医保政策培训试题及答案

医保政策培训试题及答案一、单项选择题（共40题，每题1分）1.根据《中华人民共和国社会保险法》规定，基本医疗保险制度包括（）。A.职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险B.职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险C.城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险D.国家基本医疗保险和企业补充医疗保险2.城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的模式，原则上（）缴纳一次。A.每月B.每季度C.每半年D.每年3.职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率一般控制在职工工资总额的（）左右。A.4%B.6%C.8%D.10%4.参保人员跨统筹地区转移接续基本医疗保险关系时，个人账户（）。A.予以清零，无法转移B.只能转移部分余额C.随关系转移，或者一次性支付给本人D.只能用于原统筹地区消费5.《医疗保障基金使用监督管理条例》自（）起施行。A.2020年1月1日B.2021年1月1日C.2021年5月1日D.2022年1月1日6.医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。医疗保障基金支付范围包括（）。A.基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准B.基本医疗保险药品目录、诊疗项目C.基本医疗保险药品目录、医疗服务设施标准D.诊疗项目、医疗服务设施标准7.定点医药机构应当核验参保人员医疗保障凭证，确保人证相符。若发现有伪造、变造医疗保障凭证的行为，应当（）。A.隐瞒不报B.及时报告医疗保障行政部门C.拒绝支付并自行没收证件D.协助参保人员进行伪造8.在DRG（疾病诊断相关分组）付费方式下，医保部门对医疗机构支付的依据是（）。A.服务的项目数量B.药品的实际消耗量C.疾病诊断相关分组及权重、费率D.医疗机构的实际成本9.参保人员在门诊就医发生的符合规定的医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由职工基本医疗保险统筹基金和个人账户按比例支付。这属于（）。A.住院统筹B.门诊共济保障C.大病保险D.医疗救助10.国家组织药品集中带量采购（俗称“集采”）的主要目的是（）。A.减少药品种类B.降低药品价格，减轻患者负担C.淘汰中小药企D.增加医保基金支出11.医保目录中，甲类药品是（）。A.可以由参保人员自愿选择使用的药品B.需要部分自付的药品C.按基本医疗保险规定全额支付的药品D.临床必需但价格昂贵的药品12.医保目录中，乙类药品是（）。A.按基本医疗保险规定全额支付的药品B.需要参保人员先自付一定比例，再按基本医疗保险规定支付的药品C.完全由自费支付的药品D.主要起辅助作用的药品13.参保人员住院治疗，纳入统筹基金支付范围的医疗费用，起付标准以下的费用由（）。A.统筹基金支付B.大病保险支付C.个人全额承担D.用人单位承担14.职工大额医疗费用补助资金主要用于支付职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至（）以下的医疗费用。A.封顶线B.起付线C.年度累计D.实际发生额15.异地就医直接结算，参保人员就医时执行（）的医保目录、支付范围和支付标准。A.参保地B.就医地C.户籍地D.经办机构协商地16.异地就医直接结算，医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等报销政策执行（）规定。A.参保地B.就医地C.国家统一D.省级统一17.医疗救助主要是对（）等对象给予分类资助参保、直接救助等。A.特困人员、低保对象、返贫致贫人口B.所有老年人C.所有慢性病患者D.失业人员18.参保人员享受门诊慢特病待遇，通常需要经过（）。A.医院专家口头同意B.医保经办机构资格认定或备案C.药店工作人员登记D.无需任何手续19.定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应遵循（）原则。A.因人施治B.廉价优先C.合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费D.