心内科心力衰竭疾病中医诊疗思维

心内科心力衰竭疾病中医诊疗思维

一、慢性心力衰竭

心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是由于任何原因的

初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病等）引起心肌结构和功

能的变化，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下，是各

种心脏病严重阶段常见的病理生理改变。心力衰竭发病率高,

正逐渐成为21世纪最重要的心血管病症，有临床症状患者

的5年生存率与恶性肿瘤相仿。

（一）病理生理

心力衰竭的病理生理改变有以下三方面。①初始心肌损

伤：由心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等各

种因素所致，是心力衰竭的启动因素。②心肌重构：指心室

结构的改变，临床上可见心肌质量和心室容量的增加以及心

室形状的改变，横径增加呈球状。心室重构是心力衰竭发生

发展的基本机制。③神经内分泌过度激活：在初始的心肌损

伤后，交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）

兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活促进

心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经

内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。

因此，治疗心力衰竭的关键就是阻断神经内分泌的过度

激活，阻断心室重构。

（二）分型

心力衰竭按发生部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心

衰竭。左心衰竭的循环障碍是以肺淤血为主，临床表现为劳

累性气促、端坐呼吸及阵发性夜间呼吸困难、肺底部啰音、

心脏扩大及舒张期奔马律等。右心衰竭则因体循环淤血及静

脉压增高表现为颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。左、右心

衰竭最终都将发展为全心衰竭。其中左心衰竭又可进一步分

为收缩性（射血分数低）、舒张性（射血功能正常或保留）

及混合性心力衰竭。收缩性心力衰竭是指因心脏收缩功能障

碍致收缩期排空能力减弱而引起的心力衰竭。临床特点为心

腔扩大、心室收缩末期容积增大、射血分数降低。多数心力

衰竭患者有收缩功能障碍。舒张性心力衰竭是指心室舒张期

主动松弛能力受损和心肌僵硬度增加致左室在舒张期的充

盈受损而出现的心搏出量减少，临床特点为有心力衰竭表现、

心肌显著肥厚、心腔大小正常、射血分数正常、左室舒张末

期容积指数V97mL/M。舒张性心力衰竭与收缩性心力衰竭

同时出现时为混合性心力衰竭。

（三）分级

传统的心力衰竭分级是按美国纽约心脏病学会（NYHA）

心功能分级标准，根据患者自觉症状分为I级：体力活动不

受限，一般体力活动不引起过度或不相应的乏力、心悸、气

促和心绞痛；H级：体力活动轻度受限，静息时无不适，日

常体力活动可致乏力、心悸、气促或心绞痛；in级：体力活

动明显受限，静息时无不适，但低于日常活动量可出现乏力、

心悸、气促或心绞痛；IV级：不能无症状地进行任何体力活

动，休息时可有心力衰竭或心绞痛症状，任何体力活动都加

重不适。

2001年美国心脏病协会/美国心脏学会（ACC/AHA）提出

新的心力衰竭划分阶段方法。该方法强调心力衰竭的预防,

将心力衰竭分为4个阶段：阶段A包括有进展为心力衰竭的

危险，但心脏无结构性病变，也没有心力衰竭的症状，这一

阶段的人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病等的患者；阶

段B为已有心脏结构性病变，但无心力衰竭症状，可能有左

室肥厚、左室收缩异常或无症状心脏瓣膜疾病；阶段C为过

去或目前有心力衰竭症状并有心脏结构的改变（大多数心力

衰竭患者属于此类）；阶段D为顽固性心力衰竭需要特施干

预治疗的患者，舛应用机械循环支持、持续静脉正性肌力药

物、心脏移植等。

（四）治疗

慢性心力衰竭的治疗已从短期血流动力学/药理学措施

转为长期的、修复性的策略，目的是缓解症状、提高生活质

量，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心力衰竭的死亡

率和住院率。对于仅有各种危险因素（如高血压、高血脂、

糖尿病）的阶段A患者，应积极控制危险因素，可给予血管

程度的掌握应随病情而定：I级无症状的心力衰竭患者，应

鼓励患者做适当运动，运动锻炼可提高运动耐量和生活质量;

