重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度

重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度

（一）血液净化室医院感染预防与控制制度

（二）感染性疾病科医院感染预防与控制制度（含门诊）

（三）重症医学科医院感染预防与控制制度

（四）消毒供应中心医院感染预防与控制制度

（五）口腔诊室医院感染预防与控制制度

（六）内镜诊疗科医院感染预防与控制制度

（七）新生儿科医院感染预防与控制制度

（八）产房及母婴同室医院感染预防与控制制度

（九）血液病房医院感染预防与控制制度

（十）手术室医院感染感染预防与控制制度

（十一）导管室医院感染感染预防与控制制度

（十二）输血科医院感染感染预防与控制制度

（十三）检验科医院感染感染预防与控制制度

（十四）静脉用药调配中心感染预防与控制制度

（十五）呼吸机相关性肺炎预防与控制制度

（十六）手术部位医院感染预防与控制制度

（十七）导管相关血流感染预防与控制制度

（十八）导尿管相关尿路感染预防与控制制度

(-)血液净化室医院感染预防与控制制度

1.布局合理。清洁区、污染区、工作人员生活办公区等分区明确。每

个治疗单元间距大于20.8米，面积23.2平方米，能满足医疗救治

及感染控制的需要。有独立的乙型、丙型肝炎、梅毒患者透析区;

