2026年病历书写规范考试试题(附答案)

2026年病历书写规范考试试题(附答案)一、单项选择题（共40题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》及最新电子病历管理要求，病历书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。以下关于修改时限的描述，正确的是（）。A.必须在书写后24小时内完成修改B.必须在上级医师查房前完成修改C.应当在记录完成后立即或出现错字时及时修改，不得在归档后进行实质内容修改D.出院前可以统一修改2.住院病历中，入院记录的责任医师通常要求由（）完成。A.实习医师B.试用期医师C.注册的执业医师D.进修医师3.关于“首次病程记录”的完成时限，下列说法正确的是（）。A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.患者入院后6小时内4.主诉是指患者就诊最主要的原因，包括（）。A.症状、体征及持续时间B.既往史、家族史C.只有症状，不需要持续时间D.医师的诊断印象5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.3B.6C.8D.126.下列关于病程记录书写要求的叙述，错误的是（）。A.病程记录应重点突出，有分析、有判断、有决策B.病程记录可以只记录阳性体征，阴性体征可省略C.对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录D.术后患者应连续记录3天病程记录7.主诉的书写原则中，要求症状或体征加（）。A.部位B.性质C.时间D.诱因8.住院期间，若患者病情出现重大变化，或实施特殊检查、特殊治疗、手术等，应当及时书写（）。A.日常病程记录B.阶段小结C.交接班记录D.上级医师查房记录9.关于手术记录，下列说法正确的是（）。A.可由第一助手书写，手术医师审签B.必须由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审签C.术后24小时内完成即可D.只要记录手术过程，不需要记录术中出血量10.知情同意书签署时，若患者本人无法签字，应当由其（）签署。A.法定代表人或授权委托人B.任何亲属C.护士长D.科室主任11.电子病历系统应当设置（）功能，防止未经授权的人员访问、修改病历。A.身份认证B.自动保存C.模板调用D.语音输入12.死亡记录应当在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.4813.下列哪项不属于“现病史”的内容？（）A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.患者父母的既往病史14.辅助检查结果是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期及医疗机构名称，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明（）。A.检查号B.经治医师姓名C.机构级别D.检查仪器型号15.交（接）班记录、转科记录、阶段小结等记录，均属于（）。A.住院病历B.门诊病历C.病程记录D.医疗文书16.关于“既往史”的书写，下列描述不正确的是（）。A.包括既往一般健康状况B.包括疾病史C.包括传染病、预防接种史D.必须详细记录每一次感冒的诊疗经过17.对诊断不明或治疗方案不确定的患者，应及时组织（）。A.科室晨会B.疑危重病例讨论C.护士交班会D.行政查房18.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用（）。A.红色墨水标注“取消”字样并签名B.黑色墨水标注“作废”字样C.修正液覆盖后重写D.划双线并签名19.门诊病历记录应当由（）审阅合格后签字确认。A.护士B.门诊挂号员C.接诊医师D.住院总医师20.2026年最新规范强调，电子病历的归档时间应在患者出院后（）小时内完成。A.24B.48C.72D.12021.下列关于“现病史”中“伴随症状”的描述，正确的是（）。A.只需记录主要症状B.应详细记录伴随症状出现的时间、特点及其演变过程C.与鉴别诊断无关的伴随症状可不记D.伴随症状必须在最后单独列出22.住院号是识别患者住院身份的唯一标识，在电子病历系统中，住院号应当（）。A.可以重复，只要科室不同B.全院唯一，且不可重复C.每年可以循环使用D.由医师自行编写23.术前小结是指在患者手术前，由经治医师书写的对患者病情、手术指征、手术方式、预期效果及潜在风险等的总结。通常要求在（）完成。A.术前24小时B.术前48小时C.术前72小时D.术前即刻24.下列关于“过敏史”的记录，要求是（）。A.仅记录药物过敏B.仅记录食物过敏C.记录药物、食物等过敏情况，并注明过敏反应的具体表现D.如果无过敏史，可以留空25.麻醉记录应当由（）书写。A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.器械护士26.在电子病历系统中，对于病历的复制/粘贴功能，下列说法正确的是（）。A.允许在不同患者病历间任意复制B.禁止跨患者复制，仅允许在同一患者病历中复制相同类型信息C.为了提高效率，鼓励整段复制D.复制后无需审核27.住院病历首页填写中，关于“确诊日期”的填写，下列正确的是（）。A.入院日期B.确立主要诊断的日期C.手术日期D.出院日期28.