n级轻度心力衰竭患者，应避免日常的重体力劳动，限于室

内或轻的体力活动，适当增加午间及夜间睡眠时间；in及IV

级患者应卧床休息，并取半坐卧位，下肢下垂，减少静脉回

心血量，减轻前负荷，有利于减轻呼吸困难。多做被动运动

以防深部静脉血栓形成。临床情况改善后，应鼓励在不引起

症状的情况下进行体力活动。

脑力休息也很重要。对病情较重且情绪不安或烦躁的患

者，可选用适当的镇静剂如地西泮等，使得患者身心得到充

分休息。

3.纠正体内水钠潴留

(1)调节饮食：心力衰竭患者宜低脂饮食、戒烟。肥

胖患者应减轻体质量。对严重心力衰竭伴明显消瘦(心脏恶

病质)者，除调节饮食外还应给予营养支持，包括给予血清

蛋白。

(2)限盐：心力衰竭患者的潴钠能力明显增强，应限

制钠盐摄入。轻度心力衰竭患者钠盐摄入应限制在2〜3g/d,

中至重度心力衰竭患者应V2g/d。盐代用品因富含钾盐应慎

用，与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)合用时可致高钾血

症。心力衰竭患者输液原则上首选葡萄糖溶液，若不得不予

以盐溶液时可考虑加用扩张静脉血管药物，如硝酸酯类，且

速度要慢。严格限盐不宜过久，以免发生低钠血症。

(3)限水:当血钠V130mmol/L时，液体摄入量应V2L/d。

(4)利尿剂的应用：利尿剂是唯一能充分控制心力衰

竭患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。

利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，遏制心力

衰竭时的钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺

淤血；同时减轻其他脏器的淤血及水肿，器官的功能亦相应

改善和恢复，故利尿剂缓解心力衰竭症状迅速而明显。合理

使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素

之一。

利尿剂的慎用情况：①肺心病心力衰竭；②右室心肌梗

死的单纯右心衰竭；③大量心包积液；④合并低血压、休克

者；⑤阶段A、B的心力衰竭患者。

利尿剂使用原则：①所有心力衰竭患者有液体潴留的证

据，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用；②

一般应与ACEI和B受体阻滞剂联合应用，应用利尿剂后即

使心力衰竭症状得到控制，亦不能将利尿剂作为单一治疗；

③利尿剂缓解症状最为有效，数小时或数天内即见效，而

ACEI和6受体阻滞剂则需数周或数片，故应该尽早应用；④

剂量由小到大，逐渐加量，一旦病情控制，以最小有效量长

期维持；⑤长期维持期间，应根据液体潴留情况随时调整剂

量；⑥长期、大剂量及合用多种利尿剂时，应严密观察不良

反应（如电解质紊乱、症状性低血压及肾功能不全）；⑦出

现利尿剂抵抗（常伴有心力衰竭症状恶化）时，使用吠塞米

静脉注射40mg,继以持续静脉滴注（10〜40mg/h）,可联合

使用2种或2种以上利尿剂，或短期应用小剂量增加肾血流

的药物（如多巴胺100〜250ug/min）。

利尿剂选择：①襟利尿剂如吠塞米或托拉塞米作为首选,

特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者；啖塞

米的剂量与效应呈线性关系，故可给予较大剂量。②喂嗪类

仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心力衰竭

患者；氢氯嘎嗪100mg/d已达最大效应，再增量也无效。

利尿剂的不良反应。①电解质丢失：利尿剂可引起低钾

血症、低镁血症，合用ACEI或给予保钾利尿剂常能预防钾、

镁的丢失。出现低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀

释性低钠血症，二者治疗原则不同：前者发生于大量利尿后，

属容量减少性低钠血症，患者可有直立性低血压，尿少而比

重高，治疗应予以补充钠盐；后者又称难治性水肿，见于心

力衰竭进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠

潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低，治疗应

严格限水，并按利尿剂抵抗处理。②神经内分泌激活：利尿

剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS,因而

利尿剂应与ACEI和B受体阻滞剂合用。③低血压和氮质血

症：心力衰竭患者如无液体潴留，出现低血压和氮质血症可

能与容量减少有关，应减少利尿剂用量；若患者持续液体潴

留，则低血压和氮质血症可能是心力衰竭恶化和外周有效灌

注量降低的反映，应针对病情进行处理，同时加用增加肾灌

注的药物(如多巴胺)。

(5)监测体质量：每天测定体质量以早期发现液体潴

留非常重要。在3d内体质量突然增加2kg以上，应考虑患

者已有水钠潴留，需加大利尿剂剂量。

4.阻断神经内分泌激活

(1)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)oACEI治疗心力

衰竭有两个机制：①抑制RAAS,组织RAAS在心肌重构中起

关键作用，ACEI能竞争性地阻断血管紧张素I转化为血管紧

张素H,从而降低循环和组织的血管紧张素H水平，起到扩

张血管及抗增生作用。②作用于激肽酶H,抑制缓激肽的降

解，提高缓激肽水平，通过缓激肽-前列腺素-NO通路而发挥

有益作用。

ACEI使用禁忌证和慎用情况：①对ACEI有致命性变态

反应(如血管性水肿导致喉头水肿)者、无尿性肾衰竭患者

和妊娠期妇女绝对禁用；②双侧肾动脉狭窄者禁用；③高钾

血症(>5.5mmol/L)者禁用；④有症状性低血压者禁用；

⑤左室流出道梗阻患者禁用；⑥血肌酎显著升高(>265.2

umol/L,即3mg/dL)者慎用。禁用是指这些患者应先接受

其他抗心力衰竭药物治疗，待上述指标改善后再决定是否应

用ACEIo

ACEI使用原则:①所有慢性心力衰竭患者必须应用ACEI,

包括阶段A、B无症状性心力衰竭患者和左室射血分数(LVEF)

