中国内镜下活检术操作指南

中国内镜下活检术操作指南1适用范围本指南适用于各级医疗机构从事消化内镜诊疗工作的执业医师、内镜护士及相关技术人员，涵盖食管、胃、十二指肠、小肠、结直肠全消化道黏膜及黏膜下病变，以及胆胰管腔内病变的内镜下活检操作，针对不同病变类型、不同解剖部位制定标准化操作要求，为临床诊断提供规范的病理标本获取流程。2术前准备2.1患者评估与术前准备操作前需核对患者姓名、性别、年龄、检查部位，确认活检指征：①消化道黏膜隆起性、溃疡性、凹陷性病变性质待查；②疑似肿瘤性病变需明确病理分型；③癌前病变随访需评估病变进展；④炎症性疾病需明确病理类型（如炎症性肠病、特殊感染）；⑤息肉切除术后基线评估及随访；⑥胆胰管腔内狭窄、占位性质待查。术前需完善相关检查：血常规、凝血功能（INR<1.5，PLT>50×10^9/L为安全范围，PLT<50×10^9/L需术前输注血小板纠正，长期口服华法林者需停药3~5d，复查INR达标后方可操作；新型口服抗凝药需停药1~2d，根据肾功能调整停药时间；阿司匹林等抗血小板药物需评估出血风险：单个小活检（直径<2mm）可不停用，≥3块活检或病变位于易出血部位需停药5~7d，高血栓风险患者需心内科评估后调整方案），传染性疾病筛查，心肺功能评估（高龄、合并基础疾病患者需行心电图检查）。术前需向患者及家属充分告知活检目的、出血、穿孔、漏诊等风险，签署知情同意书。消化道准备按普通内镜检查要求完成：胃镜需术前禁食8h、禁水4h；结肠镜需术前4~6h完成肠道清洁，推荐采用聚乙二醇电解质散分次给药方案，要求肠道准备达到波士顿肠道准备评分≥6分，单个肠段评分≥2分；小肠活检需经胶囊内镜或小肠镜评估病变部位，术前按小肠镜要求完成肠道准备；ERCP活检按ERCP术前准备要求完成。2.2器械准备根据病变大小、部位、性质选择合适活检器械：①常规活检钳：直径1.8~2.2mm，适于绝大多数消化道黏膜病变活检，一次性活检钳为首选，可降低交叉感染风险；②大活检钳：直径2.5~3.2mm，适于直径>1cm的病变、黏膜下病变表层取材，可获取更大组织标本，提高诊断阳性率；③鳄口活检钳：钳瓣咬合力强，适于纤维化明显、质地偏硬的病变（如进展期肿瘤、术后瘢痕狭窄处病变）；④活检针：适于黏膜下病变、胆胰管腔内病变，常用直径19G、22G、25G，根据病变深度选择，19G适于较硬、深部病变，22G为常规首选，25G适于紧贴管壁的表浅病变；⑤圈套器活检：适于带蒂息肉、隆起性病变，可完整切除病变同时获取标本；⑥冷冻活检：适于平坦型病变，通过冷冻粘连获取较大组织标本，多用于疑似淋巴瘤等需要大标本的病变。其他配套器械：细胞刷（适于胆管、胰管狭窄病变刷检）、止血器材（肾上腺素注射液、止血钳、止血夹、喷洒止血粉，术前需常规备用）、10%中性福尔马林固定液、标本容器、病理申请单（需标注病变部位、数量、临床诊断需求）。3操作基本原则1.先观察后活检：操作时首先通过内镜常规观察、电子染色、放大内镜、超声内镜评估病变范围、浸润深度、表面性状，确定最佳活检部位，避免盲目活检导致出血、组织挤压影响病理诊断。2.多点多部位取材：病变直径<1cm推荐取材2~3块；直径1~2cm推荐取材3~4块；直径>2cm或疑似恶性肿瘤推荐取材至少5~6块，需覆盖病变边缘、中心、不同形态区域，避免仅取材坏死组织。