医院感染管理（预防与控制）规划

医院感染管理（预防与控制）规划

2020年-2023年

为进一步加强我院医疗质量管理，规范临床诊疗行为，切实维护广大人

民群众身体健康与生命安全，加强医院感染预防与控制工作，最大限度地降

低医院感染发病率，促进医疗服务的标准化、同质化。按照国家卫生健康委

制定的13个医院感染相关的质控指标及《预防与控制医院感染行动计划

（2016-2018）》，国家院感质控中心指定并推行的《清洁的手，呵护健康

（2015-2018年）》和《阻断院感注射传播，让注射更安全（2015-2018年）》

两个专项工作指导方案，结合我院的实际情况，特制定本规划，本次规划

年限为2020—20204年。

一、目标任务（一）总体目标以加强医院感染预防与控制工作为主导，坚

持“科学防控、规范管理、突出重点、强化落实”的原则和标准预防的理念，

健全医院感染防控体系，完善相关技术标准，加强医院感染重点部门、重点环

节的医院感染管理，落实各项防控措施，切实提高医院感染预防与控制工作的

执行力。提高专业技术能力，提升医院感染防控水平，最大限度降低医院感染

发生率，提高医疗质量和保障医疗安全。

（二）不断提高每一位医院员工对医院感染控制与社会责任和医院美誉度、

医院感染控制与提高医疗质量、医院感染控制与医院运行成本、医院感染控制

与职业安全的关系等方面的正确认识，提高全体员工医院感染预防与控制的依

从性、自觉性和参与积极性，使我院的医院感染管理工作更加科学化、规范化、

专业化、精准化、同质化。具体目标

1.规范管理医院感染重点部门。重症医学科（监护病房）、手术室、血

液透析室、新生儿科、消毒供应室、产房人流室、感染性疾病科、内镜室、

口腔科和导管室等医院感染重点部门的建筑布局、人员配备、质量安全管

理等达到国家有关要求。

2.降低医院感染重点环节的风险。通过贯彻落实各项医院感染防控措施，

医院感染重点环节的危险因素得到有效控制，医院感染风险有所降低。外科

手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎

等专项发生率进一步降低.