<40%者，除非有禁忌证或不能耐受，ACEI须终身服用；②

ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用。③

ACEI与B受体阻滞剂合用有协同作用；④尽量选择循证医学

中证实有效的制剂。⑤据患者具体情况选择药物剂量，尽可

能达到目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量或患者能够

耐受的最大剂量；⑥从极小剂量开始，如能耐受则每1~2

周剂量加倍，一旦达到最大耐受剂量可长期使用；⑦起始治

疗后1〜2周应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。

ACEI的不良反应。①低血压：常见，在治疗开始或增加

剂量时易发生，可调整或停用其他有降压作用的药物、利尿

剂减量、停用或ACEI减量。②肾功能恶化：ACEI治疗初期

肌酎或血钾可有一定程度增高，若肌酎增高>50%为异常反

应，ACEI应减量或停用；使用ACEI同时停用某些肾毒性药

物(如非韵体抗炎药)；肾功能异常患者可选择经肝肾双通

道排泄的ACEL③高血钾:ACEI阻断RAAS而减少钾的丢失，

可能导致高钾血症，服用ACEI一般不应同时加用钾盐；合

用醛固酮受体拮抗药时，ACEI应减量，并注意监测血钾水平。

④咳嗽：于治疗开始的几个月内出现干咳，停用后咳嗽消失

符合ACEI所致的咳嗽，可耐受者鼓励继续服用，不能耐受

者改用血管紧张素II受体拮抗药(ARB)o⑤血管性水肿：较

罕见，可出现喉头水肿等严重情况，多见于首次用药或治疗

最初24h内，一旦发生，终身禁止服用ACEI。

(2)血管紧张素H受体拮抗药(ARB)：可阻断所有经

ACE途径或非ACE途径生成的血管紧张素H与其受体结合，

从而阻断心力衰竭发生发展的病变过程。ARB对缓激肽的代

谢无影响，一般不引起咳嗽。

ARB的使用原则：①可用于A阶段患者，以预防心力衰

竭发生；亦可用于不能耐受ACEI的B、C、D阶段患者，作

为一线治疗；对于常规治疗(包括ACEI)后心力衰竭症状持

续存在且LVEF低下者，可考虑加用ARB。②各种ARB剂型无

显著差别，但坎地沙坦、缴沙坦证据较明确。③需在开始应

用及改变剂量的1〜2周内监测血压、肾功能及血钾。④从

小剂量开始，在患者耐受基础上逐步加量至目标剂量或可耐

受的最大剂量。

(3)B受体阻滞剂：慢性心力衰竭时，肾上腺素能受

体通路的持续、过度激活对心脏有害。8受体阻滞剂具有改

善内源性心肌功能的“生物学效应”，其虽为负性肌力药物，

初期对心功能有明显抑制作用，但长期治疗(>3个月)则

改善心功能，LVEF增加；治疗4〜12个月，能降低心室肌质

量和容量、改善心室形状，使得心肌重构延缓或逆转。因而

B受体阻滞剂已成为心力衰竭常规治疗的一部分。

B受体阻滞剂使用禁忌证：①支气管痉挛性疾病、心动

过缓（心率V60次/分钟）、二度及以上房室传导阻滞（除外

已安装起搏器）者；②心力衰竭患者有明显液体潴留、需大

量利尿者暂时不能应用，应先利尿，达到干体质量后再升始

应用。

B受体阻滞剂的使用原则：①所有慢性收缩性心力衰竭、

NYHAII〜III级病情稳定以及阶段B、无症状性心力衰竭或

NYHAI级（LVEFV40%）的患者均必须应用B受体阻滞剂，而

且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受；NYHAIV级者需待病

情稳定（4d内未静脉用药、已无液体潴留并体质量恒定）后，

在严密监护下由专科医师指导应用。②B受体阻滞剂应尽早

开始应用，不要等到其他治疗方法无效时才用，因患者可能

在延迟用药期间死亡。③症状改善常在治疗2~3个月后才

出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。④不良反应

常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。⑤一般应在利尿

剂和ACEI的基础上加用B受体阻滞剂。在8受体阻滞剂起

始治疗前和治疗期间，患者须达干体质量，且利尿剂已维持

在最合适剂量。如果患者液体不足，易发生低血压；如有液

体潴留则心力衰竭易恶化。

