依法执业自查表

依法执业自查表为了全面贯彻落实国家医疗卫生法律法规，规范医疗机构执业行为，保障医疗质量与患者安全，本自查表内容旨在通过系统化、标准化的核查机制，对机构依法执业情况进行全方位的深度扫描。本内容不仅涵盖了基础资质的合规性审查，更深入到医疗质量核心制度、院感防控、药事管理及伦理法规等关键环节，确保自查工作有深度、有广度、可落地。以下为依法执业自查表的详细执行内容与核查标准。一、依法执业组织管理与制度建设医疗机构应当建立健全依法执业管理体系，明确责任主体，将法治理念融入日常管理。此部分重点核查机构是否具备完善的自查机制及组织架构。1.组织架构与责任落实机构必须成立依法执业管理领导小组，由主要负责人担任组长，明确分管副院长及具体职能部门（如医务科、质控科）的职责。需核查是否制定年度依法执业计划，并定期召开会议研究部署依法执业工作。确保全院员工熟知相关法律法规，每年至少开展两次全员法律法规培训，留存培训记录、签到表及考核试卷。2.制度建设与更新核查机构是否建立健全涵盖诊疗活动全过程的规章制度，包括但不限于：首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度等18项医疗质量安全核心制度。重点检查制度的时效性，确保其内容符合最新版《医疗质量管理办法》、《医师法》、《护士条例》等法律法规要求，严禁使用已废止的旧版法规作为管理依据。3.信用承诺与公示机构应当在显著位置悬挂《医疗机构执业许可证》，并按照卫生健康行政部门的要求，签署依法执业承诺书，向社会公开承诺严格遵守法律法规。需核查执业许可证的期限、校验记录，确保在有效期内，且实际开放床位、科室设置与登记信息一致。检查项目检查内容与标准检查方法自查结果（是/否）备注组织管理是否成立依法执业领导小组，主要负责人为第一责任人查阅任命文件、会议记录年度计划是否制定年度依法执业自查计划并落实查阅工作计划及总结报告培训教育是否每年开展全员法律法规培训（不少于2次）查阅培训课件、签到表、照片执业许可《医疗机构执业许可证》是否在有效期内且按时校验现场查看许可证正副本信息公示是否在醒目位置悬挂执业许可证及公示医务人员信息现场查看公示栏、电子屏二、机构与人员资质合规性审查资质是依法执业的底线，此部分需对机构执业范围及医务人员“人证合一”情况进行严格排查，杜绝超范围执业和无证上岗。1.执业范围与科目严格核查医疗机构开展的诊疗活动是否超出登记的执业科目。例如，未登记“医学影像科”不得开展放射诊断工作；未登记“产科”不得从事接生服务。对于设有放射诊疗、母婴保健技术、人类辅助生殖技术等特殊项目的，必须查验专项技术服务许可证。严禁“科室外包”或“出租承包科室”，任何非本机构人员不得在本机构内独立开展诊疗活动。2.医师资质管理所有执业医师必须持有《医师资格证书》和《医师执业证书》。重点核查医师的执业地点、执业类别、执业范围是否与实际岗位一致。例如，内科医师不得开具外科手术；执业助理医师必须在执业医师指导下执业，且不能独立开具处方（除乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构外）。多点执业医师必须完成备案手续。3.护士与医技人员管理护士必须持有《护士执业证书》并有效注册。重点核查护士是否独立从事护理活动，是否存在未取得护士证人员从事护理技术操作（如静脉输液、导尿等）。医技人员（药师、技师、检验师）必须具备相应职称证书，从事对应级别的技术工作，严禁检验师出具临床诊断报告，严禁技师独立出具影像诊断结论。检查项目检查内容与标准检查方法自查结果（是/否）备注科室设置开展的诊疗科目是否与登记科目一致，无超范围执业查阅执业许可证、现场抽查科室台账禁止外包是否存在出租、承包科室或非本机构人员执业查阅财务账目、人员合同、现场走访医师资格在岗医师是否“双证”齐全，未过期、未注销抽查在岗医师证书原件或电子证照医师执业医师执业地点、类别、范围与实际从事岗位是否相符抽查5-10名医师的排班表与执业证对比多点执业外聘医师是否已办理多点执业备案查阅备案凭证、协议书护士资质在岗护士是否持有有效《护士执业证书》抽查护士注册信息医技资质药师、技师、检验师是否具备相应任职资格抽查职称证书、授权文件三、医疗质量与安全核心制度执行医疗质量是医疗机构的生命线，此部分需深入临床一线，核查核心制度在病历、处方、手术等关键环节的落地情况。1.病历书写与管理病历是医疗活动的法律凭证。需严格核查病历书写时限性：入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在8小时内完成，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。