内科病房肺栓塞应急演练脚本

内科病房肺栓塞应急演练脚本一、演练基本信息1.演练场景：呼吸与危重症医学科三病区普通病房3床，患者为68岁男性，因“社区获得性肺炎”入院第5天，既往左下肢静脉曲张10年，吸烟40年（20支/日），BMI28.3kg/m²，入院后因发热乏力，日均下床活动时间<1小时，存在明确静脉血栓栓塞症（VTE）危险因素。2.演练类型：岗位实操性应急演练3.演练时长：预设45分钟4.核心考核目标：考核内科医护人员对急性高危肺栓塞的早期识别、危险分层、应急处置能力，以及多科室联动抢救的协同性，检验科室肺栓塞应急抢救预案的可行性。二、参演人员及职责划分岗位人员职责演练总指挥医务科副主任统筹演练调度，把控演练节奏，组织后续点评总结评委组呼吸内科主任、心内科主任、重症医学科主任、护理部副主任按评分标准考核各环节处置规范度，梳理问题提出改进要求临床参演人员责任护士（N1级）按要求巡视病房，早期识别病情变化，执行基础抢救护理操作责任组长（N3级）协助抢救，落实护理核心措施，准备转运物品管床主治医师初步评估病情，启动科室应急预案，上报上级医师三线值班副主任医师明确诊断与危险分层，制定抢救方案，沟通家属，协调多科室超声科医师完成床旁超声检查，提供诊断依据影像科CT组完成急诊肺动脉CTA检查，出具初步影像报告介入科导管室组完成急诊肺动脉血栓清除术ICU接诊组完成术后患者接收与后续监护治疗标准化病人扮演者按照脚本设定呈现症状与生命体征1.物品准备：抢救车（备肾上腺素1mg×10支、多巴胺20mg×10支、rt-PA50mg、低分子肝素4000IU、阿托品等抢救药物）、除颤仪、便携式心电监护仪、便携式供氧装置、呼吸囊、18G静脉留置针2个、血气分析采血耗材、凝血功能/D-二聚体/肌钙蛋白/BNP采血管、肺动脉造影耗材、转运抢救箱。2.知识准备：所有参演人员提前学习《2018版中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南》《2022ESC急性肺栓塞诊断与管理指南》，明确急性肺栓塞危险分层标准：①高危组（伴血流动力学不稳定，收缩压<90mmHg或收缩压下降≥40mmHg，持续15分钟以上，排除低血容量、心律失常、脓毒症所致低血压）；②中高危组（血流动力学稳定，伴右心功能不全+心肌损伤）；③中低危组（仅存在右心功能不全或心肌损伤其中一项）；④低危组（无右心功能不全、无心肌损伤），掌握不同分层治疗原则。四、核心演练流程（按时间线推进）1.病情突发与早期识别（0min-3min，演练启动时间：8:12）8:12，责任护士N1按二级护理要求巡视病房，3床患者起身如厕后返回病床，突发呼叫：“护士，我喘不上气，胸口疼得厉害”。N1立即赶到床旁，协助患者取半卧位，询问症状：患者描述右侧胸痛，咳嗽时加重，伴咽部发紧、头晕，咳少量鲜红色痰。立即测量生命体征：未吸氧状态下指尖血氧饱和度（SPO2）81%，心率124次/分，呼吸29次/分，血压110/66mmHg，体温37.4℃。处置：立即给予8L/min面罩吸氧，呼叫责任组长及管床医师，同时连接心电监护持续监测。8:14，责任组长N3到达床旁，复测生命体征：吸氧后SPO287%，心率128次/分，呼吸31次/分，血压102/61mmHg，追问病史得知患者近1周左下肢酸胀肿胀，未告知医护。立即开通两路18G外周静脉通路，同步采集血气分析、D-二聚体、凝血功能、血常规、肌钙蛋白I、BNP标本，联系检验科急查。（考核点：早期处置时效性，早期识别VTE危险因素，操作规范性）2.心跳骤停应急处置（3min-8min，8:15）8:15，管床主治医师到达床旁，体格检查：颈静脉稍充盈，右肺呼吸音减低，可闻及少量湿性啰音，心率128次/分，律齐，P2>A2，左下肢重度凹陷性水肿，测量腿围：髌下10cm处左下肢43cm，右下肢38.5cm，相差4.5cm（>4cm，提示深静脉血栓可能）。