中国咳嗽基层诊疗与管理指南（2025年）

中国咳嗽基层诊疗与管理指南（2025年）一、前言咳嗽是基层医疗卫生机构就诊患者最常见的主诉，占呼吸科门诊就诊量的30%~40%，普通人群咳嗽患病率为10%~20%，部分慢性咳嗽患病率可高达30%。2021年中国慢性咳嗽患病率调查显示，国内18岁以上人群慢性咳嗽患病率为4.5%，农村地区、吸烟人群、有慢性气道疾病家族史人群患病率显著升高，分别为7.8%、12.3%、18.6%。基层是咳嗽诊疗的第一道防线，针对基层医生对咳嗽病因认知不足、诊疗不规范、过度使用抗菌药物和镇咳药物的现状，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组联合中国医师协会全科医师分会，在《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》基础上，结合近年基层诊疗实践证据及卫生经济学研究，制定本指南，旨在为基层医疗机构提供可操作、易推广的咳嗽规范化诊疗路径，提高基层咳嗽诊疗水平，减少医疗资源浪费。本指南推荐意见的证据等级分为3级：1级（高质量，来自随机对照试验、Meta分析或大样本队列研究）、2级（中等质量，来自小样本对照研究、观察性研究）、3级（低质量，来自专家共识、临床经验总结）。推荐强度分为A（强推荐，获益明确大于风险）、B（中等推荐，获益大于风险）、C（弱推荐，获益与风险相当或证据不充分）。二、咳嗽的定义与分类2.1定义咳嗽是机体的防御性神经反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁、剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响，甚至引发气胸、尿失禁、晕厥、肋骨骨折等并发症。2.2分类按病程分类：1.急性咳嗽：病程<3周2.亚急性咳嗽：病程3~8周3.慢性咳嗽：病程>8周，胸部影像学无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状按性质分类：干咳（无痰或每日痰量<10ml）、湿咳（每日痰量≥10ml）。三、急性咳嗽的基层诊疗急性咳嗽是基层最常见的咳嗽类型，占咳嗽就诊患者的70%~80%，普通感冒和急性气管-支气管炎是最常见病因，占急性咳嗽病因的80%~90%，其他病因包括急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、支气管哮喘急性发作、吸入刺激性气体等。少数急性咳嗽为危重症的表现，需重点识别。3.1病因与临床表现3.1.1普通感冒占急性咳嗽病因的40%~50%，由鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒等感染引起，临床表现为鼻部症状（流涕、打喷嚏、鼻塞）、咽部不适或咽痛，咳嗽多为刺激性干咳或伴少量白痰，可伴低热、乏力等全身症状，病程一般5~7天，咳嗽症状通常持续1~3天，部分患者可持续1周以上。3.1.2急性气管-支气管炎占急性咳嗽病因的30%~40%，病毒感染是最常见病因，占90%以上，包括流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等，少数由细菌、肺炎支原体、肺炎衣原体感染引起。临床表现为初期为干咳或少量黏液痰，随后痰量增多，咳嗽加剧，偶伴痰中带血，可伴低热、乏力、胸闷等症状，肺部听诊可闻及散在干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失，病程通常2~3周，少数患者可迁延至亚急性阶段。3.1.3急性咳嗽的危重症识别（1级证据，A推荐）急性咳嗽患者若合并以下任一表现，需警惕危重症可能，立即转诊上级医院：1.呼吸困难、呼吸频率>30次/分、血氧饱和度<93%（静息状态下空气氧）2.胸痛、咯血、低血压（收缩压<90mmHg）、意识障碍3.