重点检查病历的真实性、完整性，严禁涂改、伪造病历。电子病历系统必须符合等级保护要求，有严格的修改痕迹追踪功能。同时，核查病历保管制度，确保病历资料保存期不少于30年（自患者最后一次就诊之日起）。2.处方与医嘱管理严格执行《处方管理办法》。核查医师是否经处方权授权，被取消处方权后是否仍开具处方。处方书写规范包括：患者一般情况清晰、临床诊断明确、药品名称规范（使用通用名）、用法用量准确。重点检查特殊药品（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品）的处方权管理，必须由经过培训考核合格的专用医师开具，且使用专用处方笺。3.手术与有创操作管理实施手术或有创操作前，必须签署《手术知情同意书》或《特殊检查同意书》，明确告知风险、替代方案等。核查手术分级管理制度，是否根据手术风险性和难易程度对手术进行分级，且医师是否具备相应级别的手术权限。严禁越级手术。对于非计划再次手术，必须建立上报、分析及整改机制。检查项目检查内容与标准检查方法自查结果（是/否）备注病历时限入院记录、首次病程、交接班记录等是否按时限完成抽查运行病历和归档病历各5份病历真实病历是否存在涂改、伪造、拷贝错误导致内容不符抽查典型病历，审核逻辑性知情同意手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗前是否签署知情同意书抽查归档病历中的同意书签署情况处方规范处方书写是否规范，药品用法用量合理，无配伍禁忌抽查当日处方100张进行点评抗菌药物抗菌药物使用是否符合分级管理规定，越级使用是否有记录抽查抗菌药物处方及医嘱手术分级手术医师是否在授权范围内开展手术，有无越级手术查阅手术授权书、手术记录单危急值危急值报告制度是否落实，是否有接获记录及处理记录查阅危急值登记本及病历追踪四、院感防控与传染病管理医院感染控制与传染病报告是公共卫生安全的重中之重，必须依据《医院感染管理办法》及《传染病防治法》进行严格自查。1.清洗消毒与灭菌重点核查消毒供应室（CSSD）及内镜中心的流程合规性。重复使用的诊疗器械、器具和物品必须由CSSD集中回收、清洗、消毒和灭菌。严禁科室自行清洗手术器械。核查消毒灭菌效果的物理监测、化学监测和生物监测记录，确保合格。对于内镜（如胃镜、肠镜），必须严格执行“清洗-漂洗-消毒（灭菌）-冲洗-干燥”流程，并每季度进行生物学监测。2.手卫生与职业防护手卫生是预防院感最经济有效的措施。需核查手卫生设施的配备（洗手液、速干手消毒剂、擦手纸），并现场观察医务人员手卫生依从率及正确率。核查职业防护用品的储备与使用，医务人员接触血液、体液时必须标准预防。发生职业暴露后，必须立即报告并采取阻断措施。3.医疗废物管理医疗废物必须按照《医疗废物分类目录》进行分类收集。严禁将医疗废物混入生活垃圾或丢失医疗废物。重点核查：使用专用的黄色包装袋、利器盒；医疗废物在科室暂存时间不超过48小时；交接时称重交接，并保存联单；医疗废物转交出去的路径必须避开人流密集区。4.传染病报告建立传染病预检分诊制度，对发热、腹泻等症状患者进行初步筛查。执行首诊负责制，发现法定传染病或疑似病例，必须按照规定时限进行网络直报，不得漏报、瞒报、缓报。检查项目检查内容与标准检查方法自查结果（是/否）备注消毒供应器械清洗消毒灭菌流程是否规范，监测记录齐全现场查看CSSD流程，抽查监测记录内镜消毒内镜清洗消毒步骤是否达标，测漏、活检钳处理是否合规现场操作考核，查阅洗消登记本手卫生手卫生设施配备齐全，医务人员手卫生依从率达标现场观察并填写依从率调查表医疗废物分类收集正确，包装容器符合标准，交接记录完整现场查看各科室废物桶、查阅交接联单消毒药械使用的消毒剂索证齐全，在有效期内，配制浓度正确查阅采购证件、浓度监测记录传染病报告传染病疫情报告是否及时、准确，无漏报瞒报核对门诊日志、检验科阳性结果与网报记录预检分诊门诊是否设立预检分诊点，对发热患者有专用通道现场查看分诊点设置及运行记录五、药事与医疗器械管理药事管理直接关系到患者用药安全，需从采购、储存、调配及使用全链条进行风险排查。1.药品采购与储存核查药品采购渠道是否合法，必须从具有药品生产经营资质的企业购进药品，并索取、留存供货票据。建立药品购进验收记录，做到票、账、货相符。重点检查药品储存条件，常温、阴凉、冷藏药品是否分别存放于相应环境中，冷藏柜温度是否控制在2-8℃并每日记录。对近效期药品有预警管理制度，过期、变质药品必须及时清理并规范销毁。2.