下列情况中，不需要书写“抢救记录”的是（）。A.心肺复苏成功B.抢救过程持续30分钟后无效死亡C.患者突发室颤，电除颤一次复律D.患者血压一过性下降，经调整输液速度后恢复29.输血治疗同意书的签署时间应在（）。A.输血开始后B.输血开始前C.输血结束后D.任何时候均可30.病历书写应当使用（）。A.红色水笔B.铅笔C.蓝黑墨水或碳素墨水（电子病历除外）D.圆珠笔31.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化（）。A.每天至少记录一次B.每两天至少记录一次C.随时书写，每天至少一次D.每周记录一次32.下列关于“个人史”的描述，错误的是（）。A.包括出生地及长期居留地B.包括生活习惯及有无烟、酒嗜好C.包括职业与工作条件D.包括配偶的详细病历资料33.新生儿出生记录应由（）书写。A.助产士B.值班护士C.经治医师或接生医师D.儿科医师34.住院病历中，“体格检查”部分应当按照系统循序书写，内容包括（）。A.体温、脉搏、呼吸、血压B.皮肤、淋巴结、头部等各系统阳性体征C.皮肤、淋巴结、头部等各系统阳性及阴性体征D.仅记录与本次疾病相关的体征35.下列哪项不属于病程记录的内容？（）A.病情变化情况B.辅助检查结果及分析判断C.采取的诊疗措施及理由D.患者的身份证号码36.医师在开具临时医嘱时，有效时间通常为（）。A.12小时B.24小时C.48小时D.仅在限定时间内有效37.患者入院不足24小时死亡的，可以书写（）。A.24小时内入出院记录B.死亡记录C.24小时内入院死亡记录D.仅需门诊病历38.关于“家族史”的书写，下列说法正确的是（）。A.仅记录直系亲属的健康状况B.包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有遗传倾向的疾病应记录清楚C.仅记录已故亲属的死因D.如果无特殊，可以不写39.电子病历归档后，原则上（）。A.任何人不得修改B.经医务科批准可以修改C.科主任可以修改D.原书写医师可以修改40.在DRG/DIP支付方式改革背景下，病历书写中对（）的准确性要求极高。A.既往史B.主要诊断和手术操作名称C.个人史D.家族史二、多项选择题（共20题，每题2分。多选、少选、错选均不得分）41.病历书写应当遵循的基本原则包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整42.下列哪些情况需要书写“转科记录”？（）A.患者因病情需要转至其他科室治疗B.患者因本科室无床，转至其他科室C.患者自动要求转科D.患者出院后再次入院E.患者去外院会诊43.住院病历内容包括（）。A.入院记录B.病程记录C.知情同意书D.医嘱单E.体温单44.书写病历时，描述症状应当包括（）。A.部位B.性质C.程度D.持续时间E.缓解或加重因素45.下列关于“上级医师查房记录”的描述，正确的有（）。A.应当包括查房医师的姓名、专业技术职务B.应当包括对病情的分析、诊断意见及诊疗措施C.主治医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成D.副主任以上医师首次查房记录应当在患者入院后72小时内完成E.查房记录必须由查房医师本人审阅并签名46.属于特殊检查、特殊治疗范畴的有（）。A.手术治疗B.输血治疗C.有一定风险的诊疗措施D.实验性临床治疗E.常规心电图检查47.电子病历系统应当设置以下哪些功能？（）A.修改痕迹保留功能B.超权限修改拦截功能C.病历版本管理功能D.复制粘贴监控功能E.病历质控提醒功能48.下列关于“现病史”的描述，正确的有（）。A.起病急骤B.患病时间C.主要症状的特点D.病情的发展与演变E.诊治经过49.下列哪些记录属于“死亡记录”的组成部分？（）A.死亡时间B.死亡原因C.抢救经过D.死亡诊断E.家属意见50.病历书写中，属于“生理缺陷”描述的是（）。A.盲B.聋哑C.左手缺如D.高血压E.糖尿病51.医嘱分为（）。A.长期医嘱B.临时医嘱C.备用医嘱D.口头医嘱E.重整医嘱52.下列哪些人员可以在实习医师书写的病历上审阅并签名？（）A.注册执业医师B.试用期医师C.进修医师D.实习组长E.护士长53.病程记录中，需要记录“辅助检查结果及分析判断”的目的是（）。A.证明检查已完成B.证明检查费用合理C.辅助诊断D.鉴别诊断E.判断病情变化54.下列关于“手术安全核查”的描述，正确的有（）。A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.术后24小时E.术后3天55.电子病历的打印件，应当符合以下要求（）。A.清晰B.完整C.由打印人签名D.由医疗机构盖章E.可以不签名56.下列哪些情况需要重新书写病历？（）A.病历有涂改且无法辨认B.上级医师认为病历质量不合格C.患者对病历内容提出异议且经核实有误D.电子病历系统升级后旧版无法打开E.笔误较多57.“诊断依据”在入院记录中应包括（）。A.主诉B.体格检查C.辅助检查D.病程记录E.既往史58.下列关于“出院记录”的描述，正确的有（）。A.应当在患者出院后24小时内完成B.内容包括入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱C.应当有医师签名D.可以交给患者自行保管E.必须复印一份存档59.下列哪些文书属于具有法律效力的医疗文书？（）A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗同意书D.