卒中病例分享-“繁星点点”脑梗死

“

繁星点点

”脑梗死邯郸市中心医院神经内一科李照新02

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io

mmaryd

su结d讨and过d诊病例简介case

introduction病例分析caseanalysis目录TABLE

OFCONTENTS0103case

introduction病例简介01主诉现病史患者

，男

，77岁

，主因四肢无力3天于2025-02-15入院。患者3天前无明显诱因出现四肢无力，双上肢抬举费力

，行走缓慢

，症状逐渐加重至不能站立及行走

，

无头晕头痛

，

无复视耳鸣

，

无饮水呛咳及吞咽困难

，

无发热

，

曾就诊于外院

，

查头颅核磁示两侧额

、

顶

、

枕叶

，

两侧半卵圆中心

、放射冠

、侧脑室旁

，

两侧小脑半球

区点片状高信号

，考虑新发脑梗塞

，未予特殊治疗

，

为求进

一

步诊治

，就诊于我院急诊

，

以

“

脑梗死

”收入我科。自发病以来

，患者精神差

，饮食欠佳

，睡眠尚可

，小便正常

，大便呈黑色。既往史既往“脑外伤后硬膜下出血”病史1月余，予保守治疗，家属诉复查头颅CT出血已吸收。否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。系统回顾无特殊。病例简介case

introduction个人史

生于原籍，否认长期外地居住史，否认疫区居留史

，否认吸烟

、饮酒史

，否认特殊化学品

、有毒物质及放射线接触史

，否认性病及冶游史。婚育史

已婚，23岁结婚

，配偶体健

，育2子1女。家族史

父母已故

，已故原因及年龄不详

，2子1女体健

。家族中否认传染性疾病

、代谢性疾病等病史。病例简介case

introduction病例简介caseintroduction查体

T:36.5℃P:96次/分R:20

次/分BP:137/79mmHg贫血貌神经系统查体：神清，精神差，言语流利，反应迟钝，查体欠合作，定向力、理解力、记忆力尚可，计算力下降。双侧眼睑无下垂，双眼球各方向活动自如，无眼震，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。双侧额纹、鼻唇沟基本对称，示齿口角无偏斜。咽反射存在，伸舌居中。左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌张力减弱

