医院感染控制监测方案

江苏省医院感染控制监测方案

一、目的：

为落实《传染病防治法》，加强疾病预防控制中心对医疗

机构传染病预防控制工作的指导，了解医院感染控制面临的

主要问题，提高医院消毒质量和院感监控水平，促进医院消

毒质量的提高，对医疗机构消毒灭菌方法合理选择与使用进

行效果评价和指导，对院感重点科室的消毒措施进行效果评

价和指导。

二、监测范围：

在南通、连云港、无锡三市分别选择三级甲等医院和二级

甲等医院各1所开展监测工作。

三、监测内容、方法与结果评价：

（一）基本情况：

1、医院概况：

归属关系与等级，医护人员数，人员组成，床位数，日平

均门诊量。医院感染控制体系是否建立，运转好坏，负责人

姓名，联系方式（附表1:略）0

2、医院感染控制科基本情况：

感染控制科的主要职责，人员情况一览表（包括姓名、性

别、年龄、职称、第一学历、最后学历、在感染控制科工作

年限），负责人姓名，联系方式（附表2：略）。

3、疾病预防控制中心医院感染监测人员基本情况：

医院感染控制所在部门，主要职责，人员情况一览表（包

括姓名、性别、年龄、职称、第一学历、最后学历、在感染

控制科工作年限），负责人姓名，联系方式（附表3）。

（二）院内感染发病情况：

1、当年发病情况：

1）院内感染发病情况一览表：

包括姓名、性别、年龄、职业、工作单位、联系方式、原

发疾病名称、入院日期、出院日期、住院科室（或工作科室）、

继发感染疾病名募、继发感染发病日期、病程、转归、实验

室检测结果、病原学检测结果、免疫学检测结果、分子生物

学检测结果、诊断者、记录者（附表4）。

2）当年逐月各科室院内感染发病数、发病率。

2、历年发病情况：

1）历年重大院内感染事件：当年的调查处理报告

2）历年发病宓

（三）医院清洁、消毒情况（附表5、附表6）：

1、手术室：

1）空气：

分别监测消毒后无人、有人条件下空气中微生物总数，检

测方法和评价标准按《医院消毒卫生标准》。

2）物体表面:

2

监测消毒后物体表面微生物总数，检测方法和评价标准按

《医院消毒卫生标准》。使用消毒剂的种类、批件号、有效

期。

3）外科手：

监测消毒后外科手微生物总数，检测方法和评价标准按

《医院消毒卫生标准》。使用消毒剂的种类、批件号、有效

期。

2、供应科：

1）布局与规模：

布局是否合理，灭菌器的种类、容积、数量。

2）灭菌前的清洗：

清洗方法，是否按《消毒技术规范》的方法清洗，清洗效

果是否可靠。

3）压力蒸汽灭菌器：

用生物指示剂对每一压力蒸汽灭菌器监测灭菌效果，检测

方法和评价标准按《消毒技术规范》。

统计医院当年每锅的化学指示剂监测率、合格率，每天的

B-D试验监测率、合格率。

4）灭菌物品的保存：

储存温度、湿度、空气洁净度，灭菌物品是否都在储存柜,

又无超期发放。

3、传染病房:

3

1）病房分区、设施：

重点监测是否按病种分区、三区两带的划分，洗手设施、

消毒设施、空气处理设备。

2）污染物的处理：

收集、转运、储存、处理。

4、肠道门诊、发热门诊等传染病专科门诊：

1）分区、设施:

重点监测是否按病种分区、各区三区两带的划分，洗手设

施、消毒设施、空气处理设备。

2）污染物的处理：

收集、转运、储存、处理。

5、特殊医疗器械：

1）内镜：

是否按《内镜清洗消毒操作规范》设置了清洗室、保存柜,

清洗消毒设备是否齐全，内镜室最高日接诊量、内镜数、工

作时间，清洗消毒人员培训情况，操作过程是否合格，登记

情况，消毒后菌落数。

2）口腔诊疗器械：

消毒剂、消毒后菌落数。

3）血透机和血透器：

消毒剂、消毒后菌落数。

（四）防护：

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1、医护人员的防护措施：

传染科医务人员、相关科室清洗消毒人员、检验科人员的

常用防护措施。

2、个人消毒、防护用品种类、消耗量。

（五）抗生素的使用情况：

1.用药的原则：

1）主要用药依据：

症状、药敏试验、其他。

2）联合使用情况：

两种、三种抗生素联合用药的百分率。

2.常用抗生冢种类医院当年逐月使用抗菌素的名称与数

量，在内科、外科、儿科各抽查10例住院病人是否使用了

抗生素，使用是否合理、使用原因。

（六）致病菌和耐药菌株监测：

致病菌和抗生素耐药性监测的方法酌情采用VTEK、DISC、

MIC和MBC方法。

1、医院常见致病菌和院内感染病原菌的分布情况：

检测菌株：呼吸道致病菌、肠道致病菌、分枝杆菌、MRSA

等。

检测地点：ICU病房、普通病房、传染病房

检测地点：每一个医院30个点以上。

2、常见致病菌对抗生素的耐药谱：

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1）.常见致病菌对各种主要抗生素的耐药性分布

2）.多重耐药情况

3）.耐药机理（有条件时进行）

（七）感染性医疗废弃物的处理情况：

处理方式：集中交专门机构处理、医院自己分散处理、混

合处理。

如为集中处理：

1、收集：制度是否建立、污物袋和锐器盒、效果。