有普通透析区和隔离透析区的专用污洗间。乙月十、内肝、梅毒患者

分区、分机透析，配备专门的治疗车，护理人员相对固定，物品专用，

标识清楚。急诊病人专机透析。

2.病人在透析前需要进行乙肝、丙肝及艾滋病等感染的相关检查，每

半年对透析病人进行上述感染指标复查，慢性乙肝感染患者每年

进行上述指标的复查。

3.加强环境管理。

(1)治疗室、水处理间、无菌物品库房每日紫外线照射消毒1小时,

透析室每班空气消毒机消毒2小时；平时尽量开窗通风。

(2)做好物表、地面的清洁、消毒工作。每天常规湿擦、湿拖2

次，500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒1次，有污染时随时清洁、消毒。

有明显血液、体液等污染物时，先用吸湿材料去除污染物，再清洁消

毒。

(3)每单次透析结束后进行地面及物体表面清洁消毒，包括床头

柜、透析机、透析床，并更换床单、枕套、被套。床上用品科内库存

配置比例应达到1:4,以满足工作需要。

⑷所有治疗物品准备在治疗室进行。存放在无菌库房的一次性

无菌器材应去掉外包装，无菌物品存放架应离地面20cm,离天花板

50cm，离墙5~10cm。

4.每3个月对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，并测消毒液残余

量。按说明书要求选用合适的方法对血液透析机内部管路进行一人

一用一消毒。透析管路预冲后必须在4小时内使用，否则要重新预

冲。

5.医务人员进行诊疗操作时严格遵循无菌技术操作和手卫生管理，

做好标准预防，加强自身防护。各透析治疗区域、治疗室配备合格的

手卫生设备，采用非手触式水龙头开关。治疗车及床头配速干手消

毒剂，为不同病人进行操作时，更换手套并行手消毒；严格按手卫生

指征洗手或手消毒c

6.工作人员每年检查病毒八项，乙肝表面抗体阴性的注射乙肝疫苗。

7.严格执行一次性医疗用品的管理制度。消毒药械、一次性医疗器

械和器具符合国家有关规定。药液现配现用。重复使用的消毒物品

在消毒有效期限内使用。

8.按要求做好各项监测工作。定期做好透析用水的质量检测工作：

透析用水化学污染物每年检测一次，游离氯每周测定一次，水硬度

测定每周一次，反渗水电导度每天记录1次，结果V10us/cm。各

项检测结果符合要求，不合格应及时查找原因并整改达标。

9.制定环境卫生学、消毒灭菌效果监测计划并执行，各项检测结果符

合要求，不合格应及时查找原因并整改达标。

(1)每月对透析治疗室空气、物体、机器表面进行病原微生物的

培养监测。

⑵每季度对水处理间、治疗室、配液间、无菌物品存放间的空

气、物表及医务人员手做抽样监测。

⑶消毒剂每月油检，每季度涵盖。含氯消毒剂每日更换、监测浓

度并做好记录。

(4)对透析器入口处透析液每月做生物监测一次，每季度至少做内

毒素检测一次。细菌数W100cfu/ml,内毒素W0.5eu/ml。细菌数达到

50cfu/ml,内毒素达到0.25EU/ml,应采取干预措施。

水路末端透析用水每月生物监测一次，每季度做内毒素检测一次。

细菌数WlOOcfu/mL内毒素＜0.25eu/ml。细菌数达到50cfu/ml,内

毒素达到0.125EU/ml,应采取干预措施。

(5)透析液的生物监测和内毒素检测每年应涵盖所有透析机。

(6)疑有透析液污染或有严重感染病例时应及时进行监测，并

增加采样点。

9.观察并记录患者透析时的临床情况，对透析中出现发热反应的病

人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施，做好相应的管

理及监测。发现院内感染病例医生需及时上报，并分析原因进行

整改，如存在严重隐患，因停止收治病人。

10.严格探视和陪护管理，治疗和护理操作时禁止探视。进入血液透

析室的人员需换鞋、做好手卫生。

11.各种透析器材、浓缩透析液和透析粉、次氯酸钠、C液等血透室

专用品科内领取时需要求设备科提供相关证件，科内留取复印件。

12.严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收

集、转运、交接、登记等工作。透析废水排入医疗污水系统。

13.科内院感相关制度健全，有医院感染预防控制制度，消毒隔离

制度，医务人员职业安全防护制度，透析液和透析用水质量监测制

度，一次性物品管理制度，医院感染病例监测及上报制度，医疗废

物管理制度等。并组织学习，对照落实。

（二）感染性疾病科医院感染预防与控制制度

1.感染性疾病科病房的设置相对独立。做好病人管理及陪护、探视管

理工作，病人在指定区域内活动，不可互窜病房或随意外出。

2.清洁区、半污染区和污染区各区界限清楚，不同区域之间设缓冲间,

标识明确。按需要配备手卫生设施，安装非手触式洗手设备，合理

配备速干手消毒剂,

3.严格执行隔离技术规范，不同传染病人应分开安置，同类病人每间

病室不超过4人，床间距不少于1.1米；疑似病人、具有高度传染

性或毒力强的菌株所致的感染病人单独安置。

4.隔离病室门口挂隔离标志，设独立卫生间，入口设缓冲间，缓冲间

内有手卫生设施。根据病原体传播途径不同，采取相应的隔离措施。

5.隔离衣、体温计、听诊器、血压计分病种使用，病人用过的医疗器

械、用品等均应立即清洁消毒，出院、转院、死亡后应进行终末消

毒。

6.保持病室清洁卫生，加强通风，按需要进行空气消毒。常规每

天2次对物体表面、地面等进行清洁和消毒，遇污染时及时清洁消

毒。每年制定环境卫生学、消毒灭菌效果监测计•划。每季度行空