多开检查20.下列哪种行为属于欺诈骗取医疗保障基金的行为？（）A.按照病情需要开具处方B.转卖医疗保障基金支付的药品C.真实记录医疗服务费用D.因抢救危重病人未及时办理医保手续（但事后补办）21.按规定，参保人员应当持本人医疗保障凭证就医购药，不得（）。A.委托他人代购药B.冒用他人医疗保障凭证C.使用电子医保凭证D.使用社保卡22.职工基本医疗保险个人账户资金可以用于支付（）。A.在定点医疗机构住院发生的起付线以下费用B.购买商业健康保险C.在定点零售药店购买化妆品D.提取现金23.建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制后，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入（）。A.统筹基金B.个人账户C.调节金D.风险储备金24.退休人员职工基本医疗保险个人账户的划入比例，通常控制在当地统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的（）左右。A.1%B.2%C.5%D.10%25.DIP付费是指（）。A.按病种分值付费B.按服务项目付费C.按人头付费D.按床日付费26.医保智能监控系统的主要功能是（）。A.替代医生进行诊疗B.实时监控医疗费用和医疗服务行为，发现违规线索C.增加医生工作量D.审批所有医疗行为27.参保人员在不同级别的定点医疗机构住院，起付标准和报销比例通常（）。A.完全相同B.级别越低，起付线越高，报销比例越低C.级别越高，起付线越低，报销比例越高D.级别越低，起付线越低，报销比例越高28.基本医疗保险不予支付的情形包括（）。A.在国外或港、澳、台地区就医的B.在定点医疗机构急诊抢救的C.计划生育手术费用D.符合规定的异地就医费用29.定点零售药店提供外配处方服务，应当（）。A.随意更改处方B.核验处方，并按规定调配药品C.无处方也可销售医保药品D.拒绝医保支付30.国家医保局组建的时间是（）。A.2016年B.2017年C.2018年D.2019年31.“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障机制主要针对（）。A.所有高血压糖尿病患者B.参加城乡居民医保并确诊为“两病”需长期服药的患者C.只有住院的“两病”患者D.职工医保参保人员32.医保经办机构应当与定点医药机构签订（）。A.劳动合同B.医疗保障服务协议C.合作协议D.购销合同33.参保人员对医保报销金额有异议的，可以（）。A.只能向法院起诉B.向医保经办机构或医保行政部门查询、投诉C.找医院医生理论D.自认倒霉34.医保基金预算管理遵循（）原则。A.收支平衡，略有结余B.以收定支，收支平衡C.量入为出，留有缺口D.超支不补35.哪个部门负责基本医疗保险基金的监督管理工作？（）A.财政部B.国家税务总局C.医疗保障行政部门D.卫生健康委员会36.职工因工作原因遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受（）。A.基本医疗保险待遇B.工伤保险待遇C.医疗救助待遇D.公务员补助37.参保人员个人账户余额可以依法继承。这意味着（）。A.可以随时提取现金B.参保人死亡后，其个人账户余额可由继承人继承C.可以借给他人使用D.可以挪作他用38.医保药品目录中的“限定支付范围”是指（）。A.限制该药品只能由特定医生开具B.限制该药品只能在特定医院使用C.规定该药品临床使用的适应症、人群等限制条件D.限制该药品的购买数量39.在医保支付方式改革中，旨在鼓励医疗机构主动控制成本、减少过度医疗的模式是（）。A.按项目付费B.DRG/DIP付费C.按服务人次付费D.按药品数量付费40.医保电子凭证是由国家医保信息平台统一签发，基于医保基础信息生成的，是医保参保人的（）。A.身份证B.银行卡C.医保身份识别电子介质D.社保卡二、多项选择题（共20题，每题2分。多选、少选、错选均不得分）1.我国医疗保障体系主要包括（）。A.基本医疗保险B.补充医疗保险C.医疗救助D.商业健康保险2.职工基本医疗保险基金的构成包括（）。A.统筹基金B.个人账户基金C.企业年金D.大病救助金3.下列哪些情况属于应当由第三人负担的医疗费用，医保基金不予支付？（）A.交通事故中有责任人B.工伤事故C.医疗事故D.被狗咬伤（由饲养人承担）4.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的医疗保障经办机构职责包括（）。