3.避免污染损伤：活检需避开坏死明显的中心区域（坏死组织无诊断价值），优先取病变边缘隆起、结节、溃疡边缘部位；操作时避免过度挤压组织，防止细胞变形影响病理分型。4.止血优先：活检后常规观察创面1~2min，少量渗血可自行停止，明显渗血需即时止血，避免迟发出血。5.标记定位：多个部位活检需分容器放置标本，分别标注取材部位，便于病理科对应诊断。4不同部位病变活检操作规范4.1食管病变活检食管解剖结构管壁较薄，肌层血供丰富，操作时需避开大血管，控制活检深度，避免穿透管壁。①早期食管癌/癌前病变（Barrett食管、鳞状上皮不典型增生）：推荐采用放大内镜结合碘染色、靛胭脂染色确定病变边界和异常腺管开口/微血管形态，在异常染色区域多点取材，每1~2cm病变范围至少取材1块，Barrett食管需按四象限取材，怀疑不典型增生需在岛状、舌状延伸区域分别取材，整体病变长度>3cm需每2cm间隔取材1次，总取材不少于4块。②进展期食管癌：典型溃疡性病变需在溃疡边缘隆起的结节部位取材，避免溃疡中心坏死区域，要求取材≥5块，若病变纤维化明显，推荐使用鳄口活检钳取材，提高标本获取成功率。③黏膜下病变：常规活检仅能取材表层黏膜，诊断阳性率不足30%，推荐超声内镜评估病变起源后，采用大活检钳深挖活检，或内镜黏膜切除术（EMR）活检获取大块组织标本，起源于固有肌层的病变不推荐强行深挖活检，避免穿孔，可选择超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）。④食管炎症性病变（如反流性食管炎、嗜酸性食管炎）：反流性食管炎需在病变最明显区域取材2~3块，嗜酸性食管炎需分别在近端食管、远端食管各取材2~3块，即使内镜下未见明显异常也需常规取材，明确嗜酸性粒细胞浸润程度。操作注意事项：食管上段活检需避免损伤主动脉，靠近主动脉的病变活检深度不宜过深；活检后出血发生率约2%~5%，少量渗血可局部喷洒1:10000肾上腺素，活动性出血需用止血夹夹闭止血。4.2胃病变活检胃腔空间大，黏膜血供丰富，溃疡病变需警惕穿孔风险，活检时需注意：①胃癌前病变（萎缩性胃炎、肠化生、不典型增生）：根据《中国慢性胃炎共识意见》，萎缩性胃炎需在胃窦、胃角、胃体小弯、胃体大弯分别取材，至少取材4块，病灶区域额外取材1~2块，标记不同部位标本，明确萎缩范围和程度。不典型增生病变需在病变周围多点取材，至少4块，排除隐匿性癌。②胃溃疡：良性胃溃疡需在溃疡边缘四象限取材，至少4块，怀疑恶性溃疡需取材≥6块，避免中心坏死区，若第一次活检病理为阴性，临床高度怀疑恶性者需1~2周内复查再次活检，因部分溃疡性癌肿瘤浸润较深，表层活检可出现假阴性。③早期胃癌：放大内镜结合电子染色确定病变范围后，在异常腺管开口区域多点取材，每1cm病变至少取材1块，直径>2cm的病变推荐分区域取材，不少于5块，凹陷型病变需在凹陷边缘取材，隆起型病变需在顶端及基底部取材。④胃息肉：带蒂息肉首选圈套器完整切除活检，无蒂息肉直径<0.5cm可直接活检钳钳除活检，直径>0.5cm无蒂息肉推荐内镜下切除后整块送检，不推荐仅部分活检，避免漏诊癌变。