气、物表和医务人员手培养，含氯消毒剂每日更换、监测浓度并有登

记，消毒剂每季度做生物监测，如不达标需有原因分析、改进措施并

有复查。

7.医务人员熟练掌握和正确使用防护用品，严格做好标准预防，并针

对疾病传播方式，采取止确的额外预防措施。严格执行手卫生规

范。给空气飞沫隔离病人提供口罩。

8.严格执行《医疗废物管理条例》。病区产生的生活垃圾均视为医疗

垃圾，置双层黄色塑料袋中，进行有效封口后由专人密闭运送。严

格做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接、登

记等工作。病人的排泄物、病房污水等排放至医院污水处理系统，

霍乱、鼠疫病人的排泄物、分泌物等需按规定消毒处理后方可排放。

（三）重症医学科医院感染预防与控制制度

1.独立设置，布局流程合理，各区域、通道划分明确，通风采光良好。

配备非手触式流动水洗手（1-2床配备洗手设施1套，单间有1

套洗手设施），配备抑菌洗手液、一次性擦手纸，每床边及各治疗

车、护理车等配备速干手消毒剂。

2.大病房每床单元占地面积15-18平方米；单间病房面积18-25平

方米。配冬空气消毒机和移动式紫外线车，定时通风和空气消毒，

保持环境整洁，做好地面、物表的清洁、消毒，耐药菌流行时增加环

境消毒频次。

3.感染病人与非感染病人分开安置，按照传播途径选择恰当的隔离措

施，严格遵循相关消毒隔离制度，积极落实多重耐药菌防控措施,

4.所有人员出入室均应更衣、换鞋、做好手卫生，需要时戴帽子、

口罩；患有感染性疾病者暂不得进入。严格执行探视、陪客制度。

5.严格执行重点部位医院感染防控措施，并严密监测。

6.严格执行抗菌药物应用管理制度，落实多重耐药菌防控措施。

7.加强对各种监护仪器设备、医疗用品及病人用物的清洁、消毒与管

理。每个床单位所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧装置等，

不得与其他床单位交叉使用。病人转出或出院，必须进行终末消毒处

理。

8.执行普通病房的相关医院感染管理制度，建立ICU消毒隔离制度、

环境清洁消毒操作规程、重点部位医院感染预防与控制操作规程等。

9.制定环境卫生学、消毒灭菌效果监测计划。每季度行空气、物表和

医务人员手培

养，根据需要增加监测频率，含氯消毒剂每日监测浓度并有登记,

消毒剂每季度做生物监测，如不达标需有原因分析、改进措施并有

复查。

10.严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、

转运、交接、登记等工作。

（四）消毒供应中心医院感染预防与控制制度

1.布局合理，相对独立；周围环境清洁、无污染源；通风采光良

好。各区划分明确，标志清楚，区域间设有实际屏障和物品通道，严

格管理，实行由污到洁的工作流程。

2.医院按集中管理方式，对所有重复使用并需要清洗消毒、灭菌的

诊疗器械、器具、物品集中由消毒供应中心处理和供应。

3.合理配备清洗、消毒、包装、检查、灭菌、储存、发放设备及配

套设施。

4•严格区分灭菌与未灭菌物品，分区放置。对各类无菌包应认真执

行检查制度。下收下送车辆洁、污分开，每L1清洗消毒，分

区存放。

5.遵循回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存与发放等

基本工作流程。污物回收使用封闭式回收车或收集箱，按规定路

线运送；收回的污染器械、物品，及时清点、记录，及时

去污处理；避免在使用科室清点、核查污染的器械物品；回收

车或收集箱每次用后应清洗或消毒，干燥存放。

6.做好正确分类、清洗。耐热、耐湿的器械与物品宜采用机械清

洗方法；精密复杂的器械应先手工清洗，再采用机械清洗方法。

肮毒体、特殊感染性疾病污染的器械单独包装回收，有明显标

记，经高水平消毒后再清洗。

7.器械、物品包装灭菌前需进行清洗质量检查和器械功能检查。

8.选择适宜的灭菌方式，灭菌物品的装载、卸载、存放与发放正

确、适合，严格遵守消毒供应技术操作程序，确保供应物品的

质量。

9.建立质量控制、追溯制度。灭菌质量记录保留期限不少于3年。

10.所使用的各种材料应符合国家的有关要求。一次性使用无菌医疗

用品，应拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。

11.加强环境清洁、消毒工作，做好相关记录。制定环境卫生学、

消毒灭菌效果监测计划。按要求做好各项环境卫生学及消毒灭菌效

果的监测。如使用消毒剂，按规定做好浓度监测和生物监测。

严格按照要求做好压力蒸汽灭菌器和环氧乙烷灭菌器的定期检查、

监测工作，做好外来器械、植入物的灭菌监测及管理工作。

12.严格遵循《消毒供应中心管理规范》的要求，完善各项规章制

度并执行。

（五）口腔诊室医院感染预防与控制制度

L布局合理，诊疗区域和器械清洗区域分开。

2.工作人员积极参加院感知识培训，掌握口腔诊疗器械管理及个人

防护知识，遵循标准预防原则，严格遵守各项规章制度。

3.保证环境整洁，室内地面每天湿式拖地两次，每天消毒一次,

有污染时随时用消毒液擦拭消毒；每天操作结束后对工作台面、

诊椅用消毒液擦拭消毒；每日定时通风，诊疗室、清洗间（初

洗）每天紫外线照射消毒一小时，种牙室如果开放，则每天空

气消毒机消毒2次；对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清

