中医医案分析（头晕）

中医医案分析（头晕）

L刘某，女，71岁。

初诊：202*年10月12Ho

主诉：头晕间断发作1年余。

现病史：1年前出现晚上平躺向左扭头及白天仰头时头

晕，伴有视物旋转，偶有恶心呕吐，四肢困重乏力，心烦,

纳眠可，口稍苦，二便调。舌淡，苔黄腻，脉滑。

辨证：痰热上扰心神。

治则：清热化痰，豁痰开窍。

处方：柴苓温胆汤加减。

方药：柴胡10g,黄苓12g,半夏30g,陈皮10g,茯苓

15g,枳实10g,竹茹15g,炒白术10g,丹参15g,钩藤30g,

石决明30g,仙鹤草30g。7齐I」，水煎服，日一剂。

按语：患者头晕，伴有视物旋转，恶心呕吐，口稍苦,

苔黄腻，脉滑辨为痰热上扰，蒙蔽清窍。柴苓温胆汤为《医

宗金鉴》所载之温胆汤加柴胡、黄苓二味，在清痰热方温胆

汤中加柴胡、黄苓二味，以引经。柴苓温胆汤以清热化痰,

半夏、竹茹；陈皮、枳实一温一凉药物相伍，加入钩藤、石

决明以平肝熄风0张师用药不寒不燥，理气化痰以和胃，痰

浊得去则复其宁谧，诸药合用，风熄痰化。除了准确的把握

了痰热内生的病理因素，然须明白本病是在明确排除器质性

病变，判断预后的基础上加以辨证论治，但仅仅从一组症候

群中归纳分析出了痰热上扰致眩，并未指出本病因肝气郁结

致胆失疏泄，肝气横逆克脾，键运失司，脾不化精反化湿,

聚而成痰，遂成胆郁痰扰症。

2.包某,女，65岁。

初诊：2011年6月13日。

主诉：头晕伴恶心呕吐2周。

现病史：2周前无明显诱因出现头晕，伴有恶心呕吐，

吐白粘涎液，时有心慌、胸闷，患者头晕时必须平躺，头部

不能转动，不欲睁眼，视物旋转，在家静滴培他定、丹参针、

碳酸氢钠后缓解现症见头晕微痛，不能久视物，纳食可,

口干口粘不欲饮水。舌质红，边有齿痕，苔薄白，脉左弦右

滑。

辨证：脾虚饮停。

治则：温脾化饮。

处方：小半夏加茯苓汤加减。

方药：半夏10g,云苓12g,炒白术15g,泽泻30g,

桂枝10g,炙甘草6g。7剂，水煎服，日一剂。

二诊：患者服上方后诸症稍减轻，现时有因恶心呕吐引

起头晕，时有头晕引起恶心呕吐，全身乏力，畏寒，纳眠可，

舌淡红，苔薄白，脉细滑无力。以前时候胃院部胀满不适,

需松腰带才能缓解，现进食后腹部胀满减轻。予以中药调方:

方药：党参18g,半夏15g,厚朴10g,竹茹15g,僵蚕

15g,茯神30g,远志10g,生龙骨30g,苏叶12g,白矶10g

（另包）分3次冲服。7齐IJ,水煎服，日一剂。

按语：本案眩晕，患者头晕，伴有恶心呕吐，吐白粘涎

液，口十口粘不欲饮水，时有心慌、胸闷，苔白脉弦滑等，

此心下有支饮无疑，阳气被遏，饮邪上犯，所以冒眩。脾失

健运，痰湿中阻，清阳不升，头窍失养，发为眩晕。脾气虚

则津液不能上承，但体内本不缺水，故出现口干口粘不欲饮

水。汉代张仲景认为，痰饮是眩晕的重要致病因素之一，如

《金匮要略》：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”

