医院感染管理组织的工作制度与职责（二）

医院感染管理组织的工作制度与职责（二）

前

-Ju.

随着医学的发展，医院感染（简称院感）问题日益成为严重的公共卫生问

题，院感给患者带来痛苦和生命危险，同时也给医院和社会带来巨大的医疗负担。

为进一步规范医务人员职业行为，落实各项院感管理制度和措施。依据《根据_

传染病防治法》、卫生和计划生育委员会《医院感染管理规范（试行）》、一部《消

毒技术规范》制定医院院感管理制度。医院对现行的医院院感规章制度、各级人

员岗位职责以及院感管理应急预案等内容进行了必要的修改、调整和补充，使其

日趋完善，更具有指导和激励作用。若有不足之处，请广大医务人员指正。

—医院一年—月

第一部分

医院医院感染管理制度

一、医院医院感染管理制度

L根据《—传染病防治法》、卫生和计划生育委员会《医院感染管理规范

（试行）》、一部《消毒技术规范》制定医院院感管理制度。

2.医院院感染管理工作在业务副院长领导下，由医院院感管理委员会负责

制定全院医院院感控制规划、管理制度，医院院感管理办公室负责—实施。各

科室（部门）医院院感管理小组负责落实。

3.医院职工应自觉遵守医院院感染管理制度，不断的提高对医院院感的认

识，有效地预防与控制医院院感的发生，杜绝医院院感染暴发事件流行。

4.各科室（部门）应认真执地《医院感染管理规范（试行）》中的各项管

理措施，按要求进行监测，资料保存完整。

5.医务人员在进行诊断、治疗、护理操作时应严格遵守无菌技术、隔离技

术，不得违反操作规程，不得随意简化和变更操作程序。

6.医院对各科室（部门）院感管理落实情况进行定期和不定期监测、监督、

检查，综合分析，全面评估，进行奖惩。

7.医院医疗范围的建筑设施应符合卫生学标准，新建或改建工程应经医院

院感管理委员公审定后方可施工。

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8.对违反医院院感管理制度（规定）而造成不良后果者，视情节轻重予以

教育或严肃处理，情节恶劣并构成犯罪者按相关法律、法规追究相应责任。

-2

三、医院院感发病率监测制度

L认真执行医院院感病例上报的有关规定，降低医院院感发病率、漏报率,

杜绝医院院感的暴发流行。

2.临床科室医院院感管理人员，对医院院感可疑病例，可能存在感染的环

节进行监督，并采取有效地防治措施。

3.各临床科室医师应按照一部颁布的《医院感染的分类及诊断标准》，对

所经治的病人实施主动而连续的监测。

4.对疑似和确诊的医院院感病例，留取临床标本，送相关医院进行实验室

检查，包括病原体的直接检查、分离、培养及抗原抗体的检测和药敏试验。

5.对已确诊的医院院感病例，经管医师必须填写医院院感病例登记表，要

求项目填写齐全，字迹清楚，由医院院感管理办公室统一回收。

6.医院院感管理专（兼）职人员应定期和不定期的深入高危科室，对高危

人群实施前瞻性监测。

7.一旦有医院院感暴发流行的趋势，科室应立即上报不得隐瞒，医院院感

管理办公室负责—人员进行调查、采样，迅速采取有效的措施。

8.医院院感管理办公室根据医院院感病例登记表和前瞻性监测资料，每月

对全院医院院感发病率、各科室发病率、感染部位发病率进行统计，每季定期

对上述各项监督资料及感染高危科室、高危人群、危险因素进行分析、评估和

反馈。

-452.室内紫外线消毒每立米21.5w,照射时间》一分钟。

3.每次紫外线消毒后.应逐项填写在统一制定的“紫外线消毒登记本”

