围手术期抗生素预防的选药、时机、剂量专家2026

围手术期抗生素预防的选药、时机、剂量专家2026围手术期抗生素预防（PAP）是预防术后伤口感染的一项核心措施，也是围手术期麻醉照护的重要组成部分。2024年12月发布的德国科学医学专业协会联合会（AWMF）S3指南，为正确实施PAP提供了循证建议。适应症依据伤口分类和患者个体风险因素确定。PAP一般推荐用于"清洁-污染"手术；对于"清洁"手术，则需考虑植入物使用或免疫抑制等风险因素。药物选择主要依据手术野的菌群，其中金黄色葡萄球菌在许多手术中起着核心作用。抗生素预防的标准药物为一、二代头孢菌素，以及含β-内酰胺酶抑制剂的氨基青霉素。在多重耐药菌定植时，可能有针对性地拓宽PAP的抗菌谱。药理学上的重要方面包括：自

100–120kg

体重起进行基于体重的剂量调整、在皮肤切开前

30–60分钟给药、以及在各抗生素经过

2个半衰期后给予术中重复剂量。PAP通常应在手术结束时终止；延长给药仅在少数明确情形下合理且有证据支持。尽管已有明确建议，研究显示临床实践中仍存在显著的优化空间，尤其是在不恰当地延长预防用药方面。质量管理与抗菌药物管理（ABS）项目对于PAP的正确实施至关重要。围手术期抗生素预防——基本思想PAP是一种短期、在许多情形下为单次的抗生素给药，于手术前或手术中给予。通过PAP，应杀灭或抑制/减少在手术过程中可能污染手术野的病原体，或阻止其增殖。作为药物学干预，PAP在预防术后伤口感染方面，补充了大量其他卫生学措施（无菌操作、创伤小且保护组织的手术技术并仔细止血、术后伤口处理）。为最佳满足这一要求，围手术期抗生素预防必须正确实施。需要考量以下问题：个体化的适应症；药物选择；个体化的剂量调整；以及手术前与手术中PAP给药的最佳时机。然而，由于抗生素因其生态（附带损害）而属于副作用较多的药物，理性对待PAP也包括努力将对抗生素的暴露降到最低。重点在于权衡在具体病例中PAP是否有指征，并在绝大多数情况下将抗生素给药严格限制在手术持续期间。正确实施的围手术期抗生素预防，可能并不会带来值得重视的耐药诱导风险，应当追求抗生素暴露正面与负面效应之间的最佳平衡。虽然在许多手术中，PAP对预防手术野感染的效果有据可查，但其预防其他术后感染（如肺炎、尿路感染，或因病原体播散导致的导管相关血流感染）的效果，迄今尚缺乏充分的研究证据。这一点值得提及，因为关于抗生素预防在手术中追求何种目标，至今仍存在误解。PAP中的抗生素使用，须与对已存在感染的治疗明确区分。在许多情形下，手术本身是为了控制感染病灶。此时的全身性抗生素给药，目的并非预防，而是治疗。在这些情况下，术后通常继续抗生素治疗。PAP的适应证个体发生术后伤口感染的风险，来自一系列患者自身与手术相关的风险因素，在确定PAP适应证时必须予以考虑。图2汇总了重要的风险因素。并非所有风险都能在围手术期被改变。细菌感染负荷（伤口分类、污染级别）起着重要作用，需要详细审视。手术的污染分类（伤口分类）依据伤口的细菌污染程度，通常区分四类，其与不同的伤口感染风险相关。此分类也适用于因计划内、正确实施的手术操作所造成的伤口。"清洁/无菌"类：手术在未受微生物定植或污染、且无炎性改变的组织中进行，术中不打开被微生物定植的腔隙系统。手术采用无可挑剔的技术，结束时可行一期伤口缝合。典型例子包括软组织（皮肤、皮下组织）、运动系统（骨、关节、肌肉）、血管与中枢神经系统的手术。"清洁-污染"类：此类手术需打开空腔脏器，其内黏膜表面带有原位微生物组。所有呼吸、胃肠或泌尿生殖系统的手术均属此类。即便技术无可挑剔且一期缝合，由于黏膜的生理性病原体定植，手术区的细菌接种量也大于清洁手术，因此术后伤口感染风险更高。例子包括消化道手术、泌尿外科手术，以及耳鼻喉科与胸外科手术。"污染"类：见于新鲜创伤伤口、手术区的急性炎症，以及术中不可控污染（如肠内容物意外溢出）。"污秽/感染"类：按定义存在明确的感染。尽管二者界限有时模糊，但在后两类伤口中，抗生素更用于"治疗"而非"预防"，这一点相当明确。PAP推荐用于所有"清洁-污染"类手术，因为此类伤口的术中污染几乎无法避免。在"清洁"类手术中，有时可放弃预防，但须评估患者与手术相关的风险因素。对于"清洁"类，普遍建议：所有置入植入物的手术，以及使用体外循环（心肺转流、ECMO）者，均应给予PAP。除上述情形外，"清洁"类手术在因免疫抑制而个体化感染风险高时，也推荐PAP。