及“卒呕吐心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主

之”。《医门法律》云：金匮即从水精不四布，五精不并行

之处以言其患，始先不觉，日积月累，水之精华，转为浑汨，

于是遂成痰饮，必先团聚于呼吸大气难到之处，其势愈逆矣,

痰饮之患，未有不从胃起着矣。若果脾胃虚寒，阳气痞塞，

呕吐涎沫者，宜温其中。据“病痰饮者当以温药和之”之理，

当选泽泻汤合小半夏加茯苓汤以治水饮。然二方利水之力较

猛，恐饮去过速，内伤心阳，据《伤寒论》：“发汗过多，

其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。

方中用桂枝入心，辛温助阳，甘草甘温益气，再助心中阳气

复生，二药合用，辛甘化阳，阳复而阴济，使心得以安宁。

此处用桂枝甘草汤，意义颇深。一则防水饮凌心；二则防利

方药：茯苓12g,桂枝9g,白术15g,甘草6go7剂，

水煎服，日一剂。

随访：患者服上方后自觉症状明显好转，小便明显增多,

自行取10剂煎服，现无头晕，睡眠质量明显提高。

按语：患者头晕，心悸、短气而咳，起立位时头晕加重，

总由心、脾阳虚，水不化气而内停，成痰成饮，上凌无制为

患，心阳虚衰，坐镇无权，水气因之上冲，则见心悸、短气

等心病证候，脾阳不足，健运失职，则湿滞而为痰为饮。而

痰饮随气升降，无处不到，停于胸胁，则见胸胁支满；阻滞

中焦，清阳不升，则见头晕目眩；上凌心肺，则致心悸、短

气而咳；舌苔白滑、脉滑皆为痰饮内停之征。《金匮.痰饮

咳嗽病脉证并治第十二》第16条“……心下有痰饮，胸胁

支满，目眩……苓桂术甘汤主之”。桂枝温阳化气，茯苓健

脾利水，白术健脾燥湿，甘草合桂枝以辛甘化阳，以囊助温

补中阳之力；合白术益气健脾，崇土以利制水，四药合用，

温阳健脾以助化饮，淡渗利湿以平冲逆。全方温而不燥，利

而不峻，标本兼顾。此方服后，小便增多，是饮从小便而去

之征，正如《金匮要略》：“夫短气有微饮者，当从小便去

之”之意。脾阳不足，水气上冲，凌心射肺，引用条文，确

切的说应为《伤寒论》条文67条“心下逆满，气上冲胸，

起则头眩。脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇着，茯苓桂枝

白术甘草汤主之”，最后针对小便增多一症，分析透彻，解

释恰如其分，本案旨在明白一，若逢一症与条文论述相符病

机相符即可大胆试用之。

4,魏某，男，55岁。

初诊：202*年5月16日。

主诉：头晕间断发作2周。

现病史：2周前出现头晕，面赤，口干而渴，烦躁，头

项强痛，眠差，纳差，小便黄，大便秘，平素饮酒，量多。

舌淡红，苔白，脉弦细。

辨证：（肝）肾阴不足。

治则：滋补肾阴。

处方：六味地黄汤加减。

方药：熟地黄15g,山茱萸（酒蒸）10g,山药（生）15g,

茯苓15g,牡丹皮9g,泽泻9g,黄柏10g,蔓荆子15g,羌

活10g,党参15g,7剂，水煎服。

按语：患者头晕，老年男性，老年精衰劳倦伤阴，加之

平素饮酒，量多，日久而使阴血暗耗，精血受亏，则上虚而

致眩仆。方中熟地黄为滋阴补肾，填精益髓，为君药。山茱

萸补养肝肾，并能涩精，取“肝肾同源”之意；山药补益脾

阴，亦能固肾，共为臣药。三药配合，肾肝脾三阴并补，是

为“三补”，泽泻利湿而泄肾浊，并能减熟地黄之滋腻；茯

苓淡渗脾湿，并助山药之健运，与泽泻共泄肾浊，助真阴得

复其位；丹皮清泄虚热，并制山萸肉之温涩。三药称为“三

泄”。六味合用，三补三泻，其中补药用量重于“泻药”，

是以补为主；故治之以六味地黄汤，肝、脾、肾三阴并补,

壮水之主，以生精血，精血充足，则头晕消失，口干、烦躁

诸症向愈。本案能够结合患者年龄，根据症状，四诊合参,

分析出证属肝肾阴虚，方用六味地黄丸加减，埋法方约分析

恰当，并详细阐述了药物的组方配伍特点，值得肯定，但未

认识到患者倾向湿热体质，方中特意加羌活、蔓荆子-湿，

黄柏以清下焦之湿热。

《灵枢•海论》言：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩

冒，目无所见，懈怠安卧。”《灵枢•卫气》说：“上虚则

眩。”

