短暂性脑缺血发作管理指南（2025版）

短暂性脑缺血发作管理指南（2025版）一、定义与流行病学短暂性脑缺血发作（TransientIschemicAttack,TIA）是由于脑、脊髓或视网膜局部缺血引发的短暂性神经功能缺损发作，临床症状通常在1小时内完全缓解，无急性脑梗死的影像学证据。若神经功能缺损持续超过24小时，即使影像学未见梗死灶，仍归类为TIA，但需按急性缺血性脑血管病流程评估管理。流行病学数据显示，我国TIA年发病率为100~200/10万，现存患者超700万，人群患病率约为0.47%。不同于缺血性卒中，TIA症状隐匿、发作短暂，漏诊率超过50%，仅约30%的TIA患者得到规范诊疗。TIA是缺血性卒中的重要预警事件，发病后90天内卒中复发风险高达10%~20%，其中近一半复发发生在发病后48小时内，伴同侧颈动脉重度狭窄的TIA患者，7天内卒中风险可达30%。规范的TIA分层管理可使90天卒中复发风险降低至少80%，早期干预具备显著的成本效益比。二、急诊评估与分层（一）急诊接诊流程所有疑似TIA的患者均需在发病24小时内收入具备卒中诊疗能力的医疗机构评估，接诊后应在10分钟内完成首诊评估，启动ABCD²评分分层：1.≥4分（高危）：需立即收入急诊卒中单元，48小时内完成所有病因学评估与干预；2.0~3分（中低危）：需在发病3天内完成全面评估。若患者存在以下情况直接判定为极高危，不受ABCD²评分限制：①发病72小时内；②同侧颈动脉狭窄≥50%；③颅内动脉重度狭窄（≥70%）；④ABCD²评分≥6分；⑤磁共振弥散加权成像（DWI）发现新发缺血病灶。极高危患者需在24小时内启动二级预防干预。（二）风险分层工具本指南推荐ABCD²评分作为首选分层工具，评分标准及风险分层如下：项目评分标准分值年龄≥60岁1<60岁0血压收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg1<140/90mmHg0临床症状单侧肢体无力2不伴无力的言语障碍1其他症状0症状持续时间≥60分钟210~59分钟1<10分钟0糖尿病有1无0（三）辅助检查规范1.影像学检查所有患者发病24小时内完成头颅CT平扫，排除颅内出血及占位性病变；优先完成头颅磁共振成像（MRI+DWI），DWI对亚临床梗死灶的检出率可达30%~50%，明确有无新发梗死灶可辅助调整风险等级。血管评估要求：高危及极高危患者48小时内完成颅内外血管检查，首选CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA），必要时完成数字减影血管造影（DSA）明确狭窄程度。超声检查可作为筛查手段，但对颅内动脉狭窄的诊断准确率仅约70%，存在异常需进一步行CTA/MRA确认。数据显示，约25%的TIA患者存在同侧颅内外大血管重度狭窄，是早期复发的核心预测因素。2.病因学检查所有患者需完成常规实验室检查：血常规、凝血功能、血糖、糖化血红蛋白、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇HDL-C）、肝肾功能、同型半胱氨酸。怀疑心源性栓塞的患者（年龄≥60岁、无局灶神经功能缺损、合并多种心血管危险因素）需完成12导联心电图，持续心电监测至少24小时，若未发现异常，推荐行长程心电监测（7~30天），对阵发性心房颤动的检出率较24小时监测提高2~3倍，总体可提高10%~15%的心源性病因检出率。经胸超声心动图作为常规筛查，怀疑瓣膜病变、卵圆孔未闭（PFO）的患者行经食管超声心动图，联合右心声学造影可提高PFO检出率。三、急性期治疗（一）抗血小板治疗1.非心源性TIA极高危患者（发病24小时内、ABCD²≥2分）推荐启动双联抗血小板治疗：阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d，氯吡格雷首剂予300mg负荷量。CHANCE研究及POINT研究数据显示，24小时内启动双联抗血小板治疗可降低90天卒中复发风险32%，不增加致命性出血风险。低中危患者推荐单用抗血小板治疗：阿司匹林75~150mg/d，或氯吡格雷75mg/d，不能耐受阿司匹林的患者换用氯吡格雷。