洁、消毒处理。每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。

4.诊疗区域、清洗间备非手触式洗手设施，配备手消毒剂，医

务人员操作前后洗手或手消毒；操作时戴口罩、帽子、手套，手

套一人一换并做好个人防护。

5.严格遵照《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》做好口腔器

械的清洗消毒灭菌工作。重复使用的器械、物品保证一人一用一消

毒（灭菌）。快速压力蒸汽灭菌锅只用于处理立即使用的物品，使用

合适容器放置物品裸露灭菌，所灭菌物品需在4小时内使用，不能

储存。

6.严格执行口腔诊疗器械消毒工作程序。集中处理器械科内需在清洗

间预冲洗，封闭暂存、运送；特殊污染器械直接双层封闭做好标记,

通知消毒供应中心下收后按规范处理。

7.制定环境卫生学、消毒灭菌效果监测计划。口腔诊疗区域空气、物

表及医务人员手每季度行生物监测，含氯消毒剂每日更换、监测浓

度并有登记，消毒剂每季度做生物监测，如不达标需有原因分析、改

进措施并有复查。做好诊疗器械的消毒与灭菌效果监测，小型压力

蒸汽灭菌器每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每周进行生

物监测。

8.按规定做好医疗废弃物的管理。

（六）内镜诊疗科医院感染预防与控制制度

1.布局合理，分区明确，诊疗区与清洗消毒区分开。每个诊疗单

位的使用面积不少于20平方米。工作人员应接受与其岗位职责相

适应岗位培训和继续教育，持证上岗配备并使用个人防护用品，

遵循标准预防的原则，落实职业防护措施，严格按要求做好消毒

隔离工作。

2.不同系统的内镜诊疗工作分区进行，其清洁消毒工作分槽进行。

配置内镜及附件的数量与接诊病人数量相适应，保证使用前能达到

规定的彻底清洗、高水平消毒，内镜使用后应按要求进行测漏并登

记。

3.根据工作需要己陪备相应内镜及清洗消毒设备，按照其规定操作

流程进行操作，督促一体化和自动清洗机消毒器厂家定期维护，终

末漂洗尢菌水定期细菌学监测。使用的消毒剂、清洗消毒设施符合

规定。一次性使用医疗用品不得重复使用，应按要求进行条形码

的粘贴。

4.内镜及复用附件的清洗、消毒或者灭菌严格遵循2016版新的内

镜清洗消毒技术操作规范要求，选择合适的消毒方式。每日诊疗

开始前，应对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒；每日诊疗工

作结束，必须对清洗槽、酶洗槽、冲洗槽和终末槽进行消毒，刷

净、干燥备用；注水瓶内的灭菌用水每天更换；消毒槽在更换消毒

剂时必须彻底刷洗；储镜柜每周清洁消毒一次；工作台面、地面

每日用消毒液擦拭并进行空气消毒，加强设备设施及环境的清洁消

毒。

5.按要求配备非接触式水龙头和速干手消毒剂和干手设施，督促检

查或治疗每一位病人前后应进行手卫生，由监控护士每季度开展手

卫生依从性调查。

6.做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊病人姓名、诊

断、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事

项。

7每季度进行内镜高风险因素评估，制定预防及改进措施，组织实

施进行效果评价，并上报院感部门，有突发院感事件的应急预案及

上报制度。

7.制定环境卫生学、消毒灭菌效果监测计划。诊室空气、物表、使用

中消毒剂依计划进行监测，用于内镜消毒的邻苯二甲醛使用前进

行浓度监测，消毒后的内镜每季度按新规范要求进行生物学监测,

保证消毒灭菌效果并有记录。环境卫生学监测符合有关要求。

8.严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收

集、转运、交接、登记等工作。

（七）新生儿科医院感染预防与控制制度

1.相对独立，分区明确、布局流程合理。设普通病室、隔离病室、

沐浴间、配奶间、治疗室、接待室及处置室等。各室分开设置，洁

污分开，各类物品消毒符合消毒技术规范要求。无陪病房每张床位

占地面积23m,床间距21m2。每室配备非手触式洗手设施、一

次性擦手纸、速干手消毒剂。

2.新生儿病房入口处、接待室、治疗室、配奶间、沐浴间、床单

元处均配置快速手消毒剂，每个区域均配置完善的洗手设施。

3.严格限制无关人员入内。工作人员入室前严格洗手、更衣、换鞋、

戴帽子口罩。患感染性疾病者严禁入内。在诊疗过程中应当实施标

准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。诊疗和护理

操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原

则进行。接触血液、体液、分泌物、排泄物等操作时应当戴手套，操

作结束后应当立即脱掉手套并洗手。

4.室内温、湿度适宜；保持室内空气清新，每日通风不少于2次，

每次15-30分钟，按面积配备空气消毒机。每天对地面、物表做好

消毒，地面每天湿式清扫2次，床单位及周围物体表面，每日

湿式擦拭清洁不少于2次，有污染时随时擦拭消毒。

5.各区域清洁用品(拖把、抹布)清洁工具应分区使用，实行颜

色标记，使用微细纤维材料的擦拭布巾及地巾。普通病房蓝色，

感染病房红色，治疗室、配奶间白色，卫生间灰色。

6.新生儿病室使用器械、器具及物品，应当遵循以下原则：

⑴一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得

