化脓性汗腺炎-肛门湿疹及瘙痒症病案

肛门周围化脓性汗腺炎是指发生于肛门周围的皮肤内汗腺感染后,在皮内和皮下组织反复发作,广泛蔓延,形成范围较广的慢性炎症,小脓肿,复杂性窦道和瘘管的疾病。20-40岁身体肥胖多汗的人,易患此病,男多于女,属中医"肛周窦道"或"串臀瘘"的范畴。一、辨证治疗1.实热型

症状:局部红肿疼痛明显,分泌物多,大便燥结,小便短赤,舌质红,苔黄燥,脉洪数。治法:清热解毒,消肿散结。方药：五味消毒草饮（《医宗金签》）加减：银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子,方以银花两清气血热毒为主,紫花地丁、紫背天葵、蒲公英、野菊花均各有清热解毒之功,配合使用,其清解之力尤强。2.痰湿型症状：身体肥胖,咳嗽痰多,局部分泌物多,舌淡肿,苔白腻,脉濡滑。治法:燥湿祛痰。方药：二陈汤（《太平惠民和剂局方》）合三仁汤（《温病条辨》）加减,半夏、桔红、白茯苓、甘草、杏仁、飞滑石、白通草、白蔻仁、竹叶、厚朴、生薏苡仁前方以半夏为君,取其辛温性燥,善能燥湿化痰。以桔红为主,理气燥湿,使气顺而痰消,佐以茯苓健脾渗湿。后方以杏仁宣上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化,白蔻仁芳香化湿,持气宽中,薏苡仁甘淡性寒,渗利湿热而健脾,诸药合用,宣上畅中渗下,三焦通畅,诸症自除。3.心脾两虚症状:久病体弱,面色苍白,心悸气短,体倦乏力,少气懒言,食欲不振,面色晦暗,大便溏薄,肉芽不鲜,脓水时多时少,舌质淡,苔薄白,脉细弱。治法：归脾汤（《济生方》）加味,白术、茯神、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、人参、木香、甘草、当归、远志、连翘、苍术、黄柏、土茯苓、方以参、芪、术、草、姜、枣甘温补碑益气,当归甘辛温养肝而生心血；茯神、枣仁、龙眼肉甘平养心安神,远志交通心肾而定志于心,木香理气醒脾,连翘、黄柏解毒,苍术、土茯苓祛湿。三、病案分析王×,女,48岁。1980年8月5日初诊。肛周瘙痒,肿痛半月余,经中西药物治疗,病情益重。现在肛门处流脓水,伴恶臭味。大便日行2～3次,便中带有少量粘液。面黄肌瘦,食少乏力,左下腹压痛,舌质红,苔黄腻,脉滑数。肛门周围皮肤有多处溃疡,口小,边缘深切,周围红晕。溃疡之间有小脓腔,压之有粘液性脓汁渗出。创面脓液涂片和大便检查均找到阿米巴原虫和滋养体。治疗:1.内治法将鸦胆子去壳取仁,用馒头皮包裹开水送服,每次10粒,日服两次。2.外治:在局麻下,先将小脓腔、窦道切开,刮去腐肉,剪除突出的肉芽,边缘修平,使引流畅通。每日便后用大蒜液棉球轻轻擦洗创面及周围皮肤,创面上再敷"去腐生肌膏"。外用药配制法:1、紫皮大蒜50g捣烂,加入摄氏80度热水500ml,密闭2小时后,用纱布过滤即成。棉花球浸液外洗。2、去腐生肌膏配方:氧化锌60g、硼酸24g、冰片2g、银珠24g、乳香24g、没药24g、象皮15g、轻粉3g、凡士林500g。将各药研成细粉,用凡士林调匀即成。经此法治疗20天,病告痊愈。大便检查转阴性。按：肛周皮肤阿米巴病,多由肠道阿米巴感染传变而来,本案临床阿米巴症状虽不典型,但具有肛周局部溃疡呈烧瓶样,口小底大,脓汁恶臭的阿米巴溃疡特点。内服鸦胆子,外用大蒜汁可杀虫驱毒。“去腐生肌膏”是痔瘘术后常规用药,它对一切处科溃疡均有去腐、生肌、收口、止痛作用。内外合治,功宏效捷。