阶段危险因素患者自身因素人口学/行为：年龄；吸烟、酒精滥用；超重（BMI>30kg/m²）免疫/合并症：免疫缺陷/免疫抑制；ASA评分>II；营养不良；恶性肿瘤；金黄色葡萄球菌（S.aureus）携带；慢性器官功能障碍（肾衰/透析、肝硬化）；动脉灌注不足；外周水肿/淋巴管炎；血糖控制不佳的糖尿病术前因素治疗相关：住院时间长；皮肤屏障既往受损；急诊手术；软组织/组织损伤；开放骨折；再次手术；PAP执行欠佳；已处于住院状态术中因素外科：手术技术；伤口分类“污染”；手术/操作时间长；置入植入物；手套穿孔麻醉：低体温；高氧/低氧；出血/失血>1.5L；灌注不足；有指征时未追加PAP卫生：皮肤准备不足术后因素引流与装置：伤口引流>3天；导尿；中心血管导管其他：ICU治疗；器官衰竭/替代治疗（儿茶酚胺、机械通气、透析）；因出血再手术；住院治疗；其他操作表：术后伤口感染（SSI）的危险因素（参考德国AWMFS3指南图2，按患者自身/术前/术中/术后4阶段归类）。药物选择一般原则PAP抗生素的选择，首先依据各手术伤口感染的典型病原体。原位微生物组起着决定性作用，因为它们是术后感染病原体最重要的来源。由此也产生在特定情形下须考虑多重耐药菌定植的必要性。此外，药物选择受药物不耐受、尤其是抗生素过敏的影响。金黄色葡萄球菌（S.aureus）是许多手术后伤口感染最重要的病原体，尤其在"清洁"类手术中，皮肤菌群是首要的病原体来源。但在呼吸、胃肠、泌尿生殖系统手术中，S.aureus也参与术后感染，因为手术入路多经皮肤切口。仅在内镜手术（如内镜泌尿外科）中S.aureus作用较小。因此，在绝大多数手术中，首选对S.aureus有效的抗生素：一代（头孢唑林）与二代（头孢呋辛）头孢菌素，以及联合β-内酰胺酶抑制剂（BLI）的氨基青霉素（氨苄西林/舒巴坦，或阿莫西林/克拉维酸）。清洁-污染手术：覆盖局部菌群"清洁-污染"类手术接触内部黏膜表面，须在选择PAP药物时考虑局部微生物组，主要是革兰阴性肠杆菌（消化道、尿路）与厌氧菌（口咽、结肠）。此类情形下头孢呋辛是常用选择。由于总体耐药形势，S3指南明确建议：在缺乏本地耐药详情时，不应在此情形下使用头孢唑林、氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸，因为这类药物对肠杆菌的活性近年已下降。若需将（革兰阴性）厌氧菌纳入PAP覆盖范围，应在头孢菌素之外加用甲硝唑；而使用本身已对厌氧菌有效的氨基青霉素/BLI时则无需此联合。特殊：S.aureus与去定植S.aureus在许多手术中是术后伤口感染最重要的病原体。除有效的PAP外，术前去定植措施在预防这一临床问题中日益重要。S3指南建议：对于S.aureus导致伤口感染风险>3%的手术，由科室层面决定是否对所有患者进行术前筛查。筛查应同时覆盖甲氧西林敏感与耐药菌株，发现定植后尝试去定植。此类建议此前主要集中于心脏瓣膜手术与关节置换术，但其潜在适应证正在扩大。医院面临的挑战是制定本地策略，主要涉及择期植入异物的外科专科（骨科、整形外科、乳腺外科、血管外科、心脏外科）。前提是掌握"自身"的伤口感染率及所致病原体。随后须明确筛查流程与去定植实施——这类项目唯有通过外科、微生物/感控、护理的跨专业合作才能成功。多重耐药菌定植时的PAP拓宽——靶向PAP（tPAP）多重耐药菌（MRE）定植时，须个体化权衡是否有必要针对性拓宽抗生素预防。基本思路是：耐药性增加会导致PAP有效性下降。通过调整药物选择来拓宽可达的细菌谱，常被称为靶向PAP（tPAP）。tPAP通常以术前病原学证据（含药敏）为前提。但知晓定植状态依赖于本地是否开展了MRE筛查或有其他既往资料。虽然对耐甲氧西林菌株（MRSA）的筛查至少在风险分层筛查层面已在许多医院开展，但对革兰阴性MRE与耐万古霉素肠球菌（VRE）的系统搜寻通常仅在特定高风险区域（如ICU）建立。因此，tPAP的前提条件很可能很少具备。另一启动tPAP的理由是某些MRE的高本地流行率（被认为与术后伤口感染相关），例如S.aureus感染中MRSA占比>

20–30%。就德国全国耐药形势看，此种情况目前不太可能出现。tPAP的普遍问题是缺乏良好的前瞻性研究证明拓宽谱的有效性，且短期内难以获得此类数据。最终须由治疗团队对受影响的个体患者做出权衡。MRSA：因S.aureus的特殊相关性，MRSA定植对PAP药物选择影响重大。若去定植未成功或组织上不可行（紧急手术），则须将PAP拓宽至含MRSA有效抗生素。经验最丰富的是糖肽类万古霉素，于常规PAP之外加用。需注意，万古霉素不可像β-内酰胺那样在10–15分钟内推注；过快静脉输注可致红人综合征（类似过敏但非真过敏），故须按剂量将输注延长至