A.建立健全业务、财务、安全和风险管理制度B.做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作C.定期向社会公开基金收入、支出、结余等情况D.直接参与医院的医疗决策5.参保人员享受基本医疗保险待遇的条件包括（）。A.按照规定缴纳基本医疗保险费B.在定点医药机构就医购药C.符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准D.跨统筹地区就医未备案（急诊除外）6.医保定点医疗机构在提供医疗服务时，禁止的行为有（）。A.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施B.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会，转卖药品C.伪造、变造医疗文书或医疗证明D.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药7.关于医保个人账户的使用范围，改革后通常包括（）。A.支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用B.支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用C.支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用D.支付购房款8.基本医疗保险诊疗项目目录中，不予支付的项目包括（）。A.各种美容、健美项目B.各种非功能性整容、矫形手术C.各种健康体检D.因打架斗殴、酗酒等发生的医疗费用9.异地就医备案可以通过哪些渠道办理？（）A.国家医保服务平台APPB.异地就医备案微信小程序C.当地医保经办大厅窗口D.电话口头备案10.医疗救助的方式包括（）。A.资助参加城乡居民基本医疗保险B.门诊救助C.住院救助D.重特大疾病医疗救助11.医保支付方式改革的主要目标有（）。A.提高医保基金使用效率B.引导医疗资源合理配置C.控制医疗费用不合理增长D.保障参保人员医疗权益12.参保人员可以通过哪些方式查询医保个人权益记录？（）A.医保经办机构窗口B.自助服务终端C.网上服务平台D.社保自助机13.下列关于医保“三大目录”的说法，正确的有（）。A.包括药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准目录B.是医保基金支付范围的依据C.全国完全统一，各地无调整权限D.各省可根据基金承受能力对乙类项目进行调整14.定点零售药店在医保服务中，应当做到（）。A.严格核对医保凭证B.外配处方必须由定点医疗机构医师开具C.不得串换药品D.不得通过刷卡返现等方式诱导消费15.职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险的主要区别在于（）。A.筹资标准不同B.待遇水平不同C.缴费方式不同（职工按月/年，居民按年）D.覆盖人群不同16.下列哪些属于特殊药品（通常指高值药品）的管理要求？（）A.需要严格的资质审核B.通常有明确的支付限定范围C.实行定点医疗机构和定点药店“双通道”管理D.可以自由在市场上买卖17.医保基金监督管理中，社会监督的形式包括（）。A.聘请社会监督员B.畅通投诉举报渠道C.定期向社会公开医保基金使用情况D.仅由政府部门内部监督18.参保人员办理异地就医备案后，回参保地就医，医保待遇（）。A.暂停B.恢复正常C.降低D.只能使用个人账户19.下列情形中，医保经办机构可以追回已支付的医保基金的有（）。A.定点医疗机构违规收费B.参保人员通过伪造票据骗取报销C.医生超适应症开具医保限制性药品D.医疗机构提供的服务不符合医保协议规定20.长期护理保险制度的试点任务主要包括（）。A.探索建立独立筹资机制B.探索建立公平适度的待遇保障机制C.探索建立长期护理服务需求评估和等级评定标准D.探索建立长期护理服务管理和运行机制三、判断题（共20题，每题1分。对的打“√”，错的打“×”）1.基本医疗保险基金由用人单位和职工共同缴纳，全部计入统筹基金。（）2.参保人员死亡后，其个人账户余额可以由继承人继承。（）3.医疗保险经办机构与定点医疗机构结算医疗费用时，可以预留一定比例的周转金。（）4.参保人员在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，医保基金一律不予支付。