双下肢烫伤病历模板

双下肢烫伤病历模板入院记录姓名：张某性别：男年龄：35岁民族：汉族婚姻状况：已婚出生地：XX省XX市职业：工人入院时间：2023年10月24日10:30记录时间：2023年10月24日11:00病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉双下肢热液烫伤后疼痛伴渗出6小时。现病史患者于入院前6小时（今晨4:30左右）在工作时不慎被高温热水管道破裂溢出的热水烫伤双下肢。当时水温估计约85℃-90℃，患者立即脱离热源，脱去浸湿的衣物（部分衣物粘连强行撕脱），未行冷水冲洗等正规急救处理，遂急送至当地卫生院。当地卫生院给予简单清创外涂药物（具体不详）后，为求进一步诊治，家属护送转至我院。门诊以“双下肢热力烫伤”收住入院。自受伤以来，患者神志清，精神差，未进食水，无恶心呕吐，无呼吸困难，无胸闷气短，无昏迷抽搐，小便量少，色深，大便未解。体力下降，体重无明显变化。既往史平素身体健康。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行，具体不详。个人史生于原籍，无外地久居史，无疫区、牧区居住史。无吸烟、饮酒嗜好。无吸毒史。无冶游史。职业为工厂操作工，有粉尘接触史。婚育史适龄结婚，配偶体健，育有1子1女，体健。家族史父母健在，体健。否认家族性遗传性疾病史及传染病史。体格检查一般情况：T37.2℃，P96次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。发育正常，营养中等，急性痛苦病容，神志清楚，查体合作。平车推入病房。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹，弹性正常。双下肢可见烫伤创面，详见专科情况。浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，毛发分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器：未查（患者拒绝，无特殊主诉）。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，各椎体无压痛、叩击痛。双上肢及双下肢（除创面外）肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况双下肢烫伤创面，总面积约22%TBSA（体表总面积）。1.右下肢：广泛烫伤，面积约12%。右大腿前侧、内侧及小腿外侧、足背部分区域创面基底红白相间，痛觉迟钝，可见散在水疱，疱壁较厚，部分疱皮已剥脱，渗出较多，水肿明显，诊断为深II度。右小腿胫前及足踝部部分创面基底苍白，质韧如皮革，痛觉消失，可见树枝状血管栓塞，诊断为III度。2.左下肢：广泛烫伤，面积约10%。左大腿前侧及小腿后侧创面基底潮红，肿胀明显，痛觉敏感，可见大量水疱，疱皮完整，渗出湿亮，诊断为浅II度。左足背及踝内侧创面基底红白相间，痛觉迟钝，诊断为深II度。创面污染较重，可见少量泥沙及衣物纤维残留。双下肢足背动脉搏动可触及，肢端皮温尚可，感觉稍麻木。辅助检查（急诊查血常规）WBC12.5×10^9/L，N85.2%，Hb145g/L，PLT210×10^9/L。（急诊查生化）ALT25U/L，AST30U/L，ALB38g/L，GLU6.8mmol/L，Cr70μmol/L，BUN5.2mmol/L，K+4.1mmol/L，Na+138mmol/L。（心电图）窦性心律，正常心电图。初步诊断1.双下肢热力烫伤（浅II度6%，深II度12%，III度4%，总面积22%TBSA）。2.低血容量性休克（代偿期）。