B受体阻滞剂剂型、剂量的选择：①选用大型临床试验

证实有效的选择性B受体阻滞剂如比索洛尔、琥珀酸美托洛

尔和兼具。1受体阻滞作用的B受体阻滞剂如卡维地洛；国

内亦建议使用酒石酸美托洛尔。②清晨静息心率为55〜60

次/分钟、不低于55次/分钟即认为B受体阻滞剂的使用剂

量已达到目标剂量或最大耐受量。③B受体阻滞剂的使用必

须从极低剂量开始,如琥珀酸美托洛尔12.5~25mg,1次/

天；酒石酸美托洛尔6.25mg,3次/大；比索洛尔L25mg,1

次/天；卡维地洛3.125mg,2次/天。如患者能耐受前一剂

量，每隔2〜4周将剂量加倍；如前一较低剂量出现不良反

应，可延迟加量直至不良反应消失。起始治疗时，B受体阻

滞剂可引起液体潴留，需每天测体质量，一旦出现体质量增

加即应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体质量，再继续加

量。④B受体阻滞剂的最大剂量为琥珀酸美托洛尔200mg,1

次/天；酒石酸美托洛尔50mg,3次/天；比索洛尔10mg,1

次/天；卡维地洛25mg,2次/天。

B受体阻滞剂的不良反应。①低血压：应用含a受体阻

滞作用的B受体阻滞剂尤易发生，一般出现在首剂或加量的

24〜48h内，一旦发生首先停用硝酸酯类制剂、钙通道阻滞

剂(CCB)或其他不必要的扩血管药物；如低血压伴随低灌

注的症状，则B受体阻滞剂应减量或停用，并重新评定患者

的临床情况。②液体潴留和心力衰竭恶化：起始治疗前应确

认患者已达到干体质量状态；如有液体潴留，常在B受体阻

滞剂起始治疗3〜5d出现体质量增加，如不处理，1〜2周后

常致心力衰竭恶化，故应告知患者每天称体质量，如在3d

内体质量增加＞2kg,立即加大利尿剂用量；如果用药期间

心力衰竭轻度或中度加重，首先加大利尿剂和ACEI用量，

以达到临床稳定；如病情恶化，可将B受体阻滞剂暂时减量

或停用，但应避免突然撤药，引起病情显著恶化。减量过程

应缓慢，每2〜4d减1次量，2周内减完；病情稳定后，需

再加用B受体阻滞剂；心力衰竭加重时可短期使用静脉正性

肌力药。③心动过缓和房室传导阻滞：与8受体阻滞剂剂量

相关，低剂量不易发生，但在增量过程中危险性亦逐渐增加,

如心率低于55次/分钟或伴有眩晕等症状或出现二至三度房

室传导阻滞应减量，此外，还应注意药物相互作用的可能性,

停用其他可引起心动过缓的药物。④无力：应用B受体阻滞

剂时可伴有无力，多数可在数周内自行缓解，某些患者症状

严重需减量；如无力伴外周低灌注，则需停药，稍后再重新

应用或换用其他类型B受体阻滞剂。

(4)醛固酮受体拮抗药：醛固酮有独立于血管紧张素

n和相加于血管紧张素n对心肌重构的不良作用，特别是对

心肌细胞外基质。人体衰竭心脏中，心室醛固酮生成及活化

增加且与心力衰竭严重程度成正比，虽然短期使用ACEI或

ARB均可降低循环中醛固酮水平，但长期使用时，循环醛固

酮水平不能持续降低，即出现“醛固酮逃逸”现象。因此,

在ACEI基础上和用醛固酮受体拮抗药可进一步抑制醛固酮

的有害作用。

醛固酮受体拮抗药的禁忌证和慎用情况：高钾血症和肾

功能异常禁用，如有发生这两种情况的潜在危险者应慎用。

为减少心力衰竭患者发生致命性高钾血症的危险，患者血肌

酉干女性V176.8umol/L、男性V22L0/mol/L,且近期无恶

化，同时血钾V5.0mmol/L且近期无严重高钾血症时方能使

用醛固酮受体拮抗药。

醛固酮受体拮抗药的使用原则：①适用于NYHAIII〜IV

级的中、重度心力衰竭患者及急性心肌梗死后合并心力衰竭

且LVEFV40%的患者。②螺内酯起始剂量为10mg/d,最大剂

量为20mg/d,有时也可隔天给予；依普利酮25~50mg/do

③开始使用醛固酮受体拮抗药后即停止使用补钾制剂，除非

有明确低钾血症，否则也应让患者避免食用高钾食物。④同

时使用褛利尿剂。⑤同时使用大剂量ACEI可增加高钾血症

发生的风险。⑥使用醛固酮受体拮抗药的同时避免使用非幽

体抗炎药和COX-2抑制剂，尤其是老年人，因可引起肾功能

恶化和高血钾。⑦使用醛固酮受体拮抗药治疗的前3d和1

周时监测电解质和肾功能，前3个月为每月监测1次，以后

每3个月1次，如血钾＞5.5mmol/L,即停用或减量。⑧及

时处理可致脱水的因素，如腹泻等，以免血容量不足。