5.李某,女，33岁。

初诊：202*年6月11日。

主诉：头晕间断发作1月。

现病史：1月前出现头晕，目眩，胁痛，月经不调，乳

房胀痛，头痛，不寐，心烦易怒，纳差，二便短少。舌淡红，

苔白，脉弦细。

辨证：肝郁血虚。

治则：疏肝解郁，健脾养血。

处方：柴胡四物汤加减。

方药：柴胡10g,枳壳（炒）10g,黄苓12g,白芍（炒）

15g,当归15g,川苜10g,郁金（醋）15g,白术（炒）15g,

磁石（煨）30g,茯苓15g,党参15g,炙甘草10g,朱砂（冲

服）2go7剂，水煎服。

二诊：患者服上方后头晕好转已无胁痛及乳房胀痛。眠

稍差，心烦急躁，时有阵发性烘热汗出，舌淡红，苔白，脉

弦细。方约：守上方去柴胡，加川楝子9g、黄柏30g、仙灵

脾15g、合欢皮30g。7剂水煎服。

三诊：患者服上方后诸证明显好转。

按语：患者平素工作紧张，自感压力较大，时感头晕,

目眩，胁痛，月经不调，乳房胀痛，头痛，不寐，心烦易怒，

而肝为藏血之脏，性喜条达而主疏泄，体阴用阳。若七情郁

结，肝失条达，或阴血暗耗，或生化之源不足，肝体失养,

皆可使肝气横逆，胁痛，头痛，目眩等证随之而起。肝郁血

虚则疏泄不利，所以月经不调，乳房胀痛。此时疏肝解郁,

固然是当务之急，而养血柔肝，亦是不可偏废之法。故取本

方既有柴胡疏肝解郁，又有当归、白芍养血柔肝。尤其当归

之芳香可以行气，味甘可以缓急，更是肝郁血虚之要药。白

术、茯苓健脾去湿，使运化有权，气血有源。炙甘草益气补

中，缓肝之急，虽为佐使之品，却有襄赞之功。加磁石以降

逆，朱砂以安神。如此配伍既补肝体，又助肝用，气血兼顾，

肝脾并治，立法全面，用药周到。二诊时患者阵发性烘热汗

出，心烦急躁，张师借用二仙汤之意，温肾阳，补肾精，泄

肾火，调冲任。从病因到病机的分析环环相扣，有理有据,

点出了“肝体阴而用阳”的生理特点，有重点的分析了药物

的功用及特色，领悟到借用二仙汤补泻兼施之意，但美中不

足的是未点出易柴胡为川楝子，意在避免“柴胡劫肝阴”之

弊端。

《素问•至真要大论》玄：“诸风掉眩，皆属于肝”。

《素问•六元正纪大论》云：“木郁之发，…甚则耳鸣

眩转”。

6.舒某，女，58岁。

初诊：202*年7月10日。

主诉：头晕间断发作1年，加重1周。

现病史：有高血压病史2年，1年前出现头晕，目眩，

间断发作，近1周头晕加重，视物旋转，头胀，恶心，胆怯，

心悸，头痛，耳鸣，纳差，不寐，多异梦，二便短少，舌红，

苔黄腻，脉弦滑。

辨证：肝胆痰热。

治则：理气化痰，清利肝胆，平肝熄风。

处方：柴苓温胆汤加减。

方药：柴胡10g,黄苓12g,半夏30g,陈皮10g,茯苓

15g,枳实10g,竹茹15g,白芍15g,天麻15g,丹参30g,

钩藤30g,石决明30g,枸杞子30g,桑叶15g。7剂J,水煎

服。

二诊：患者头晕明显好转，未再有视物旋转，无恶心,

头痛消失，纳眠可，舌红苔白，脉弦滑。

方药：守上方继服7齐IJ。

按语：患者头晕，视物旋转，头胀，恶心，胆怯，心悸，

头痛，耳鸣，为肝胆痰热，头痛头胀，耳鸣目眩，少寐多梦

均为肝经有热，肝阳偏亢，需清化肝胆痰热，肝胆互为脏腑，

泻其腑即可治脏之实，所谓“从阳引阴”，故以柴苓温胆汤

化肝胆痰热，天麻钩藤饮平肝熄风，方中天麻、钩藤、石决

明均有平肝熄风之效，风熄痰化，则诸症向愈。肝胆痰热之

论述欠妥，亦十分模糊，本案症状多，病机复杂，临证应抓

主症，寻找合适的切入点，以提纲挈领，既见头晕目眩，观

胆怯、心悸，多异梦，结合舌脉可知证属肝热胆寒，如此方

证方得清利肝胆，理气化痰之法，余分析均无偏差且药证合

拍。

《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》言：“心下有支饮，

其人苦冒眩，泽泻汤主之”。

《丹溪心法•头眩》：“无痰则不作眩”。

《素问玄机原病式•五运主病》中言：“所谓风气甚,

而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，

风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转工

7•韩某，女，72岁。

初诊：202*年5月12日。

主诉：头晕间断发作2天。

现病史：2天前出现头晕，视物旋转，恶心，呕吐，口

苦，胸胁、脱腹胀痛，汗出，乏力，纳差，二便短少，舌红，

苔黄腻，脉弦数0

辨证：痰湿中阻，肝肾亏虚。

治则：燥湿化痰，补肾敛肝。

处方：二陈汤加味。

方药：川楝子9g,黄苓12g,半夏（法）30g,陈皮10g,

茯苓15g,白术（炒）15g,黄柏10g,淫羊量10g,泽泻30g,