诊断依据1.明确的热液烫伤病史，伤后6小时入院。2.查体见双下肢多处创面，伴有水疱、渗出、皮温改变及痛觉变化。3.根据三度四分法及九分法（中国九分法）估算面积及深度：总面积22%，其中浅II度6%，深II度12%，III度4%。4.患者入院时脉搏偏快（96次/分），诉口渴，尿少，提示存在休克代偿期表现。鉴别诊断1.化学烧伤：患者有明确热液接触史，无强酸强碱接触史，创面无深部组织坏死导致的皮革样改变（除III度热烧伤外），且无化学物质残留气味，故可排除。2.电烧伤：无高压电接触史，无入口及出口创面，心电图正常，故可排除。3.皮肤撕脱伤：外伤史明确，无热力接触史，创面无典型的烧伤病理改变，故可排除。诊疗计划1.护理常规：烧伤外科护理常规，一级护理，禁食6小时后改流质饮食。2.病情监测：持续心电监护，监测生命体征（T、P、R、BP、SPO2），严格记录每小时尿量，观察尿色、尿比重，监测神志及末梢循环情况。3.抗休克治疗：建立静脉通道，遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢”原则补液。参考补液公式计算补液量，第一个24小时补液总量=22×60×1.5+2000（基础水分）=3980ml+2000ml=5980ml。前8小时输入总量的一半。4.创面处理：待生命体征平稳后行简单清创，去除异物及破裂疱皮，III度创面涂磺胺嘧啶银乳膏暴露疗法，II度创面使用凡士林纱布或银离子敷料包扎疗法，保持创面干燥，预防感染。5.抗感染治疗：预防性应用抗生素，首选二代头孢菌素，根据创面细菌培养及药敏试验调整。6.对症支持治疗：给予破伤风抗毒素（TAT）注射预防破伤风；抑酸保护胃黏膜；补充维生素及微量元素。7.完善检查：完善凝血功能、传染病筛查、胸部CT、心脏彩超等相关检查。首次病程记录时间：2023年10月24日11:30患者：张某，男，35岁，双下肢热液烫伤后疼痛伴渗出6小时。病例特点1.中年男性，有明确高温热水烫伤史，伤后6小时入院。2.临床表现为双下肢疼痛、肿胀、渗出，伴口渴、尿少。3.查体：T37.2℃，P96次/分，BP135/85mmHg。双下肢总面积22%TBSA，浅II度6%，深II度12%，III度4%。创面污染，部分疱皮撕脱，基底苍白或红白相间。4.辅助检查：血象示WBC及N升高，提示应激反应；电解质及肾功能基本正常。拟诊讨论初步诊断：双下肢热力烫伤（浅II度6%，深II度12%，III度4%，总面积22%TBSA）；低血容量性休克（代偿期）。诊断依据：同入院记录。鉴别诊断：主要与化学烧伤、电烧伤鉴别，依据病史及体征可排除。诊疗计划1.立即执行烧伤护理常规，一级护理，病重通知。2.抗休克治疗是当前重点。立即建立两条静脉通道，左上肢留置套管针。快速补液，首批液体平衡液500ml静滴，后续交替输入胶体和晶体。3.留置导尿管，每小时监测尿量，目标维持在0.5-1.0ml/kg/h（约30-50ml/h）。4.创面处理：暂保持创面清洁，待休克期度过后（约伤后48小时）行彻底清创换药。目前给予III度创面外用SD-Ag暴露，II度创面用无菌纱布覆盖保护。5.医嘱已下：注射用头孢呋辛钠1.5g入液静滴bid；西咪替丁0.4g入液静滴qd；破伤风抗毒素1500Uim（皮试阴性后）。6.向家属交代病情：患者烧伤面积较大，且伴有III度创面，病情较重，可能出现休克、感染、脓毒症、多器官功能衰竭等并发症，需密切观察，必要时行手术治疗（切痂植皮）。家属表示理解并签字。日常病程记录2023年10月25日09:00患者入院第2天。目前处于烧伤休克期渗出回吸收阶段。查体：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP120/75mmHg。