螺内酯可出现男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。

5,增强心肌收缩力，提高心排血量

目前认为，正性肌力药物不能延长心力衰竭患者寿命,

故该类药物在心力衰竭的治疗中已从占主导地位降为综合

治疗的一部分，但其能改善心力衰竭的临床症状，作用不可

忽视。

（1）洋地黄：长期以来，洋地黄对心力衰竭的治疗均

归因于正性肌力作用，即洋地黄通过抑制衰竭心肌细胞膜

Na+/K+-ATP酶,使细胞内Na+水平升高,促进Na+-Ca?+交

换，提高细胞内Ca2+水平，从而发挥正性肌力作用。然而，

洋地黄的有益作用可能部分是与非心肌组织Na+/K+-ATP酶

的抑制有关。副交感传入神经的Na+/K+-ATP酶受抑制，提

高了位于左心室、左心房与右心房入口处、主动脉弓和颈动

脉窦压力感受器的敏感性，抑制性传入冲动的数量增加，进

而使中枢神经系统下达的交感兴奋性减弱。此外，肾脏的

Na+/K+-ATP酶受抑制，可减少肾小管对钠的重吸收，增加钠

向远曲小管的转移，导致肾脏分泌肾素减少，因而提示洋地

黄并非仅仅是正性肌力药物，还能通过降低神经内分泌系统

的活性起到治疗心力衰竭的作用。

洋地黄的禁忌证和慎用情况：①伴窦房传导阻滞、II度

或高度房室传导阻滞患者禁用洋地黄，除非已置入心脏起搏

器；②急性心肌梗死后患者特别是有进行性心肌缺血患者慎

用；③与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、B

受体阻滞剂）合用时必须谨慎；④与能影响洋地黄代谢的药

物（如维拉帕米、克拉霉素、红霉素等）合用时应调节剂量。

洋地黄的使用原则：①适用于已应用ACEI（或ARB）、

B受体阻滞剂和利尿剂治疗而仍持续有症状的慢性收缩性

心力衰竭患者；重症患者将地高辛、ACEI（或ARB）、B受体

阻滞剂和利尿剂同时使用。②亦可在醛固酮受体拮抗药、

ACEI、B受体阻滞剂和利尿剂联用的基础上仍有症状时加用

地高辛。③如患者已经使用地高辛，不必停用，但需加用神

经内分泌抑制剂ACEI和8受体阻滞剂。④地高辛适用于心

力衰竭伴有快速心室率的房颤患者，但加用8受体阻滞剂对

控制运动时的心率效果更佳。⑤由于地高辛不能降低心力衰

竭患者病死率，故不主张早期应用，亦不推荐用于NYHAI级

心功能的患者。⑥急性心力衰竭时房颤并快速心室率可应用

地高辛，否则首选其他治疗措施。

洋地黄的应用方法：①地高辛是唯一经过临床试验评估

的洋地黄制剂，也是唯一被确认能有效治疗慢性心力衰竭的

正性肌力药物。地高辛为中速口服制剂，服用后经小肠吸收,

2〜3h血清浓度达高峰,4〜8h获最大效应,85%由肾脏排出，

半衰期为36h,连续服用同剂量5个半衰期（约7d）后，血

清浓度达高峰。②剂量：目前多采用维持量疗法（0.125-

0.25mg/d）,即自开始便使用固定剂量，并继续维持；对于

70岁以上或肾功能受损者，地高辛宜用小剂量0.125mg,1

次/天或隔天1次；如为控制房颤的心室率，可采用较大剂

量0.375~0.5mg/d,但这一剂量不适用于心力衰竭伴窦性心

律患者。③地高辛的血清浓度与疗效无关，建议血清地高辛

的浓度范围为0.5~1.0ug/Lo

洋地黄的不良反应。①心律失常：如期前收缩、房性心

动过速伴房室传导阻滞、双向性室性心动过速和房室传导阻

滞；②胃肠道症状：如厌食、恶心、呕吐等；③神经精神症

状：视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱。不良反应常

出现在血清地高辛浓度＞2.0ug/L时，在低血钾、低血镁、

甲状腺功能低下时更易发生。

(2)环磷酸腺普(cAMP)依赖性正性肌力药物：包括

B受体激动药和磷酸二酯酶抑制剂。指南认为由于缺乏有效

的临床试验证据并考虑到药物的毒性，对慢性心力衰竭患者

即使在进行性加重阶段，也不主张长期间歇静脉滴注正性肌

力药物。对阶段性难治性终末期心力衰竭患者可作为姑息疗

法应用，对心脏移植前终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑

制所致的急性心力衰竭，可短期使用3〜5d。

使用方法：多巴酚丁胺剂量100〜250ug/min,多巴胺