上，紫外线灯管累计使用时间不得超过一小时。

（四）其它监测

L特殊保洁区域应每月对空气、物体表面、医务人员手指的消毒效果进行

监测验，其细菌菌落总数应达到部颁标准。

2.每月对使用中的化学消毒液、无菌器械保存液进行一次监测，使用中的

化学消毒液细菌含量VlOOcfu/ml,无菌器械保存液不得检出任何微生物。

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3.每月对无菌物品，常规医疗器械进行随机抽样检测，进入人体—的医

疗物品、器械不得检出任何微生物，接触粘膜的器械、物品应V20cfu/100cni2

（g）o接触皮肤的器械、物品应，<200cfu/100cm2（g）o

4.输液器，注射器及一次性使用的输、注器、针头每月或每批抽检热源监

测，结果必须阴性。

5.每月对透析液进水及出水进行一次监测，细菌数应分别V200cfu/rl,

<—cfu/mlo疑有透析液污染或出现严重感染病例时，应对原水口、软化水出

口、反渗水出口，透析液配液口进和监测。

（五）所有监测结果都应符合质控标准，并有原始资料及记录。

（六）对不能达标的项目，科室应及时查找原因，改进措施，继续监测至

合格。

（七）医院院感管理办公室每季度对全院消毒、灭菌效果及环境卫生学进

行现场采样监测，综合分析后反馈临床科室，

-71.为了预防和控制医院院感的发生，将医院院感教育培训纳入医院在职

教育计划中。

2,制定临床科室医院院感知识学习制度，要求各科室定期—学习，达到

普及医院院感知识的目的。

3.医院院感管理的专职干部每年应参加省级以上继续教育培训1一次，

以提高医院院感管理的理论水平。

4.医院院感管理兼职监控人员，每年应进行1——次专业知识培训，更新

知识，提高控制医院院感的实际工作能力。

5.对全院医务人员每年进行1一次医院院感控制知识的专题讲座，提高

医务人员控制医院内感染的自觉性。

6.对新上岗职工及管理干部每年进行一次医院院感管理知识的普及教育。

7.把医院院感知识考试纳入“三基”考试中进行，不断提高中青年医护人

员的理论水平。

8.医院院感的培训内容应根据各级各类医务人员的职责重点进行。除重点

内容外，需要共同培训的内容有：

（1）职业道德规范，国家有关医院院感管理的法律、法规、规章、制度、

标准等。

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（2）预防和控制医院院感的目的、意义。

（3）医院废物管理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防。

七、医院院感暴发报告、控制制度

-9—.遵守—部《医院院感管理规范》中有关“合理应用抗感染药物原

则”。

2.医院抗感染药物使用率力争控制在%以下。

3.限制无指征的抗感染药物使用，控制在%以内。

4.应用抗感染药物治疗前，先留取细菌培养标本，在治疗用药的病例中细

菌培养送检率达到%以上。

5.认真执行抗感染药物分线、分级使用管理。

6.检验科、药剂科必须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果，

为临床合理用药提供依据。

7.开展本院抗感染药物细菌耐药性监测，每年一次向临床公布细菌耐药菌

谱。

十、消毒隔离制度

L各种无菌操作前手，或用消毒液小毛巾擦手，或用快速手消毒剂擦手。

2.进行注射、换药、导尿、穿刺等无菌操作时，严格遵守操作规程，各种

无菌物品的放珞处理应严格执行无菌原则。