枸杞子15g,龙骨（生）30g,牡蛎（生）30g,黄芭30g（冲）。

7齐“，水煎服，日一剂。

按语：患者头晕伴有恶心呕吐、口苦，据《伤寒论》：

“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”，六经辨证当主归少

阳，根据小柴胡汤之主症：胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦

喜呕，口苦，咽干、脉弦等，有是证，用是药，和解少阳。

但患者出现苔黄腻，热象和阴虚之征较突出，恐“柴胡竭肝

阴”之弊，故张师换柴胡为川楝子，此乃张师临床经验所在。

而患者汗出，二便短少，苔黄腻乃属肾精不足，相火妄动之

象，另外肾精不足，可致“下虚高摇”，进一步加重眩晕的

发作。故张师借用二仙汤之意，选取黄柏合仙灵脾，补肾阳，

益肾精，泻相火,患者脱腹胀痛，从脏腑辨证，亦有肝郁脾

虚证存在，故用白芍养血敛肝，茯苓、白术健脾。“汗为心

之液”，汗出过多则耗伤心阳，故用生龙骨、生牡蛎重镇安

神，又可潜镇上亢之肝阳，用黄芭益肺气，温卫阳。《内经》

有言：“所谓风气甚，而头目眩运者，由风木旺，必是金衰

不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，

两动相搏，则为之旋转”。如此辨证精准，用药灵巧善变,

理法俱备，药到病除。从按语中可以看出基本掌握了临床辨

证的思路与方法，能够从六经辨证与脏腑辨证入手，认识到

病及少阳，涉及肝脾肾三脏，合理的解释了症状出现的原因

及用药意图。本案旨在告诉大家临证多变，虚实，寒热夹杂，

应善于运用逆向思维，灵活变通。

8.司某，男，88岁。

初诊：202*年6月7日。

主诉：头晕间断发作5天。

现病史：头晕，倦怠乏力，恶心，欲呕，心烦不眠，四

肢不温，纳差，二便短少。舌质淡，苔白，脉弦滑。

辨证：肝郁脾虚，水饮上犯。

治则：疏泄肝胆，和中顺气。

处方：小柴胡汤合半夏陈皮茯苓汤加味。

方药：柴胡10g,黄苓12g,半夏30g,陈皮10g,茯苓

15g,生山药30g,山萸肉60g,巴戟天15g,枸杞子15g,

黄芭90g,补骨脂15g,砂仁15g,炙甘草10g,玉竹15g（冲）。

7剂，水煎服,日一剂。

二诊：患者头晕有所好转，未再有视物旋转。守上方继

服7剂。

按语：患者头晕，倦怠乏力，恶心，欲呕，心烦不眠,

四肢不温，纳差，为脾肾阳虚，水饮上犯，以半夏陈皮茯苓

汤消饮止呕，和中顺气。据《内经》中有述：“诸风掉眩,

皆属于肝”，故小柴胡汤疏泄肝胆，健脾和胃。患者年过八

旬，脏腑功能亏损，肾阳虚衰不能温养脾阳，或脾阳久虚不

能充养肾阳，终则脾肾阳气俱伤而成。脾为后天之本，肾为

先天之本。脾主运化水谷精微，须借助肾阳的温煦，肾脏精

气亦有赖于水谷精微的不断补充与化生。脾与肾，后天与先

天是相互资生、相互影响的。玉竹、山药、山萸肉、巴戟天、

枸杞子、补骨脂诸药滋补肝脾肾，黄黄补气，砂仁和胃，《医

宗必读•虚劳》：〃……脾肾者，水为万物之元，土为万物

之母，两脏安和，一身皆治，百疾不生。夫脾具土德，脾安

则肾愈安也。肾兼水火，肾安则水不挟肝上泛而凌土湿，火

能益土运行而化精微，故肾安则脾愈安也。

评语：针对四肢不温一症，不可断然判定为阳虚，结合

患者症状，四诊合参，反复验证方可做出诊断，按语中方药

分析详细准确，但未意识到老年人以肾为本，存在肾阴阳俱

虚的特点，及也是运用阴阳并补法的意图。

9,余某，男，45岁。

初诊：202*年1月2日。

主诉：头晕3个月。

现病史：3个月前出现头晕，昏沉不清，近测血压

145/105mmHg左右，心烦急躁，入睡困难,易醒,耳鸣如蝉,

身乏力，善太息，纳可，喜温饮，口稍干，二便调。舌淡红，

苔厚白，脉滑。

辨证：肝阳上亢。

治则：补血和血，平肝潜阳。

处方：四物汤加味。

方药：熟地15g,当归10g,白芍15g,川苗10g,黄柏

10g,炒枣仁15g,小茴15g,罗布麻30g,桑叶15g,丹参

60g（冲）。7剂，水煎服，日一剂。

按语：患者头晕、心烦急躁。肝为刚脏。体阴用阳，肝

血充足方能制约其阳不致过亢，肝血亏虚则不能濡养肝体而

见肝阳上亢之象。《内经》有述：“木郁之发……甚则耳鸣

眩转”。本证中，肝体失濡乃主要矛盾，故以四物汤为主方

滋养肝血，黄柏清相火。大剂丹参以活血通脉利水，因丹参

性寒，大剂入血恐致血脉凝泣，故佐以如肝经之小茴暖肝血。

另对症给予罗布麻配桑叶平肝利水。该按语从病位上责之于

肝，病因为肝血不足，肝阳亢胜，分析尚属合理，病机认识

准确，但本案的主要目的在于强调中医辨证与辨病的结合,

患者之所以会出现头晕，耳鸣，失眠均与血压偏高有关，本

方实为七物降下汤的加减方，临床验之有效。