剂量250〜500ug/min,米力农负荷量为2.5〜3mg、继以20〜

40Mg/min,均为静脉给药°

6,血管扩张药

钙通道阻滞剂不宜用于治疗慢性收缩性心力衰竭，即使

合并高血压或心绞痛的心力衰竭患者需要使用钙通道阻滞

剂时，应选择氨氯地平或非洛地平。维拉帕米和地尔硫草具

有负性肌力作用，对心肌梗死后伴LVEF下降及无症状的心

力衰竭患者不宜使用。目前，联合应用肺苯达嗪和硝酸酯类

得到推荐。适应证为应用利尿剂、ACEI和B受体阻滞剂的优

化治疗下仍有症状的中至重度心力衰竭患者，但仅适用于非

洲裔患者。

7.抗凝和抗血小板药

心力衰竭时，由于心腔扩张且低动力，心腔内血液淤滞、

局部室壁运动异常及促凝因子活性提高，理论上认为有较高

血栓栓塞事件发生风险，但临床研究并未证实。因而心力衰

竭患者抗凝、抗血小板治疗并未得到肯定。

应用原则：①心力衰竭伴有明确动脉粥样硬化疾病如冠

心病、心肌梗死后、糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证者

必须应用阿司匹林75~150mg/d；②心力衰竭伴房颤的患者

应长期应用华法林抗凝治疗，并调整华法林剂量以维持国际

标准化比值（INR）在2〜3；③抗凝治疗风险高但又必须抗

凝的心力衰竭患者，推荐抗血小板治疗；④窦性心律患者不

推荐常规抗凝治疗，但可疑或明确有心室内血栓时可考虑抗

凝治疗；⑤仅仅在急性冠脉综合征时才抗血小板、抗凝联合

治疗；⑥单纯扩张型心肌病患者不需要阿司匹林治疗；⑦大

剂量的阿司匹林可能使病情不稳定的心力衰竭患者加重。

8,心力衰竭的非药物治疗

（1）心脏再同步化治疗（CRT）：NYHAIII-IV级伴低LVEF

的心力衰竭患者，其中约1/3有QRS时间延长＞120ms,提示

存在心室收缩不同步。心力衰竭患者左右心室及左心室内收

缩不同步时，可致心室充盈减少、左室收缩力或压力的上升

速度降低、时间延长，加重二尖瓣反流及室壁逆向运动，使

心室排血效率下降，导致心力衰竭患者病死率增加。CRT可

恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流,

从而增加心排血量，减轻患者症状，改善预后。

使用原则：①LVEFW35%,窦性心律，左室舒张末期内

径255mm，心脏不同步（目前标准为QRS^120ms）,经过正

规、合理抗心力衰竭药物治疗，仍为NYHAIII-IN级者均应

给予心脏再同步叱治疗；②植入CRT后继续合理抗心力衰竭

药物治疗。

（2）埋藏式自动转复除颤器（ICD）治疗：临床试验发

现中度心力衰竭患者一半以上死于室性心律失常，因而ICD

对预防心力衰竭患者猝死非常重要。

使用原则：①心力衰竭伴低LVEF者，曾有心脏停搏、

心室颤动或伴有血流动力学不稳定的室速，植入ICD可延长

生存期；②缺血性心脏病，心肌梗死后至少40d,LVEFW30弧

长期优化药物治疗后NYHAII〜III级，预期生存期超过1年且

功能良好，应植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死；③非

缺血性心肌病，LVEFW30%,长期最佳药物治疗后NYHAII~

III级，合理预期生存期超过1年且功能良好，推荐植入ICD

作为一级预防减少心脏性猝死；④对于NYHAIH〜IV级、LVEF

W35%且QRS>120ms的症状性心力衰竭，可植入CRT-D,以改

善发病率和死亡率；⑤重度心力衰竭患者的预期存活时间和

生活质量不高，不推荐植入ICD。

（3）心脏移植：心脏移植可作为终末期心力衰竭的一

种治疗方式，主要适用于无其他治疗方法可选择的重度心力

衰竭患者。但目前存在供体短缺及术后排斥问题。联合应用

ACEI和B受体阻滞剂以及近年的CRT治疗，显著改善了重度

心力衰竭患者的预后和生活质量，使许多患者免于心脏移植。

二、急性心力衰竭

急性心力衰竭是一种伴有心排血量减少、组织低灌注、

肺毛细血管楔压增加和组织充血的临床综合征，分为慢性心

力衰竭急性加重，急性左心衰竭、急性右心衰竭。急性右心

衰竭的常见病因为急性心肌梗死或损伤、急性血流动力学障

碍（如急性瓣膜大量反流）。

（一）急性左心衰竭的治疗

1.临床评估