⑤胃黏膜下病变：起源于黏膜肌层或黏膜下层的病变，推荐大活检钳深挖活检，可获得50%~70%的诊断阳性率，起源于固有肌层的病变推荐EUS-FNA或EUS-FNB（细针穿刺活检），不推荐常规深挖活检，穿孔风险可达5%~10%。⑥特殊感染（如幽门螺杆菌、结核）：幽门螺杆菌活检需在胃窦距幽门2~5cm小弯侧、胃体各取材1块，提高检出率，疑似结核需多点取材，尽可能获取大块组织，行结核分枝杆菌培养和病理抗酸染色。操作注意事项：胃底部病变活检需注意避免穿透胃壁，位于胃小弯侧后壁的病变靠近腹腔动脉，活检后出血需及时处理，活检后常规观察，迟发出血多发生在术后24~48h，需提前告知患者注意事项。4.3十二指肠病变活检十二指肠管壁薄，系膜侧肌层发育差，后壁毗邻胰腺、胆道，穿孔风险高于胃，操作需轻柔，控制活检深度：①十二指肠乳头病变：壶腹周围占位需在乳头开口周围异常增生部位取材，推荐使用小活检钳多点取材，避免过度深部活检导致穿孔或胰腺炎，胆管开口受累需配合细胞刷检，总取材不少于4块。②十二指肠溃疡：需在溃疡边缘取材，至少3块，怀疑恶性肿瘤者不少于5块，避免中心坏死区。③十二指肠腺瘤：直径<1cm的腺瘤可活检钳钳除活检，直径>1cm者推荐内镜下切除后整块送检。操作注意事项：十二指肠降部后壁活检深度不宜过深，避免穿透至腹膜后引起严重感染，活检后出血发生率约3%，建议常规观察创面，必要时预防性放置止血夹。4.4小肠病变活检小肠病变多经胶囊内镜、小肠CT造影发现，由双气囊小肠镜完成活检，操作需注意：①炎症性肠病（克罗恩病）：需在病变节段的不同部位多点取材，即使内镜下正常的黏膜也需取材，便于和肠结核、淋巴瘤鉴别，每个病变部位取材2~3块，多节段病变分别放置标本标注部位。②小肠肿瘤：疑似恶性肿瘤需多点取材，不少于4块，黏膜下病变推荐深挖活检或EUS引导下穿刺活检。操作注意事项：小肠肠腔较窄，管壁薄，操作时避免过度牵拉导致穿孔，活检后需常规观察创面，必要时预防性止血。4.5结直肠病变活检结直肠管壁薄，尤其是右半结肠肌层更薄，憩室旁病变活检需避免穿孔：①结直肠癌：进展期癌需在肿块边缘、溃疡边缘取材，不少于5块，溃疡性病变避免中心坏死区，低位直肠癌接近肛门括约肌，活检时注意定位准确，避免损伤正常括约肌。②腺瘤性息肉：处理原则同胃息肉，带蒂息肉完整切除活检，无蒂息肉直径>0.5cm推荐内镜下切除后整块送检，活检仅部分取材可能遗漏癌变。③炎症性肠病（溃疡性结肠炎）：需从直肠到近端结肠病变区域逐段取材，每10~20cm取材2~3块，病变缓解期也需在多部位取材，明确炎症活动程度，疑似不典型增生需在平坦型异常黏膜部位多点取材，必要者采用染色放大内镜引导活检，提高不典型增生检出率。④侧向发育型肿瘤（LST）：LST病变直径多>2cm，推荐在结节、凹陷、糜烂等不同形态区域多点取材，至少取材5块，若第一次活检提示腺管上皮高级别瘤变，建议完善ESD整块切除后病理评估，避免漏诊浸润癌。⑤憩室病变：憩室口周围病变避免活检深入憩室，防止穿孔，若需活检仅取憩室口边缘表浅组织。操作注意事项：长期服用抗凝药物的老年患者结直肠活检后出血风险升高至8%~10%，多个部位活检后建议常规观察10min，活动性出血即时止血。