（）5.医保目录中的甲类药品，参保人员需要先自付一定比例，剩余部分再按政策报销。（）6.医保智能监控是对医疗服务行为进行全过程、实时、动态的监控。（）7.定点医疗机构不得拒绝为持医保凭证的参保人员提供医疗服务。（）8.参保人员可以将本人的医保凭证借给他人使用。（）9.职工大额医疗费用补助是强制参加的，与基本医疗保险捆绑。（）10.医疗救助对象在定点医疗机构发生的住院费用，经基本医保、大病保险等报销后，个人负担仍然较重的，医疗救助可以按规定给予补助。（）11.异地就医直接结算备案后，备案长期有效，没有时间限制。（）12.DRG付费模式下，如果医院治疗成本低于DRG支付标准，差额部分归医院所有。（）13.国家组织药品集中采购中选药品，医院必须优先采购和使用，不得二次议价。（）14.医保电子凭证和社保卡在功能上完全一致，但医保电子凭证可以全国通用，不依托实体卡片。（）15.退休人员参加职工基本医疗保险，个人不再缴纳基本医疗保险费。（）16.医保基金支付范围由省级统一规定，各地市不得自行调整。（）17.参保人员急诊、抢救未办理医保手续的，发生的医疗费用医保基金不予支付。（）18.医保部门对定点医药机构的协议管理，属于行政协议，具有约束力。（）19.“两病”门诊用药保障机制是指对高血压和糖尿病患者门诊用药给予专项保障。（）20.医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。（）四、填空题（共20题，每题1分）1.我国基本医疗保险制度坚持________、互助共济的原则。2.职工基本医疗保险统筹基金的最高支付限额，原则上控制在当地职工年平均工资的________倍左右。3.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医疗保障经办机构应当及时向社会公开签订服务协议的定点医药机构名单、________和费用结算情况。4.参保人员应当持本人________就医、购药，并主动出示接受查验。5.医保定点医疗机构应当确保医疗保障基金的支付，符合________的规定。6.跨统筹地区就业的人员，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限________。7.DRG付费中文全称为________。8.国家医保局成立以来，推动药品和医用耗材集中带量采购常态化、制度化，通过“量价挂钩、________”挤出价格水分。9.医保目录调整周期原则上为________年。10.城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合，政府补助标准通常________个人缴费标准。11.参保人员在定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由统筹基金和个人按________分担。12.医疗救助坚持________、应救尽救原则。13.异地就医直接结算中，参保人员就医时执行________的医保目录。14.职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革，将普通门诊费用纳入________基金支付。15.医保基金财务制度遵循“________、专款专用”的原则。16.医保部门对定点医药机构的考核结果，与其________挂钩。17.参保人员享受门诊慢特病待遇，需要符合相应的________标准。18.________是医疗保障的“最后一道防线”，旨在防范因重大疾病导致因病致贫、因病返贫。19.医保电子凭证是全国通用的医保身份识别介质，可以通过________、支付宝等渠道激活使用。20.DIP付费利用大数据优势，建立了“________”的病种分值付费体系。五、简答题（共10题，每题5分）1.简述基本医疗保险“三大目录”的含义及作用。2.什么是DRG付费？简述其主要特点。3.参保人员异地就医直接结算的流程是什么？4.简述《医疗保障基金使用监督管理条例》中规定的定点医药机构的禁止性行为。5.职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革的主要内容有哪些？6.医疗救助的对象主要有哪些？救助方式包括哪些？7.什么是医保“两病”门诊用药保障机制？其保障范围是什么？8.简述国家组织药品集中带量采购（集采）对医保基金和患者的影响。9.医保智能监控系统在基金监管中发挥了什么作用？10.