对患者应根据以下方面进行动态评估，及时调整治疗方

案：①基础心血管疾病；②急性心力衰竭发生的诱因；③病

情严重程度并估计预后；④治疗的效果。

2.控制基础病因和矫治心力衰竭诱因

患者有高血压、冠心病、甲亢、贫血等基础疾病时应积

极控制病因；因感染、影响血流动力学的心律失常、大量补

液等原因诱发心力衰竭时，应尽快去除诱因。

3.一般处理

(1)体位：患者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少

回心血量，降低心脏前负荷。

(2)饮食：进易消化食物，宜少量多餐(6-8次/天)。

应用襟利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入，避免低钠血症。

利尿剂应用时间较长者要补充维生素和微量元素。

(3)出入水量管理：严格限制饮水量和静脉输液速度，

每天液体摄入量一般宜在1500mL以内，不超过2000mL。保

持水出入量负平衡500mL/d,严重肺水肿者的水负平衡为

1000~2000mL/d,甚至可达3000〜5000mL/d,以减少水钠潴

留、缓解症状。3〜5d后，如淤血、水肿明显消退，应减少

水负平衡量，逐渐过渡到出入水量大体平衡。在水负平衡下

应注意防止发生低血容量、电解质紊乱等。

4.氧疗与通气支持

指端血氧饱和度＜90%的患者应尽早吸氧，使患者SaO

2、95虬可采用鼻导管吸氧，如仅为低氧血症，无C02潴

留，采用高流量给氧6~8L/mino在氧气通过的湿化瓶中加

入50%〜70%的酒精或有机硅消泡剂可使肺泡内的泡沫表面

张力降低而破裂改善肺泡的通气，用于肺水肿患者。伴呼吸

性碱中毒患者应给予面罩吸氧。

经常规吸氧和药物治疗患者仍存在I型或n型呼吸衰竭

应及早采用无创呼吸机辅助通气，如患者不能合作、有严重

认知障碍和焦虑或呼吸急促、呼吸微弱和呼吸道分泌物多者,

尤其是出现明显的呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒并影响意

识状态的患者，可采用气道插管和人工机械通气。

5.药物治疗

（1）镇静剂：主要应用吗啡，2.5~5.Omg静脉缓慢注

射，亦可皮下或肌内注射。伴低血压、休克、意识障碍、慢

性阻塞性肺疾病（COPD）等患者忌用。老年患者慎用或减量。

也可应用哌替唳50〜lOOmg肌内注射。

（2）利尿剂：应采用静脉利尿制剂，首选唉塞米，先

静脉注射20~40mg,继以静脉滴注5~40mg/h总量在最初

6h不超过80mg,24h不超过200mgo亦可应用托拉塞米10〜

20mg或依那尼酸25~50mg静脉注射。褛利尿剂疗效不佳，

应加用喂嗪类，氢氯嘎嗪25〜50mg,每天2次，或螺内酯

20~40mg/do

（3）血管扩张药物：主要有硝酸酯类、硝普钠、重组

人脑利钠肽（rhBNP）、乌拉地尔、酚妥拉明。硝酸酯类在不

减少心排血量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，将别

适用于急性冠脉综合征伴心力衰竭患者。硝酸甘油静脉滴注

起始剂量为5〜102g/min,每5〜lOmin递增5~10ug/min,

最大剂量为100〜200ug/min。硝酸异山梨酯静脉滴注剂量

为5~10mg/ho

硝普钠适用于严重心力衰竭、原有后负荷增加以及伴心

源性休克患者。宜从小剂量10Pg/min开始，逐渐增加至50〜

250ug/min,静脉滴注，疗程不超过72h。

rhBNP属内源性激素物质。国内制剂商品名为新活素，

国外同类药名为奈西立肽。该药并非单纯的血管扩张剂，还

有一定的排钠利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统，

阻滞急性心力衰竭演变中的恶性循环。应用方法：先给予负

荷剂量l.5ug/kg,静脉缓慢推注，继以0.0075-0.015u

g/(kg•min)静脉滴注，也可不用负荷剂量而直接静脉滴

注。疗程一般3d,不超过7d。

乌拉地尔具有外周和中枢双重扩血管作用。适用于高血

压、冠心病和扩张型心肌病引起的急性左心衰竭。通常静脉

滴注100~400ug/min,可逐渐增加剂量，根据血压和临床

状况予以调整。伴严重高血压者可缓慢静脉注射12.5〜

