cmH2O，维持PetCO235-45mmHg。麻醉维持：丙泊酚4-6mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1-0.2μg/(kg·min)，顺阿曲库铵0.1mg/(kg·h)持续泵注，间断吸入1%-2%七氟烷，维持BIS值40-60。诱导后10分钟患者IBP降至82/45mmHg，CVP6cmH2O，给予去氧肾上腺素40μg静推，IBP回升至108/62mmHg，CVP7cmH2O，随后予去甲肾上腺素0.03-0.05μg/(kg·min)泵注维持血压在110-140/60-80mmHg，HR60-80次/分。手术开始后30分钟，术者建立气腹，压力设置12mmHg，随后调整体位为头低脚高30度，此时患者HR突然升至125次/分，IBP降至76/42mmHg，SpO2降至90%，PetCO2升至58mmHg，立即告知术者停止操作，解除气腹，恢复平卧位，手控通气确认导管无移位、无堵塞，听诊双肺呼吸音发现左肺呼吸音弱，叩诊呈鼓音，考虑张力性气胸，立即于左侧锁骨中线第二肋间行胸腔穿刺抽气，抽出大量气体后，置入16F胸腔闭式引流管，接水封瓶可见大量气泡溢出，5分钟后患者HR降至88次/分，IBP回升至112/65mmHg，SpO2升至98%，PetCO2降至38mmHg。急查血气分析提示pH7.28，PaO292mmHg，PaCO248mmHg，BE-6.2mmol/L，血钾3.6mmol/L，Hb102g/L，Lac2.8mmol/L，予5%碳酸氢钠100ml静滴，调整呼吸机参数为VT480ml，RR14次/分，PEEP5cmH2O，半小时后复查血气pH7.35，PaO2112mmHg，PaCO240mmHg，BE-1.2mmol/L。随后术者重新建立气腹，压力调整为10mmHg，体位改为头低脚高15度，手术继续进行，术中总出血量约200ml，输注晶体液1500ml，胶体液1000ml，尿量300ml，手术时长210分钟，术毕患者带气管导管送入ICU继续治疗，术中去甲肾上腺素最大用量至0.08μg/(kg·min)，未发生其他恶性心律失常。术后转归：入ICU后予呼吸机辅助通气，SIMV模式，PS12cmH2O，PEEP5cmH2O，FiO240%，SpO2维持在98%以上，持续泵注小剂量去甲肾上腺素维持血压，术后第1日患者神志清楚，肌力恢复至V级，复查胸片提示左肺复张良好，无明显积气积液，拔除胸腔闭式引流管，评估气道条件满意后拔除气管导管，予鼻导管吸氧3L/min，SpO297%，术后第2日转回普通病房，术后第7日痊愈出院，无麻醉相关并发症。陈XX（住院医师）：该患者为老年男性，合并高血压、冠心病、2型糖尿病、慢阻肺多种基础疾病，术前我们已经针对基础疾病做了充分调整，抗凝桥接方案也符合指南要求，但是术中出现张力性气胸属于意料之外的凶险并发症，回顾整个麻醉过程，诱导过程平顺，气腹建立前生命体征完全稳定，气腹加头低脚高位后很快出现循环呼吸抑制，目前考虑气胸的发生原因大概率和气道压力骤升相关，头低脚高位加腹压升高后患者气道峰压升至32cmH2O，本身患者有轻度慢阻肺，可能存在术前影像未发现的隐匿性肺大疱，压力过高导致肺泡破裂。赵XX（主治医师）：我补充一下术前评估的疏漏，该患者术前仅做了胸腹部增强CT，没有完善胸部高分辨CT，腹部CT的肺窗层面扫查不够细致，确实可能漏掉直径小于1cm的肺大疱，这是我们术前评估不到位的地方。另外对于合并肺功能异常的老年患者，我们常规设置的12mmHg气腹压力偏高，以后这类患者可以将气腹压力降到10mmHg以下，调整体位的时候也要循序渐进，不要一次性调整到30度头低脚高位，给机体留出适应的时间。不过本次事件中我们的应急处理很及时，从发现异常到确诊气胸、完成胸腔引流只用了不到10分钟，没有造成严重的组织低灌注损伤，这个处理流程是值得肯定的。王XX（副主任医师）：这个病例的整体处理是合格的，但有几个细节需要全员重视：第一，所有65岁以上合并肺功能异常的患者，术前必须常规完善胸部高分辨CT，评估肺实质情况，排查肺大疱、肺气肿的严重程度，术前麻醉访视时要把气胸的风险明确写入麻醉知情同意书，充分告知患方；第二，麻醉维持期间要动态监测气道压力，尤其是体位变动、气腹建立之后，要及时调整呼吸机参数，必要时可以增加呼吸频率、降低潮气量，采用肺保护性通气策略，保证气道峰压不超过30cmH2O，减少肺泡破裂的风险；第三，该患者合并冠心病，本次低血压持续了约8分钟，我们术后监测肌钙蛋白最高为0.03ng/ml，处于正常范围，说明循环维持整体到位，没有出现心肌缺血加重的情况，后续这类合并冠脉疾病的患者术中出现低血压时，要优先选择去甲肾上腺素、去氧肾上腺素等不增加心率的升压药物，保证冠脉灌注的同时避免心肌氧耗升高。郑XX（ICU副主任医师）：从术后管理的角度来看，该患者入ICU时胸腔闭式引流通畅，肺复张情况良好，我们逐渐减量去甲肾上腺素，术后2小时就完全停用了升压药物，循环十分稳定。这类术中出现肺部并发症的老年患者，术后管理重点要放在肺功能恢复和心肌保护上，尽量缩短机械通气时间，降低肺部感染风险，本次患者术后第1天就成功拔管，恢复顺利，也得益于术中处理及时，没有造成不可逆的脏器损伤。吴XX（心血管内科副主任医师）：该患者冠脉支架植入术后2年，本次术前采用低分子肝素桥接抗凝的方案完全符合指南要求，术中低血压处理时选择去甲肾上腺素而不是麻黄碱等加快心率的药物，这个处理非常规范，患者术中心率最高到125次/分，持续时间约5分钟，术后肌钙蛋白没有明显升高，说明没有出现心肌梗死，患者出院前建议复查冠脉CTA评估冠脉情况，继续规范服用冠心病二级预防药物，控制好血压血糖。张XX（主任医师）：今天讨论的这个病例是腹腔镜手术中少见但极其凶险的围术期并发症，整个处理过程及时规范，患者预后良好，但也暴露出我们术前评估的部分短板，现在做3点统一要求：第一，所有65岁以上合并肺功能异常、拟行腹腔镜手术的患者，术前必须完善胸部高分辨CT，存在肺大疱的患者要充分告知气胸风险，术中气腹压力控制在10mmHg以内，气道峰压严格控制在