神志清，精神稍好转。口渴感减轻。专科情况：双下肢创面渗出仍较多，敷料湿透，部分III度创面焦痂形成，边缘轻度红肿。双下肢肿胀明显，足背动脉搏动良好。出入量：昨日24小时总入量5800ml（其中晶体3000ml，胶体1500ml，水1300ml），总出量4800ml（尿量3800ml，平均158ml/h，创面渗出约1000ml）。尿色清，尿比重1.015。分析：患者休克期度过平稳，尿量满意，生命体征稳定。今日继续补液治疗，适当减少补液速度及总量，注意纠正水电解质平衡。创面渗出多，需及时更换外层敷料，保持干燥，防止浸渍。处理：1.调整补液计划：今日晶体2000ml，胶体1000ml，水2000ml。2.复查血常规、电解质、血气分析，评估内环境情况。3.创面换药：揭开外层湿敷料，II度创面重新用碘伏消毒后凡士林纱布包扎，III度创面保痂。4.鼓励患者进食流质饮食，少量多餐。2023年10月27日10:00患者入院第4天。休克期已过，进入感染回收期早期。查体：T38.2℃，P88次/分，R18次/分，BP115/70mmHg。患者自诉创面疼痛明显，夜间睡眠差。专科情况：双下肢肿胀开始消退，II度创面基底红润，部分浅II度创面开始上皮化；深II度创面部分溶痂，分泌物呈淡黄色；III度创面焦痂干燥，部分区域可见痂下积脓。辅助检查：血常规：WBC14.2×10^9/L，N88.5%，Hb130g/L。白蛋白32g/L（较前下降）。分析：患者体温升高，心率偏快，白细胞及中性粒细胞比例升高，且创面出现溶痂及分泌物，提示存在烧伤创面脓毒症风险。低蛋白血症与创面大量渗出有关。处理：1.加强抗感染治疗：将抗生素升级为注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0g静滴q8h。2.营养支持：补充人血白蛋白20g静滴，并静脉输注复方氨基酸。3.创面处理：今日行首次彻底清创换药。在无菌操作下，清除深II度创面坏死组织及III度创面痂下积脓，送检细菌培养及药敏。用3%双氧水及生理盐水反复冲洗创面，外用磺胺嘧啶银霜，半暴露疗法。4.对症处理：给予镇痛药物缓解疼痛（盐酸布桂嗪100mgim）。2023年11月02日09:30患者入院第10天。查体：T37.5℃，P84次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。精神可，食欲改善。专科情况：浅II度创面基本愈合。深II度创面红润，部分区域上皮岛生长良好。III度创面（右小腿胫前约3%×4%大小，右足踝部2%×3%大小）焦痂已分离，基底肉芽组织新鲜，触之易出血，部分肌腱外露（跟腱处）。分析：患者全身情况稳定，感染已控制。III度创面坏死组织已脱落，肉芽组织形成，具备手术条件。深II度创面愈合缓慢，可能需后期植皮。拟分期行手术治疗。处理：1.术前准备：完善术前检查（凝血功能、输血前全套等），备血（红细胞400ml）。2.手术计划：拟于明日（11月3日）在全身麻醉下行“右下肢III度烧伤创面清创+自体皮移植术+异体皮覆盖术”。3.术前谈话已进行，告知手术风险、麻醉风险及术后可能出现的皮片坏死、感染、瘢痕增生等并发症，家属签字同意。术前讨论记录时间：2023年11月02日15:00地点：烧伤科医师办公室主持人：李主任医师参加人员：李主任医师、王副主任医师、张主治医师、刘住院医师、麻醉科王医师讨论内容刘住院医师：汇报病史（略）。患者目前诊断明确，III度创面约4%，位于右小腿及足踝部，肉芽组织新鲜，但跟腱处有外露。深II度创面约12%，部分愈合困难。拟明日手术处理右下肢III度创面。张主治医师：患者伤后10天，全身感染已控制，低蛋白血症已纠正，能够耐受手术。手术关键是彻底清创，保护跟腱。