3.接触病人的各类物品，如换药碗、镜子及持物钳使用后应先用消毒液浸

泡半小时，清洗干净，再送供应室集中进行高压灭菌，

4.治疗室、换药室每日1一次紫外线空气消毒，每月作空气培养一次。

5.无菌治疗巾一小时更换一次。

6.开启的无菌溶液必须注明日期、时间、责任人，使用时间不得超过一

小时。

7.治疗室内明确区分无菌物品存放区、清洁区、相对污染区，无菌物品必

须注明灭菌日期及有效时限。（包括敷料罐、消毒缸等各种物品）。

8.体温表使用后，用消毒液浸泡半小时，冲洗干净后干燥保存。浸泡液每

周

二、五更换。

9.碘酒、酒精瓶每周

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二、五更换，无菌持物镶、罐每周高压灭菌一次。

10.遇有特殊感染的病人，应严格执行标准预防措施，进行严密隔离，病

室内器械、被服等都进行特殊消毒处理。

1L传染病人入院按常规隔离，疑为传染病者应隔离观察，普通病区发现

传染病时应及时转科和转院，传染病人转科和转院后应严格终末消毒处理。

12.病人出院后严格进行床单消毒处理。

十一、医疗废物管理制度

-13

六、医疗废物暂贮存的时间不得超过一小时，暂时贮存设施、设备应当

定期消毒和清洁。

七、使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物应当消毒并作毁

形处理.，能够焚烧的应当及时焚烧，不能作焚烧的，消毒后集中填埋。

八、各类医疗废物不得混合收集，请参照执行《医疗卫生机构医疗废物管

理办法》。

十二、医疗废物管理办法和处置流程

T5方可排入污水处理系统。

隔离的传染病病人或者疑似传染病人产生医疗废物应当使用双层包装物并

及时密封。

五、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得

取出。医疗废物暂时贮存时间不超过一小时。医疗废物转交出去后应当对暂时

贮存设珞及时进行清洗和消毒处理。

六、各科室医疗废物与生活垃圾应分类收集。生活垃圾放珞黑色收集袋收

集生活垃圾，医疗废物桶放路黄色塑料袋收集（如引流管、引流袋、棉签、相球、

注射器外包装、输液器外包装、各种一次性使用无菌医疗用品等）感染性废物。

黄色塑料袋内容物由专职人员回收集中焚烧。各科室值班人员与回收专职人员在

登记本上互相签字。

七、各科室应当开展安全防护以及紧急处理等知识的培训。熟悉医疗废物

管理的规章制度、工作流程，以及发生医疗废物流失汇漏、扩散和意外事故情况

的紧急处理措施，并妥善保存移交登记资料和记录。

八，严禁各科空转让，买卖医疗废物。严禁乱丢乱扔，严禁在非贮存点倾

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倒、堆放医疗废物，严禁医疗废物混入其它废物和生活垃圾。

医疗废物分类目录见附件。说明。

一次性使用卫生用品是指使用一次后即丢弃的，与人体直接或者间接接触

的，并为达到人体生理卫生或者卫生保健目的而使用的各种日常生活的用品。

T718保证发放和回收的数目相等，一次性无菌医疗用品必须一人一月。

八、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒毁形，按有关文件制度规

定进行无害化处理。严禁重复使用和回流市场。严禁使用玻璃注射器、输液器。

严禁使用超过有效期的一次性医疗用品。严禁丢弃和回收利用一次性使用后无菌

医疗用品。严禁任何科室或者个人买卖。轻者处罚，重者将追究刑事责任。