，右侧肢体肌张力尚可，双侧针刺觉对称，双侧肱二、三头肌及膝腱反射存在，双侧指鼻试验及跟膝胫试验不能合作。双侧Babinski征阳性。颈软，无抵抗。

Kernig

征阴性。NIHSS评分：8分(左上3+左下3+右上1+右下1)NIHSS评分病例简介caseintroduction辅助检查

头MRI+DWI+MRA:两侧小脑半球区

、脑干区

、

两侧丘脑区

、

两侧基底节区

、放射冠区

、

两侧半卵圆中心区

、

两侧脑室旁

、

两额

、

两顶

、

两枕叶多发脑梗塞及软化灶。弥散扫描示：

两额

、

两顶

、

两枕区

，

两侧半卵圆中心区

、

两侧放射冠区

、

两侧脑室旁

，右基底节区

、

两侧小脑半球区见点片状高信号

，考虑新发脑梗塞

。脑白质变性

。脑萎缩

。

副鼻窦炎。颅脑MRA

平扫符合脑动脉硬化

，

两侧大脑前动脉AI、A

2

段纤细

，右侧大脑中动脉

M1

段局部狭窄

，左侧大脑中动脉M2段局部狭窄

，

两侧颈内动脉虹吸段局部狭窄

，右侧后

交通

开放

，

两侧大脑后动脉

PI、

P

2段局

部狭

窄

，

两侧椎动脉颅

内段局部狭窄

。请结合临床必要时进

一

步检查。diagnosisandtreament02

诊疗过程定性诊断老年男性

，急性起病

，存在神经系统功能缺损症状和体征

，头核磁提示新发梗塞一急性脑梗死诊疗过程定位诊断反应迟钝一定位于大脑皮层

左侧肌力2级

，右侧肌力4级

，双侧病理征阳性

，提示上运动神经元

受损一定位于双侧皮质脊髓束背

侧丘

脑一豆状核一动眼神经核

一一皮质

脊

健

束一

皮质核束

攒

车

神

经

核中脑三

叉

神

经

运

动

核脑

桥婴

神

经

核面

神

经

核

脑

桥延

鳍延

量一

皮

质

脊

健

前

束脊

髓中的皮质兴髓束与皮质核束舌

下

神

经

核疑

核锥体交复、副

神

经

核皮

质

脊

健

侧

束剪

角

运

动

神

经元19-7

锥

体

系中

央

前

回初步诊断多发性脑梗死入院查心电图：窦性心律，大致正常心电图。急查血常规、凝血常规、肝功、肾功、电解质、心肌标志物结果回报：血红蛋白75g/L

D-二聚体4.75mg/L追问病史，患者昨日曾排黑便，开始时间不能详细提供，且近来体重下降约5kg,考

虑存在上消化道出血、贫血，急查全腹+盆腔CT了解出血原因D-

二聚体高，提示血液高凝，完善双下肢血管超声入院后予阿托伐他汀降脂稳斑、依达拉奉右顼醇清除自由基

、丁苯酞保护线粒体

、丹红活血、艾司奥美拉唑抑酸护胃等对症支持治疗。急查腹部CT结果回报：胃充

盈

欠

佳

，胃底部胃壁可疑增厚

，周围脂肪间隙模

糊

，肝胃

间

隙

，胃

底

周围及腹膜后肿大淋巴结，建议进一

步检查；右肾低密度灶

，囊肿可能；左侧肾上腺增粗；左肾小结石

；前列腺钙化灶。复查血常规：血红蛋白63g/L

,较前下降下肢血管彩超回报：

左侧胭静脉及小腿肌间静脉血栓形成。患者15:00出现呕吐鲜血约400ml,请消化科及重症医学科会诊

，建议进一步转至重症医学科给予急诊胃镜下止血等对症处理。急诊胃镜示：

1

、贲门病变并出血

，2

、

胃体病变并出血

，建议继续强力抑酸

、止血、补液及营养支持等治疗。入重症医学科后

，再次呕血350ml,给予输注红细胞4U

,血浆400ml,冷沉淀20U。复查血常规：

血红蛋白77g/

L胃镜病理回报：(贲门)粘膜腺体呈高级别异型增生

、癌变(胃体)送检为炎性渗出坏死物

，其内见少许异型细胞团患者生命体征稳定，转回至神经内科病房继续治疗。患者转回普通病房治疗10天后，脑梗死病情稳定，患者家属要求出院。出院医嘱：1、口服：阿托伐他汀20mg

日1次奥美拉唑肠溶胶囊20mg

日2次依达拉奉右玖醇舌下片1片日2次2

、建议出院后继续诊治胃癌。caseanalysis03

病例分析病例分析DWI见多血管分布区梗死血小板减少：血栓性血小板减少性紫癜白细胞增多：感染性心内膜炎主动脉弓粥样硬化：A-A栓塞血小板增多：原发性血小板增多症红细胞，血红蛋白降低：贫血红细胞增多：真红细胞增多症D-二聚体排除肿瘤自身免疫性疫病主动脉弓夹层心源性栓塞本例患者主要表现为四肢无力

，

DWI

示多血管分布区梗死，结合患者血常规示血红蛋白大幅降低，符合重度贫血诊断，因此，本病例考虑急性消化道出血造成的急性贫血，引起血液成分及血流动力学改变，导致缺血性卒中的发生。同时，由于该患者同时合并胃癌，