对于跟腱部外露，由于血运差，直接植皮难以成活，建议采用局部皮瓣转移或生物敷料覆盖暂养肉芽后再植皮。考虑到创面具体情况，建议先清创，肉芽较好处刃厚皮移植，跟腱处用异体皮覆盖。王副主任医师：同意上述意见。患者烧伤总面积22%，虽然III度仅4%，但位于功能部位（足踝），手术质量直接影响后期功能。建议取头皮或大腿刃厚皮片，因头皮供皮区愈合快，可反复取皮。术中注意止血彻底，术后加压包扎确实。对于深II度创面，暂保守治疗，观察自愈情况，若3周内未愈再考虑手术。李主任医师：总结意见。患者目前手术指征明确。1.麻醉方式：气管插管全身麻醉，便于术中呼吸管理及止血带使用。2.手术方案：右下肢创面扩创，去除坏死组织至健康平面。跟腱外露处尽量保留间生态组织，覆盖异体皮（脱细胞异体真皮基质或冻干皮）。肉芽丰富区移植自体刃厚头皮，网状扩增比例1:1.5或1:2。3.注意事项：术中严格无菌操作，控制出血。术后密切观察皮片下有无积血、积液。4.备血：400ml红细胞悬液。决定于明日11月3日上午由李主任医师主刀实施手术。手术记录手术时间：2023年11月3日08:30-12:00术前诊断：双下肢热力烫伤（III度4%，深II度12%，浅II度愈合期）；右下肢创面感染。术后诊断：同术前。手术名称：右下肢烧伤创面清创术+自体皮取皮移植术+异体皮覆盖术。麻醉方式：气管插管全身麻醉。手术医师：李主任（主刀），王副主任（一助），张医生（二助）。护士：陈护士（器械），林护士（巡回）。手术经过1.麻醉与体位：患者入室后，建立静脉通道，常规监测生命体征。麻醉诱导顺利，插入气管导管，接呼吸机机械通气。患者取平卧位，常规消毒铺巾，右下肢及头部供皮区（头顶）均消毒铺巾。2.清创：首先处理右下肢创面。用3%双氧水、生理盐水、碘伏反复冲洗创面。在止血带辅助下（压力60kPa），仔细切除右小腿胫前及右足踝部焦痂及坏死组织，深达深筋膜层。见部分跟腱组织呈灰白色，表面有少量坏死，用刀片轻轻刮除表面坏死层，保留有活力的部分跟腱组织，创面止血用电刀，双极电凝彻底止血。生理盐水冲洗创面，确认无活动性出血。3.取皮：于头部左侧顶枕部区域，用取皮刀（鼓式取皮机调节至0.2mm厚度）切取刃厚皮片，面积约4%。取皮区创面用凡士林纱布覆盖，棉垫加压包扎，头皮止血良好。4.植皮：将取下的自体皮片用生理盐水清洗后，置于植皮机上制成网状皮（网孔比例1:1.5）。将网状皮片覆盖于右小腿胫前肉芽组织丰富区，边缘间断缝合固定。对于右足踝跟腱外露区，因缺乏血运，覆盖异体皮（冻干猪皮）以保护创面，促进肉芽组织生长。5.包扎：植皮区表面覆盖单层凡士林纱布，再用抗生素湿纱布（庆大霉素盐水）覆盖，外层用大量棉垫加压包扎，压力适中，以不影响血运为度。6.结束：检查术中出血约200ml，尿量300ml。术毕，麻醉清醒后拔除气管导管，安返病房。7.标本处理：切下的坏死组织送病理检查。术后病程记录2023年11月3日13:00患者今日在全麻下行右下肢创面清创植皮术，术毕安返病房。查体：T37.0℃，P80次/分，R16次/分，BP110/70mmHg，SPO298%。神志清，麻醉已醒。专科情况：右下肢及头部包扎完整，敷料干燥，无渗血渗液。右足背动脉搏动良好，趾端血运红润，感觉正常。处理：1.烧伤外科术后护理常规，一级护理，全麻后护理。2.抬高患肢，以利静脉回流，减轻肿胀。3.注意观察末梢血运及敷料渗出情况。4.继续抗感染、营养支持治疗。5.头部供皮区每2-3天换药一次，保持干燥。2023年11月5日09:00术后第2天。查体：T37.8℃，P82次/分。患者诉右下肢疼痛较前减轻，头部取皮区轻度疼痛。专科情况：右下肢外层敷料有少量淡黄色渗出，但无异味。打开部分敷料观察，见网状皮片贴附良好，色泽红润，无明显皮下积血或积液。