参保人员对医保报销有异议时，应如何维权？六、案例分析及计算题（共5题，每题10分）1.案例分析题：张某是某市职工医保参保人员，近期因感冒发烧前往某定点医院门诊就医。医生为其开具了检查项目和药品。张某发现，其中一项血常规检查和部分感冒药被医保报销了，但另外一项“超敏C反应蛋白”检查和某品牌进口感冒药被要求全额自费。张某不理解，认为既然参加了医保，看病就应该全报销。请问：(1)为什么会出现部分项目全额自费的情况？请列举可能的原因。(2)如果张某认为医院违规收费，应通过什么渠道反映？2.计算题（职工医保住院报销）：某地职工基本医疗保险住院报销政策如下：起付线为1000元，封顶线为20万元。起付线至封顶线之间，在职职工报销比例为85%，退休人员报销比例为90%。参保职工李先生（在职），因肺炎在三级定点医院住院治疗。本次住院总费用为15000元，其中自费项目（全自费）为2000元，乙类项目（需先自付10%）为3000元，其余为甲类项目。请计算李先生本次住院医保统筹基金支付多少元？个人需支付多少元？（请列出计算步骤）3.案例分析题（欺诈骗保）：某定点零售药店在日常检查中被发现存在以下行为：允许参保人员刷医保卡购买食用油、大米等生活用品；通过串换药品名称将保健品串换为医保药品刷卡结算；长期留存参保人员的医保卡进行空刷套现。请根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，分析该药店的上述行为属于什么性质？可能会面临什么样的处罚？4.案例分析题（DRG付费）：某医院实行DRG付费模式。患者王某因“急性阑尾炎”行“阑尾切除术”入院。根据DRG分组规则，该病例入组为“阑尾切除术，不伴合并症与伴随症”，该组权重为1.0，该地区费率为8000元。医院实际治疗该病例的成本为7000元。请问：(1)医保部门应向该医院支付多少费用？（不考虑特殊调整系数）(2)医院治疗该病例的结余或亏损是多少？(3)简述DRG付费对医院行为的影响。5.综合分析题（门诊共济）：国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》后，某省开始落实改革。改革前，单位缴费的30%划入个人账户；改革后，单位缴费全部计入统筹基金，不再划入个人账户，同时普通门诊费用纳入统筹报销。退休人员赵阿姨对此很不理解，认为“划入个人账户的钱变少了，自己吃亏了”。请结合政策内容，向赵阿姨解释：(1)为什么要将单位缴费部分全部计入统筹基金？(2)门诊共济保障机制建立后，对她有什么好处？(3)个人账户的使用范围在改革后有哪些扩展？参考答案及详细解析一、单项选择题1.B解析：新农合与城镇居民医保已整合为城乡居民医保。2.D解析：城乡居民医保实行按年缴费。3.B解析：职工医保单位缴费率一般在6%左右。4.C解析：个人账户随关系转移或一次性支付。5.C解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》2021年5月1日施行。6.A解析：即“三大目录”。7.B解析：定点机构有义务报告违规行为。8.C解析：DRG按组打包付费。9.B解解析：门诊共济保障即普通门诊统筹。10.B解析：集采核心是降价。11.C解析：甲类全额纳入报销范围，无自付比例。12.B解析：乙类需先自付一定比例（如10%、20%等）。13.C解析：起付线以下由个人承担。14.A解析：大额补助支付封顶线以下至大额封顶线之间的费用。15.B解析：就医地目录（即“执行就医地目录”）。16.A解析：参保地政策（即“享受参保地待遇”）。17.A解析：特困、低保、返贫致贫是主要救助对象。18.B解析：门诊慢特病需资格认定。19.C解析：四合理原则。20.B解析：转卖医保药品属于骗保。21.B解析：冒用他人凭证属于违规。22.A解析：个人账户主要用于支付自付费用。23.A解析：门诊共济改革后，单位缴费全部入统筹。24.B解析：改革后退休人员个人账户划入比例约为2%。25.A解析：DIP是BigDataDiagnosis-InterventionPacket，按病种分值付费。26.B解析：智能监控用于发现违规。27.D解析：基层医院起付线低、报销比例高，引导分级诊疗。28.A解析：境外就医不予支付。29.B解析：药店需核验处方。30.C解析：2018年国家医保局成立。31.B解析：“两病”政策主要针对居民医保参保人。32.B解析：签订服务协议。33.B解析：向医保部门查询投诉。34.B解析：预算管理原则。35.C解析：医保行政部门负责监管。