2026年病历书写基本规范试题及答案(全文)

2026年病历书写基本规范试题及答案(全文)一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写过程中出现错字时，应当采用的处理方法是：A.用涂改液覆盖后重新书写B.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名C.用刀片刮除错字后重新书写D.重新抄写整页病历答案：B2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C3.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：C4.日常病程记录由谁书写？A.必须由主治医师书写B.必须由主任医师书写C.由经治医师或值班医师书写D.只能由实习医师书写，上级医师审核答案：C5.对病情稳定的患者，病程记录至少几天记录一次？A.每天B.每2天C.每3天D.每5天答案：C6.对病危患者，病程记录应根据病情变化随时书写，每天至少记录几次？A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A7.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C8.抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C9.下列哪项不属于病历书写的基本原则？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用医学术语，文字工整，字迹清晰C.为保护患者隐私，可随意省略关键症状D.表述准确，语句通顺，标点正确答案：C10.关于“主诉”的书写要求，以下哪项是错误的？A.应简明扼要，不超过20个字B.能导出第一诊断C.主要症状或体征及持续时间D.可以使用诊断名称代替症状答案：D11.患者入院后超过8小时死亡的，应当书写：A.24小时内入出院记录B.死亡记录C.24小时内入院死亡记录D.抢救记录答案：B12.关于医嘱的书写，以下哪项是正确的？A.医嘱内容及起始、停止时间应当由护士书写B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.长期备用医嘱（PRN）有效时间超过24小时，但需每日注明执行次数答案：C13.下列哪项内容不属于出院记录中“出院情况”部分必须包含的？A.患者出院时的症状、体征B.重要的辅助检查结果C.出院诊断D.出院后详细的用药方案和康复计划答案：D14.关于“既往史”的记录，不包括下列哪项？A.既往一般健康状况B.疾病史C.手术外伤史D.家族遗传病史答案：D15.患者有药物过敏史，应在病历的什么位置用红笔作醒目标记？A.仅在入院记录中注明B.仅在体温单上注明C.在病历首页、入院记录、医嘱单等多处醒目注明D.仅在护理记录中注明答案：C16.关于“体格检查”的书写，以下哪项描述是正确的？A.生命体征可以省略不写B.应当按照系统顺序进行书写，重点记录阳性体征和与鉴别诊断相关的阴性体征C.专科情况可以完全替代系统体格检查D.对患者拒绝检查的项目可以不记录答案：B17.下列哪项是“会诊记录”必须包含的内容？A.会诊意见B.会诊医师所在科室主任的签名C.详细的会诊过程录像D.患者家属的意见答案：A18.关于“知情同意书”的签署，以下哪项是错误的？A.必须由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字C.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字D.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字答案：A19.下列哪项不属于“病危（重）通知书”应包含的内容？A.患者姓名、性别、年龄B.目前诊断及病情危重情况C.详细的治疗方案和预后分析D.患方签名、医师签名及日期答案：C20.关于电子病历的书写与管理，以下哪项不符合规范要求？A.电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限B.实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并予电子签名确认C.电子病历的修改痕迹必须保留D.电子签名等同于手写签名，可以随意委托他人使用答案：D二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，下列哪些人员可以书写入院记录？A.经治医师B.实习医师（需上级医师审阅、修改并签名）C.试用期医务人员（需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名）D.任何有执业资格的护士答案：A、B、C2.关于病程记录的书写，以下哪些说法是正确的？A.记录患者的病情变化情况B.记录重要的辅助检查结果及临床意义C.记录上级医师查房意见D.记录所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由E.记录患者及家属的意愿和要求，以及向患者及家属告知的重要事项答案：A、B、C、D、E3.下列哪些情况需要书写“疑难病例讨论记录”？A.诊断不明确B.治疗效果不佳C.病情危重D.出现可能引起医疗纠纷的苗头E.所有住院超过30天的患者答案：A、B、C4.“术前小结”应记录的内容包括：A.简要病情及术前诊断B.手术指征C.拟施手术名称和方式D.拟施麻醉方式E.术前准备情况F.术中、术后可能出现的风险及应对措施答案：A、B、C、D、E、F5.关于“死亡记录”的书写，以下哪些内容是必须包含的？A.入院日期、死亡日期（具体到分钟）B.入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）C.死亡原因D.死亡诊断E.详细的尸检动员过程答案：A、B、C、D6.下列哪些属于病历书写中禁止出现的行为？A.篡改病历B.伪造病历C.病历书写过程中出现错别字D.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料E.遗失病历资料答案：A、B、D、E7.关于“出院记录”中的“出院诊断”，书写要求包括：A.诊断明确者写确切诊断名称B.诊断不明者写待查，并列出可能性较大的诊断C.按疾病的主次顺序排列D.必须包含所有入院时考虑过的鉴别诊断答案：A、B、C8.下列哪些文书属于“住院病历”的组成部分？A.入院记录B.病程记录（含抢救记录）C.手术同意书、麻醉同意书D.医嘱单E.体温单、护理记录F.辅助检查报告单、医学影像检查资料答案：A、B、C、D、E、F9.关于“上级医师查房记录”的书写，以下哪些是正确的？A.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成B.对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师的查房记录C.内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见D.