2025年度病历书写规范考核试题(附答案)

2025年度病历书写规范考核试题(附答案)一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》要求，病历书写过程中出现错别字时，正确的处理方法是（）。A.采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹B.在错别字上划双横线，并注明修改时间及修改人签名C.用涂改液覆盖后重新书写D.重新抄写整页病历答案：B2.首次病程记录应当在患者入院后（）小时内完成。A.6B.8C.12D.24答案：B3.下列哪项不属于病历书写的基本原则？（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用中文和医学术语C.为保护患者隐私，可酌情省略关键诊疗信息D.表述准确，语句通顺，标点正确答案：C4.关于抢救记录的书写，以下说法正确的是（）。A.抢救记录因情况紧急，可在抢救结束后3天内补记B.抢救记录应记录抢救开始时间和抢救结束时间，具体到分钟C.上级医师未到场指挥抢救的，可不记录D.参加抢救的医务人员名单可选择性记录答案：B5.入院记录中，病史陈述者非患者本人时，应当注明（）。A.陈述者与患者的关系B.陈述者的工作单位C.陈述者的身份证号码D.陈述者的联系电话答案：A6.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。A.患者本人B.患者的法定代理人C.患者的近亲属或关系人D.以上均可，但需符合法定情形并履行相应手续答案：D7.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化（）。A.随时书写病程记录，每天至少1次B.每天记录1次C.每2天记录1次D.至少每2天记录1次答案：A8.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C9.下列哪项内容不属于出院记录中“出院情况”必须包含的？（）A.患者出院时的症状、体征B.辅助检查的阳性结果C.出院诊断D.患者出院后的家庭住址答案：D10.关于医嘱的书写，错误的是（）。A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.长期备用医嘱（PRN）每次执行后均需在临时医嘱单上记录答案：B11.患者入院不足24小时出院的，可以书写（）。A.24小时内入出院记录B.简要入院记录C.门诊病历D.出院小结答案：A12.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C13.关于病历的修改，以下说法正确的是（）。A.实习医务人员书写的病历，可由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名B.上级医师可以随意修改下级医师书写的病历C.修改病历应保持原记录清晰可辨，但无需注明修改日期D.电子病历的修改痕迹无法追踪答案：A14.下列哪项是手术安全核查记录必须包含的内容？（）A.手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对B.患者姓名、性别、年龄C.手术方式、手术部位与标识D.以上都是答案：D15.主治医师首次查房记录应当于患者入院后（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96答案：B16.“初步诊断”是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断，应书写在入院记录的（）。A.主诉之后B.现病史之后C.既往史之后D.体格检查之后答案：D17.打印的病历应当（）签名。A.经手打印的医务人员B.病案管理人员C.经治医师D.经治医师或审阅医师手写答案：D18.关于“主诉”的书写要求，错误的是（）。A.促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间B.简明扼要，不超过20个字C.能导出第一诊断D.可以使用诊断名称代替症状答案：D19.患者对青霉素过敏，这一信息应重点记录在入院记录的（）部分。A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史答案：C20.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.3B.6C.12D.24答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据规定，下列哪些人员有权复印或复制患者的客观性病历资料？（）A.患者本人或其代理人B.死亡患者近亲属或其代理人C.保险机构工作人员D.公检法部门因办案需要，出具相关证明后答案：A、B、D2.完整的入院记录应包括以下哪些部分？（）A.患者一般情况、主诉、现病史、既往史B.个人史、婚育史、月经史、家族史C.体格检查、专科情况、辅助检查D.初步诊断、书写医师签名答案：A、B、C、D3.关于“现病史”的书写，下列描述正确的有（）。A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状、发病后诊疗经过及结果C.睡眠、饮食等一般情况的变化D.与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料答案：A、B、C、D4.下列哪些情况属于“危急值”报告及处理必须记录的内容？（）A.接到“危急值”报告的人员姓名及时间B.“危急值”的具体项目和结果C.报告医师姓名D.接到报告后采取的措施及向医师报告的时间、医师姓名答案：A、B、C、D5.关于电子病历的管理，以下说法正确的有（）。A.电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限B.实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认C.电子病历的修改应当遵循操作留痕的原则D.归档后的电子病历可以随意修改答案：A、B、C6.下列哪些文书需要患者或其授权委托人签署知情同意书？（）A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗知情同意书D.病危（重）通知书答案：A、B、C、D7.关于“死亡病例讨论记录”，以下内容必须包含的有（）。A.讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务B.患者一般情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因C.讨论目的D.讨论中各发言人的具体意见、主持人总结意见答案：A、B、D8.病程记录可以记录的内容包括（）。A.患者病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义B.上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见C.所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由D.向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿答案：A、B、C、D9.下列哪些属于病历书写中常见的缺陷？（）A.病历记录不及时、不完整B.拷贝病历导致明显错误（如性别错误）C.签名不规范或代签名D.知情同意书缺失或签署不规范答案：A、B、C、D10.关于“出院记录”中“出院医嘱”的书写，应主要包括（）。A.出院带药的名称、剂量、用法、疗程B.出院后注意事项（休息、饮食、康复指导）C.建议复诊的时间及复查项目D.医师和护士的联系方式答案：A、B、C三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用______。