参考文献

1.何永恒,实用肛肠外科手册,湖南,湖南科学技术出版社,2004,368-370。2、许济群,方剂学,第5版,上海,上海科学技术出版社,1985。

第十一章

肛门湿疹肛门湿疹是肛肠科常见的一种变态反应性皮肤病,其病变多局限于肛门口及肛周皮肤,也可延及会阴部以及外生殖器部位。临床以瘙痒,局部分泌物增多,皮疹呈多形性、易复发为主要特点。由于其病程长,分泌物反复刺激,故肛门及肛周皮肤常常变厚,苔藓样变或皱裂,本病任何年龄与性别均可发生,本病属中医"肛门湿疹"的范畴。

一、辨证论治

(一)湿热浸淫症状:本型相当于急性湿疹,见肛周皮肤潮红、水疱、糜烂、流液,边界弥漫,剧烈瘙痒,司伴胸闷纳呆,大便干结,小便黄赤,苔黄腻,脉滑数。治法：清热利湿,凉血疏风。方药:萆解渗湿汤加减（《丹溪心法》）。萆解、黄柏、牡丹皮、泽泻、生薏苡仁、苦参、龙胆草、黄芩、茯苓、苍术、生甘草。(二)脾虚湿盛症状:本型相当于亚急性湿疹,症见皮损色暗或淡红,水疱不多,但滋水淋漓,常伴有胃纳不香,面色萎黄,便溏尿少,苔白腻,脉滑。治法：健脾燥湿,养血润肤。方药:除湿胃苓汤（《眼科证治经验》）加减。苍术、白术、陈皮、猪苓、徐长卿、泽泻、车前草、薏苡仁、生甘草。(三)血虚风燥症状:本型相当于慢性湿疹,症见皮损肥厚,角化皲裂,或有抓痕血痂,反复发作,以久不愈,常伴有形体消瘦,舌淡苔白,脉沉细。治法：养血疏风,除湿润燥。方药:四物消风散加减（《外科正宗》）。生地黄、白芍、当归、丹参、鸡血藤、白鲜皮、地肤子、萆解、茯苓、生甘草。二、熏洗疗法(一)湿疹洗剂(《丁氏痔科学》)组成:车前草15g,龙胆草9g,羊蹄9g,乌蔹莓9g,黄柏6g,地肤子12g,明矾6g,野菊花9g。作用：清热燥湿,疏风止痒。适应证:急性肛门湿疹。用法:煎水坐浴。(二)炉甘石洗剂(《丁氏痔科学》)组成：炉甘石15g,氧化锌5g,甘油5ml,冰片1g。作用:消炎止痒。适应证:肛门湿疹。用法：上药混合,加蒸馏水至100ml,外搽患处。(三)皮炎洗剂(江苏省中医院经验方)组成:大黄、黄柏、黄芩各等量(10-15g）作用：清热解毒,除湿止痒。适应症:急性肛门湿疹或伴有化脓感染者。用法：共研粗末,纱布包,开水冲泡或煎煮,待药液凉后作冷湿敷或浸渍。(四)祛湿止痒洗剂(张尚华)组成：苦参30g,花椒15g,苍术15g,九里光20g,黄柏20g,大石菖蒲20g,芒硝(冲化）50g,蛇床子20g,艾叶15g,川楝子30g。作用:清热祛湿止痒。适应证:亚急性、慢性肛门湿疹。用法:煎水坐浴。(五)三石水(朱仁康)组成：炉甘石、滑石、赤石脂各90g,冰片9g,甘油150ml。作用:清热利湿止痒。适应证:慢性湿疹。用法：上药除甘油外研成细粉,加蒸馏水1000ml,再加上甘油配成药水,用毛笔涂布于皮损上。三、药物外敷疗法(一)