25.Omgo

(4)支气管解痉剂：一般应用氨茶碱0.125〜0.25g,

以葡萄糖水稀释后静脉推注,4〜6h可重复一次；或以0.25~

0.50mg/(kg-h)静脉推注。此类药物不宜用于冠心病患者。

(5)正性肌力药物：此类药物适用于伴症状性低血压

或心排血量降低伴有循环淤血的患者。

对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤

其有效。

洋地黄类，一般应用毛花首CO.2~0.4mg缓慢静脉注射,

2〜4h后可再用0.2mg,伴快速心室率的房颤患者可酌情适

当增加剂量。

多巴胺的使用个体差异较大，应从小剂量开始，逐渐增

加剂量，短期使用。一般用250〜500ug/min静脉滴注。

多巴酚丁胺亦为短期使用药物，100〜250ug/niin静脉

滴注，使用时注意监测血压。常见不良反应有心律失常、心

动过速。

磷酸二酯酶抑制剂，以米力农为代表，首剂25-50u

g/min静脉注射（长于lOmin）,继以0.25~0.50ug/（min女g）

静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律失常。

左西孟坦是一种钙增敏剂，其正性肌力作用独立于6肾

上腺素能刺激，可用于正在接受B受体阻滞剂治疗的患者。

用法是首剂12〜24ug/kg静脉注射（长于lOmin）,继以0.1

Ug/（min-kg）静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩

压V13.3kPa（lOOmmHg）的患者，不需要负荷剂量，可直接

用维持量，以防发生低血压。

6.非药物治疗

（1）主动脉内球囊反搏（IABP）。适用于：①急性心肌

梗死或严重心肌缺血并发心源性休克且药物治疗不能纠正;

②伴血流动力学障碍的严重冠心病；③心肌缺血伴顽固性肺

水肿。

禁忌证有：①存在严重的外周血管疾病；②主动脉瘤；

③主动脉瓣关闭不全；④活动性出血或其他抗凝禁忌证；⑤

严重血小板缺乏。

(2)血液净化治疗。适用于：①高容量负荷且对洋利

尿剂和喂嗪类利尿剂抵抗；②低钠血症且有相应临床表现如

神志障碍、肌张力减退等；③肾功能进行性恶化。

(3)心室机械辅助装置：用于急性心力衰竭常规药物

治疗无改善时，包括体外模式人工肺氧合器、心室辅助泵等。

心室辅助装置可短期辅助心脏功能，可作为心脏移植或心肺

移植的过渡。

(二)急性右心衰竭的治疗

1.右心室梗死伴急性右心衰竭

监测中心静脉压的基础上大量补液，可应用竣甲淀粉、

低分子右旋糖酊等，直至肺毛细血管锲压上升至2.0〜

2.4kPa(15-18mmHg),血压回升和低血压症状改善。24h输

液量在3500〜5000mL。充分扩容后血压仍低者，可给予多巴

胺或多巴酚丁胺。禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张

剂，以避免进一步降低右心室充盈压。

2.急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭

(1)止痛：吗啡或哌替味。

(2)吸氧：大流量给氧(6~8L/min)o

（3）溶栓治疗：常用尿激酶或人重组组织型纤溶酶原

激活剂。停药后继续肝素治疗。用药期间监测凝血酶原时间，

使之延长至正常对照的1.5~2.0倍。

（4）内科治疗无效的危重患者，可介入或外科手术取

栓。

急性心力衰竭患者渡过急性期后，其治疗参见慢性心力

衰竭治疗。

三、射血分数正常性心力衰竭的治疗

射血分数正常性心力衰竭又称舒张性心力衰竭，是由于

左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，亦即僵

硬度增加，导致左心室在舒张期的充盈受损、心搏量（即每

搏量）减少、左室舒张末期压增高而发生的心力衰竭。多见

于老年女性，有高血压、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠状

动脉疾病或房颤。射血分数正常性心力衰竭可与收缩功能障

碍同时出现，亦可单独存在，其预后优于收缩性心力衰竭。

符合下列条件者可诊断舒张性心力衰竭：①有典型心力衰竭

的症状和体征；②LVEF