缺血性中风中西医结合诊疗指南（2024版）

缺血性中风中西医结合诊疗指南（2024版）1适用范围本指南适用于各级医疗机构中医类别、西医类别、中西医结合临床医师对18周岁以上缺血性中风（缺血性脑卒中/脑梗死）的诊断、治疗、预防与康复，可供全科医师、社区康复人员参考使用。2术语与定义2.1缺血性中风对应西医缺血性脑卒中（脑梗死），指脑血液循环障碍，缺血缺氧导致局限性脑组织缺血性坏死或软化，以急性起病、局灶性神经功能缺损为主要临床表现，属于中医“中风病”范畴，依据意识障碍分为中经络（无意识障碍）、中脏腑（有意识障碍）。2.2临床分期①急性期：发病2周以内；②恢复期：发病2周后至6个月；③后遗症期：发病6个月以后。3流行病学与病因病机3.1流行病学依据中国卒中学会2023年发布的《中国卒中报告》，我国现有卒中患者约1318万，年新发卒中约240万，年死亡约110万，缺血性卒中占所有卒中类型的70%~80%，发病率年增长率达8.7%，发病年龄呈年轻化趋势，45岁以下发病占比已达18.5%，是我国成年人致死、致残的首要原因，疾病负担居各类疾病首位。3.2西医病因与病理生理目前国际通用TOAST病因分型：①大动脉粥样硬化型：占比约45%，为颅内外大动脉粥样硬化斑块形成、狭窄或闭塞继发血栓导致脑供血中断；②心源性栓塞型：占比约20%，病因包括心房颤动、心脏瓣膜病、心肌梗死、心房黏液瘤等，栓子脱落阻塞脑动脉；③小动脉闭塞型：占比约25%，多为长期高血压导致脑深穿支小动脉玻璃样变、闭塞，即腔隙性脑梗死；④其他明确病因型：占比约5%，包括血管炎、动脉夹层、凝血功能障碍等；⑤不明原因型：占比约5%。病理生理核心是脑缺血后形成中心坏死区与周围缺血半暗带，缺血半暗带的存活时间是决定再灌注治疗效果的关键，再灌注时间窗内恢复血流可挽救半暗带，有效改善预后。3.3中医病因病机缺血性中风病因可归纳为内伤积损、劳欲过度、饮食不节、情志失调、外感时邪五类，发病基础为脏腑阴阳气血失调，诱因为气候变化、情绪激动、劳逸失度等，核心病机为瘀血阻络、脑脉闭阻，病理性质多属本虚标实，本虚为气虚、阴虚，标实为风、火、痰、瘀，临床以气虚血瘀证最为常见，占所有证型的50%~60%，急性期多以标实为主，恢复期、后遗症期多虚实夹杂。4诊断4.1西医诊断诊断参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023》标准：①急性起病；②局灶性神经功能缺损（一侧肢体/面部无力、言语障碍等），少数为全面神经功能缺损；③症状和体征持续数小时以上；④头颅CT或MRI排除脑出血和其他病变；⑤MRIDWI序列可见高信号梗死灶，可明确诊断。诊断流程：（1）病史采集：确认起病时间（以最后正常时间计算），记录首发症状、进展情况，询问既往高血压、糖尿病、房颤、卒中史等危险因素。（2）体格检查：重点评估意识状态、神经功能缺损程度，采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分，范围0~42分，分值越高神经功能缺损越重。（3）辅助检查：①影像学检查：头颅CT平扫为首选急诊检查，可快速排除脑出血，对发病24h内的小梗死灶不敏感；弥散加权成像（DWI）对发病数小时内的缺血性梗死敏感度达95%以上，是早期诊断的金标准；CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）可明确颅内外大血管狭窄、闭塞情况，数字减影血管造影（DSA）是诊断脑血管病变的金标准，用于血管内治疗前评估。②实验室检查：常规检查血糖、凝血功能、血脂、肝肾功能、同型半胱氨酸、心肌损伤标志物，明确病因，排除低血糖等类似卒中疾病。