特殊检查同意书E.体温单60.病历质量控制中，常见的“时限缺陷”包括（）。A.入院记录未在24小时内完成B.首次病程记录未在8小时内完成C.抢救记录未在6小时内补记D.手术记录未在术后24小时内完成E.出院记录未在出院后24小时内完成三、判断题（共20题，每题1分）61.实习医师、试用期医师书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）62.门诊病历记录可以由接诊的实习医师单独书写并签名。（）63.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）64.电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限监控。（）65.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签署知情同意书。（）66.抢救记录是指抢救结束后补记的记录，抢救过程中不需要记录。（）67.病程记录中可以仅记录“病情平稳”，无需具体描述症状和体征。（）68.医师开具医嘱后，护士执行时不需要核对时间。（）69.电子病历归档后，如发现确有笔误，经医务科批准后可以修改，但必须保留修改痕迹。（）70.主诉一般不超过20个字。（）71.既往史中应记录预防接种史，但具体疫苗名称可以不写。（）72.对传染病患者，应在病历中注明传染病报告情况。（）73.手术记录中必须包含手术者、第一助手、麻醉师、护士姓名。（）74.死亡病例讨论记录必须在患者死亡后一周内完成。（）75.输血治疗同意书只需签署一次，后续输血无需再次签署。（）76.电子病历的存储期限不得少于患者最后一次就诊后的30年。（）77.住院病历首页中的“主要诊断”是指本次医疗事件中，对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断。（）78.医师在书写病历时，可以使用未经批准的缩写语。（）79.患者要求复印病历时，医疗机构可以提供主观病历（如病程记录）的复印件。（）80.因医疗活动产生的病历资料，应当由医疗机构指定专人保管。（）四、填空题（共20空，每空1分）81.病历书写应当使用__________，医学专用术语应规范。82.入院记录中，“既往史”一般包括：既往健康状况、__________、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。83.首次病程记录的内容包括病例特点、__________、诊疗计划。84.日常病程记录中，对病重患者，至少__________天记录一次病程记录。85.手术记录是指手术者书写的反映__________、手术经过、术中发现及处理等情况的记录。86.知情同意书是指__________在医疗活动中，向患者告知病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，并由其签署认可的医疗文书。87.电子病历的修改应当保留__________，以备查对。88.住院病历首页中，经治医师在患者出院后__________小时内完成首页填写。89.体温单的书写要求，每格代表__________℃。90.医嘱单分为长期医嘱单和__________。91.抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间、抢救措施、__________、抢救结果等。92.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及一次诊疗情况总结，要求每__________月写一次。93.转出记录由__________书写。94.死亡讨论记录由__________主持，全科医师参加。95.疑难病例讨论记录内容中，必须详细记录__________的意见。96.门诊病历应当由__________接诊时在门诊病历即时书写。97.电子病历系统应当为患者建立__________的电子病历。98.医师在书写“体格检查”时，应当按照__________循序书写。99.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在__________内进行的讨论。100.病历保管中，严禁任何人__________、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。五、名词解释（共5题，每题3分）101.病历102.主诉103.病程记录104.知情同意书105.电子病历六、简答题（共5题，每题6分）106.简述入院记录的主要内容。107.简述抢救记录的书写要求。108.简述电子病历修改的规范要求。109.简述手术记录的完成时限及书写内容要求。110.简述病历书写中“真实性”原则的具体体现。七、案例分析题（共2题，每题10分）111.案例一：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月15日10:00入院。入院后诊断为急性心肌梗死。值班医师小李（执业医师）立即开具医嘱进行溶栓治疗，并告知家属病情及风险，家属签署了知情同意书。小李因忙于抢救，未在6小时内补记抢救记录，直到当日18:00才补记，并签署了时间为10:30的记录。此外，小李在书写病历时，将患者入院时的血压“160/90mmHg”误写为“106/90mmHg”，发现后直接使用电子病历系统的删除功能删除了错误字符，重新输入了正确数值，系统未保留任何修改痕迹。