36.B解析：工伤由工伤保险基金支付，医保基金不予支付（除非未参保工伤）。37.B解析：个人账户可继承。38.C解析：限定支付范围即限适应症、人群等。39.B解析：预付制（DRG/DIP）能激励控本。40.C解析：医保电子凭证是医保身份识别电子介质。二、多项选择题1.ABCD解析：多层次保障体系。2.AB解析：职工医保基金由统筹和个人账户构成。3.ABCD解析：第三方责任造成的伤害，应由第三方承担，医保先行支付后享有追偿权（部分情况），但通常表述为不予支付或先行支付后追偿。4.ABC解析：经办机构职责，D不涉及。5.ABC解析：享受待遇的基本条件。6.ABCD解析：均为条例明令禁止的欺诈骗保行为。7.ABC解析：家庭共济范围，D除外。8.ABCD解析：非疾病治疗类、非必需类、第三方责任类不予支付。9.ABC解析：线上、线下备案渠道。10.ABCD解析：医疗救助的多种方式。11.ABCD解析：支付方式改革的目标。12.ABCD解析：查询权益的多种途径。13.ABD解析：各地对乙类有一定调整权，并非全国完全无差异。14.ABCD解析：药店服务规范。15.ABCD解析：职工医保与居民医保的区别。16.ABC解析：特药管理要求。17.ABC解析：社会监督形式。18.B解析：回参保地就医待遇恢复。19.ABCD解析：违规或不符合规定的费用应追回。20.ABCD解析：长护险试点任务。三、判断题1.×解析：单位缴费部分进入统筹，个人缴费进入个人账户（改革前部分单位缴费也入个账，改革后单位缴费全入统筹，但个人缴费始终入个账）。题目表述“全部计入统筹”错误。2.√解析：个人账户余额可继承。3.√解析：预付制中可预留周转金或保证金。4.×解析：急诊、抢救等特殊情况可报销。5.×解析：甲类无需先自付，直接按规定比例报销。乙类才需先自付。6.√解析：智能监控特点。7.√解析：定点机构不得推诿参保人。8.×解析：严禁借卡使用。9.×解析：各地政策不同，有的强制，有的自愿，并非全国一律强制捆绑，但通常建议参加。10.√解析：医疗救助托底功能。11.×解析：长期居住人员备案长期有效，临时转诊人员有有效期。12.√解析：DRG“结余留用”机制。13.√解析：集采中选药品优先使用，不得二次议价。14.√解析：电子凭证优势。15.√解析：退休人员不缴基本医保费（符合缴费年限规定后）。16.×解析：各省可在国家目录基础上调整乙类。17.×解析：急诊抢救可补办手续后报销。18.√解析：协议管理具有行政约束力。19.√解析：“两病”机制定义。20.√解析：基金安全管理红线。四、填空题1.量入为出2.63.医疗费用4.医疗保障凭证5.支付范围6.累计计算7.疾病诊断相关分组8.以量换价9.110.高于11.比例12.托底保障13.就医地14.统筹15.收支平衡16.预留金/保证金/医保支付17.资格认定/诊断18.大病保险/医疗救助（注：大病保险和救助均为防范因病致贫的重要防线，此处填“大病保险”或“医疗救助”视具体语境，通常医疗救助被称为最后一道防线）19.微信20.区域点数法五、简答题1.答：基本医疗保险“三大目录”是指《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险医疗服务设施标准目录》。作用：它们是基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的范围和标准。只有列入目录的项目，且符合支付规定的费用，医保基金才按规定给予支付。目录外的费用通常由个人自费。它是界定医保报销边界的基础性文件。2.答：DRG付费即疾病诊断相关分组付费，是将临床特征相似、资源消耗相近的病例归为一组，以组为单位打包确定支付标准的付费方式。主要特点：(1)打包付费：医保基金按DRG组打包支付给医疗机构，不再按项目逐项付费。(2)预付制：属于预付制，有利于激励医疗机构主动控制成本。(3)标准化：基于疾病诊断和操作，通过病例分组实现医疗服务的标准化评价。(4)透明高效：支付标准明确，促使医院提高效率，缩短平均住院日。3.答：(1)备案：参保人员跨省异地就医前，需通过线上（国家医保服务平台等）或线下（医保经办大厅）进行异地就医备案。(2)持卡/凭证就医：参保人员在备案地开通跨省直接结算的定点医疗机构就医时，需出示医保电子凭证或社保卡。(3)入院结算/直接结算：办理入院登记时，医疗机构通过国家平台核对备案信息。出院结算时，按照“就医地目录，参保地政策，就医地平台”的原则，计算应由个人负担的费用和医保基金支付的费用，参保人只需支付个人自负部分，医保基金部分由医疗机构与医保中心直接结算。4.