九、医院院感管理办公室履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和

回收处理监督检查职责。

十四、一次性使用注射器、输液（血）器管理办法

一、临床各科室、由药剂科药房根据医生处方出具需用一次性注射器、输

液（血）器数量领条，护士凭领条到供应室领取。

门诊急诊科登记治疗处谿人数，治疗人数所用一次性注射器、输液（血）

器应与供应室回收数量相符。

检验科、胃镜室、康复科、病理科、血透室、换药室、门诊妇产科、肛肠

科、口腔科、手术室等科室所用一次性注射器、输液（血）器应登记领用数量，

阶段流向、毁形数量、库存数量，日清月结。值班人员在回收专职人员一次—

消毁登记本上签字，回收人员在值班人员一次—消毁登记本上签字。

供应室实行以旧疾新。注射器、输液（血）器等使用后，须进行先浸泡消

毒处理，每天定时送到供应室。

三、供应室将各科室回收后的一次性注射器、输液（血）器集中毁形史理。

毁形后的废品具由卫生监督局定点回收。

四、各科室暂时贮存使用后的一次性别注射器、输液（血）器时间不得超

过—天。贮存设备应当定期消毒和清洁，不得污染环境。

五、医务人员在诊断、治疗、操作过程中，应遵照标准预防原则，采取保

护措施。使用后的锐器应直接放入耐刺、防渗漏的利器盒中。禁止将一次性头重

复套上针头套，禁止用手直接接触使用后的针头等锐器。

六、严禁各科室私购一次性注射器、输液（血）器。严禁私自买卖和人为

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流失、严禁乱丢乱扔。

七、严格执行《消毒技术规范》，严格执行医院《一次性使用无菌医疗用品

管理制度》，严格无菌技术操作。供应室严把领用、发放、毁形关。院感办监督

实施。

十五、医护人员发生职业暴露后的处理措施

-21经过，暴露方式。暴露的具体部位及损伤程度，暴露源种类和含有艾

滋病病毒的情况，处理方法及处理经过，是否实施预防性用药，首次用药时间、

药物的毒副作用及用药的依从情况，定期检测及随访情况。锐器刺伤应报告上级

主管部门。

说明。本指导原则所称体液包括羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、脑脊液、

滑液、—分泌物等人体物质。

第二部分

医院重点科室、部门感染管理制度

一、医院门诊院感管理制度

（一）诊室的一般消毒制度L工作人员要求

（1）工作人员上岗室衣帽整齐，给病人检查及操作前后应洗手或用消毒

毛巾擦手。

（2）普通病人和特殊感染病人分室就诊，医护人员接触传染病病人后应更

换诊查床单，物体表面用500-_mg/l有效氯的消毒剂溶液消毒，医护人员手

可用快速手消毒剂，或用250-_mg/l有效氯的含氯消毒剂溶液浸泡，流动水

冲洗。

（3）无菌操作前应戴口罩，严格执行无菌操作技术和规程，做到一人一

针，一巾一带。

2.清洁处理与空气消毒

（1）坚持每日的卫生清洁和月大扫除制度，诊前一分钟开窗通风，保持

诊室、换药室、治疗室的清洁整齐。

（2）每周擦试诊查床、更换床单、枕套。

（3）治疗室、换药室每日紫外线照射一小时（记录灯管启用时间和累计

时间），酒精纱布擦试紫外线灯管，保持无尘，每月空气培养一次并有记录。

3.非一次性管道的消毒

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（1）非一次性胃管、吸痰管、导尿管、肛管用后分别放在消毒液内浸泡，