请根据病历书写规范，分析小李在病历书写中存在的违规行为。112.案例二：某医院内科进行病历质量检查，发现一份归档病历存在以下问题：1.入院记录由实习医师小王书写，上级医师未审阅签名。2.首次病程记录中有“拟诊：肺炎”，无鉴别诊断和诊疗计划。3.第3日病程记录仅记录“患者无不适，续观”，无具体体征描述。4.术后第5天（3月10日）的病程记录中，记录“患者今日发热，体温38.5℃”，但同日的体温单显示体温为37.2℃。5.出院记录中的出院医嘱为“带药出院”，未列出具体药物名称及用法用量。请指出上述病历中存在的具体问题，并依据规范说明正确做法。参考答案及解析一、单项选择题1.【答案】C【解析】病历书写过程中出现错字时，应当及时修改，不得在归档后进行实质内容的修改。归档后的病历修改属于法律性质完全不同的行为，需经过严格审批程序。2.【答案】C【解析】入院记录应由注册的执业医师书写。实习医师、试用期医师书写的记录，需经上级医师审阅修改并签名。3.【答案】A【解析】首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。4.【答案】A【解析】主诉是指患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。5.【答案】B【解析】因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。6.【答案】B【解析】病程记录应重点记录病情变化、辅助检查结果及分析判断、采取的诊疗措施及效果等。阴性体征在鉴别诊断有意义时也应记录，不能一概省略。7.【答案】C【解析】主诉的书写原则要求简明扼要，通常为症状或体征+时间。8.【答案】A【解析】日常病程记录是对诊疗过程的经常性、连续性记录。病情变化或特殊操作时，应当及时书写。9.【答案】B【解析】手术记录必须由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审签。10.【答案】A【解析】患者无法签字时，应由其授权的人员或法定代理人签字。11.【答案】A【解析】电子病历系统必须设置身份认证功能，确保只有授权人员才能访问和修改。12.【答案】C【解析】死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。13.【答案】D【解析】患者父母的既往病史属于家族史范畴，不属于现病史。14.【答案】A【解析】如系在其他医疗机构所作检查，应当写明医疗机构名称、检查日期及检查号。15.【答案】C【解析】交（接）班记录、转科记录、阶段小结均属于病程记录的一部分。16.【答案】D【解析】既往史中对于疾病史应记录主要疾病，无需详细记录每一次感冒。17.【答案】B【解析】对诊断不明或治疗方案不确定的患者，应及时组织疑难危重病例讨论。18.【答案】A【解析】医嘱需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。19.【答案】C【解析】门诊病历记录应当由接诊医师审阅合格后签字确认。20.【答案】A【解析】2026年最新规范及电子病历管理要求，电子病历应在患者出院后24小时内完成归档。21.【答案】B【解析】伴随症状应详细记录其出现的时间、特点及演变，有助于鉴别诊断。22.【答案】B【解析】住院号是全院唯一的标识，不可重复。23.【答案】A【解析】术前小结通常要求在术前24小时内完成。24.【答案】C【解析】过敏史应详细记录药物、食物等过敏情况及具体表现，无过敏史也应注明“未发现”。25.【答案】B【解析】麻醉记录应当由麻醉医师书写。26.【答案】B【解析】电子病历系统禁止跨患者复制粘贴，以防止医疗差错。27.【答案】B【解析】确诊日期是指确立主要诊断的日期。28.【答案】D【解析】患者血压一过性下降且很快恢复，未进行特殊抢救处理，不需要书写抢救记录，只需在病程中记录即可。29.【答案】B【解析】输血治疗同意书必须在输血开始前签署。30.【答案】C【解析】病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水（电子病历除外）。31.【答案】C【解析】对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少一次。32.【答案】D【解析】配偶的详细病历资料不属于个人史，必要时可在家族史中提及。33.【答案】C【解析】新生儿出生记录应由经治医师或接生医师书写。34.【答案】C【解析】体格检查应当按照系统循序书写，包括阳性及有鉴别意义的阴性体征。35.【答案】D【解析】患者身份证号码属于基本信息，不属于病程记录内容。36.【答案】D【解析】临时医嘱有效时间仅在限定时间内有效，通常只执行一次。37.【答案】C【解析】患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。38.【答案】B【解析】家族史包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有遗传倾向的疾病应记录清楚。39.【答案】A【解析】电子病历归档后，原则上任何人不得修改。40.【答案】B【解析】DRG/DIP支付主要依据主要诊断和手术操作名称，因此对其准确性要求极高。二、多项选择题41.【答案】ABCDE【解析】病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。