答案：外文2.病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双横线3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后______小时内完成。答案：244.主诉应简明扼要，原则上不超过______个字。答案：205.现病史中，患者本次疾病______、______、______、______、______、______等情况应详细记录。答案：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况（每空答案顺序可互换，但需包含这些核心要素，此处为示例性填空）6.既往史应记录患者过去的疾病、______、______、______、______等情况。答案：手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史、预防接种史（核心要素，顺序可调）7.体格检查应当按照系统循序进行书写，重点记录______和______的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。答案：阳性、有鉴别诊断意义的阴性8.日常病程记录由______医师书写，也可以由______医务人员书写，但需经______医师审阅、签名。答案：经治、实习或试用期、经治9.病重患者，至少______天记录一次病程记录；病情稳定患者，至少______天记录一次病程记录。答案：2、310.会诊记录单应另页书写，内容包括申请会诊记录和会诊意见记录，常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后______小时内完成。答案：4811.术前小结是指在患者手术前，由______医师对患者病情所作的总结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。答案：经治12.手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用______、______等的记录，应当在手术结束后即时完成。答案：血液、器械、敷料（答出两项即可，或类似物品）13.出院记录中，“入院诊断”是指患者______时所作的诊断。答案：入院14.死亡记录中，死亡诊断应当包括患者死亡的______诊断和______诊断。答案：主要、直接原因四、判断题（每题1分，共10分，正确的打“√”，错误的打“×”）1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录。（）答案：×（应采用24小时制）2.病历中各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应具体到分钟。（）答案：√3.患者入院8小时内完成的首次病程记录中，必须提出诊断依据和鉴别诊断、诊疗计划。（）答案：√4.“家族史”中，父母、兄弟、姐妹健康状况无需记录，只记录有无相关遗传性疾病即可。（）答案：×（应记录父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，或有无遗传性疾病）5.上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任，修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。（）答案：√6.因抢救急危患者未能及时书写病历的，可在抢救结束后24小时内补记，并加以注明。（）答案：×（应为6小时内）7.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。（）答案：√8.患者住院期间，各项检查报告单可以不按顺序粘贴，只要集中存放即可。（）答案：×（应按规定顺序排列粘贴）9.自动出院或放弃治疗的患者，经治医师应在病程记录中详细记录相关告知情况及患者或其委托人的意见，无需签署相关文书。（）答案：×（应让患者或其委托人签署《自动出院或放弃治疗告知书》等文书）10.打印的电子病历版本，其内容应当按照规定格式录入并及时打印，由相应医务人员手写签名即可，无需设置唯一身份标识。（）答案：×（电子病历系统应有医务人员书写、审阅、修改的电子签名及身份标识）五、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写的“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字基本原则中，“客观”与“真实”的具体要求。答案：“客观”要求病历记录的内容应当是患者真实情况在医务人员诊疗活动中的反映，是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。它强调记录来源于直接的医疗行为，避免主观臆断和猜测。“真实”要求病历记录的内容必须与实际情况完全相符，不能有任何虚构、伪造、隐瞒或篡改。患者的症状、体征、检查结果、诊疗过程等都必须如实记录，确保病历作为法律文书和医疗证据的可靠性。2.请列举入院记录中“现病史”部分需要围绕主诉进行描述的八个主要方面。答案：现病史需围绕主诉，按时间顺序描述本次疾病的发生、演变、诊疗过程。主要方面包括：（1）发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。（2）主要症状特点：症状的部位、性质、持续时间、程度、加重或缓解因素。（3）病情的发展与演变：主要症状的变化或新症状的出现。（4）伴随症状：与主要症状相关的其他症状及其特点。（5）诊疗经过：发病后是否曾在其他医疗机构就诊，检查结果、诊断、治疗（具体用药、手术等）及效果。（6）发病以来的一般情况：精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。（7）与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料。（8）记录与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，以及发病前重要的既往病史（可在此简要提及，或在既往史中详述）。3.简述“知情同意书”签署的基本流程和核心要点。答案：基本流程：①医师充分告知：医师用患者能够理解的语言、文字，详细说明病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况。②患者或其委托人充分理解：确保患方理解告知内容，并有机会提问，医师予以解答。③患方自主决定：患者在充分理解的基础上，自主做出同意或不同意的决定。④签署文书：由患者本人、法定代理人或被授权委托人签署知情同意书。如患者不具备完全民事行为能力，或因病无法签字时，由其法定代理人或关系人签字。核心要点：①告知全面、真实、准确；②患方自愿、自主；③签署人合法；④签署时间在实施相应医疗行为之前；⑤医患双方签名并注明日期。4.日常病程记录中，记录上级医师查房意见时应注意哪些要点？答案：①准确记录查房上级医师的姓名、专业技术职务。②详细、准确地记录上级医师对患者病情的分析、对诊断和鉴别诊断的意见。③具体记录上级医师对当前诊疗方案的评价、调整意见及理由。④记录上级医师对下一步诊疗措施的具体指示。⑤记录上级医师对患者预后、注意事项等方面的指导意见。⑥避免使用“同意目前诊疗”等过于简单笼统的记录，应体现上级医师查房的具体指导价值。⑦记录应及时，查房后由经治医师当日完成。六、案例分析题（共10分）患者张某，男性，65岁，因“突发胸痛3小时”于2025年3月15日14:20急诊入院。初步诊断为“急性前壁心肌梗死”。入院后立即给予心电监护、吸氧、建立静脉通路，并准备行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。作为值班医师，请回答以下问题：1.针对此患者