10.陈某，女，60岁。

初诊：202*年11月22日。

主诉：头晕8月余。

现病史：8个月前出现头晕，发作时心烦急躁，行走不

稳，胸闷，善太息，口十，口粘，入睡困难，易醒多梦，身

乏力，纳可，喜热食，小便调，大便干，日一次，平素易上

火。舌暗淡，苔白腻，脉弦细。

辨证：肝郁化火，上扰心神。

治则：清肝热，疏肝气。

处方：小柴胡加减。

方药：川楝子9g,半夏15g,枳壳10g,黄苓12g,白

芍10g,当归15g,陈皮10g,黄柏10g,仙灵脾10g,龙骨

30g,牡蛎30g,桂枝10g,炙甘草10g,炒枣仁15go服上

方后，眩晕明显缓解，睡眠质量提高，甚为欣喜，继服7剂

巩固治疗。

按语：患者头晕，发作时心烦急躁，胸闷，善太息，口

干口苦，大便干均为肝郁化火，耗伤肝阴之象，肝火扰心则

见难眠多梦。肝气失于条达则影响水液输布，液聚成痰，而

见口粘，苔白腻c虽有相火亢旺之象，但参看其喜热食，舌

淡暗，脉弦细之象可知此乃“水寒不养龙”，故其治亦需考

虑温肾水之寒。对于阴虚阳胜体质的老年人来说，或多或少

存在着肾阴肾阳俱虚的现象，在清泻火热的同时注意固护肾

阳，阴阳双调方能达到平衡。方中虽无小柴胡之形，但实则

蕴有小柴胡之义，因患者肝郁化火之象突出，故以川楝子、

枳壳易柴胡配以黄苓以清肝热，疏肝气；白芍、当归和炒枣

仁以滋养肝体；配合半夏、陈皮、黄柏入肾清相火，桂枝平

冲降逆。

1L张某,女，80岁。

初诊：202*年3月19日。

主诉：头昏沉不适4年。

现病史：患者4年前出现头昏沉不适，时有站立不稳欲

倒，身乏力，心烦，情绪低落，悲伤欲哭，心慌，胃腕部烧

灼感，现有口腔溃疡，纳呆，眠可，多梦，大便排解困难（质

不干），小便可。舌质红，舌边有溃疡，苔薄白，脉滑。

辨证：气血不足，虚火上扰。

治则：养血益气，平肝清热。

处方：四物汤加减。

方药：熟地15g,当归10g,白芍15g,川茸10g,黄柏

10g,砂仁15g,钩藤30g,百合15g,黄芭60g,炙甘草15g,

浮小麦30g,大枣10枚，木香10g。7剂，水煎服。

静脉输液：L生理盐水250口1+芬司汀针20mgivgtt.qdo

2.生理盐水250ml+脑背肌肽针20mgivgtt.qdo

二诊：服前方后头晕消失，悲伤欲哭症状基本消失，舌

体麻木溃疡减轻，停药后反复，身乏力，舌体溃疡，胃腕部

烧灼感，纳食一般，眠可，大便质软但排解困难，舌质淡红,

苔薄白，脉滑。

方药：中药前方加夏枯草12g余药同前。7齐IJ,水煎服。

按语：病机：气血不足为本，气不足则乏力。心主血脉，

肝臧血，阴血不足心失所养，阴不足则虚火旺而化风上扰。

方药：七物降下汤养血益气，平肝清热。

封髓丹清相火

甘麦大枣汤养心缓肝。

百合润肺清心。金匮百合病用。

12.秦某，男，60岁。

初诊：202*年4月22日。

主诉：双下肢沉困乏力半年余。

现病史：患者半年前出现双下肢沉困乏力，时有头昏,

头晕，心慌乏力，心烦急躁，纳少，时有口干，口不苦，眠

可，大便质干，量少次多，小便调。舌质红，苔白腻稍滑,

脉细滑。既往有高血压病20年，口服贝那普利、硝苯地平、

氢氯睡嗪片控制效果不佳。冠心病病史5年，冠脉支架植入

术后半年，腰椎间盘突出病史20年。西医诊断为高血压。

辨证：肝肾不足，脾虚湿盛。

治则：滋养肝肾，健脾利湿。

处方：六味地黄汤合四妙散加减。

方药：熟地15g,山茱萸15g,山药15g,巴戟天15g,

苍术10g，黄柏10g,土茯苓30g,第薜30g,黄芭90g,川

楝子30g,乌梢蛇15g,独活10g,7齐“，水煎服。活血胶囊

4粒，tid,poo

按语：本患者年过60,卜肢乏力，头晕头沉一一肝肾不

足乏力，纳少一一脾虚，苔腻舌红一一湿邪化热，故有熟

地、山药、山萸肉、巴戟天一一补肝肾，强腰膝。双下肢沉

困一-四妙散、土茯苓、草薜一一利湿清热，黄茂一一益气

健脾，气虚则血脉不畅，加乌蛇活血通络，独活一一祛风通

络除湿，擅走下焦。

《丹溪心法.头眩》说：“头眩，痰挟气虚并火，治痰

为主，挟补气药及降火药。无痰不作眩，痰因火动，又有湿

痰者，有火痰者c”明代张景岳在《内经》“上虚则眩”的

理论基础上，对下虚致眩作了详尽论述，他在《景岳全书.

眩晕》中说：“头眩虽属上虚，然不能无涉于下。盖上虚者，

阳中之阳虚也；下虚者，阴中之阳虚也。阳中之阳虚者，宜

治其气，如四君子汤、……归脾汤、补中益气汤，……。阴

中之阳虚者，宜补其精，如……左归饮、右归饮、四物汤之

类是也。然伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根。所以凡治治

上虚者，犹当以兼补气血为最，如大补元煎、十全大补汤诸

补阴补阳等剂，俱当酌宜用之。”