3.切实落实医院感染防控基础性措施。切实落实清洁、消毒灭菌、隔离、

医务人员手卫生、标准预防等医院感染防控基础性措施，提高医务人员手

卫生的依从性。

4.队伍建设更规范：逐步建立完善科学合理的医院感染管理组织，建立

一支包括由临床医学、护理、公共卫生等不同专业人员组成的医院感染管理

专职人员队伍，与医院功能和任务及临床工作相匹配，使得医院感染管理办

公室的职能担当更专业。

5.院感监控更灵敏：按规范完善感控相关设施，进一步完善医院信息系统

建设，引进手麻系统，使医院感染实时监控系统软件功能更全面，各项院感

指标监控更为灵敏及时

6.服务临床更贴心：继续秉持一切为临床服务的理念，坚持正确的职能定

位，在医院感染监控更灵敏的前提下，更好地监督、提醒、补漏，为临床感

染控制当好哨兵、督察、参谋和培训师，减少医院感染不良事件、避免暴发性

院感事件的发生；为临床医务人员做

好职业防护的指导工作、规范诊疗操作行为，减少医务人员职业暴露的发生。

7.目标性监测更全面：随着省、市院感质控中心工作要求的不断提升，须

高质量完成

TCU医院感染、手术切口感染、三管感染、多重耐药菌感染、职业暴露等省

质控监测数据的收集和上报；开展重点科室、重点环节、重点人群的医院感

染防控工作，制定针对性的

控制措施并实行。

8.院感防控更科学：善于利用数据，对临床运行的原始监测数据进行收集

分析反馈，

根据监测结果，进行风险评估，制定针对性的预防和控制措施，为临床工作

提供系统性的指导和帮助。

9.将医院感染发病率控制在10与以下，医院感染病例报告率控制在90%以上,

医院感染漏报率控制在10%以下。一类切口手术部位感染率控制在1.5%以内。

治疗性使用抗生素前微生物的培养送检率大于30%；感染病人的病原菌及药敏

试验送检率大于50队关务人员洗手正确率达10。％,手卫生依从性重点科室达

95%,手卫生依从性非重点科室达80%,医疗器械的清洗、消毒灭菌合格率达

100%；一人一针一管一灭菌执行率100%,安全注射率100%。医疗废物规范处

置。

二、主要措施

（一）加强医院感染管理的组织机构建设，完善管理体系进一步加强医

院感染管理的组织机构建设，不断完善专职和兼职队伍，完善医院感染管理

委员会-医院感染管理办公室-临床科室感控小组三级管理网络，规范管理，

明确任务，分工合作，各负其责，充分发挥各级各类感染预防控制人员的作

用。各级组织机构的工作业绩透明化，并公开接受全院医务人员的监督。完

善医院感染管理和传染病疫情管理制度及质量考核体系。

（二）修订和完善医院感染管理规章制度、工作流程、标准操作规程根据国家

医院感染相关的法律法规、规范、指南及国家院感质控中心制定的13项医院

感染相关的质控指标、国家院感质控中心制定并推行的2个专项工作指导方案,

不断修订和完善我院感控工作的方向和重点工作，制定出相应的规章制度却标

准操作规程，并在诊疗工作中落实。

（三）加强教育和培训，提高全院各级人员科学化、规范化、精准化、专

业化管理的依从性利积极性。以多种形式和方法开展医院感染管理、疾病预

防与控制知识的培训，积极参加学术研讨会，不断提高全院职工医院感染管

理的能力和水平。使医务人员遵守国家的有关法律法规和医院的纪律及管理

规定，认真执行医院感染管理的法律、规范、办法及有关规定。使依法行医、

依法管理成为全院的共识和每一位医务人员的行为准则，积极提高贯彻执行

各相关制度的能力。

（四）加强医院感染多学科合作，建立医院感染管理的多学科、多部门合作

机制。医院感染管理涉及感染病学、临床微生物学、流行病学、消毒学、药学

等多学科，涉及医院感染管理办公室、医务部科、护理部、临床检验科、药学部

门、消毒供应中心以及各临床科室多个部门。建立医院感染管理的多学科、多部

门合作机制，加强学科、部门间协调沟通，明确分工职责，落实工作责任，共同

形成合力推进医院感染各项防控措施的有效落实。

（五）进一步完善医院感染监测监控体系进一步完善医院感染监测报告预

警机制，在现有医院感染监测工作的基础上，制订详细、可行的医院感染监测监

控计划，结合实际积极开展医院感染重点部门、重点环节、重点人群及多重耐药

菌的目标性监测，及时反馈监测信息，采取有效干预措施，防范医院感染不良事

件的发生。

（六）高度重视多重耐药菌医院感染管理，采取有效措施，预防和控制多重

耐药菌的医院感染。加强清洁、消毒灭菌、隔离和医务人员手卫生工作，认真

落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，切实落实好多重耐药菌监测和消毒隔离

工作，多重耐药菌医院感染零容忍。

（七）加强对医院感染控制重点部门重点环节的管理包括感染性疾病科、

口腔科、于术室、重症（综合、新生儿）监护室、新生儿病房、产房、人流室、

内窥镜室、血液透析室、导管室、检验科和消毒供应室、中医临床科室、治疗

室、换药室、注射室、普通病房等。加强重点班节医院感染的预防控制，包括:

安全注射、各种插管后的感染预防措施、手术操作、超声检查、医疗废物管理

等。

（八）强化消毒灭菌隔离及医疗废物管理规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管

理工作，有效预防和控制医院感染；医务人员必须严格执行无菌技术操作、消

毒隔离工作制度、手卫生规范；对消毒灭菌效果进行监测；建立消毒管理组

织及消毒管理规章制度，加强医院消毒中心供应室的管理，采取集中管理的方

式，提高我院的消毒灭菌水平。对全院的消毒工作实行统一管理，使全院的消

毒工作规范化。医疗废物规范处置。

消毒产品管理：将全院的消毒药剂、消毒设备、一次性消毒灭菌医疗用品

纳入医院感染管理，使消毒药剂、消毒设备及一次性消毒灭菌医疗用品的采

购、使用及用后处理符合国家的有关法律法规，避免因管理不善导致感染性

疾病在医院内流行，避免因消毒药剂、设备、一次性消毒灭菌医疗用品的不

规范使用导致医疗纠纷产生及医院的经济损失。

（九）医院感染与公共卫生学建设

将预防医学和医院流行病学引入医院感染管理，建立以预防为主、控制有

力的防控队伍和运转机制，对防控队伍进行科学的规范化管理，保障二级甲等

医院所承担的院内院外医疗救治任务的顺利完成。

（十）医院建筑符合卫生学要求医院建筑有其特殊性，在设计上既要满足

人性化要求，更要充分考虑到符合医疗流程和传染性疾病的预防与控制。医院

感染重点部门的新建、改建与扩建，其建筑布局设计的前期卫生学评价工作需

报经医院感染管理办公室审核。

（十一）医院感染微生物学监测不断提高医院感染监测的时效性、针对性、

有效性，由环境卫生学监测逐步转向目标性监测。目标性监测的重点主要是：

ICU目标性监测、呼吸机相关肺炎、导管相关感染，有创操作感染，血液净化

感染，空气传播性疾病，医务人员手卫生学，消毒灭菌效果监测，消毒灭菌产品

监测等。合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。保证药剂科提供的前20位

抗生素品种中，检验科可提供临床药敏试验的抗生素品种所占比例）80%.

（十二）加强职业暴露预防与处置在全院建立标准预防体系，建立健全多病

种职业暴露标准预防及治疗机制，将医务人员的职业暴露降低到最低水平，最大

限度地保护医务人员的健康利益。一旦发生职业暴露，保证暴露人员能得到及时

有效的诊治，包括药物阻断、检查、咨询、治疗指导、病情追踪等。

（十三）切实落实专项工作要求，提高医院感染防控效果。根据国家院感

质控中心推行的《清洁的手,呵护健康（2015-2018年）》专项工作指导方案,

在全院持续推进手卫生工作，通过开展主题活动、多种平台进行宣传与培训，

进一步提高手卫生依从性，持续改进手卫生管理，力求全院医务人员手卫生正

确率达100乐重点部门手卫生依从性达95%。适时引入“清洁医疗”的理念，

与相关部门合作改善医院的环境。

根据国家院感质控中心推行的《阻断院感注射传播，让注射更安全

（2015-2018年）》专项工作指导方案，加强安全注射的宣传和培训，在控制

成本的基础上，倡导使用安全注射用具，规范操作行为。

（十四）传染病疫情管理

1.进一步完善医院感染性疾病特别是传染性疾病统一管理体系，以病人

流量大的门

诊、临床科室、检验科、放射科、CT室为重点，分级监测，分片负责，不留

盲区，防止疫情脱离监测。实施症状监测，依法报告，报告及时，报告流程合

理畅通，既保证疫情得

到有效控制，又保证不因疫情发生成为社会不稳定因素工

2.疫情控制，在接到疫情报告的第一时间，在第一现场，积极控制疫情、

避免疫情在

时间、人群和地域上的扩散。

（十五）信息化网络建设

1.进一步完善医院信息系统建设，引进手麻系统，使医院感染实时监控系

统软件功能更全面，各项院感指标监控更为灵敏及时，充分利用医院感染实时

监控信息系统对医院感染监测信息进行预警、统计、分析、管理。

2.进一步完善覆盖全院的感染性疾病信息网络，将门诊及住院病人的感染

性疾病或症状信息纳入该信息网络，强化重点科室的信息管理（重点科室包括

儿科、呼吸内科、急诊科、手术室、神经外科、神经内科、消化内科、TCU、

血液净化室以及与消毒药械及一次性医疗用品有关的科室部门）。信息