重复使用。

(2)连续使用的氧气湿化瓶、雾化器等器材每日清洁或消毒，用毕

终末消毒，干燥保存。

(3)保暖箱、辐射台及蓝光箱一人一用一消毒。暖箱每日清洁并更

换无菌注射用水，同一患儿长期连续使用暖箱时每周更换消毒，用

后终末消毒。

(4)配奶器具每日清洁、消毒，奶瓶、奶嘴一人一用一洗一消

毒(灭菌)，配奶时严格无菌操作。保存奶制品的冰箱每天用酒精

擦拭，每周大消毒。

(5)接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品一人一用一消毒。

(6)新生儿使用的被服、衣物等保持清洁，每日更换一次，污

染后及时更换。患儿出院后床单元进行终末消毒。

⑺新生儿应流动水沐浴，所用护臀霜、眼药水、浴巾等应一人

一用，普通新生儿与感染新生儿应分开洗浴，浴池每天用后应及时

消毒。

7.严格实施消毒隔离措施，对有感染高危因素的新生儿进行相关病原

学检测，采取针对性措施；对具有传播可能的感染性疾病、多重耐药

菌感染的新生儿采取隔离措施并做标记，所用物品单独处置，出

院后严格进行终末消毒。

8.建立医院感染监控和报告制度，制定环境卫生学、消毒灭菌效果

监测计划。每季度行空气、物表和医务人员手培养，含氯消毒剂每

日监测浓度，每季度做生物监测。针对监测结果进行分析整改。

工作人员每年检查病毒8项，凡有传染性疾病、流行性感冒、皮

肤化脓性疾病等暂停与新生儿接触。

9.发现特殊或不明原因感染患儿，要按照传染病管理有关规定实施单

间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施。所用物品优先选择一次性

物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。

10.严格执行探视制度，病区采用视频探视，如遇特殊原因需入室

探视，探视人员入室前需穿隔离衣，换鞋、戴帽子、口罩，严

格洗手。患流行性感冒或皮肤化脓性疾病者谢绝探视。

1L严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收

集、转运、交接、登记等工作。

12.执行普通病房的相关医院感染管理制度，建立新生儿消毒隔离

制度、环境清洁消毒操作规程、暖箱清洁消毒操作规程、奶瓶

奶嘴清洁消毒操作规程等。并组织科内学习及对照落实。

（八）产房及母婴同室医院感染预防与控制制度

1.产房相对独立，周围环境清洁、无污染源。布局、流程合理，分

区明确，标志明显。有隔离产房。每间分娩室最多设两张产床，每

张产床使用面积不少于16平方米。室内墙壁、天花板、地面无裂

隙，表面光滑，便于清洁和消毒。

2.配备外科洗手和手消毒设施，助产人员执行外科手消毒规范。

3.配备空气消毒机。每天对地面、物体表面进行清洁、消毒，地

面湿式清扫；产妇分娩后及时清洁地面、台面和仪器表面等，

遇有血、体液污染立即清洁消毒。制定环境卫生学、消毒灭菌效果

监测计划。每季度行空气、物表和医务人员手培养，含氯消毒剂每

日监测浓度，每季度做生物监测，如不达标需有原因分析、改进

措施并有复查。

4.凡进入产房人员必须洗手、更衣、换鞋。对患有或疑似传染病的产

妇，隔离待产，分娩按隔离技术要求护理和助产，尽可能使用一次

性物品。

5.新生儿使用的吸引连接管、吸引瓶等，一婴一用一清洗消毒，吸

痰管、吸痰用生理盐水一婴一换。

6.母婴同室每张产妇床位的使用面积不应少于5.5-6.S平方米，每张

婴儿床位使用面积0.5-1平方米；每室配备手卫生设施。

7.母婴一方有感染性疾病时，及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染

病急性期，暂停哺乳。

8.患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，暂时停止与婴儿接

触；遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。

9.产妇哺乳前应洗手、清洁乳头；哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴

儿用具专用。

10.婴儿沐浴室的温度保持在25c左右，婴儿所用眼药水、扑粉、

浴巾、治疗用品等一婴一用，避免交叉使用。

1L感染婴儿使用的尿布等按医疗废物处理，其它物品如衣物等及时

清洗、消毒处理。母婴出院后，其床单元彻底清洁、消毒。

12.严格探视陪住制度，控制探视人数，探视者、陪客应穿清洁

服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。

13.严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收

集、转运、交接、登记等工作。对患有或疑似传染病的产妇、急诊

产妇的胎盘按病理性医疗废物处置。

14.制定环境卫生学、消毒灭菌效果监测计划。每季度行空气、物表

和医务人员手培养，含氯消毒剂每日监测浓度并登记，每季度做

生物监测，如不达标需有原因分析、改进措施并有复查。

15.科内院感相关制度齐全并科内组织培训，对照落实。

（九）血液内科医院感染预防与控制制度

L科室医院感染管理小组每季度至少开展小组活动一次，对科内的

院感工作进行分析，对存在问题提出改进措施，并组织落实。

2.定期组织全科室人员学习医院感染的有关制度和法律法规。每年

科内至少开展院感知识培训6次（每季度1-2次，每次1学时）;