上级医师的查房意见可以代替日常病程记录答案：A、B、C10.在书写“现病史”时，应当记录的内容包括：A.发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因B.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序进行描述，包括症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解或加剧因素C.伴随症状D.发病以来诊治经过及结果：患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别E.发病以来一般情况：如精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等答案：A、B、C、D、E三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用中文和通用的外文缩写。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用______。答案：外文2.病历书写应规范使用______，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。答案：医学术语3.病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线4.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构______的医务人员审阅、修改并签名。答案：合法执业5.入院记录中，“现病史”是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当______记录。答案：按时间顺序6.既往史包括患者既往的______、疾病史、______、输血史、食物或药物过敏史等。答案：一般健康状况；手术外伤史7.体格检查应当按照______循序进行书写。重点记录与本次疾病相关的______和______。答案：系统；阳性体征；有鉴别诊断意义的阴性体征8.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当______排列。答案：主次分明9.日常病程记录中，对______患者，至少______天记录一次病程记录。答案：病情稳定；310.转科记录包括______和______。答案：转出记录；转入记录11.有创诊疗操作记录应当在操作完成后______内书写。答案：即刻12.医嘱内容及起始、停止时间应当由______书写。答案：医师13.打印病历应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员______。答案：手写签名14.申请会诊的医师应当填写会诊申请单，______医师应在会诊申请单上填写会诊意见并签名。答案：会诊四、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写的“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字基本原则中，“客观”和“真实”的具体含义。答案：“客观”是指病历记录的内容应当是医务人员通过问诊、查体、辅助检查等医疗活动所获得的信息的客观反映，避免主观臆断和猜测。记录应基于观察到的事实和检查结果。“真实”是指病历记录必须如实反映患者的疾病状况、诊疗过程及结果，不得虚构、伪造、隐瞒或歪曲事实。所有记录都应有据可查，与实际情况相符。2.简述“主诉”的书写要求。答案：主诉是促使患者本次就诊的主要症状（或体征）及持续时间。书写要求包括：（1）简明扼要，原则上不超过20个字。（2）能导致第一诊断。（3）使用症状或体征名称，一般避免使用诊断名称。（4）若主诉多于一项，则按发生时间先后顺序列出。（5）时间用阿拉伯数字表示，如“发热伴咳嗽3天”。3.简述“抢救记录”应包含的主要内容。答案：抢救记录应包含以下主要内容：（1）病情变化情况：发生时间、状况。（2）抢救时间：具体到分钟。（3）抢救措施：按时间顺序记录所采取的具体抢救措施（如用药、心肺复苏、电除颤等）及实施时间。（4）抢救结果：患者病情变化情况，是好转、无效还是死亡。（5）参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。4.简述电子病历书写与管理的特殊要求。答案：（1）身份识别与权限管理：医务人员使用电子病历系统必须进行身份标识识别和权限管理。操作人员对本人身份标识的使用负责。（2）签名与修改：电子病历的书写、审阅、修改等操作必须使用可靠的电子签名，并保留操作痕迹，确保信息可追溯。实习、试用期人员记录需经注册医务人员电子签名确认。（3）时限控制：系统应设置书写、审阅、修改的时限控制功能，确保记录的及时性。（4）归档与保存：电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，需经医疗机构医务部门批准，并保留修改痕迹。应建立完善的备份与恢复机制。五、案例分析题/应用题（共20分）案例：患者张某，男，65岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2026年5月10日上午9时急诊入院。患者3天前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，持续约5-10分钟，休息后可缓解，未诊治。2小时前胸痛再次发作，程度剧烈，持续不缓解，伴大汗、恶心。急诊心电图提示“急性前壁心肌梗死”。既往有“高血压”病史10年，血压控制不详；“糖尿病”史5年，口服药物治疗。吸烟史30年，每日20支。入院后立即给予心电监护、吸氧、建立静脉通路，并予“阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg”嚼服，“吗啡”静推镇痛。经心血管内科医师会诊，并与家属沟通后，决定行急诊冠状动脉介入治疗（PCI）。于上午10时送入导管室，术中见前降支近段完全闭塞，成功植入药物洗脱支架1枚。术后安返心脏监护病房（CCU）。术后生命体征平稳，胸痛症状消失。5月15日病情稳定，转入普通病房。5月20日康复出院。请根据以上案例，完成以下任务：1.（6分）为该患者拟写一份符合规范的“主诉”。答案：反复胸痛3天，加重2小时。2.（6分）列出该患者在住院期间至少需要完成的6种重要病历文书名称（不包括入院记录和日常病程记录）。答案：（任选6项即可）首次病程记录、抢救记录（急诊入院时的紧急处理）、会诊记录（心血管内科会诊）、手术同意书、麻醉同意书、手术记录（PCI手术记录）、术前小结（或介入治疗前评估）、术后首次病程记录、上级医师查房记录、转科记录（从CCU转入普通病房）、出院记录、病危（重）通知书（可能签署）。3.（8分）请指出在书写该患者的“现病史”时，应重点描述哪些内容？答案：书写该患者“现病史”时，应重点描述以下内容：（1）起病情况与诱因：3天前起病的环境、时间，有无明确诱因（如劳累、情绪激动等）。本次加重（2小时前）的具体