特殊药品管理对麻醉药品、第一类精神药品实行“五专”管理：专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记。核查保险柜安全性，实行双人双锁管理。处方开具时，必须使用专用红色处方，并严格执行限量规定（如盐酸哌替啶处方为一次常用量）。建立空安瓿回收登记制度，确保账物相符，严防流弊。3.医疗器械管理医疗器械采购必须建立进货查验记录制度。重点核查大型医用设备是否取得《大型医用设备配置许可证》。一次性使用无菌医疗器械不得重复使用。对植入性高值耗材，必须建立可追溯记录，确保能追溯到患者个体，并在病历中记录相关型号、批号及使用情况。检查项目检查内容与标准检查方法自查结果（是/否）备注药品渠道药品购进渠道合法，票据齐全，验收记录完整查阅供货商资质、随货同行单储存养护药品储存环境符合要求，温湿度监测记录真实现场查看药库、药房、冰箱温湿度特药管理麻精药品实行“五专”管理，账物相符，处方规范现场盘点，检查专用账册及处方处方调剂药师调剂处方严格执行“四查十对”，有审方签字抽查已调配处方，查看药师签字不良反应是否建立药品不良反应和医疗器械不良事件监测报告制度查阅上报记录及国家系统反馈植入耗材植入性器械是否可追溯，病历中是否有记录抽查骨科、介入等手术病历六、医学伦理与医德医风建设随着《民法典》及《基本医疗卫生与健康促进法》的实施，医学伦理与患者权益保护成为依法执业的高风险区。1.患者隐私保护医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私和个人信息保密。重点核查：在诊室、检查室等区域是否做到“一医一患一诊室”；在电梯、走廊等公共区域是否严禁谈论患者病情；电子病历系统是否有分级授权管理，严禁非诊疗人员查阅患者信息；未经患者同意，不得将其病例资料、照片用于教学、科研或商业宣传。2.医疗纠纷预防与处理建立畅通的医疗投诉渠道，在显著位置公布投诉电话、信箱。发生医疗纠纷时，必须按照《医疗纠纷预防和处理条例》处理，严禁隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料。核查是否建立医疗风险预警机制，对发生的医疗不良事件是否有如实上报（非惩罚性上报制度）及根本原因分析（RCA）。3.禁止虚假宣传医疗广告必须严格遵守《医疗广告管理办法》，发布前需取得《医疗广告审查证明》，内容不得含有保证治愈、宣传诊疗效果等违法情形。严禁利用义诊、健康讲座等形式变相发布虚假医疗广告或推销药品、医疗器械。检查项目检查内容与标准检查方法自查结果（是/否）备注隐私保护诊室是否做到一医一患，公共区域是否保护隐私现场查看诊室布局，观察医护人员谈话知情告知特殊治疗、实验性临床医疗是否充分告知并取得书面同意抽查知情同意书内容是否详尽投诉管理是否建立投诉接待处理制度，有专门部门和人员查阅投诉登记本及处理反馈记录纠纷处置发生纠纷后是否按规定封存病历，无篡改行为查阅纠纷处理档案医疗广告发布的医疗广告是否取得审查证明，内容合规查阅广告审查证明及发布的广告内容廉洁行医是否存在收受红包、回扣等违纪违法行为查阅医德医风考评记录、信访记录七、放射诊疗与母婴保健专项管理针对涉及特殊技术的科室，需依据专项法律法规进行更为细致的核查。1.放射诊疗管理开展放射诊疗工作必须取得《放射诊疗许可证》。重点核查：放射工作人员必须持有《放射工作人员证》，并定期进行个人剂量监测（每季度一次）和职业健康体检（每两年一次）。放射诊疗场所必须配备受检者防护用品，并按规定使用（如拍摄胸片时必须给患者穿戴铅围裙）。设备及场所必须每年由省级资质机构进行状态检测和防护检测，合格后方可使用。2.母婴保健技术服务开展助产技术、终止妊娠手术、产前筛查/诊断等技术服务，必须取得《母婴保健技术服务执业许可证》。人员必须取得《母婴保健技术考核合格证书》。重点核查：严禁进行非医学需要的胎儿性别鉴定；严禁非医学需要的选择性人工终止妊娠。对于14周以上的人工终止妊娠手术，必须查验并留存相关证明材料（如计生部门证明、医学诊断证明等）。检查项目检查内容与标准检查方法自查结果（是/否）备注放射许可是否取得《放射诊疗许可证》并在有效期内现场查看许可证人员资质放射工作人员持证上岗，个人剂量监测及体检达标查阅放射工作人员证、剂量计报告防护用品放射场所配备足够防护用品，并指导受检者使用现场查看铅衣、铅围脖等配备及使用记录设备检测放射设备及场所年度检测报告是否合格查阅检测报告母婴许可母婴保健技术服务项目及人员是否取得相应资质查阅母婴保健许可证及人员考核合格证禁止性别鉴定严禁非医学需要的胎儿性别鉴定查阅超声科登记本、随访记录八、自查结果评估与持续改进自查工作不应流于形式，必须建立闭环管理机制，确保发现的问题得到