合并严重基础疾病（慢性阻塞性肺疾病急性加重、重症肺炎、急性心力衰竭、肺栓塞、气胸等）4.咳嗽伴高热不退>3天，伴精神差、进食明显减少5.有异物吸入史，咳嗽呈剧烈呛咳，常规治疗无缓解3.2诊疗路径急性咳嗽患者首先评估生命体征和危重症征象，存在危重症征象立即转诊；无危重症征象者，结合病史、症状、体征判断病因，无需常规行胸部影像学、血常规、病原学检查（2级证据，B推荐）。当患者存在咳黄脓痰伴高热、白细胞/中性粒细胞升高、C反应蛋白（CRP）>20mg/L时，提示细菌感染可能，可完善血常规、CRP检查，必要时行胸部X线检查排除肺炎。3.3治疗原则3.3.1普通感冒以对症治疗为主，无需常规使用抗菌药物（1级证据，A推荐）：1.减充血剂：鼻塞、流涕明显者可使用伪麻黄碱，成人每次30~60mg，每日3次，疗程不超过7天，避免用于严重高血压、冠心病、甲状腺功能亢进患者。2.抗组胺药：第一代抗组胺药如马来酸氯苯那敏（成人每次4mg，每日3次）可改善鼻部症状，不良反应为嗜睡，高空作业、驾驶员慎用。3.镇咳药物：咳嗽剧烈影响生活和睡眠者，可使用右美沙芬（成人每次15~30mg，每日3~4次）或那可丁（成人每次10~20mg，每日3次），妊娠3个月以内、严重精神病史患者禁用右美沙芬。4.祛痰药物：有痰不易咳出者可使用氨溴索（成人每次30mg，每日3次）、乙酰半胱氨酸（成人每次0.2g，每日3次）、桉柠蒎（成人每次0.3g，每日3次）。5.复方制剂：可选择包含减充血剂、抗组胺药、镇咳药的复方感冒制剂，避免重复用药。3.3.2急性气管-支气管炎1.对症治疗为主，无细菌感染证据者不推荐常规使用抗菌药物（1级证据，A推荐）。研究显示，抗菌药物治疗急性气管-支气管炎仅能缩短1天病程，不能减少咳嗽严重程度，且增加不良反应风险。2.镇咳祛痰治疗同普通感冒，咳嗽剧烈者可短期使用外周性镇咳药苯丙哌林（成人每次20~40mg，每日3次），无成瘾性。3.存在以下细菌感染证据时，可使用抗菌药物（2级证据，B推荐）：咳黄脓痰伴发热，白细胞/中性粒细胞升高，CRP>20mg/L，可选择口服β-内酰胺类（阿莫西林、头孢呋辛、头孢克洛）、大环内酯类（阿奇霉素、罗红霉素）或喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星），疗程5~7天。肺炎支原体/衣原体感染首选大环内酯类或喹诺酮类，疗程10~14天。4.对有支气管痉挛、伴胸闷喘息者，可雾化吸入短效β₂受体激动剂（沙丁胺醇每次2.5~5mg，每日2~3次）或短效抗胆碱能药物（异丙托溴铵每次0.5mg，每日2~3次），必要时短期口服小剂量糖皮质激素（泼尼松10~20mg/天，疗程3~5天）。四、亚急性咳嗽的基层诊疗亚急性咳嗽最常见的病因是感染后咳嗽（PIC），占亚急性咳嗽病因的40%~50%，其次为咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、慢性咳嗽急性发作等，部分为迁延性细菌性支气管炎（PBB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）等。4.1病因与临床表现4.1.1感染后咳嗽指呼吸道感染急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈，多为刺激性干咳或伴少量白色黏痰，持续3~8周，胸片检查无异常，多呈自限性，通常能自行缓解。常见于病毒、支原体、衣原体等感染后，尤其在流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒感染后发生率较高，可达20%~30%。4.1.2其他亚急性咳嗽病因1.上气道咳嗽综合征：鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征，除咳嗽外，常伴鼻塞、流涕、咽部异物感、频繁清喉、鼻后滴流感，咽后壁可见黏液样或脓性分泌物附着。2.