再刷洗、晾干，表面涂少量滑石粉，结密闭消毒盒内，送供应室灭菌后备用。

-24

二、治疗室、处置室院感管理制度

1.非室内工作人员不得入内，医务人员进入室内时应衣帽整洁，操作时应

严格执行无菌技术。

2.室内布局合理，无菌物品与非无菌物品、清洁物品与污染物品必须分开

放谿；无菌物品应定位放路在清洁、干燥的柜内，治疗车的上层为清洁区，下

层为污染区。

3•保持室内清洁、整齐，每日湿式清洁物表及地面二次，如有污染应随时

用消毒液擦洗；每日定时用紫外线灯作空气消毒，时间》一分钟。

4.经压力蒸气灭菌的物品必须使用有通气孔的容器用双层包布包裹，包的

体积V3030-50cm,容器灭菌后应及时关闭通气孔。包外应有化学指示胶

带，包内应有化学指示卡。上面注明灭菌时间，责任人。灭菌后的无菌物品应在

规定的有效时间内使用。

5.诊疗所用的器械物品必须执行一人一份一用一灭菌（或消毒或清洁）。

6.不能湿热的灭菌物品，必选用高效化学消毒剂（%戊二醛）浸泡—

小时作灭菌处理，浸泡容器应每周压力蒸汽灭菌一次。

7.开启的无菌溶液须在一小时内使用。各种溶媒、外用生理盐水、高渗盐

水无菌棉杆一经启用，使用时向不得超过一小时；无菌持物锻、罐每周更换一

次；酒精碘酒瓶每周更换二次，清洁后经压力蒸汽灭菌处理。

8.换药操作时应按无菌伤口、感染伤口、隔离伤口进行，

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（一）病室管理

L医务人员上班时应着装整齐，接触病人前后应卫生洗手，接触血液、体

液、排泄物等应彻底消毒洗手。

2.保持室内清洁整齐，每周固定一日为卫生日，做到环境清洁，无死角。

3.病人入院时进行卫生处络，穿病员服，经常保持个人清洁卫生。

4.病房每日通风、换气二次，病床应湿扫，一床一巾，用后消毒（或一次

性使用），床头柜、椅,床架应每日湿擦，抹布一桌一巾，用后消毒。

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5.病人被服每周更换一次，若有污染则应随时更换，病人出院后应对床单

位进行终未消毒。

6.病人便器固定使用，出院和转科时作终末消毒。

7.普通病房不能收治传染病人，对收治的疑似传染病人应按疾病隔离原则

进行相应隔离、经确诊，必须转科（转院）治疗，

8.病区拖布应按治疗室、办公室、病室、厕所固定使用，标记明确、分开

清洗、悬挂晾干。定期消毒，每周不得少于一次。

9.认真执行《医院感染发病率监测制度》、《消毒灭菌效果及环境卫生学监

测制度》、《一次性医疗卫生用品及消毒药械管理制度》及《医院废物管理制度》。

10.医院员工医院感染知识学习，不断提高医务人员执行无菌技术，隔

离技术的自觉性,严格执行“标准预防”措施。

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（一）一般消毒隔离措施

1.工作人员衣帽整齐，进入无菌物品存放间应更换拖鞋。严格遵守各项操

作规程和消毒隔离制度，周围环境无污染源。

2.供应室划分清洁区、半污染区、污染区。区域间应有实际屏障：路线及

人流、物流清楚；由污到洁，强制通过，不得逆吁。

3.各室桌面、地面每日用消毒液擦拭，每月大扫除一次，保持各室的清洁

整齐。

4,凡回收的弯盘、镜子、引流瓶、导尿管等均再用消毒液浸泡消毒后刷洗、

擦干、再灭菌。

5.供应室对各科带有标记的特殊感染（如绿脓杆菌、破伤风杆菌、气性坏

疽）病人用过的物品均采用双蒸高压灭菌法。

6.供应室无菌送货车与回收车分开，并有明显标记,用后消毒液擦拭。

7.各种包布一用一洗一更换，保证无缺损。

（二）压力灭菌锅效果的监测

L每日晨对所用灭菌锅作b-d试验，b-d包内指示卡和包外指示带均匀

一致变色合格，被视为灭菌锅运转正常。

2.所有灭菌锅每月进行生物监测一次。

3.消毒员随时检查灭菌锅的压力、温度、运转情况，每锅有记录，确保消

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毒灭菌效果。

4.高压灭菌与环氧乙烷灭菌物品分开放谿，避免混淆。

（二）一次性使用注射器的管理

L每批号注射器抽样%进行细菌培养、热原和微粒检测，符合国家标

准方能发货。

-303132

七、医院医疗废物暂储地管理制度

1.医疗废物暂储地应有专人负责。

2.严格按规定的时间、地点回收医院废物，回收时做到不遗漏、不污染周

围环境。

3.锐器盒放入周转箱内密闭运送。

4.每天对暂储地大清扫、冲洗一次。贮存地每天用含有效氯mg/1的消

毒剂溶液消毒，定期进行消毒，防止蚊蝇滋生。

5.回收人员戴口罩、帽子和手套，注意自身防护。

6.运送车辆要密闭，每天清洁和消毒。

7.认真执行联单转移制度，资料保存三年备查。

第三部分

各级人员医院院感管理职责

一、医院院感管理委员会职责

1.依据有关政策法规，制定全院控制医院院感规划、管理制度，并—实施。

2.根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对

医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。

3.对医院院感管理办公室拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对

其工作进行考评。

4.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院院感管理方面的重大事

项，遇有紧急问题随时召开。

二、医院院感管理办公室职责

L根据国家和地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定医

院院感控制规划、工作计划，—制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经

批准后，具体—实施、监督和评价..