散剂

1.青黄散组成：青黛9g,海蛤粉18g,黄柏18g,白芷9g,桔矾1.5g,雄黄4.5g,冰片0.6g。作用:清热燥湿止痒。适应证:肛门湿疹。用法：共研细末,湿性者干扑,下性者麻油调敷。2.黛柏散组成：青黛3g,黄柏6g,冰片3g。作用:清热燥湿。适应证:急性肛门湿疹。用法：共研细末,花生油调敷患处。3.肛门湿疹方(李金顺)组成：牡蛎60g,苦参60g,黄柏60g,川椒30g,冰片15g,炉甘石100g。作用:清热燥湿止痒。适应证:肛门湿疹。用法：上药共研细粉,取适量撒布在伤湿止痛膏上,早晨贴于肛门周围,每日1次,晚上去掉药膏,并用清水洗浴肛周。(二)

膏剂1.除湿油膏(丁泽民)组成:白芷10g,细辛60g,熟石膏60g,黄柏120g,冰片6g,硫磺60g,花椒60g,黄连30g。作用:除湿止痒。适应证:肛门湿疹渗液不多者。用法：共研细末,用凡士林适量,调为软膏,外搽患处。2.万应膏(霍怀兆)组成：氧化锌10g,鱼石脂5g,升华硫磺10g,桔矾5g,熟石灰20g,苯酚2g。作用:燥湿止痒。适应证:慢性肛门湿疹。用法：上药共研细粉,取凡士林100g加热后,加入药粉拌匀,冷却后,取适量外涂患处,每日1次。四、单方验方(一)

全虫方(赵炳南)全虫（打)6g,皂角刺12g,皂角6g,刺蒺藜15-30g,炒槐花15-30g,威灵仙12-30g,苦参6g,白鲜皮15g,黄柏15g,能熄风止痒,除湿解毒。适应于慢性湿疹以瘙痒为主者。(二)

消风合剂(南京市中医院经验方)防风10g,蟑蜕6g,牡丹皮10g,车前子10g,苍术10g,黄柏10g,徐长卿10g,忍冬藤12g,小胡麻10g,当归10g,薏苡仁10g。能凉血疏风,除湿止痒。适用于慢性湿疹。(三)

消湿汤(杜丰坤)龙胆草15g,黄柏15g,滑石15g,金银花,牡丹皮20g,大青叶15g,车前子20g（包),蒲公英20g,佩兰15g,大腹皮20g,桑叶15g,浮萍15g,蝉蜕15g,甘草15g,能清热利湿,疏风止痒,适用于急性湿疹。(四)