每次培训均有考核°科内医护每年参加院感知识培训达到6学时，

年底做好统计。

3.做好本科室住院病人医院感染的监测工作，发现医院感染病例及

时上报，认真填写医院感染病例调查表和科内登记表。医院感染

率升高时分析原因，查找感染源、感染途径，控制要延，积

极治疗病人。

4.按医院感染管理科的要求完成每月的院感质量自查工作，重视医

务人员手卫生，按要求配置手卫生用品，人人掌握六步洗手法，

逐步提高手卫生依从性。

5.每年年初制定环境卫生学及消毒灭菌效果监测计划并落实，如监

测结果不合格需及时分析改进并复查，保证达标。

6.加强病房的清洁消毒工作。做好空气消毒机和紫外线灯的维护和日

常管理，保证空气消毒效果；物表、地面每日做好清洁、消毒

工作。限制陪住及探视，加强宣教。

7.遵守消毒药械、一次性医疗卫生用品的管理制度。

8.严格执行消毒隔离制度。严格执行医疗护理操作常规，增强无菌操

作观念，严格掌握各种侵袭性操作的指征。做好科室重点项目的护

理，规范血管内置管的护理。

9.加强基础护理，做好患者口腔、肛周护理，防止感染。做好

保护性隔离。上呼吸道感染者避免接触病人。感染患者及白细胞

低于1.5X109者应安置在单人病房。

10.严格执行抗菌药物临床应用管理制度。

11.遵守执行医疗废物管理制度，做好医疗废弃物的分类处理和交接。

(十)手术室医院感染预防与控制制度

1.布局合理，各区标志明确，有洁污专用通道，区域之间有实际

屏障，避免交叉污染。进入人员应严格遵循各项规定，如换鞋、

更衣、戴口罩帽子C

2.洗手设施符合要求，严格执行手卫生规范。指甲剪、擦手毛巾等

一人一用一灭菌，连台手术间或手套破损、手污染需重新进行外科

手消毒。

3.手术部的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好。工作区域每

天进行湿式擦拭清洁、消毒一次。连台手术之间、当天手术完毕后

及时清洁、消毒。每周固定1日为卫生E,彻底清洁消毒手术室。

4.做好洁净手术间的管理。

(1)医务人员在气流的上风侧进行无菌技术操作，有对空气产生

污染的操作选择在回风口侧进行。

(2)手术结束后对室内环境及物品做好湿式清洁，每周对各手术

间进行彻底清洁、消毒。不同级别手术室的拖把、抹布分池清洗。

地面等有血液、体液污染，及时清洁、消毒。一切清洁工作，均

要在净化系统运行过程中采用湿布擦拭。

(3)洁净手术部的净化空调系统在手术前30分钟开启；洁净手

术部的净化空调系统应连续运行，直至清洁、消毒工作完成。I

~n级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后20分钟，in~iv级

用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后30分钟。

(4)严格按规定做好层流设施的维护工作。

5.执行《手术部位感染的预防和控制制度》，配合临床科室控制手

术部位感染，采取措施预防患者术中低体温、遵医嘱术前抗生素

的使用等。

6.严格遵守无菌技术原则，配备必需的防护用品，加强安全防护工

作，实施标准预防。

7.严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程。患有上呼吸道感染或

者其他传染病的工作人员应暂时限制进入手术部工作。控制非工作

人员进入手术室，严格限制进入手术间人员数量。

8.手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品必须达到灭菌。一次性使用

的无菌医疗器械、器具不得重复使用；严格遵守《外来器械管理

制度》，获准进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设

备，在设备科登记，使用前必须对其进行检查，由消毒供应中心清

洗、消毒、灭菌。

9.病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、喉镜、麻醉导管

及面罩等一人一用，可重复器具清洗消毒或灭菌后备用。

10.对可重复使用的医疗器械均由消毒供应中心集中处理。器械在手

术室及时预清洗

后，封闭保存、下收；耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌；特

殊感染患者使用的器械双层封闭包装，及时通知消毒供应中心收

回处理。

1L督促临床科室在手术通知单上注明感染情况，传染病患者或者其

他需要隔离患者的手术在隔离手术间进行。严格执行隔离措施，加

强医务人员的防护，手术结束后，对手术间环境及物品、仪器等进行

终末消毒。

12,手术后的废弃物管理严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定

进行分类、处理。13.科内院感相关制度齐全并对照落实。

（十一）导管室医院感染预防与控制制度

1.导管室（含介入治疗）的医院感染管理遵循手术室医院感染管理

要求，操作室同手术间管理要求。

2.布局合理，分区明确，标识清楚。有感应式洗手设施，操作者执

行外科手卫生规范°

3,严格遵循消毒灭菌原则和无菌技术操作规程。进入人体组织或无菌

器官的医疗用品达到灭菌水平；接触皮肤黏膜的器具和用品达到

消毒水平。

4.严格遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规定，所有诊疗器材均

