2026年病历书写规范个人自测试题含答案

2026年病历书写规范个人自测试题含答案1.单项选择题（每题只有1个正确答案）1.根据2025年国家卫生健康委员会修订印发、2026年1月1日正式实施的《病历书写基本规范》，下列关于病历书写基本原则的表述，错误的是A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.电子病历录入应当使用规范的医学术语，以中文表述，无对应规范中文译名的专业术语可使用通用英文缩写C.医务人员可以通过人工智能辅助工具生成病历内容，但无需对AI生成内容进行人工审核即可签名确认D.病历书写应当尊重患者知情同意权，涉及患者隐私的内容应当符合个人信息保护相关法律法规要求2.针对急诊抢救后收入住院的患者，其急诊入院记录的法定完成时限要求是A.接诊医师完成接诊后2小时内B.患者收入住院后8小时内C.患者收入住院后12小时内D.患者收入住院后24小时内3.关于电子病历的签名要求，下列表述符合2026版规范要求的是A.上级医师修改下级医师书写的电子病历，仅需在修改痕迹处标注修改时间，无需单独签名确认B.通过合法身份认证的电子签名与手写签名具有同等法律效力C.实习医师、规培医师书写的病历，仅需要带教医师审核内容，不需要在病历末尾追加带教签名D.进修医师不具备独立书写权限，不能在电子病历系统中进行签名操作4.对于病情判定为病危的住院患者，病程记录的最低书写频次要求是A.根据病情变化随时记录，无最低频次要求B.根据病情变化随时记录，至少每日记录1次C.根据病情变化随时记录，至少每12小时记录1次D.根据病情变化随时记录，至少每班记录1次5.按照2026版病历书写规范要求，门诊常规就诊的病历完成时限要求是A.接诊结束后1小时内完成B.接诊过程中即时完成C.接诊结束后当日内完成D.接诊结束后24小时内完成6.常规择期手术后，手术记录的法定完成时限要求是A.手术结束后即刻完成B.手术结束后6小时内完成C.手术结束后12小时内完成D.手术结束后24小时内完成7.医务人员使用人工智能辅助工具生成病历内容后，下列处理方式符合规范要求的是A.直接导入病历系统，签名确认即可，无需修改调整B.对AI生成内容进行人工审核、修改，确认符合患者实际病情后再签名确认C.AI生成内容仅作参考，不需要保留AI生成的原始痕迹D.为了节省临床工作时间，可以由AI直接生成整份出院记录，医师无需核对内容8.按照2026版规范要求，患者办理出院手续后，出院记录的完成时限要求是A.患者出院当日完成B.患者出院后24小时内完成C.患者出院后48小时内完成D.患者出院后1周内完成9.下列关于手术知情同意书签署的表述，不符合2026版规范要求的是A.手术知情同意书应当由手术者或者其授权的上级医师向患者或者授权委托人充分告知相关内容B.患者本人具备完全民事行为能力的，原则上应当由患者本人签署知情同意书C.患者拒绝手术签字，医师可以直接按照紧急救治原则实施手术，无需在病历中记录拒绝情况D.因抢救生命垂危患者需要紧急手术，不能取得患者或者近亲属意见的，经医疗机构授权负责人批准，可以立即实施手术，并如实记录在案10.当病历书写过程中出现错字时，下列修改方式符合规范要求的是A.刮除错字内容，重新书写B.用双线划在错字上，保留原记录内容清晰可辨，注明修改时间，由修改人签名C.直接涂抹错字，掩盖原记录后重新书写D.直接删除错字内容重新录入，不需要保留原始修改痕迹11.按照《医疗机构病历管理规定（2025年修订版）》要求，门（急）诊病历的最低保存期限是A.10年B.15年C.20年D.30年12.关于转科记录的书写要求，下列表述符合2026版规范的是A.转出科室无需书写转出记录，仅需在患者病程中记录转科原因即可B.转出记录应当由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，紧急情况转出的可在转出后24小时内补记C.普通患者转入新科室后，转入记录应当在转入后48小时内完成D.急危重症患者转入后，转入记录应当在转入后12小时内完成13.患者死亡后，死亡病例讨论记录的完成时限要求是A.患者死亡后1周内完成B.患者死亡后10天内完成C.患者死亡后2周内，疑难病例延长至1个月内完成D.患者死亡后2周内完成14.关于打印纸质病历的要求，下列说法错误的是A.打印病历应当使用标准A4纸，页面排版整齐，字迹清晰可辨B.打印病历的内容应当和电子病历系统存储的原始内容完全一致C.已经打印完成的纸质病历修改错字时，可以直接刮涂修改，不需要保留原记录D.所有打印病历都需要相关医务人员手写签名或者符合规定的电子签名15.下列哪项内容不属于首次病程记录必须包含的核心内容A.