化湿除燥汤(杜丰坤)苍术20g,赤芍20g、丹参30g、牡丹皮20g、黄柏15g、桃仁10g、槟榔15g,薏苡仁30g、木通10g、当归10g、大腹皮15g、枳壳10g、栀子10g、防风10g、荆芥10g、生地黄15g、甘草10g。能化湿除燥,润肤止痒,适用于慢性湿疹。五、古今名家医案及论述(一)刘敏治慢性肛门湿诊案植×,女,73岁。1993年6月23日就诊。主诉:反复肛门剧烈瘙痒12年,伴有烦易怒,夜寐不安,大便溏,小便时白浊,口干。曾有多家医院诊断为肛门湿疹,屡用中药及扑尔敏,强的松、苯海拉明、葡萄糖酸钙、肤轻松霜、皮康霜等西药治疗,症状缓解5-6天后又复发。检查见:肛周皮肤粗糙增厚,呈灰白色,伴有少量渗液,味腥而粘,皮损表面有抓痕及血痂,伴有鳞屑,舌边红,苔白厚,脉弦滑。西医诊断为慢性有湿疹;中医辩证为脾湿肝郁,血虚风燥。治宜健脾疏肝,养血除湿祛风。方用蛇蝎汤。处方:乌梢蛇、党参、白芍、丹参各15g,茯苓、白蒺藜各30g,当归、红花、生甘草各10g,全蝎6g,蜈蚣2条。加龙齿、绵茵陈各30g,川萆解15g。日1剂,水煎内服,同时在药渣中加入蛇床子、地肤子各30g复煎,取药汁约500ml,每易睡前熏洗坐浴。每日两次止痒膏涂敷。治疗一疗程后肛门瘙痒消失,检查肛周皮肤光滑,随访两年未见复发。附止痒膏处方:锌氧粉12g,硼酸粉、梅片各6g,珍珠粉1g,黄丹、薄荷冰各3g,石碳酸2ml,皮康霜40g,凡士林250g。[评按]慢性肛门湿诊多由于急性或亚急性湿疹治疗不当或不彻底,致邪毒久留,耗伤阴血,血虚生燥生风,风、燥郁结,肌肤失荣而形成。病位多涉及肝脾二脏,病久多兼瘀,因此治疗本病以健脾燥湿,疏肝养血祛风为治。本案以党参、白术健脾,白蒺苈、白芍疏肝养血活营,祛风止痒；生地、当归养血润肤,乌蛇、全蝎、蜈蚣剔风邪、止顽痒；丹参、红花养血活血；甘草和中。再以复煎药熏洗坐浴,使药效直达病所,配合止痒膏外用,更加速病变皮肤康复。肛门湿疹治疗中和治愈后要注意调节情志,忌食辛辣刺激食品,以免影响疗效及导致复发。(二)陈映标治肛门湿疹案吴×,男,44岁,干部。1991年7月21日初诊,自诉肛缘瘙痒约一年,有时伴有肛门疼痛,皮肤渗出少量粘液,经多方治疗,反复难愈,近来加重,而来就诊。舌淡,脉细弦。检查:距肛缘约2.5厘米皮肤环状增厚,色泽暗,片状糜烂渗出。中医辨证:血虚生风,瘀血阻于脉络。治宜养血祛风,活血化瘀,方用四物消风散加味。处方:荆芥、防风、当归、赤芍、桃仁、白解皮各10g,生地15g,川芎6g,丹参15g,甘草3g。配方3剂,每日一剂,水煎服。外用苍术15g,鲜艾叶60g,水煎待坐浴,每日1-2次。二诊:肛门痒痛锐减,肛缘皮肤渗出少,再按上方给药5g。三诊:诸症消失,惟肛缘皮肤色泽尚未恢复正常,嘱按原方再服5剂,以巩固疗效,随访5年未见复发。[评按]肛周湿疹常以红斑、丘疹、水疱、渗出、糜烂、瘙痒反复发作为特点,古代医书虽无湿疹病名,但对某些以渗出瘙痒为主的疾病如绣球风（阴囊湿疹)、跨裆风（肛门会阴部湿疹)、浸淫疮等大致属于现代医学湿疹的范畴。中医认为,湿疹虽形于外而实发于内。饮食入胃由脾运化,如过食辛荤、炙溥饮食伤脾,脾为湿热所困,运化失职,或再外感湿热毒邪,内湿与外湿搏结,蕴结于肛周皮肤,从风则瘙痒难忍,从湿则浸淫流水。湿为重浊有形之邪,其性粘滞,帮故缠绵不愈。本案患者肛周湿疹日久,局部皮肤色暗、增厚、糜烂、渗出,此因血虚生风,瘀血阻络所致,故以“治风先治血,血行风自灭”立论,方以四物消风散加味,内外合法,而使风湿去,瘀热清,淡疹渐愈。(三)刘明学治肛门湿疹案陈×,女,34岁,本市某厂工人。肛门周围潮湿,疼痒不适一年余,月经期尤甚,纳差,舌质淡,苔黄厚腻,脉滑,体赢形消。1996年10月就诊,检查肛门周围潮湿,皮肤粗糙并伴有粟粒型小疱疹及明显抓痕。问其治疗:曾使用皮炎平、菌芥敏等外涂,可稍有缓解,但不长久,内服息斯敏等药,效果不佳。嘱其改用"除湿止痒"外洗剂;野菊花、苦参、大黄、川椒、蛇床子、地榆、荆芥、甘草,水煎熏洗,坐浴15min,2次一日。三日后复诊,症状缓解。一财后复查,肛门周围潮湿疱疹消失,皮肤已有所改变继续用药,四周后,一切正常,随访半年,无复发。[评按]肛门湿疹为肛肠科常见病,近年由于人群饮食结构改变,过食辛辣刺激之品,致湿热之邪蕴积,挟热下注,故其发病率甚高。本案医者以清热解毒、祛湿立法,方用苦参川椒以清热燥湿,祛风杀虫止痒；地榆、大黄、泻血分实热；蛇床子祛风燥湿；野菊花疏风热,降火解毒；甘草和中；共奏清热除湿止痒之功。熏洗坐浴,亦为便易之法。参考文献