跟腱处异体皮干燥。头部取皮创面干燥。分析：术后早期，皮片存活情况良好，体温略高为吸收热所致。处理：1.今日行首次换药。轻轻揭去内层凡士林纱布，见皮片存活良好，用碘伏消毒周围皮肤。重新用抗生素纱布及棉垫包扎。2.继续静脉输注抗生素预防感染。3.鼓励患者进食高蛋白、高维生素饮食。2023年11月10日10:00术后第7天。查体：T36.8℃，P76次/分。患者一般情况好。专科情况：右下肢植皮区大部分皮片已融合成片，色泽红润，残留网孔间隙肉芽组织生长。右足踝跟腱处异体皮部分溶解，清除溶解部分，见下方肉芽组织转红，颗粒细小，准备行二次植皮。头部供皮区已上皮化愈合。分析：第一次手术效果满意，大部分创面已修复。残留跟腱处创面需再次手术修复。处理：1.继续换药，保护新生上皮。2.准备择期行右足踝创面二期植皮术（或皮瓣转移术，视肉芽生长情况而定）。出院记录入院时间：2023年10月24日出院时间：2023年11月28日住院天数：35天入院诊断双下肢热力烫伤（浅II度6%，深II度12%，III度4%，总面积22%TBSA）；低血容量性休克（代偿期）。诊疗经过患者入院后积极抗休克、抗感染、营养支持治疗。休克期度过平稳。入院第10天在全麻下行“右下肢创面清创+自体皮移植+异体皮覆盖术”。术后恢复顺利，植皮区皮片存活良好。入院第20天再次行“右足踝部肉芽创面清创+邮票状植皮术”，术后愈合良好。住院期间未发生严重并发症（如脓毒症、多脏器衰竭等）。经综合治疗及康复锻炼，目前患者创面基本愈合，残留少量散在小创面可门诊换药处理。出院情况查体：T36.5℃，P72次/分，BP120/80mmHg。神志清，精神可。专科情况：双下肢大部分创面已上皮化愈合，右小腿植皮区皮片耐磨性尚可，色泽稍深。右足踝处植皮区愈合良好，残留约1%×1%大小两处浅表创面，基底红润。双下肢关节活动度可，踝关节背伸稍受限，与瘢痕挛缩有关。出院诊断1.双下肢热力烫伤（浅II度6%，深II度12%，III度4%，总面积22%TBSA）。2.烧伤后瘢痕增生（右下肢）。出院医嘱1.门诊随访：每周二、周五烧伤科门诊换药，直至剩余创面完全愈合。2.抗瘢痕治疗：愈合创面开始应用抗瘢痕药物（如硅酮凝胶敷料），坚持佩戴弹力套或弹力绷带加压治疗至少6-12个月，预防瘢痕增生。3.功能锻炼：坚持下肢功能锻炼，特别是踝关节的屈伸练习，防止关节僵硬和挛缩。建议配合康复器械或物理治疗。4.饮食指导：加强营养，多食高蛋白、高维生素、易消化食物，忌食辛辣刺激性食物及光敏性食物（如芹菜、香菜等）。5.注意事项：注意保护愈合皮肤，避免摩擦、抓挠及阳光直射。如出现创面破溃、红肿热痛等感染迹象，随时就诊。专科护理记录日期：2023年10月24日-2023年11月28日一、休克期护理（伤后1-2天）1.液体复苏护理：立即建立两条以上静脉通道，确保输液通畅。严格执行补液计划，遵循“先晶后胶、先快后慢”原则。前8小时输入首个24小时补液量的一半，后16小时输入另一半。根据尿量调节滴速，维持尿量在30-50ml/h。2.生命体征监测：给予持续心电监护，每30分钟记录一次T、P、R、BP、SPO2。密切观察患者神志变化，若出现烦躁不安、口渴加重、脉细速、尿少等休克加重征象，立即通知医生。3.呼吸道管理：保持呼吸道通畅，给予高流量吸氧（4-6L/min）。观察有无吸入性损伤表现（如声嘶、呼吸困难），本患者未涉及。3.尿量监测：留置导尿管，每小时精确测量尿量，观察尿色、尿比重。保持尿管通畅，防止受压、扭曲。二、感染期护理（伤后3天-植皮前）1.环境管理：将患者安置在单人隔离病房或重症监护室，严格执行保护性隔离。室温控制在28-32℃，湿度50%-60%。每日空气消毒机消毒2次，地面及物表用含氯消毒液擦拭。2.创面护理：采取暴露疗