60–120分钟。这使得在麻醉诱导时给予万古霉素几乎不可能（因输注应在切皮时完成），故须在病房或手术室的预麻区（等待区）即开始输注。其他MRSA有效药（利奈唑胺、达托霉素、复方磺胺等）在PAP中的证据很少，万古霉素仍是首选，偏离此做法应在本地协商一致并标准化。MRGN：多重耐药革兰阴性菌（MRGN）中，肠杆菌是tPAP权衡的重点。铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌并非伤口感染的常见病原体，故无论其药敏如何，通常不在预防中考虑。tPAP主要聚焦于对三代头孢（如头孢曲松、头孢噻肟）±哌拉西林/他唑巴坦耐药的肠杆菌。幸而碳青霉烯耐药目前流行病学上相对少见，但个别病例可出现。受MRGN定植影响的手术区域为泌尿生殖系与部分消化道，发现耐药菌时可考虑个体化调整预防。tPAP中通常使用碳青霉烯类（厄他培南、美罗培南），前提是证实该类药物有效。目前推荐在胰腺切除、结肠切除、经直肠前列腺穿刺，以及肝、肾移植时拓宽PAP谱。VRE：以tPAP预防VRE感染的文献很少。仅在肝移植存在术前已知VRE定植时，属于小众适应证。药物仅限于达托霉素与利奈唑胺，于常规抗生素预防之外加用。PAP的药理学——剂量与时机①PAP的剂量剂量与给药时点在PAP中实现预期预防效果中起重要作用。须在手术期间于手术野组织中建立并维持足够的药物浓度。首要取决于抗生素剂量，但随持续再分布与消除，手术时长及随之下降的组织/血浆浓度也重要。几乎所有抗生素药理学研究中，体重对药物浓度有决定性影响。儿科的个体化体重给药已成熟，成人却常用标准剂量。高体重时需增量以防低估，文献中增量阈值多定为

100–120kg。以BMI为准是否更精确尚不清楚，关注当前体重作为务实做法更合适。在体重适应下需增量时，β-内酰胺类与甲硝唑的初始剂量通常翻倍。当前AWMF指南进一步区分：头孢呋辛翻倍至

3g，而头孢唑林仅由

2g

增至

3g。尽管这些建议依据已发表的药代动力学研究，但是否"所有β-内酰胺一律翻倍"是更贴合日常的做法仍存疑；PAP中过量风险似乎很低，且头孢唑林若翻倍还需备1g规格。指南对其他青霉素与头孢菌素无明确建议，但逻辑上它们作为β-内酰胺亦应遵循类似机制，个别情况下应换用更高初始剂量。②术前给药时机首剂须使药物充分分布至手术区组织，故抗生素输注应在皮肤切开前完成。给药为

10–20分钟的推注。PAP指南给出的最佳给药时点为手术开始前

30–60分钟，从而确保输注在切皮前60分钟内结束。一项大型多中心研究证实，无需将此窗口收得更窄。③术中重复剂量自术前给药起，生理分布与消除过程即开始，致作用部位浓度下降。故须于手术进程中决定是否需重复剂量以防低估。各抗生素的半衰期提供重要参考：若手术未结束，建议在经过

2个半衰期后给予重复剂量——自术前给药时刻起算，而非皮肤切开。重复剂量即便在高体重患者也不增量，标准剂量即足够。许多常用PAP药物半衰期较短（β-内酰胺约60–90分钟），故术前给药后2–3小时即须考虑第二剂。有研究显示重复剂量在相当程度上被遗漏，且可能与术后伤口感染相关，故应将重复剂量作为PAP质量保障的重要方面。④PAP的疗程PAP旨在手术屏障受损期间防止病原体侵入伤口导致感染，故属"针对性"给药，应仅在手术进行期间给予。大量研究证明延长给药无益，反而产生不良反应。因此广泛共识是：PAP多始于术前不久、于手术结束时不再继续。仅少数情形有可靠证据支持将PAP延长至约

24–48小时可进一步降低伤口感染风险。⑤疗程延长——例外心脏外科：使用心肺转流（CPB）的手术，较早的荟萃分析提示PAP延长

24–48小时有正向效应，此建议亦见于当前欧洲心脏外科围手术期用药指南；但自那些荟萃分析发表后新证据甚少。前列腺穿刺：经直肠穿刺属"清洁-污染"，经会阴穿刺更接近"清洁"。经会阴穿刺常可免预防，经直肠穿刺则必须给药，且建议异乎寻常地长程预防（口服甚至长达3天：穿刺前24小时至穿刺后48小时）。不过经会阴途径呈明显趋势，经直肠入路未来相关性将降低。开放骨折与其他（严重）损伤：开放骨折可致病原体入骨引发骨髓炎，常涉及骨整合植入物，称为骨折相关感染（FRI）。对一、二度开放骨折，手术处理时PAP