1.何永恒,实用肛肠外科手册,湖南:湖南科学技术出版社,2004,371-374。2.王业皇,肛肠科疾病中医治疗全书,广州:广东科学技术出版社,2000,195-201。3、赵学理,古今专科专病医案肛肠病,陕西：陕西科学技术出版社,2002,233-235。

第十二章

原发性肛门瘙痒症

原发性肛门瘙痒症是指肛门周围皮肤无原发性皮肤损害而仅有瘙痒症状的一种皮肤病,在病程中由于搔抓出现各种继发性皮肤损害,如抓痕、血痂、皮肤肥厚以及苔藓样改变,并可蔓延至会阴、阴囊或阴唇。原发性肛门瘙痒症约占全部肛门瘙痒病症的45%,此病好发于中年以上,男多于女。本病属于祖国医学“痒风”、“痒症”、“癣”、“谷道痒”的范畴。《五十二病方》首载并称为“朐痒”,《外科证治全书》称为“肛门作痒”,现称为“肛痒风”。一、辨证论治(一)血虚生风症状:肛门部下分昼夜奇痒,或痒如虫行蚁走,局部皮肤干燥无光译及弹性,皱裂如蛛网延至前阴,伴有面色苍白,唇白或心悸失眠,五心烦热,舌淡,苔白,脉细数。治法：养血润燥,疏风止痒。方药:四物消风饮（《外科正宗》)加减。(二)湿热阻滞症状：肛门瘙痒,渗出、潮湿,被衣裤磨擦痒痛更甚,甚至局部破溃,常伴面色潮红,心烦易怒,胁肋不舒,口苦咽干,舌红苔黄腻,脉弦数。治法:清热利湿。方药:萆解渗湿汤（《丹溪心法》)加减。萆解、黄柏、牡丹皮、泽泻、生薏苡仁、苦参、龙胆草、黄芩、茯苓、苍术、生甘草。(三)