13.刘某，女，71岁。

初诊：202*年11月6日就诊。

主诉：头晕1年余。

现病史：1年前出现晚上平躺向左扭头及白天仰头时头

晕，伴有视物旋转，偶有恶心呕吐，四肢困重乏力，心烦,

纳眠可，口稍苦，二便调。舌质：舌淡，苔黄腻，脉滑。

治则：清热化痰熄风。

处方：柴苓温胆汤加减。

方药：柴胡10g,黄苓12g,半夏30g,陈皮10g,茯苓

15g,枳实10g,竹茹15g,炒白术10g,丹参15g,钩藤30g,

石决明30g,仙鹤草30g。7齐I」，水煎服。

二诊：服前方后头晕明显减轻，早晨起床时有轻微头晕,

向左扭头时基本不头晕，身有力，心不烦，纳眠可，口中和，

二便调，舌红，苔黄腻，脉弦紧数。中药守上方加天麻10g、

荷叶15g。10剂，水煎服。

三诊：服上方后头晕明显减轻，期间发作1次，身有力，

心不烦，纳眠可，口稍苦，二便调，舌淡，苔黄腻，脉细数。

中药守上方加苍耳子10g、牵牛子9g。10齐IJ,水煎服。

四诊：服上方后头晕减轻，转头时未再感头晕，身有力，

心不烦，纳眠可，喜热饮，口稍苦，二便调，舌淡红，苔黄

腻，脉沉弦。予以中药调方：

方药：柴胡10g,黄苓12g,半夏30g,陈皮10g,茯

苓15g,枳实10g,竹茹15g,天麻10g,白芍15g,丹参

30g,仙鹤草60g,牵牛子10g,钩藤30g,石决明30go15

剂，水煎服。

按语：眩晕病因较多，古人分析有：一、风眩：始见《内

经》：“诸风掉眩，皆属于肝”。二、痰眩：始见于《金匮

要略》：“心卜有痰饮，胸胁支满，目眩”。朱丹溪亦认为：

“无痰不作眩”°三、火眩：刘河间认为由风火引起；张三

锡主张痰火成眩。四、虚眩：《灵枢》谓：“上虚则眩”。

张仲景、徐春甫等亦同意此说。张景岳认为：“虚者居其八

九，而兼火兼痰者不过十中一、二”。但虞搏等则主张下虚

上实而眩。五、七情内伤、过劳、失眠等均可引起眩晕，亦

是临床常见到的。虽病况繁多，只要详为辨证施治，即能收

到应有的效果。患者头晕，伴有视物旋转，恶心呕吐，口稍

苦，苔黄腻，脉滑辨为痰热上扰，蒙蔽清窍。柴苓温胆汤以

清热化痰，半夏、竹茹；陈皮、枳实一温一凉药物相伍，加

入钩藤、石决明以平肝熄风。柴苓温胆汤为《医宗金鉴》所

载之温胆汤加柴胡、黄苓二味，在清痰热方温胆汤中加柴胡、

黄苓二味，以引经。张师用药不寒不燥，理气化痰以和胃，

痰浊得去则复其宁谧，后加入牵牛子消痰，诸药合用，风熄

痰化。

14.徐某,男，65岁。

初诊：202*年8月21。

主诉：阵发性头晕5年余。

现病史：5年前患者主诉无明显诱因出现头晕，血压正

常，发作时伴有两侧太阳穴处刺痛，平素容易心烦急躁，头

部风吹觉舒，走路如醉酒状，双目模糊，眠可，纳可，二便

调，舌淡红苔薄白，脉弦。

处方：四物汤加减。

方药:熟地15g,当归10g,白芍15g,川茸10g,黄柏

10g,仙灵脾10g,生杜仲15g,黄芭30g,钩藤30g,桑叶

10g,菊花15g,巴戟天10go

按语：患者头晕，发作时伴有两侧太阳穴处刺痛，平素

容易心烦急躁，头部风吹觉舒，走路如醉酒状，双目模糊,

舌淡红苔薄白，脉弦。认准肝血亏虚为其病理基础，本方重

在养血平肝，四物汤加黄柏，为朱丹溪善用之法，黄柏伍二

仙，燮理肾阴阳，桑叶、菊花、钩藤平肝祛风，黄柏走阴,

仙灵脾走阳，杜仲、仙灵脾补阳填精，黄柏泻火滋肾，加黄

芭，以黄芭巴戟天黄柏相伍，补脾肾以固本。临床只有法定

才能方出，本例亦是在辨病与辨证结合的基础上选用七物降

下汤治疗，然后随证加减用药。

15.石某，女，60岁。

初诊：202*年01月06日。

主诉：发作性头晕5年，再发加重5天。

现病史：5年以来无明显诱因出现发作性头晕，伴视物

模糊，旋转，恶心呕吐，出汗，耳鸣，持续约半天至一天不

等。5天前再次出现头晕，视物旋转，恶心，呕吐，伴双耳

听力下降，现心不烦，无寒热偏嗜，身有力，纳可，二便调，

口干，头晕发作前明显。舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。

处方：柴苓温胆谈加减。

方药：柴胡10g,黄苓12g,半夏30g,陈皮10g,枳实

10g,竹茹15g,天麻10g,当归15g,丹参30g,勾丁30g,

石决明30g,仙鹤草60g,酸枣仁10g。7剂水煎服。

二诊：服前方头晕未发作，现见：右侧耳聋，刺右耳道

可有头晕，时有头痛，痛后发作头晕，视物旋转，身有力，

心不烦，纳眠可，时有烧心，二便可，舌红，边有齿痕，苔

白，脉弦滑。前方加制乳香9g。10剂水煎服。

三诊：服前方头晕未发作，耳闷减轻，时有耳道疼痛，

但痛后头晕未发作，身有力，心不烦，无寒热偏嗜，余无不