双联抗血小板治疗的疗程：对于非心源性TIA、无出血高风险的患者，双联治疗维持21天，之后改为单药长期维持，出血风险高（年龄≥75岁、凝血功能异常、既往消化道出血史）的患者，疗程缩短至10~14天，改为单药治疗。对于轻型卒中及高危TIA患者，替格瑞洛联合阿司匹林方案不优于氯吡格雷联合阿司匹林，若氯吡格雷基因检测提示慢代谢，可替换为替格瑞洛90mgbid联合阿司匹林。2.心源性TIA对于非瓣膜性心房颤动导致的心源性TIA，推荐发病14天内启动抗凝治疗，CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的男性、≥3分的女性，排除出血禁忌后启动口服抗凝治疗；评分1分的男性、2分的女性，可权衡出血获益后选择抗凝治疗。华法林治疗需维持INR在2.0~3.0，非维生素K拮抗剂类口服抗凝药（NOAC，如利伐沙班、达比加群酯）为首选，NOAC与华法林相比，降低卒中复发风险15%，颅内出血风险降低50%，安全性更优。对于合并肾功能不全（eGFR30~50ml/min/1.73m²）的患者，需调整NOAC剂量，eGFR<30ml/min/1.73m²推荐华法林。机械瓣膜置换术后的TIA患者，推荐长期华法林抗凝，维持INR根据瓣膜类型调整：主动脉瓣置换为2.0~3.0，二尖瓣置换为2.5~3.5，不推荐NOAC用于机械瓣膜患者。（二）降脂治疗所有TIA患者均需启动他汀类药物治疗，基线LDL-C≥1.8mmol/L（70mg/dl）的患者，目标为LDL-C较基线下降≥50%，或LDL-C降至<1.4mmol/L（55mg/dl）；基线LDL-C<1.8mmol/L的患者，LDL-C下降幅度仍需≥50%。中等强度他汀为初始治疗：阿托伐他汀20mg、瑞舒伐他汀10mg，若治疗4周后LDL-C未达标，联合依折麦布10mg/d；仍未达标者加用PCSK9抑制剂（依洛尤单抗140mg每2周1次，或阿利西尤单抗75mg每2周1次）。SPARCL研究及后续FOURIER研究数据显示，规范他汀联合依折麦布/PCSK9抑制剂治疗，可降低TIA患者卒中复发风险35%，降低主要心血管事件风险22%。（三）降压治疗TIA发病7天内，血压<220/120mmHg者不急于快速降压，避免脑灌注不足；发病7天后，所有患者均需启动长期降压治疗，不伴其他危险因素的患者目标血压<140/90mmHg，合并糖尿病、慢性肾病的患者目标血压<130/80mmHg。降压药物首选钙离子通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），单药不达标可联合用药，避免血压波动过大，推荐使用长效降压药物维持血压平稳。四、病因学干预（一）颈动脉狭窄对于症状性（同侧TIA）颈动脉狭窄：1.重度狭窄（70%~99%）：推荐发病2周内完成颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS），CEA围术期卒中/死亡率<6%，CAS围术期卒中/死亡率<4%，均符合干预指征。对于年龄≥70岁的患者，CEA远期预后优于CAS；年龄<70岁的患者，两种方案远期预后无显著差异。2.中度狭窄（50%~69%）：根据患者年龄、全身状况、合并症选择干预方案，全身状况耐受者推荐手术干预，药物治疗仅用于狭窄<50%的患者。（二）颅内动脉狭窄症状性颅内动脉重度狭窄（70%~99%）的TIA患者，首选强化药物治疗：双联抗血小板治疗90天，他汀降脂至LDL-C<1.4mmol/L，降压至<140/90mmHg，控制危险因素。SAMMPRIS研究显示，强化药物治疗的3年卒中复发风险为15%，低于血管内治疗的23%。对于强化药物治疗后仍复发TIA/缺血性卒中的患者，可选择球囊扩张/支架置入术治疗，围术期并发症发生率控制在<8%方可开展。（三）心源性病因干预1.心房颤动：TIA合并心房颤动患者，抗凝治疗是核心，对于不能耐受长期抗凝、高栓塞风险患者，可选择左心耳封堵术，Meta分析显示左心耳封堵术后2年卒中复发率与NOAC相当，出血风险更低。2.