有合格证书。一次性使用导管不得重复使用，有毁形登记。

5.保持室内环境清洁。每次操作结束后对地面、物表清洁、消毒。每

天空气消毒2次。每周彻底清洁一次。抹布、拖把分区使用，用

后清洁、消毒、晾干。

6.严格限制诊室内人数。阳性病人诊疗单上注明感染情况，采取相应

隔离措施，做好终末消毒。

7•严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、

转运、交接、登记等工作。

8.医院感染相关制度齐全，有导管室消毒隔离制度等。

（十二）输血科医院感染预防与控制制度

1.布局合理，划分为清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发

放处和血液治疗室等设在清洁区，办公区设在半清洁区，实验

室和处置室设在污染区。

2.血液及血液成分由卫生行政部门指定的血站供应。

3.严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血

技术规范》规定的程序进行管理和操作。

4.保持环境清洁，台面、地面、桌面每日清洁2次，每天消毒。

被血液污染及时清洁并用消毒剂（1000mg/L“84”液）擦拭，每

季度对空气、物表进行生物监测。

5.储血冰箱专用于储存血液及血液成分，每周清洁消毒1次，每

月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病微生物和霉菌。

6.严格执行无菌技术操作规程，采血时应做到一人一针一管一巾一带。

7.工作人员做好个人防护，接触血液必须戴手套，脱手套后应洗

手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。

8.严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、

交接、登记等工作。

（十三）检验科医院感染预防与控制制度

L建立健全本科室医院感染管理制度及个人防护和生物安全管理制

度并落实。

2.布局合理，工作区与生活区分开，设置专门的清洗消毒间并有明

显的标志；临床微生物室设置门禁开关，入口处有生物危险标志，

限制与实验无关人员进入。每个工作区有流动水和非手触式洗手设

备、手消毒剂，操作完毕后及时进行手的清洁与消毒。

3.病原微生物实验室、分子生物学实验室需配备生物安全柜、高压蒸

汽灭菌锅；对源于病人的原始标本如痰液等进行涂片或接种平板等

操作，应在生物安全柜中进行，生物安全柜安置位置符合要求。

4.超净台保持清洁，每天清洁消毒2次。超净台的紫外线消毒灯每6

个月监测有效强度1次，并按要求做好消毒、监测记录。

5.工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶

鞋，戴口罩、手套，严格执行实验室操作规程。保持室内清洁卫生，

每天对空气、各种物体表面及地面进行湿式清扫和消毒。遇有污染时

立即清洁消毒。

6.使用具有国家规定资质的一次性检验用品，在有效期内使用，且

不得重复使用。使用后按《医疗废物管理条例》规定进行无害化处

置。

7.制定环境卫生学、消毒灭菌效果监测计划。使用中消毒液保持有效

浓度，“84”每日更换，监测浓度并登记。

8.严格执行无菌技术操作规程，静脉采血一人一针一管一巾一带一

手消，采血前后严格执行手卫生。

9.无菌物品与非无菌物品分开存放，灭菌物品包外贴指示胶带，

并标明灭菌日期、失效日期、操作人员姓名及无菌包名称等。

10.废弃的病原体培养基，菌种、毒种保存液等，就地消毒或灭

菌后，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、无害化处置。

(十六)呼吸机相关性肺炎预防与控制制度

1.将呼吸机相关肺炎的预防与控制工作纳入医疗质量管理。制订呼吸

机相关性肺炎的预防与控制标准操作规程，并积极落实。

2.从事呼吸机相关工作的医务人员，应掌握呼吸机相关肺炎预防与控

制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、标准操作规程和要求。

3.医务人员严格遵守手卫生规范。在实施标准预防的基础上，掌握

不同病原体的主要传播途径和相应隔离措施的知识和技能。医务人

员发生呼吸道感染的，应避免直接接触患者。

4.患者管理

⑴若无禁忌症，患者床头应抬高，以30-45°为宜。

(2)宜使用含有0.1%-0.2%氯己定的消毒液漱口、口腔粘膜、牙齿擦

拭或冲洗，6h一次。

⑶实施肠内营养时，避免胃过度膨胀，宜采用空肠营养管，注意控制

容量和输注速度；条件许可时应尽早拔除鼻饲管。

⑷积极预防深静脉血栓形成。

⑸严格执行多重耐药菌防控措施。

⑹规范人工气道患者抗菌药物的预防性使用。不宜常规使用口服抗菌

药物进行选择性消化道脱污染。避免为预防呼吸机相关肺炎而常规

使用抗菌药物。

5.气道管理

⑴严格掌握气管插管指征。对于需要辅助通气患者，尽量采用无创

正压机械通气。

(2)宜选择经口气管插管。短期内(2周)不能撤除人工气道的患者，

宜尽早选择气管切开，宜选用带声门下分泌物吸引的气管导管。

⑶应选择型号合适的气管插管，并常规进行气囊压力监测，气囊压力

应保持在25-30cmH20o

⑷尽早拔除气管插管。每U停用或减量镇静剂一次，评估是否可以

撤机或拔管。同时要尽量避免拔管后再插管。