咳嗽变异性哮喘：以咳嗽为唯一或主要临床表现的特殊类型哮喘，无明显喘息、气促等症状，存在气道高反应性，咳嗽多为刺激性干咳，夜间及凌晨咳嗽明显，感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。3.嗜酸粒细胞性支气管炎：以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，主要表现为慢性刺激性咳嗽，常是唯一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，多为白天咳嗽，少数伴有夜间咳嗽，无气道高反应性，肺功能正常。4.2诊疗路径亚急性咳嗽患者首先询问既往感冒或呼吸道感染病史，有明确呼吸道感染病史，咳嗽为刺激性干咳，无发热、咳黄脓痰等感染征象，胸部影像学正常者，首先考虑感染后咳嗽，无需常规行其他检查（2级证据，B推荐）。若患者无明确感染病史，或咳嗽伴反酸、嗳气、鼻塞、流涕、夜间咳嗽明显、异味诱发咳嗽等症状，或按感染后咳嗽治疗无效者，需进一步行血常规、CRP、胸部X线、肺通气功能+支气管激发试验/呼出气一氧化氮（FeNO）检查，条件不足的基层医疗机构可直接转诊上级医院明确病因。4.3治疗原则4.3.1感染后咳嗽1.通常为自限性，对咳嗽症状轻微者无需特殊治疗，告知患者疾病自然病程，避免过度治疗（1级证据，A推荐）。2.咳嗽症状明显者可短期使用镇咳药物、抗组胺药联合减充血剂治疗（1级证据，B推荐）：右美沙芬联合马来酸氯苯那敏+伪麻黄碱，疗程1~2周，有效率可达70%~80%。3.不推荐常规使用抗菌药物、糖皮质激素治疗感染后咳嗽（2级证据，B推荐）。对少数咳嗽剧烈、常规治疗无效者，可短期口服小剂量糖皮质激素（泼尼松10~20mg/天，疗程3~5天），或雾化吸入布地奈德（每次2mg，每日2次，疗程1~2周）。4.中医中药：根据辨证可使用宣肺止咳类中成药，如苏黄止咳胶囊（成人每次3粒，每日3次，疗程7~14天），对感染后咳嗽有效率可达75%以上（2级证据，B推荐）。4.3.2其他亚急性咳嗽针对病因治疗，具体参照慢性咳嗽治疗部分。如考虑咳嗽变异性哮喘，可予吸入性糖皮质激素（ICS）联合长效β₂受体激动剂（LABA）治疗，如布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg，每次1吸，每日2次），疗程至少8周；上气道咳嗽综合征针对鼻部疾病治疗，过敏性鼻炎予鼻用糖皮质激素（布地奈德鼻喷雾剂，每次每鼻2喷，每日1~2次）、第二代抗组胺药（氯雷他定10mg/天，每晚1次）治疗，细菌性鼻窦炎予抗菌药物（阿莫西林克拉维酸钾、头孢呋辛等，疗程2~4周）联合鼻用糖皮质激素、黏液溶解剂治疗。五、慢性咳嗽的基层诊疗慢性咳嗽病因复杂，国内多中心调查显示，常见病因依次为咳嗽变异性哮喘（32.6%）、上气道咳嗽综合征（18.6%）、嗜酸粒细胞性支气管炎（17.2%）、胃食管反流性咳嗽（12.1%）、变应性咳嗽（13.2%），这5类病因占慢性咳嗽病因的90%以上。其他少见病因包括慢性支气管炎、支气管扩张症、肺结核、肺癌、药物性咳嗽、心因性咳嗽等。5.1病因与临床表现5.1.1咳嗽变异性哮喘（CVA）最常见的慢性咳嗽病因，占比1/3，临床特点：1.刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽为其重要特征2.感冒、冷空气、灰尘、油烟、运动等容易诱发或加重咳嗽3.支气管激发试验阳性，或PEF平均变异率>10%，或支气管舒张试验阳性4.FeNO升高（>32ppb）提示嗜酸粒细胞气道炎症，支持CVA诊断5.抗哮喘治疗有效5.1.2上气道咳嗽综合征（UACS）又称鼻后滴流综合征，临床特点：1.发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽2.鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感3.