③病因学检查：常规行12导联心电图，怀疑心源性栓塞行24h动态心电图、经胸/经食管超声心动图，明确栓子来源。4.2中医诊断参照GB/T15657-2023《中医病证分类与代码》诊断标准：①主要临床表现：突然昏仆、不省人事，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木；轻症可无昏仆，仅见半身不遂、口舌歪斜；②急性起病，病情进展迅速；③发病前多有头晕、肢体麻木等先兆症状，多有高血压、糖尿病等慢性病史。4.3辨证分型4.3.1中经络（无意识障碍）（1）风痰阻络证：证候：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩，偏身麻木，头晕头重，胸脘痞闷，痰多，舌淡紫，苔白滑或腻，脉弦滑。（2）气虚血瘀证：证候：半身不遂，肢体痿软无力，气短乏力，自汗出，面色㿠白，口舌歪斜，言语不清，偏身麻木，舌淡紫，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉细涩或沉细。（3）阴虚风动证：证候：半身不遂，口舌歪斜，偏身麻木，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，咽干口燥，舌红少苔或无苔，脉弦细数。（4）痰热腑实证：证候：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩，腹胀腹痛，便秘口干，头晕痰多，舌红，苔黄腻，脉弦滑。（5）气滞血瘀证：证候：半身不遂，肢体胀痛不适，情志抑郁，胁肋胀满，善太息，舌紫暗有瘀斑，脉弦涩。4.3.2中脏腑（有意识障碍）（1）痰热闭窍证：证候：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，气粗痰多，身热烦躁，大便秘结，舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数。（2）痰湿蒙窍证：证候：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，痰涎壅盛，四肢不温，面色苍白，唇甲紫暗，舌淡胖，苔白腻，脉沉滑。（3）元气败脱证：证候：昏仆不知人，目合口张，手撒肢冷，汗出如油，二便失禁，舌痿，脉微欲绝。5中西医结合治疗5.1治疗原则急性期以西医急救再灌注为核心，快速恢复脑血流，联合中医辨证施治，挽救缺血半暗带，改善脑循环，降低出血转化风险，降低死亡率；恢复期以二级预防为基础，中西医结合康复促进神经功能修复，降低残障率；后遗症期以预防复发、改善残留症状、提高生活质量为核心。5.2急性期治疗（发病2周内）5.2.1西医规范治疗（1）再灌注治疗：①静脉溶栓：适应症：发病4.5h内符合指征的急性缺血性卒中，给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），剂量0.9mg/kg，最大剂量90mg，10%剂量静脉推注（1min），剩余90%剂量60min内静脉滴注；发病4.5~6h内给予尿激酶，剂量100万~150万U溶于生理盐水100~200ml静脉滴注（30min）；对于醒后卒中、发病时间不明者，经影像学DWI-FLAIR不匹配筛选后，可在发病4.5h内进行静脉溶栓；严格排除颅内出血、活动性出血、近3个月手术史等禁忌症。②血管内机械取栓：适应症：前循环大动脉闭塞发病6h内，6~24h经影像筛选（核心梗死体积<70ml，缺血半暗带体积与核心梗死体积比>1.8）可实施；后循环大动脉闭塞发病24h内，经评估后可实施，是大血管闭塞的首选治疗方式。