适，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉滑数。前方加香

附10g。10剂水煎服。

按语：诸风掉眩，皆属于肝。少阳之为病，口苦咽干目

眩是也。今见患者头晕耳鸣，伴见恶心呕吐，苔腻，脉弦滑，

此属肝胆火邪挟痰浊上扰清窍之故。故治疗以疏泄肝胆火热,

化痰和胃降逆为主。方以小柴胡汤合温胆汤为主。

小柴胡汤本有人参补虚，因身有力，苔腻，故去之不用，

重用仙鹤草以代之。本药补虚而不恋邪，近代有以之重用治

疗眩晕案例报道，验之临床，诚不谬也。钩藤、石决明、天

麻平肝止眩。因疾病日久，听力下降，考虑挟瘀，故加当归、

丹参养血和血化瘀。

16.王某,男,27岁。

初诊：202*年09月02日。

主诉：头晕头痛3年加重伴失眠4天。

现病史：患者自述3年间断性头晕头痛，似物罩感，近

4天眠差，入睡困难，太阳穴，枕部，颍部胀痛，喜风吹，

生气劳累后加重，耳内闷痛，眼胀，上肢酸，心烦，眠差,

多梦，易醒，纳可，喜热饮，口干黏，晨起腹痛欲便，不成

形，大便日3次，饭后即欲便，身乏力。舌尖边红，苔白腻，

齿痕，脉滑。

辨证：肝郁化火，心脾两虚。

治则：疏肝泻火。

处方：谷精草汤加减。

方药：柴胡10g,黄苓9g,谷精草30g,青箱子15g,

桑叶15g,菊花15g,炒白术15g,炒白芍15g,炒枣仁15g,

元肉15g,勾丁30g,炙甘草10g。7剂水煎服。

二诊：服前方后，头晕，头痛减轻5分。头昏懵不适,

自觉行走欠稳，休息后减轻，易困倦乏力，心不烦，口干,

口黏，不苦，咽中有痰，质黏，难咳，纳可，喜热饮，眠差，

多梦，大便港日2次，小便调，晨起脐周疼痛，便后痛减,

舌质红，苔薄白，脉弦紧。中药上方加干姜10g、半夏15g、

陈皮10g。7剂水煎服。

三诊：服上方后，头晕，头痛减轻7分，耳闷明显减轻。

双侧太阳穴及后枕部稍有胀痛，咽有白痰，难咳，口干，喜

凉饮，脐周疼痛减轻，心不烦，口黏不苦，纳可，眠多梦,

大便澹，稍黏腻，日两次，小便可，舌淡红，苔白腻，脉滑。

中药上方去青箱子，菊花、加黄连6g。7剂水煎服。

按语：头痛，生气加剧，耳胀闷，眼胀，舌红，属肝郁

化火；喜风吹，何故？风性轻扬开泄，顺肝之舒畅调达之性

也，故吹风觉舒,伴见乏力便澹苔腻，因肝旺乘脾，脾弱痰

生。失眠多梦心烦，心阴血不足失养，故治疗以谷精草汤散

肝经郁火，加枣仁、元肉养心安神，白术、白芍健脾柔肝。

头痛有因风、寒、痰、湿、火、等等，必须审因论治，今患

者属肝郁化火，心脾两虚的范畴，故用泻火疏肝、健脾柔肝

之剂，而收到很好效果。

谷精草汤，全国名老中医张磊内科杂病治疗八法“轻清

法”代表方剂，以谷精草、青箱子、黄苓、薄荷、夏枯草、

桑叶、菊花、蔓荆子等疏风清热之品组成，药味多以味薄气

清为主，上走上焦、头目，对肝经风热，肝郁化火上攻效佳，

可资借鉴。

17.史某,女，60岁。

初诊：202*年01月06日。

主诉：头晕时作5年，再发伴加重5天。

现病史：5年前无明显诱因出现发作性头晕，伴视物模

糊，旋转，恶心呕吐，出汗，耳鸣，持续约半天至一天不等，

多方治疗效果不佳。5天前再次出现头晕，视物旋转，恶心，

呕吐，伴双耳听力卜降，口十，心不烦，无寒热偏嗜，身有

力，纳可，二便调，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。

辨证：肝胆邪火挟痰浊上扰。

治则：疏肝清热化痰。

方药：柴胡10g,黄苓12g,半夏30g,陈皮10g,枳实

10g,竹茹15g,天麻10g,当归15g,丹参30g,钩藤30g,

石决明30g,仙鹤草60g,酸枣仁10go7齐”，水煎服，日1

剂。

二诊：右侧耳聋，刺右耳道可有头晕，时有头痛，痛后

发作头晕，视物旋转，身有力，心不烦，纳眠可，时有烧心，

二便可，舌红，边有齿痕，苔白，脉弦滑，守方加制乳香9g,

7剂,水煎服,日1剂。

三诊：头晕未作，耳闷减轻，时有耳道疼痛，身有力,

心不烦，无寒热偏嗜，余无不适，纳眠可，二便调，舌淡红，

苔薄白，脉滑数。方药，二诊方加香附10g,7齐IJ,水煎服，

日1齐上

随访：痊愈。

按语：经云：“诸风掉眩，皆属于肝。”《伤寒论》“少

阳之为病，口苦咽干目眩是也。”患者头晕耳鸣，伴见恶心

呕吐，苔腻，脉弦滑，此属肝胆火邪挟痰浊上扰清窍之故。

故治疗以疏泄肝胆火热，化痰和胃降逆为主。方以小柴胡汤

合温胆汤为主。小柴胡汤本有人参补虚，因身有力，苔腻,

故去之不用，重用仙鹤草以代之。本药补虚而不恋邪，近代

有以之重用治疗眩晕案例报道，验之临床，诚不谬也。钩藤、

石决明、天麻平肝止眩。因疾病日久，听力下降，考虑挟瘀，