初步判断：急性肺栓塞待排除，准备进一步评估时，患者突发意识丧失，呼之不应，心电监护提示室性心动过速，颈动脉搏动消失，自主呼吸停止。立即处置：（1）管床医师立即启动徒手心肺复苏，胸外按压频率110次/分，按压深度5-6cm，开放气道，球囊面罩通气，按压通气比30:2。（2）责任护士立即推送除颤仪到位，连接心电监护确认室速，予双向波200J电除颤，除颤后立即恢复胸外按压。（3）5个循环（约2分钟）后，评估患者：颈动脉搏动恢复，自主呼吸恢复，心电监护转为窦性心动过速，心率135次/分，血压72/43mmHg，SPO283%（10L/min吸氧下），意识恢复至嗜睡，呼之能睁眼。（4）管床医师立即电话上报三线值班医师，启动科室肺栓塞应急抢救预案。（考核点：心跳骤停处置规范性，除颤能量选择，预案启动及时性）3.明确诊断与危险分层（8min-15min，8:20-8:27）8:20，三线值班副主任医师到达抢救现场，再次全面评估：嗜睡，呼之能应，血压70/42mmHg，心率138次/分，呼吸32次/分，SPO284%。检验科回报急查结果：血气分析：pH7.31，PaO256mmHg，PaCO229mmHg，BE-7.8mmol/L，提示低氧血症、呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒；D-二聚体：13.2mg/LFEU（参考值<0.5mg/LFEU），显著升高；肌钙蛋白I：0.42ng/ml（参考值<0.04ng/ml），提示心肌损伤；BNP：926pg/ml（参考值<100pg/ml），提示右心功能不全；凝血功能：INR1.08，APTT31s，血小板128×10^9/L，无溶栓绝对禁忌症。8:22，呼叫超声科行床旁超声检查，8:25超声科医师到达，10分钟内完成检查，心脏超声：右心室舒张末期直径39mm，左心室舒张末期直径35mm，右心室/左心室直径比1.11（>1，提示右心扩大），右心室壁运动减弱，三尖瓣反流压差39mmHg，提示肺动脉高压；左下肢血管超声：左股总静脉、腘静脉管腔内可见低回声充盈缺损，加压后管腔不塌陷，提示左下肢深静脉血栓形成（完全性）。8:27，明确诊断：急性大面积肺栓塞，左下肢深静脉血栓形成，危险分层为高危组，符合溶栓指征。（考核点：诊断思路逻辑性，危险分层准确性，辅助检查调用及时性）4.溶栓治疗与溶栓失败处置（15min-28min，8:27-8:40）8:27，三线医师立即向到场的家属交代病情：患者为急性高危肺栓塞，合并心跳骤停复苏术后，未溶栓情况下死亡率可达50%以上，溶栓治疗可快速开通血管，降低死亡率，溶栓最严重的不良反应为颅内出血，发生率约2%-3%，存在大出血、过敏等其他风险，家属知情同意后签署《急性肺栓塞溶栓知情同意书》。8:32，落实溶栓前准备，遵医嘱给予：①15L/min储氧面罩吸氧，维持SPO2≥90%；②0.9%氯化钠注射液500ml快速静脉滴注（30分钟内输完），予以多巴胺5μg/(kg·min)持续泵入升压，维持收缩压≥90mmHg；③配置重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50mg，患者体重63kg，符合中国指南推荐的50mg2小时溶栓方案。8:35，开始溶栓：先静脉推注rt-PA10mg（10分钟推完），剩余40mg持续静脉泵入，计划2小时输注完成。每15分钟记录一次生命体征。8:48（溶栓开始后13分钟），患者仍嗜睡，呼吸困难无明显缓解，复测生命体征：血压73/44mmHg，心率136次/分，SPO285%，复查床旁超声提示右心室/左心室直径比升至1.2，右心功能不全无改善，判定为溶栓失败。