卵圆孔未闭（PFO）：年龄18~60岁，合并PFO伴右向左分流，排除其他病因的隐源性TIA患者，推荐PFO封堵术联合抗血小板治疗，RESPECT研究及长期随访显示，PFO封堵可降低复发风险50%，优于单纯药物治疗。术前需充分评估，合并房间隔瘤、大分流（≥2个等级）的患者获益更显著。五、二级预防与长期管理（一）危险因素控制1.高血压：规范降压治疗可降低TIA后卒中复发风险约30%，所有患者需规律监测血压，家庭血压监测优先推荐，每周至少测量3天，早晚各1次，避免体位性低血压。2.糖尿病：空腹血糖目标4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，糖化血红蛋白目标<7%，病程长、合并并发症的老年患者可适当放宽至<7.5%~8%，控制血糖可降低卒中复发风险约18%。3.吸烟与饮酒：所有患者必须戒烟，包括避免二手烟暴露，吸烟可使TIA后卒中复发风险升高2倍；限制饮酒，男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g，最好完全戒酒，过量饮酒可使卒中风险升高30%。4.体重管理：体质指数（BMI）目标控制在18.5~23.9kg/m²，腰围男性<90cm，女性<85cm，肥胖患者减重可降低血压、改善血糖血脂，降低卒中复发风险约20%。5.运动：推荐规律有氧运动，每周≥150分钟中等强度运动（快走、慢跑、游泳，心率维持在（170-年龄）次/分），每周≥2次肌肉力量训练，可降低卒中复发风险约25%，发病后病情稳定即可逐渐恢复运动。6.高同型半胱氨酸：同型半胱氨酸≥15μmol/L的患者，补充叶酸0.8mg/d，合并维生素B12、B6缺乏者联合补充，CSPPT研究显示，补充叶酸可降低高同型半胱血症高血压患者卒中风险21%。（二）长期抗栓治疗1.非心源性TIA：双联抗血小板治疗疗程结束后，长期单用抗血小板药物维持，推荐氯吡格雷75mg/d，优于阿司匹林，可降低卒中复发风险约10%；阿司匹林单用剂量为75~100mg/d，不能耐受氯吡格雷的患者选用。对于合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、外周动脉疾病的患者，可长期维持小剂量阿司匹林联合氯吡格雷，需每年评估出血风险，出血风险高者不推荐长期双联。2.心源性TIA：长期维持口服抗凝治疗，每3个月评估血栓栓塞与出血风险，出血评分（HAS-BLED）≥3分提示高出血风险，需加强监测，调整用药方案，不可随意停用抗凝药物，定期监测便潜血、血常规，排查隐性出血。（三）远期风险监测所有TIA患者需每3个月随访1次，每年完成1次颅内外血管评估、心电图监测，新发不适症状立即就诊。对于隐源性TIA（完成全面评估未发现明确病因），推荐每6个月进行一次长程心电监测，持续2年，提高阵发性心房颤动的检出率，数据显示隐源性TIA患者2年内心房颤动检出率可达15%。六、特殊人群管理（一）老年TIA（≥75岁）老年患者出血风险显著升高，双联抗血小板治疗疗程需适当缩短，推荐10~14天改为单药治疗，起始阿司匹林剂量避免超过100mg/d，降脂治疗优先选择中等强度他汀，根据肾功能调整NOAC剂量，血压控制目标可适当放宽至<140/90mmHg，避免血压低于120/70mmHg，预防脑灌注不足。（二）青年TIA（≤45岁）青年TIA占所有TIA的10%~15%，病因更复杂，除常见动脉粥样硬化外，需排查夹层、PFO、血管炎、遗传性易栓症、自身免疫病。约30%的青年隐源性TIA合并PFO，优先推荐PFO封堵治疗，动脉夹层导致的TIA，抗栓治疗3~6个月后复查，夹层未愈合可考虑血管内治疗。青年患者危险因素控制目标更严格：LDL-C<1.4mmol/L，血压<130/80mmHg，BMI<24kg/m²，改善生活方式。（三）合并出血高风险的TIA合并既往消化道出血、消化性溃疡的患者，抗血小板治疗期间需联合质子泵抑制剂（PPI）预防出血，优先选择氯吡格雷联合PPI，避免阿司匹林联合非甾体类抗炎药。对于颅内出血史的TIA患者，需权衡卒中与出血风险，严格控制血压，LDL-C目标可放宽至<1.8mmol/L，抗血小板治疗