故加当归、丹参养血和血化瘀。复诊头晕已好转，耳道疼痛，

加入乳香，此即活络效灵丹，活血通络以止痛。三诊时耳闷，

加如香附，取王清任通气散之意，条畅气机，降火帅血，以

聪耳窍。

18.胡某，男，34岁。

初诊：202*年10月26日。

主诉：发作性头晕3年。

现病史：患者于3年前元旦前后因受凉后出现头晕，曾

在部队医院治疗后缓解，三年来每到冬天寒冷时头晕发作,

一般持续数秒后缓解，在体位改变时易发作，不伴有视物模

糊，旋转及恶心、呕吐、耳鸣等。天气冷时颈部畏寒，身有

力，心不烦，口不苦不干不黏，口腔易溃疡，纳眠均可，二

便调，有胃十二指肠溃疡史。舌脉：舌淡红，苔薄白，脉弦

紧。

治则：清肝胆和营卫。

处方：括楼桂枝汤加减。

方药：柴胡10g,黄苓15g,半夏9g,桂枝10g,白芍

10g,花粉15g,葛根15g,炙甘草6g,黄芭15g,大枣3枚，

生姜3片。配养血清脑颗粒2盒1包日2次。

二诊：服上方头晕消失，4天前出现扁桃体发炎，并伴

有口腔溃疡，在当地输青霉素3次后症状明显减轻。现：口

腔溃疡，纳眠可，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉滑。予以

中药调方：

处方：泻心汤加减。

方药：黄连5g,黄苓9g,大黄6g,薄荷6g,五倍子3g,

桑叶15g,蔓荆子15go

按语：此案先看脉弦紧，与《金匮要略》所论“夫痉脉，

按之紧如弦”相符；再看主症头晕，因于风寒之后，且每遇

天寒易诱发，颈部畏寒，此因风寒之邪侵袭太阳经络，筋脉

失养，气血津液不能上充头面而致。故治疗当以疏风散寒、

生津解痉为主，方选瓜篓桂枝汤加葛根为主。

口腔溃疡时作，多因火热上攻所致，病程日久不解，考

虑伴少阳郁热，枢机不利，故参入小柴胡汤和解清热，药后

头晕消失，溃疡不愈，仍因火热过亢，故与泻心汤清泄之,

桑叶、蔓荆子、薄荷发散之。

19.徐某,女,40岁。

初诊：202*年02月03日。

主诉：耳鸣及间断性头晕1年。

现病史：患者于1年前无明显诱因出现耳鸣如蝉呈持续

性，时有头晕，近1年来发作3次，晕时视物旋转，恶心,

呕吐，无耳闷及听力卜降，曾在其他医院诊为梅尼埃综合症,

治疗后愈。现症状：耳鸣如蝉，呈持续性头眩晕，无恶心,

呕吐，视物旋转等。身乏力，口不苦，不干，不黏，纳眠可，

二便调，胸闷善叹息。舌脉：苔淡红，苔薄白，脉沉细。

治则：疏肝健脾清热化痰。

处方：逍遥散合半夏白术天麻汤加减。

方药：柴胡10g,枳壳10g,白芍15g,郁金15g,半夏

9g,天麻10g,炒白术15g,茯苓15g,陈皮10g,桅子15g,

竹茹15g,炙甘草15g,浮小麦30,羌活6g,当归15g,大

枣10枚。7剂水煎服。

二诊：服上方效可，耳鸣消失，头晕，头皮发紧减轻,

但仍紧。身乏力，胸闷，善太息明显减轻，腰酸腿软，舌淡

红，苔微黄腻，脉沉细。中药：上方加制首乌30g、枸杞30g、

补骨脂20g、菟丝子30g。7剂水煎服。

三诊：因有事停药未来按时就诊，现耳鸣未发作，头皮

已不发紧，偶有头晕和胸闷，纳食后胃胀痛，稍乏力，口中

和，不欲食，眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉细。中

药：上方去制首乌，加内金15g。7剂，以善其后。

四诊：患者自述服上方效好，以上诸症消失，食后及饥

饿时胃痛消失。现：自觉双眼球有内陷感，紧张恐惧，倦怠

乏力畏寒，余无不适，舌淡红，苔薄白，脉沉细。予以中药

调方：

方药：制首乌30g,砂仁30g,龟板15g,炙甘草15g,

磁石30g。7剂水煎服。

按语：耳鸣者，其本在脏腑失调，故治本之法，重在调

理脏腑，或攻邪以疏风、清火、除痰、行气、活血，或补虚

以培气血阴阳不足。然耳属清窍，清窍不同，病机各有特性。

耳鸣病机，固然以脏腑失调为本，至于其鸣者，为静谧失守，

标在风与火，以风、火主动。当于主治中酌兼祛风、降火,

以还耳窍静谧之性。

本患者耳鸣伴见头晕，恶心，乏力，胸闷喜叹息，中医

辨证属肝郁脾虚，肝郁则易化火上扰，脾虚则水湿不化生痰,

故治疗以疏肝清热，健脾化痰为主，方选逍遥散疏肝健睥,

温胆汤化痰清热，半夏白术天麻汤化痰平肝祛风。耳鸣病位

在上，妙在稍佐羌活，一因其属风药走散，可助解肝郁；二

者风可胜湿，以助脾胃清阳上升，痰湿自化；三可引药上行。

复诊诸症减轻，腰膝酸软明显，因肝郁化火，耗伤肾精，故

取枸杞、补骨脂、菟丝子、制首乌补益肝肾，此河南名老中

医张磊“培元法”常用之药，补而不燥，滋而不腻，药后逐

渐好转。

20.姜某，男，53岁。

初诊：2007年6月20日。

主诉：头晕1年。

现病史：患者去年8月份劳累、