有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史4.检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观5.针对鼻部疾病治疗后咳嗽缓解5.1.3嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）临床特点：1.慢性刺激性咳嗽，多为干咳，偶咳少许黏液痰，白天或夜间均可咳嗽2.无气喘、呼吸困难等症状，肺通气功能正常，无气道高反应性3.痰嗜酸粒细胞计数≥3%4.FeNO可升高（多为25~32ppb）5.对糖皮质激素治疗反应良好5.1.4胃食管反流性咳嗽（GERC）因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，临床特点：1.咳嗽大多发生在日间、直立位和体位变换时，干咳或咳少量白色黏痰2.伴反酸、嗳气、胸骨后烧灼感、进食后或饱食后咳嗽加重等反流相关症状3.部分患者无明显反流症状，咳嗽为唯一表现4.食管pH监测DeMeester积分≥12.7，和/或反流与咳嗽症状相关概率（SAP）≥80%5.抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失5.1.5变应性咳嗽（AC）临床上某些慢性咳嗽患者，具有特应质，痰嗜酸粒细胞正常，无气道高反应性，糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽，临床特点：1.多为刺激性干咳，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒2.肺通气功能正常，支气管激发试验阴性，痰嗜酸粒细胞正常3.有过敏性疾病史或过敏物质接触史，变应原皮试阳性，血清总IgE或特异性IgE升高4.抗组胺药物和/或糖皮质激素治疗有效5.1.6慢性咳嗽的预警征象（1级证据，A推荐）慢性咳嗽患者合并以下任一表现，需警惕器质性疾病，及时转诊上级医院行胸部CT等检查：1.咳嗽伴痰中带血、咯血、胸痛、体重下降、发热、盗汗等症状2.长期大量吸烟史（≥20包年）或职业暴露史（粉尘、石棉、放射性物质等）3.有肺癌、肺结核家族史4.咳嗽性质发生改变，或原有慢性咳嗽近期症状加重5.合并声音嘶哑、吞咽困难、锁骨上淋巴结肿大5.2诊疗路径慢性咳嗽患者首先行胸部X线检查，若胸部X线发现异常（如肺炎、肺结核、肺癌、支气管扩张、间质性肺疾病等），针对异常结果进一步检查或转诊；若胸部X线无明显异常，排除吸烟、服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等诱发因素（服用ACEI者停药4周后咳嗽缓解可诊断为药物性咳嗽），结合临床特征判断病因，可参考以下分层诊疗策略：1.基层有条件开展肺功能+支气管激发试验、FeNO、痰细胞学检查者，按慢性咳嗽病因流程逐步检查明确病因，针对病因治疗。2.基层无相关检查条件者，可根据常见病因临床特征进行经验性治疗（2级证据，B推荐），经验性治疗无效者及时转诊上级医院明确诊断。5.3经验性治疗方案（2级证据，B推荐）根据慢性咳嗽常见病因分布，结合临床特征选择治疗方案：1.伴夜间咳嗽、异味诱发、季节性发作等CVA临床特征者，先予ICS+LABA治疗（如布地奈德福莫特罗160/4.5μg每日2次），或口服孟鲁司特（10mg/天每晚1次）联合甲氧那明（2粒每日3次），治疗1~2周，咳嗽明显缓解者支持CVA诊断，继续治疗至少8周。2.伴鼻塞、流涕、频繁清喉、鼻后滴流感等UACS临床特征者，予第二代抗组胺药（氯雷他定10mg/天）+鼻用糖皮质激素（布地奈德鼻喷雾剂2喷/鼻每日1次）治疗，若考虑细菌性鼻窦炎，加用抗菌药物（阿莫西林克拉维酸钾0.457g每日3次，疗程2~4周）和黏液溶解剂（桉柠蒎0.3g每日3次），治疗2~4周评估疗效。3.