⑸按需抽吸气道分泌物。当转运患者、改变患者体位或插管位置、气

道有分泌物积聚时，及时吸引气道分泌物。

⑹对于部分多重耐药菌或泛耐药菌如MRSA、MDR/PDR-AB、CRE的

感染或定植，以及疑似有传染性的呼吸道感染患者，宜采用密闭式

吸痰装置。

⑺抽吸气道分泌物时，医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，每次

吸引应充分。

⑻连续使用机械通气的患者，不应频繁更换呼吸机管路，宜每周更换

1-2次。如有明显污染或功能出现障碍，则及时更换。

(9)呼吸机管路集水杯中的冷凝水需及时倾倒，操作时避免冷凝水流入

气管插管和呼吸机管路上的湿化器或雾化器内。冷凝水应倒入下水

道。

(10)在管路中常规应用气道湿化装置。加热湿化器内添加无菌水。

(11)雾化器一人一用一消毒。雾化器内不宜添加抗菌药物。

(12)不应常规使用细菌过滤器预防呼吸机相关肺炎。呼吸道传染性疾

病患者或疑似呼吸道传染性疾病患者，可使用细菌过滤器防止病原

体污染呼吸机内部C

6.医用物品的清洁、消毒管理

⑴遵循《消毒灭菌管理制度》的要求。

(2)使用中的呼吸机外壳、按钮、面板应保持清洁。有明显污染、遇感

染暴发或耐药菌流行时应消毒。

⑶无菌物品一人一用一灭菌。接触患者粘膜的物品一人一用一消毒。

中度和高度危险性医用物品如呼吸机螺纹管、雾化器、湿化罐等，

由消毒供应中心(CSSD)集中处理。

⑷对呼吸机内部不必进行常规消毒，除非有明显污染。

⑸加热湿化器和活瓣应一人一用一更换，管道一周更换1-2次，污

染或功能出现障碍时随时更换。

7.环境管理

患者周围环境中频繁接触的物表，如床头桌、床栏杆、呼叫按钮等，

每天常规清洁消毒。

8.监测管理

⑴开展呼吸机相关肺炎的目标性监测，每季度、每年对监测资料进

行分析、总结和反馈。

⑵定期开展呼吸机相关肺炎预防与控制措施的依从性监测、分析和反

馈，体现持续质量改进。

⑶每季度进行空气、物体表面等环境微生物监测。

⑷出现疑似医院感染暴发时，针对特定环境进行目标微生物监测，

以寻找感染源和评价控制措施的效果。

(十七)手术部位医院感染预防与控制制度

L制定外科手术部位感染预防与控制制度和操作规程、措施，并严格

落实。加强对临床医师、护士、医院感染管理专业人员的培训，掌

握外科手术部位感染预防工作要点。

2.开展外科手术部位感染的目标性监测，采取有效措施逐步降低感染

率。评估患者发生手术部位感染的危险因素，做好各项防控工作。

3.严格按照抗菌药物合理使用有关规定，正确、合理使用抗菌药物。

4.日常管理

(1)严格执行无菌技术操作规范。

⑵手术室环境清洁，符合卫生学标准。不同类别的手术安置在

相应级别的洁净环境下进行，传染病人手术安置在隔离手术间进行,

医务人员严格执行隔离预防技术的规定。手术过程中手术室的门保

持关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈。

⑶出入手术室严格遵循手术室管理规定和工作流程，控制人员

进入。进入手术室人员按要求更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩。

(4)认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套,

手术过程中手套意外破损、手术衣、口罩、帽子潮湿应立即更换。

(5)手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平,

接触病人的麻醉用品一人一用一消毒。

(6)术者提高手术技巧。避免在手术者背后传递器械和物品，坠落

在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为

污染

(7)必须进行的伤口引流首选闭合式引流，并避开切口。

(8)换药严格遵守换药原则，先换清洁伤口、再换感染伤口、最

后换隔离伤口。特殊感染病人应严格进行隔离并做好自我防护。

(9)缩短择期手术的病人术前住院U,若无禁忌症，术前提

倡使用抗菌皂洗澡C

(10)避免不必要的术前备皮。必须备反时选择不损伤皮肤的脱毛

方法，在手术当天或手术前进行；严格消毒手术部位的皮肤。

(11)进入手术室洁净区域的物品、药品拆除外包装后存放,设施、

设备进行表面的清洁处理。

(12)遵循《抗菌药物临床使用指导原则》和相关管理办法，严

格掌握预防性应用抗菌药物的指征，正确、合理使用抗菌药物。

(十八)导管相关血流感染预防与控制制度

1.制定并落实预防与控制导管相关血流感染的制度、操作规程和措施。

对医务人员做好培训，使其熟练掌握相关操作规程。

2.评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管

相关血流感染的工作措施。开展导管相关血流感染的目标性监测，

持续改进，有效降低感染率。

3.导管相关血流感染预防要点置管时

⑴深静脉置管时严格遵守无菌技术操作规程和最大限度的无菌

屏障要求。插管部位铺大无菌洞巾；操作人员戴帽子、口罩，穿无

菌手术衣；认真执行手消毒程序，戴外科手套，置管过程中手套意

外破损应立即更换并重新手消毒。

⑵选择合适的穿刺点，成人首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈

静脉和股静脉。

(3)用0.5%碘伏或其他符合要求的消毒