风胜挟湿症状：肛门顽固瘙痒,时如虫爬,湿润,夏季易发或症状加重,皮肤增厚,常有抓痕,渗出,可伴有身重困倦,腹胀食少,苔白,脉濡缓。治法:祛风渗湿。方药:萆解渗湿汤（《丹溪心法》）加减。萆解、黄柏、丹皮、泽泻、生薏苡仁、苦参、龙胆草、黄芩、茯苓、苍术、生甘草、荆芥、防风、薄荷、蝉蜕。二、古今名家医案及论述(一)刘洪奇(贵州省名中医)治肛门瘙痒案刘××,男,52岁,因两年多以前出差在外用盆洗脚和臂部,同时引起脚气和肛门瘙痒,经多种药物涂搽肛门处,均无好转,来我院求治,考虑同时患上脚气,应是真菌感染,遂用下方熏洗,3剂而愈,随访半年未复发。处方:百部20g,大黄10g,黄柏10g,苦参30g,地肤子15g,蛇床子15g,白藓皮15g,蝉衣12g,土茯苓30g,荆芥10g,花椒10g,白蒺藜20g,艾叶20g,[评按]肛门瘙痒中医认为是风湿郁阻,治宜祛湿疏风,杀虫止痒,用多种清热燥湿药物有协同形同,因肛门粘膜娇嫩,使用一些对皮肤有刺激的药物有顾虑,而用中药熏洗法既安全又可靠。(二)陈明(浙江省名中医)中药外治肛门瘙痒案陆××,67岁,农民,1991年10月6日初诊。因肛周皮肤瘙痒反复发作二十余年,瘙痒发作持续十分钟至数小时,夜间或劳动出汗后症状加重,在当地卫生院先后用过抗组织胺制剂、钙剂及激素类软膏等治疗,效果不明显,局部检查见肛周皮肤粗糙,呈苔藓变,色灰色,弹性减低,末见痔疮,肛瘘、肛裂。用止痒熏洗方煎蒸坐浴并外搽止痒除湿软膏,治疗两个疗程后,皮损消退,弹性恢复而愈。止痒熏洗方:苦参30g,川椒15g,百部15g,五倍子15g,地肤子15g。止痒除湿软膏,地榆60g,蛇床子60g,雄黄60g,冰片6g,凡士林500g,上药共研细末,用凡士林调匀成软膏。[评按]方中苦参、地肤子、蛇床子祛风清热,燥湿止痒,五倍子酸敛初湿止痒,地榆凉血解毒,川椒、百部、雄黄解毒杀虫止痒,诸药共起清热燥湿,解毒止痒之功。同时,采用局部熏蒸坐浴可达到由于湿热刺激引起局部皮肤血管扩张,促进血液和淋巴循环,使新陈代谢旺盛,局部组织营养得到改善的效果,再用止痒除湿软膏外搽,既能减少渗出,又能解毒止痒,从而达到治疗之目的。(三)邹桃生(江西省名中医)治肛门瘙痒案赖××,男,58岁,1984年11月6日初诊。肛门不明原因瘙痒已3年,中西药遍用,瘙痒仍作,现肛门瘙痒,夜间为甚,苦不堪言。腰膝酸软,烦躁难寐,形体消瘦,纳食减退,舌红少苔,脉细略数。查见肛周皮肤干燥,脱屑,肥厚,呈苔藓样变。证属肝肾阴虚,风从内生,治以滋益肝肾,养血熄风。处方:熟地24g,枸杞子15g,女贞子15g,荔丝子30g,何首乌12g,黑芝麻15g,当归12g,川芎10g,白芍10g,全蝎6g,白蒺藜10g,炙甘草6g。日一剂,水煎服。另用苦参60g,白藓皮30g,明矾10g,冰片3g,水煎坐浴,早晚各1次,治疗1月,搔痒停止,纳增眠安,体质渐复,随访3年未见复发。[评按]肾主藏精,系人身阴阳之根本,且开窍于二阴,故肛门病变与肾关系密切。年老肾亏,风从内生,即作斯症,治疗则宜紧紧把握肾亏这个主要病机而施以补肾之法,或滋阴,或温阳,再辅以养血熄风之品,另据症情,配用祛风止痒清热燥湿之剂外用坐浴,如果内外兼治,本标两顾,乃获佳效。(四)马平义(山东省名中医)治肛门瘙痒案记×,男,34岁,患间断性肛门瘙痒2年余,夜间尤甚,发作时奇痒难耐。曾用过激素等中西药物内服外涂,效果不佳。检查:肛周皮肤粗糙肥厚,呈灰白色、弹性差、有辐射状皱裂纹。未见有肛门湿疹、痔疮、肛瘘