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2.负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。

3.负责进行医院院感发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭

菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施,

并督导实施。

4.对医院院感流行、暴发趋势进行调查分析，提出控制措施，并—实施。

5.参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的

规章制度，并参与监督实施。

6.对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使

用及用后处理进行监督。

7.开展医院院感的专题研究。

8.及时向主管领导和医院院感管理委员会上报医院院感控制的动态（范

本），并向全院通报。

三、医院院感管理小组职责

1、负责医院院感管理的各项工作，根据医院院感的特点，制定管理制度，

并—实施。

2、对医院院感病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低医院院感

发病率：发现有医院院感流行趋势时，及时报告医院院感管理办公室，并积极

协助调查。

3、监督检查医院抗感染药物使用情况。

4、—医院预防、控制医院院感知识的培训。

5、督促医院医务人员执行无菌操作技术，消毒隔离制度。

6、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。

四、临床兼职监控医师职责

1.随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院院感病例，督促经治

医生及时送检病原学检查，根据药敏试验结果，决定用药情况。明确诊断，早期

治疗，确诊为医院院感病例者，督促其及时填写医院院感登记表，及时上报夭院

院感管理办公室。

2•积极预防本科内因诊治不当引起的医院院感，督促、检查医生的无菌操

作技术、消毒隔离制度执行情况。

3.发现医院院感流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院院感

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管理办公室汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制

蔓延，迅速采取有效控制措施，并积极治疗病人，

五、临床兼职监控护士职责

1.负责本科室医院感染管理各项工作的检查与落实，制定符合本科室特点

的感染管理计划。

2.开展本科室医院感染病例监测，并积极配合医师填写感染病例登记表，

上报到医院院感管理办公室。

3.对医院院感病例及感染环节进行监测，（如各种插管的病人、上有呼吸

装谿的病人等）。并采取有效措施，降低本科医院院感发生率，发现流行趋势及

时报告感染管理科，并协助调查。

4.发现或可疑医院感染病例，协助并监督本科室护理人员遵医嘱正确留取

标本，及时送病原学检查，寻找感染源和途径，控制蔓延。

5.对本科医护人员进行预防、控制医院院感知识的培训。

6.督促本科室人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。

7.做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理。

8.每半年对本科室紫外线灯进行监测，对本科室空气、物体表面、医护人

员手、使用中的消毒液按规定时间进行监测，资料保存备查。

六、医院医务人员医院感染管理职责

1.严格执行无菌技术操作规程等医院院感管理的各项规章制度。

2.掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

3.掌握医院院感诊断标准。

4.发现医院院感病例，及时送病原学检验及药敏试验，查打感染源、感染

途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告：发现有医院院感流行趋势时,

及时报告感染管理办公室，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》

的规定报告。

5.参加预防、控制医院院感知识的培训。

6.掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

-4041报应用情况。

2.及时为临床提供抗感染药物信息。

3.督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

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十、医院检验科院感管理职责

1.负责医院院感常规微生物学监测。

2.开展医院院感病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的

耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。

3.发生医院院感流行或暴发时，承担相关检测和标本外送工作。

十一、医疗废物回收人员职责

-44

一、医院院感—应急预案

为有效控制医院院感突出事件的暴发、流行，快速切断传播途径，保护易

感人群，防止医院院感的继发和蔓延，特制定本预案。

（一）机构

医院院感管理体系由医院院感管理委员会、感染管理办公室和各种感染管

理小组组成。

医院院感管理委员会主任。分管副院长。

医院院感管理委员会副主任。医疗办公室主任、护理部主任、感染管理办

公室主任、相关科室主任。

临床医院院感管理小组组长。科主任、护士长及监控医生、监控护士组成。

（二）疫情报告控制程序

医院出现感染流行、暴发趋势或确诊为传染病的医院院感病例，立即按《传

染病防治法》疫性报告控制程序，上报有关部门。

（三）实施措施L感染源的管理