答：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构不得有下列行为：(1)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；(2)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；(3)虚构医药服务项目；(4)其他骗取医疗保障基金支出的行为。此外，不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会，转卖药品耗材，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。5.答：(1)调整个人账户计入办法：单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户；在职职工个人账户原则上由本人缴纳，退休人员个人账户由统筹基金按定额划入。(2)增强门诊共济保障功能：普通门诊费用纳入统筹基金报销，覆盖全体职工医保参保人员，政策范围内支付比例从50%起步。(3)扩大个人账户使用范围：允许个人账户资金用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。6.答：对象：主要包括特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，以及因病致贫重病患者等。方式：(1)资助参保：对困难群众参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予补贴。(2)直接医疗救助：对救助对象经基本医保、大病保险等支付后个人负担的合规医疗费用，按规定给予门诊和住院救助。(3)其他救助：如重特大疾病医疗救助、疾病应急救助等。7.答：“两病”门诊用药保障机制是指针对参加城乡居民基本医疗保险且确诊为高血压、糖尿病，但未达到门诊慢特病鉴定标准，需长期服药的患者，建立的门诊用药专项保障机制。保障范围：主要保障患者在定点基层医疗卫生机构门诊发生的降血压、降血糖的药品费用。政策范围内支付比例较高，起付线和封顶线相对较低，旨在减轻“两病”患者长期用药负担。8.答：对医保基金：集采大幅降低了药品的中选价格，节约了医保基金支出，提高了基金使用效率，腾出的基金空间可用于调整医疗服务价格或报销更多高值药品。对患者：显著降低了患者的药品费用负担，特别是慢性病和重病患者，用上了质优价廉的中选药品，提升了用药可及性。9.答：(1)事前预警：在医生开具处方或医嘱时，对违反医保规则（如超量开药、重复检查、违规用药）的行为进行实时拦截和提醒。(2)事中监控：对上传的结算数据进行实时审核，发现异常费用及时拦截。(3)事后审核：利用大数据规则模型对全量结算数据进行筛查，发现可疑违规线索，供人工复核。(4)宏观分析：分析医疗费用趋势、病种结构变化等，为医保政策制定和调整提供数据支持。10.答：参保人员对医保报销有异议时，可以通过以下途径维权：(1)向就诊的定点医疗机构医保办公室或结算窗口咨询，了解具体的报销政策、费用明细及不予支付的原因。(2)拨打全国统一的医保服务热线12393进行咨询或投诉。(3)向参保地医疗保障经办机构提交书面查询申请。(4)向当地医疗保障行政部门进行投诉举报。六、案例分析及计算题1.案例分析题：(1)原因：①目录限制：“超敏C反应蛋白”可能未纳入当地医保诊疗项目目录，或属于丙类（自费）项目。②药品属性：某品牌进口感冒药可能未纳入医保药品目录，或者属于乙类药品且张某未支付先行自付部分（虽然题目说全额自费，更可能是目录外），或者该药品属于医保目录但限定支付范围（如仅限住院）与门诊情况不符。③适应症限制：药品目录内的药品可能有“限定支付范围”，如某进口药仅限重症或特定适应症才能报销，普通感冒不在报销范围内。(2)渠道：张某可以向医院医保办咨询具体原因；若认为医院违规收费，可拨打12393热线，或向当地医保局基金监管部门进行投诉举报。2.计算题：计算步骤：1.计算乙类项目先行自付金额：乙类费用=3000元先行自付金额=3000×10%=300元纳入报销范围的乙类费用=3000-300=2700元2.计算甲类项目费用：甲类费用=总费用-自费项目-乙类项目=15000-2000-3000=10000元3.计算起付线以上、封顶线以下的合规费用（统筹基金支付基数）：合规费用总额=甲类费用+纳入报销范围的乙类费用=10000+2700=12700元起付线=1000元统筹支付基数=合