三线医师立即通知医务科总指挥，启动多学科急诊会诊，联系导管室介入组、ICU、影像科，启动急性肺栓塞急诊介入绿色通道，行肺动脉导管血栓清除术。（考核点：溶栓指征把握，溶栓方案选择，溶栓失败判断准确性，绿色通道启动及时性）5.安全转运与多科室交接（28min-40min，8:40-8:52）转运前准备：责任组长立即准备转运物品：便携式心电监护、满压便携式氧气瓶（压力12MPa，符合转运要求的最低压力5MPa标准）、气管插管用物、呼吸囊、转运抢救盒（预抽肾上腺素1mg、多巴胺20mg备用），确认两路静脉通路通畅，固定好泵药装置。8:45，转运出发，途径住院部电梯时，患者突发心率升至142次/分，血压降至65/38mmHg，意识再次丧失，责任护士立即予肾上腺素1mg静脉推注，调整多巴胺泵速至8μg/(kg·min)，1分钟后血压回升至82/50mmHg，心率降至130次/分，意识恢复，继续转运。8:52，到达CT室，完成急诊肺动脉CTA检查，10分钟后出具初步双侧肺动脉主干多发充盈缺损，左侧肺动脉近段完全闭塞，符合急性肺栓塞表现，满足介入诊断要求。9:00，转运到达导管室，管床医师向介入组医师书面交接：患者基本信息、诊断结论、抢救过程、溶栓药物剂量、生命体征变化、药物过敏史、凝血功能结果，双方签字确认，介入组立即开始手术。（考核点：转运准备规范性，转运中应急处置能力，交接流程规范性）6.介入治疗与术后转运（40min-90min，9:00-10:30）9:05，介入手术开始，局麻下经右侧股静脉穿刺，置入8F导管鞘，行肺动脉造影，证实左侧肺动脉近段完全闭塞，血流TIMI0级。依次予猪尾导管血栓破碎、导管抽吸血栓，抽出约1.2cm×0.8cm暗红色新鲜血栓，复查造影提示左肺动脉血流恢复至TIMI3级，右肺动脉栓塞灶部分开通，手术成功。10:20，手术结束，穿刺点予血管缝合器缝合，加压包扎，持续监测生命体征：心率92次/分，血压112/68mmHg，SPO296%（5L/min吸氧下），意识清楚，生命体征稳定，转运至ICU。10:30，安全到达ICU，与ICU医师护士交接病情、用药、伤口情况，转入后予低分子肝素4000IU皮下注射q12h桥接抗凝，持续心电监护，生命体征稳定，演练目标全部完成，总指挥宣布演练结束。五、演练评估与改进总结1.评委组评分与优点总结本次演练总得分91分，符合优秀演练标准，核心优点如下：（1）早期处置及时：患者发病后2分钟内给予氧疗，3分钟内启动呼叫，5分钟内开通两路静脉通路，符合急性肺栓塞抢救时效要求；（2）诊断分层规范：严格遵循指南要求，结合危险因素、临床表现、辅助检查明确诊断，危险分层准确，溶栓指征把握符合规范，溶栓失败后及时转为介入治疗，治疗原则正确；（3）多科室联动顺畅：从启动应急预案到导管室做好手术准备，耗时32分钟，符合医院急诊绿色通道30-40分钟的要求，各科室响应及时，交接规范；（4）护理操作到位：静脉通路选择、抢救配合、转运准备符合危重症转运规范，心跳骤停处置配合熟练，除颤操作正确。2.存在问题梳理（1）低年资护士早期识别不足：责任护士N1初始评估未主动询问下肢肿胀病史，遗漏关键危险因素，延长了诊断时间约1分钟；（2）知情沟通不规范：三线医师沟通时未明确告知家属患者当前随时可能再次发生心跳骤停的风险，对预后描述不够清晰，不符合医疗沟通规范；（3）转运准备有疏漏：本次演练模拟发现转运抢救箱内原预存的抢救药物过期，肾上腺素未提前抽好备用，导致转运中处置延误约30秒；（4）溶栓后监测记录不及时：溶栓开始后前15分钟未按高危患者要求每5分钟记录一次生命体征，不符合监测规范。3.持续改进措施（1）培训强化：每季度开展一次VTE识别与处置专项培训，针对低年资医护人员增加考核频次，重点考核肺栓塞早期识别要点、危险因素评估，考核合格方可独立上岗；（2）流程优化：修订《急性高危