D-

二聚体升高，因此，特鲁索综合征也不除外。TOAST

分型考虑：不明原因型脑梗死。病例分析caseanalysis病例分析caseanalysis一

、贫血1.1贫血导致脑梗死可能的发病机制：首先，血红蛋白浓度下降导致运氧能力下降，在脑梗死半暗带中加重了缺氧状况；>其次

，贫血引起血小板代偿性增多

，血液处于高凝状态，易导致血管内栓子形成。另外，贫血患者血流增快产生涡流，可能使附着于血管壁的血栓脱落；最后，高速血流上调了血管内皮黏附分子的表达，可能导致炎性反应，进而形成血栓。TsaiChung-Fen,Yip

Ping-Keung,ChenChao-Chingetal.Cerebral

infarction

inacute

anemia.[J].JNeuro

l,2010,257:2044-51.1.2贫血导致的脑梗死易发生在分水岭区域病例分析caseanalysis1.2贫血导致的脑梗死易发生在分水岭区域的原因：贫血时，血液携氧能力下降，脑组织供氧不足，而分水岭区域位于大脑主要动脉的末端交界处，血供相对较少，更容易出现氧供需失衡，引发梗死。分水岭区域的侧支循环有限，贫血时血氧供应减少，侧支循环无法有效代偿，导致缺血风险增加。贫血患者常伴有低血压或血压波动，尤其在体位变化时，分水岭区域因位于动脉末端，对血压变化更为敏感，容易发生缺血。病例分析caseanalysis1.3治疗：及时输血纠正贫血可改善急性贫血所致缺血性卒中患者的转归。然而，输血本身可能增高血液黏滞度，这可能会引起缺血性卒中复发。尤其是对于血管内支架置入患者，存在增高支架内血栓形成风险的可能。但是，输血纠正贫血与降低脑卒中发生和不良预后风险的关系存在争议

，血红蛋白目标值并不确定。脑卒中患者最优血红蛋白浓度范围尚需前瞻性研究进一步确定。病例分析caseanalysis二

、特鲁索综合征2

.

1概念√

特鲁索综合征(

Trousseau

syndrome),指恶性肿瘤患者在其发病过程中因不同程度凝血和纤维蛋白溶解机制异常而并发的自发性反复发作性、游走性动静脉血栓栓塞事件。√

临床表现：深静脉血栓形成

、肺栓塞与非细菌性血栓性心内膜炎相关的慢性弥散性血管内凝血和动脉血栓形成等。病例分析caseanalysis2

.2发病机制Trousseau

综合征发病机制较为复杂且目前尚不明确

，涉及各种内外源性因素。

目前主要机制是恶性肿瘤起的血液高凝状态及非细菌性血栓性心内膜炎。血液高凝状态容易出现颅内动脉微小血栓形成和DIC;非细菌性血栓性心内膜炎的赘生物小且容易脱落，故微栓子易随着血液循环而栓塞颅内动脉小分支

，上述两种因素导致Trousseau

综合征患者急性梗死灶数目多

，累及血管区域更广。病例分析caseanalysis病例分析caseanalysis2.3辅助检查√

实验室检查：血浆中D-

二聚体和纤维蛋白(原)降解产物(FDP)

水平显著增高。合并肿瘤的患者血清D-

二聚体水平高于参考范围的10倍以上

，血浆肿瘤标志物水平显著升高

，且与血浆

D-

二聚体水平呈正相关。√

影像学检查：·

分布：

常累及颅脑双侧或单侧前

、后循环

，包括3个或3个以上血管分布区域

，即“

三流域征

”·

位置：

多位于双侧大脑半球及小脑半球皮层

、皮层下或深部白质区，大血管区及分水岭区分布少见·形态：呈斑点状、小片状，直径约0.5-2.0cm,

单纯大面积病灶少见2

.4治疗Trousseau

综合征的治疗包括肿瘤治疗及抗凝治疗。如果恶性肿瘤得到控制，D-

二聚体水平将会降低，发生脑梗死的风险也会随之降低。在癌症得到控制之前，抗凝治疗是TS

的唯

一选择。抗凝治疗包括低分子肝素

、华法林及新型抗凝药。其中低分子肝素能直接抑制白细胞

、血小板与肿瘤分泌的黏蛋白配体的结合