（2）抗血小板治疗：不符合溶栓适应证的非心源性缺血性卒中，发病24~48h内给予阿司匹林150~300mg负荷量口服，之后维持剂量75~100mg/d长期服用；阿司匹林不耐受者换用氯吡格雷75mg/d；轻型卒中（NIHSS≤3分）发病24h内启动双联抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d），维持21d后改为单药抗血小板。（3）其他治疗：神经保护：依达拉奉右莰醇30mg溶于生理盐水100ml静脉滴注，每日2次，连用14d；改善侧支循环：丁基苯酞0.2g口服，每日3次，连用1~3个月；血压管理：溶栓前将血压控制在<180/110mmHg，溶栓后24h内控制在<180/105mmHg；未接受溶栓且血压<220/120mmHg者，不予以紧急降压，发病后72h可逐步启动降压；血糖管理：将血糖控制在7.8~10.0mmol/L，避免低血糖发生。5.2.2中医辨证治疗（1）中经络①风痰阻络证：治法：祛风化痰，活血通络。方剂：半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减，方药：半夏10g、炒白术12g、天麻15g、桃仁10g、红花6g、当归12g、川芎12g、赤芍12g、地龙10g、陈皮10g、茯苓15g、炙甘草6g，每日1剂，水煎分2次服。中成药：华佗再造丸，4~8g口服，每日2~3次；银杏叶提取物注射液10~20ml加入生理盐水250ml静脉滴注，每日1次。②气虚血瘀证：治法：益气活血，化瘀通络。方剂：补阳还五汤加减，方药：黄芪30~120g、当归10g、川芎10g、赤芍10g、桃仁10g、红花6g、地龙10g、牛膝12g、桑枝12g，气虚甚者加党参20g，血瘀重者加三棱10g、莪术10g，肢体麻木加木瓜15g、伸筋草15g，每日1剂，水煎服。中成药：脑心通胶囊，2~4粒口服，每日3次；注射用血栓通200~400mg加入生理盐水250ml静脉滴注，每日1次。③阴虚风动证：治法：滋阴潜阳，熄风通络。方剂：镇肝熄风汤加减，方药：怀牛膝30g、生代赭石30g、生龙骨30g、生牡蛎30g、生白芍15g、天冬15g、玄参15g、醋龟板15g、川楝子6g、茵陈10g、生麦芽10g、炙甘草6g，每日1剂，水煎服。中成药：血府逐瘀胶囊合知柏地黄丸，血府逐瘀胶囊6粒每日2次，知柏地黄丸9g每日2次；生脉注射液20~60ml加入生理盐水250ml静脉滴注，每日1次。④痰热腑实证：治法：化痰通腑，泄热通络。方剂：星蒌承气汤加减，方药：全瓜蒌30g、胆南星10g、生大黄10~15g（后下）、芒硝10g（冲服）、枳实10g、丹参15g、赤芍12g，大便通后即减大黄、芒硝剂量，每日1剂，水煎服。中成药：牛黄清心丸，1丸口服，每日2次。（2）中脏腑①痰热闭窍证：治法：清热化痰，醒神开窍。方药：羚角钩藤汤加减，安宫牛黄丸1丸化服或鼻饲，每日1~2次；清开灵注射液40~60ml加入生理盐水250ml静脉滴注，每日1次。②痰湿蒙窍证：治法：温阳化痰，醒神开窍。方药：涤痰汤加减，苏合香丸1丸化服或鼻饲；复方麝香注射液10~20ml加入生理盐水250ml静脉滴注，每日1次。③元气败脱证：治法：益气回阳，固脱开窍。方药：参附汤加减，参附注射液20~100ml加入生理盐水250ml静脉滴注，每日1~2次。（3）急性期非药物治疗：生命体征平稳后即可开展针灸治疗，采用醒脑开窍针法，主穴取内关、水沟、三阴交，辅穴取极泉、尺泽、委中，每日1次，昏迷患者加十宣穴放血。2023年全国多中心RCT研究显示，静脉溶栓联合醒脑开窍针法治疗，患者90d良好预后率较单纯溶栓提高12.3%，症状性出血转化发生率降低4.1%。