42.【答案】AB【解析】因病情需要或科室无床转科时需书写转科记录。43.【答案】ABCDE【解析】住院病历包括入院记录、病程记录、知情同意书、医嘱单、体温单等。44.【答案】ABCDE【解析】描述症状应全面，包括部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素。45.【答案】ABE【解析】主治医师首次查房记录应在48小时内完成，副主任以上医师应在72小时内完成。C、D选项时间混淆。46.【答案】ABCD【解析】特殊检查、特殊治疗包括手术、输血、有风险的诊疗措施及实验性临床治疗等。常规心电图不属于。47.【答案】ABCDE【解析】电子病历系统应具备修改痕迹保留、权限控制、版本管理、复制粘贴监控、质控提醒等功能。48.【答案】BCDE【解析】现病史包括起病情况、患病时间、主要症状特点、病情演变、诊治经过等。A项“起病急骤”是描述，不是内容要素。49.【答案】ABCD【解析】死亡记录包括死亡时间、原因、抢救经过、死亡诊断。家属意见通常在尸检同意书中。50.【答案】ABC【解析】盲、聋哑、左手缺如属于生理缺陷。高血压、糖尿病是病理状态。51.【答案】AB【解析】医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。52.【答案】ABC【解析】注册执业医师、试用期医师、进修医师均可在实习医师书写的病历上审阅签名。53.【答案】CDE【解析】记录辅助检查结果及分析判断是为了辅助诊断、鉴别诊断及判断病情变化。54.【答案】ABC【解析】手术安全核查包括麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前。55.【答案】ABD【解析】电子病历打印件应清晰、完整，由医疗机构盖章。56.【答案】ABC【解析】病历有涂改无法辨认、上级医师认为不合格、患者提出异议且核实有误时需重写。57.【答案】ABC【解析】诊断依据主要依据主诉、查体、辅检。58.【答案】BC【解析】出院记录应在出院后24小时内完成，内容包括入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱，并由医师签名。59.【答案】ABCD【解析】各类同意书及体温单等均具有法律效力。60.【答案】ABCDE【解析】所有选项均为常见的时限缺陷。三、判断题61.【答案】对62.【答案】错【解析】门诊病历需由注册医师审阅签名，实习医师不能单独签名。63.【答案】对64.【答案】对65.【答案】对66.【答案】错【解析】抢救过程中应及时记录，抢救结束后需补记。67.【答案】错【解析】不能仅记录“病情平稳”，需有具体描述。68.【答案】错【解析】护士执行医嘱时必须核对时间。69.【答案】错【解析】电子病历归档后，原则上严禁修改。70.【答案】错【解析】主诉一般不超过20个字是旧版要求，新规范强调症状+时间，字数适当控制即可，无严格20字限制，但要求简练。通常考核中认为“不超过20字”过于绝对，一般以“简明扼要”为准。但在某些老题库中视为对，根据2026年趋势，应更注重内容。此处判定为错，因为有时主诉描述复杂可能超过20字但依然规范。71.【答案】错【解析】预防接种史应记录具体疫苗名称。72.【答案】对73.【答案】对74.【答案】对75.【答案】错【解析】每次输血前均需签署输血治疗同意书。76.【答案】对77.【答案】对78.【答案】错【解析】不得使用未经批准的缩写语。79.【答案】对【解析】患者有权复印客观病历，但在医疗纠纷处理中，经申请也可复印主观病历（如死亡讨论等）。此处表述“可以提供”在特定程序下是正确的。若按日常复印，则仅限客观。考虑到2026年法规完善，医疗纠纷中可复印全部，故判定为对。80.【答案】对四、填空题81.【答案】中文和医学术语（或规范中文）82.【答案】疾病史83.【答案】拟诊（或诊断）84.【答案】285.【答案】手术名称86.【答案】医疗机构及其医务人员87.【答案】修改痕迹（或修改记录）88.【答案】2489.【答案】0.1（或0.2，视具体纸质版式，一般电子版为0.1）90.【答案】临时医嘱单91.【答案】参加抢救的医务人员姓名92.【答案】193.【答案】转出科室医师94.【答案】科主任95.【答案】每位发言人96.【答案】接诊医师97.【答案】唯一（或专用）98.【答案】系统99.【答案】上级医师（或科室）100.【答案】抢夺五、名词解释101.【答案】病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗活动信息的载体。102.【答案】主诉是指患者就诊最主要的原因（症状或体征）及其持续时间。103.【答案】病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。104.【答案】知情同意书是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，向患者告知病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，并由患者签署是否同意的医学文书。105.【答案】电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。六、简答题106.【答案】入院记录的内容包括：（1）患者一般情况（姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等）。