4.6胆胰管病变活检胆胰管腔内病变活检多在ERCP下完成，包括细胞刷检、活检钳活检、细针穿刺活检：①胆管狭窄：首先采用细胞刷通过狭窄部位反复刷检3~5次，获取细胞标本，若狭窄口径允许，可通过活检钳进入狭窄部位取材1~2块，联合刷检和活检可将诊断阳性率从单纯刷检的60%~70%提升至80%~85%。②胆管腔内占位：可直接采用活检钳钳取病变组织，不少于3块，联合细胞刷检提高阳性率。③胰腺占位：怀疑胰腺癌无法手术者，推荐EUS-FNA/FNB获取病理标本，诊断准确率可达85%~90%，ERCP下胰管活检多用于胰管内占位性病变，准确率约70%~80%。操作注意事项：ERCP活检后需常规放置鼻胆引流管，降低胆道感染、胰腺炎风险，术后监测淀粉酶、血常规，警惕并发症。5特殊病变活检操作要点5.1疑似淋巴瘤病变淋巴瘤诊断需要足够大的组织标本明确分型，常规小活检诊断准确率仅约50%，推荐采用：①大活检钳多次大块取材；②EMR/ESD整块活检获取大块组织；③冷冻活检，可获得直径>5mm的完整组织标本，诊断准确率提升至80%以上，要求取材不少于4块，避免取材不足无法分型。5.2平坦型/凹陷型早期癌病变推荐染色放大内镜引导下精准活检，针对腺管结构紊乱、微血管不规则的区域靶向取材，避免盲目多点活检，可减少活检块数同时提高诊断阳性率，病变范围边界不清者需在边界处额外取材，明确病变范围，为后续治疗提供依据。5.3瘢痕后复发病变术后瘢痕、放疗后狭窄区域复发病变，纤维化明显，常规活检钳容易咬取失败，推荐使用鳄口活检钳取材，可提高取材成功率，需在瘢痕区域的隆起、糜烂部位多点取材，不少于4块。5.4黏膜下病变（SML）SML常规活检仅能获取表层黏膜，诊断阳性率低，操作流程为：首先EUS评估病变起源、回声、大小：①病变起源于黏膜层/黏膜肌层，直径<2cm，推荐大活检钳深挖活检，诊断阳性率可达70%~80%；②病变起源于黏膜下层，直径>2cm，推荐EUS-FNA/FNB，诊断准确率可达85%以上；③病变起源于固有肌层，不推荐常规深挖活检，穿孔风险可达10%，怀疑恶性者行EUS-FNA/FNB，良性病变可随访或手术切除。6标本处理规范1.活检钳取出组织后，用活检钳将组织轻轻放置在干燥滤纸片上，避免挤压，保持组织形态完整，随即放入10%中性福尔马林固定液中，固定液体积不少于标本体积的10倍，固定时间不少于6h，不超过72h，避免固定过度影响免疫组化检测。2.多个部位的标本需分容器放置，每个容器标注清晰的取材部位，病理申请单需详细填写患者基本信息、内镜下表现、病变部位、数量、临床诊断需求，如需要行免疫组化、特殊染色、基因检测需提前标注。3.细胞刷检标本需将刷出物均匀涂抹在玻片上，立即放入95%乙醇固定，标注患者信息和取材部位。4.细针穿刺标本如需行细胞学检测，将穿刺针内抽吸物推注在玻片上涂片固定，如需行组织病理学检测，将穿刺针内组织条推送至固定液中送检。7术后处理与并发症防治7.1术后处理活检后无明显出血者，常规胃镜活检术后禁食禁水2h，2h后可进温凉流质饮食，次日恢复半流质饮食；结肠镜活检未行止血处理者，术后即可进流质饮食，避免辛辣刺激硬质食物；多个大块活检、止血处理后的患者，需禁食4~6h，卧床休息24h，术后2~3d进半流质饮食，避免剧烈活动。术后告知患者若出现剧烈腹痛、呕血、黑便、血便需及时就诊，迟发出血多发生在术后1~3d，穿孔多发生在术后24h内。7.2并发症防治1.出血：是