5.3恢复期治疗（发病2周~6个月）5.3.1西医二级预防：①血压控制：合并高血压患者，一般人群血压控制目标<130/80mmHg，80岁以上高龄患者控制目标<140/90mmHg；②血脂管理：所有非心源性缺血性卒中患者均给予他汀类药物治疗，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标<1.8mmol/L，合并糖尿病、多血管病变等极高危患者控制目标<1.4mmol/L；③血糖管理：合并糖尿病患者，糖化血红蛋白控制目标<7%，老年患者可放宽至7.5%~8%；④抗栓治疗：非心源性卒中长期单药抗血小板，心源性栓塞长期口服抗凝药物，新型口服抗凝药优先于华法林；⑤符合指征的症状性颈动脉狭窄≥70%，可择期行颈动脉内膜剥脱术或支架置入术。5.3.2中医辨证治疗：延续急性期辨证，核心以益气活血通络为主，兼顾补养肝肾。气虚血瘀证仍以补阳还五汤加减，偏瘫日久加杜仲15g、桑寄生15g、补骨脂12g，肢体挛缩加伸筋草15g、透骨草15g、鸡血藤30g，言语不利加石菖蒲12g、远志10g、郁金12g，口角流涎加益智仁12g、山药15g。中成药可选用消栓肠溶胶囊，2粒口服每日3次，或偏瘫复原丸，1丸口服每日2次。5.3.3非药物康复治疗：①针灸：根据病变部位辨证取穴，肢体偏瘫取肩髃、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑，口眼歪斜加地仓、颊车，言语不利加廉泉、哑门，可配合电针、头针针刺运动区、感觉区，每日1次，每周5次；②推拿：采用滚法、按法、揉法作用于偏瘫肢体，疏通经络，改善异常肌张力，每日1次；③中药熏洗：偏身麻木、肢体肿胀者，予伸筋草30g、透骨草30g、红花15g、艾叶15g、制川乌10g，煎汤熏洗患肢，每日1次，每次20~30min；④中西医结合康复：在西医Bobath、运动再学习等康复训练基础上，联合中医八段锦、二十四式太极拳，改善平衡功能，降低跌倒风险。临床研究显示，恢复期中西医结合康复治疗，患者6个月日常生活能力（ADL）评分较单纯西医康复提高18.2%，1年卒中复发率降低4.2%。5.4后遗症期治疗（发病6个月后）核心为坚持二级预防，改善残留症状，提高生活自理能力。西医维持二级预防方案不变，对症处理并发症，如肌张力增高给予巴氯芬口服，肩痛给予物理治疗，积极预防压疮、肺部感染、深静脉血栓等并发症。中医以益气活血、补益肝肾为基本治法，予补阳还五汤合地黄饮子加减，方药：黄芪60g、当归10g、川芎10g、赤芍10g、熟地15g、山萸肉12g、肉苁蓉12g、巴戟天12g、麦冬12g、石斛15g、远志10g、石菖蒲12g，长期坚持服用，可改善气虚无力、肢体麻木等症状。非药物治疗坚持长期针灸、推拿、太极拳锻炼，逐步提高肢体功能，减少并发症。5.5特殊人群治疗①高龄患者（≥80岁）：静脉rt-PA溶栓可调整剂量为0.6mg/kg，中医多以气虚血瘀为主，重用黄芪，注意顾护脾胃，避免过度通腑损伤正气；②合并心房颤动：在规范抗凝基础上，联合益气活血中药，可降低抗凝相关出血风险，提高用药依从性；③合并糖尿病：多兼阴虚燥热，在活血通络基础上加用滋阴清热药物，协助控制血糖达标。6危险因素防控与治未病6.1一级预防：针对高危人群开展中西医结合防控，可干预危险因素包括高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动、吸烟、酗酒、肥胖、高同型半胱氨酸血症。在中医治未病思想指导下，对存在头晕、肢体麻木等先兆症状的高危人群，辨证调护：气虚血瘀证予补阳还五汤颗粒调理，风痰阻络证予半夏天麻丸干预，日常坚持低盐低脂低糖饮食，规律运动，戒烟限酒，控制体重。西医方面，10年卒中风险≥10%的高危人群，可予小剂量阿司匹林75~100mg/d进行