伴反酸、嗳气、进食后咳嗽加重等GERC临床特征者，予质子泵抑制剂（奥美拉唑20mg每日2次，餐前半小时服用）+促胃动力药（多潘立酮10mg每日3次，餐前半小时服用）治疗，治疗2~4周评估疗效，有效者继续治疗至少8周，同时调整生活方式：避免过饱、睡前进食，避免酸性、辛辣、高脂、咖啡、浓茶等食物，肥胖者减重，抬高床头15~20cm。4.无明显伴随症状的干咳，可先予苏黄止咳胶囊（3粒每日3次）联合第二代抗组胺药（西替利嗪10mg/天）治疗1~2周，有效者继续治疗2~4周；无效者予ICS（布地奈德混悬液2mg雾化吸入每日2次）+短期口服泼尼松（10~20mg/天疗程3~5天）治疗1~2周，有效者考虑EB或AC，继续ICS治疗至少8周。5.经验性治疗前需排除器质性疾病，经验性治疗2~4周无效者，及时转诊上级医院进一步检查。5.4常见病因治疗规范5.4.1咳嗽变异性哮喘1.推荐ICS+LABA联合制剂作为首选治疗，疗程至少8周，部分患者需要长期治疗（1级证据，A推荐）。2.对无法使用ICS的患者，可选择白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特10mg/天）治疗，疗程8周以上，有效率约60%（2级证据，B推荐）。3.治疗后症状缓解，可逐步降级治疗，最终以最低剂量ICS维持，部分患者可停药，但需定期随访，约30%~40%的CVA患者会进展为典型哮喘。5.4.2嗜酸粒细胞性支气管炎1.首选ICS治疗，布地奈德200~400μg每日2次，或等效剂量其他ICS，疗程至少8周（1级证据，A推荐）。2.初始治疗可联合短期口服泼尼松10~20mg/天，疗程3~5天，快速缓解症状（2级证据，B推荐）。3.多数患者治疗后症状消失，肺功能恢复正常，复发率约20%，复发后再次ICS治疗仍有效。5.4.3胃食管反流性咳嗽1.调整生活方式是治疗基础，贯穿整个治疗过程（1级证据，A推荐）。2.初始治疗予标准剂量质子泵抑制剂（PPI）每日2次，餐前半小时服用，联合促胃动力药，疗程至少8周（1级证据，A推荐）。3.治疗有效者可逐步减量至最低剂量维持，部分患者需要长期治疗。经规范治疗4~8周无效者，需转诊上级医院行食管pH监测、胃镜等检查，评估是否存在非酸反流、食管裂孔疝等，少数患者需要抗反流手术治疗。六、特殊人群咳嗽的诊疗管理6.1儿童咳嗽儿童咳嗽病因与成人有差异，<3岁儿童急性咳嗽最常见病因为普通感冒、急性支气管炎、肺炎，慢性咳嗽最常见病因依次为呼吸道感染和感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、迁延性细菌性支气管炎、胃食管反流性咳嗽。1.儿童急性咳嗽不推荐常规使用镇咳药物，尤其<6岁儿童禁用中枢性镇咳药（右美沙芬、可待因等），避免抑制呼吸中枢导致呼吸抑制风险（1级证据，A推荐），以祛痰、拍背排痰等对症治疗为主。2.儿童慢性咳嗽经验性治疗需考虑年龄因素：<3岁首先考虑感染后咳嗽、迁延性细菌性支气管炎，>3岁首先考虑咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征。迁延性细菌性支气管炎表现为湿性咳嗽>4周，胸部X线无异常，抗菌药物治疗2周以上咳嗽可缓解，首选阿莫西林克拉维酸钾，疗程2~4周。3.儿童咳嗽避免盲目使用抗菌药物，细菌性感染证据明确时才使用，按年龄、体重计算剂量，避免使用喹诺酮类、氨基糖苷类等影响儿童生长发育的抗菌药物。6.2妊娠与哺乳期女性咳嗽1.妊娠早期（前3个月）禁用右美沙芬、伪麻黄碱、抗组胺药、非甾体类抗炎药等，避免致畸风险，咳嗽轻微者予蜂蜜水、冰糖雪梨等食疗缓解（2级证据，B推荐）。2.妊娠中晚期咳嗽剧烈者，可在医生评估获益大于风险时使用右美沙芬、乙酰半胱氨酸等相对安全的药物，避免使用含可待因的镇咳药物，避免长期使用糖皮质激素。3.哺乳期女性咳嗽用药需考虑药物对婴儿的影响，伪麻黄碱、氯苯那敏等可通过乳汁分泌，可能导致婴儿嗜睡、食欲下降，需慎用，用药期间建议暂停哺乳。6.3老年慢性咳嗽患者1.老年患者常合并多种基础疾病，慢性