患者的基本病史特点提取B.病例特点、拟诊讨论、初步诊断C.明确的诊疗计划D.上级医师对治疗方案的具体指示意见2.多项选择题（每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.根据2026版病历书写规范，下列哪些情况医师需要在病历中如实记录A.患者拒绝接受某项安排的检查或治疗的情况B.患者未经医师同意自行要求离院的情况C.紧急情况下无法取得患者或近亲属意见，医师实施救治的情况D.使用人工智能辅助生成病历内容的原始修改痕迹2.下列关于病程记录的内容要求，表述符合规范的有A.病程记录应当如实记录患者病情变化，分析病情变化诱因及诊疗方案调整依据，不得隐瞒与医疗行为相关的关键信息B.主任医师（副主任医师）查房记录应当包含对当前诊断的分析、鉴别诊断意见以及治疗方案的调整指导C.新入院的普通患者，主治医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成D.多学科会诊结束后，仅需要将会诊专家意见附入病历，无需在病程中记录会诊后的执行方案3.下列属于病历书写过程中明确禁止的行为有哪些A.伪造、篡改病历内容B.隐匿、销毁病历C.未经修改直接复制粘贴其他患者的病历内容到本患者病历中D.未经患者同意，泄露患者病历中的隐私信息4.关于急诊病历的书写要求，下列说法正确的有A.急诊病历应当准确记录患者就诊时间，具体到分钟B.急诊抢救患者应当在抢救结束后6小时内据实补记抢救记录C.急诊留观患者的病程记录至少每日记录1次D.急诊患者离院时，应当记录离院时的病情评估以及离院医嘱、注意事项5.下列属于出院记录必须包含的核心内容有哪些A.入院情况、入院诊断B.诊疗经过、出院诊断C.出院情况、出院医嘱D.病理检查、影像学检查等重要辅助检查结果6.按照2026版病历书写规范要求，关于电子病历的管理，下列说法正确的有A.电子病历系统应当保留所有修改痕迹，可追溯修改人、修改时间、修改前后的内容B.经医师口头授权，其他医务人员可以代替医师书写病历并以医师名义签名C.封存的电子病历应当导出打印并由相关人员签字封存，电子原始版本应当加密存储留存D.人工智能生成的病历内容，系统应当自动保留AI生成的原始版本，不得随意删除7.下列哪些情况，医疗机构可以拒绝提供患者病历复印服务A.患者本人要求复印自己的门诊病历B.患者去世后，未取得合法授权的第三方要求复印患者病历C.司法机关因办案需要调取患者病历D.患者的朋友未经患者书面授权要求复印患者病历8.关于知情同意书的签署要求，下列表述正确的有A.按照规范需要签署知情同意书的有创操作、侵入性检查和治疗，都必须完成知情同意书签署后方可实施B.知情同意书应当如实告知患者病情、拟实施诊疗方案的获益、风险、可选替代方案C.患者授权委托代理人签署知情同意书的，应当留存书面的授权委托书D.因患者病情危重无法签字，患者近亲属全部拒绝签字的，医师不需要记录相关情况，直接实施治疗即可3.判断题（正确打√，错误打×）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，不需要经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，可直接归入病历档案。2.2026版病历书写规范允许医师在完成紧急诊疗活动后补记病历内容，补记的病历需要注明补记的时间和补记人，保留原始诊疗信息记录。3.电子病历修改错字后，为了保证页面整洁，可以删除原来的错字记录，不需要保留原始修改痕迹。4.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或者值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。5.患者既往病史叙述不清时，医师可以直接在病历中注明“病史不清，仅供参考”，无需进一步向家属或既往就诊机构核实信息。6.上级医师审核下级医师书写的病历，认为内容正确的，不需要签名确认，可直接归档。7.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，内容应当包括病情演变过程、抢救经过、死亡时间、死亡原因、最后诊断。8.医疗机构可以根据内部管理需要，在门诊病历封面加盖医疗机构的门诊专用章，该操作符合规范要求。4.案例分析题案例背景：患者男性，56岁，因“突发胸痛4小时”于2026年3月10日8:00急诊收入某三级医院心内科，接诊值班人员为规培医师张某，带教医师王某为该院注册执业医师，当日8:10规培医师张某完成首次病程记录书写，因带教王某正在参与另一台急性心梗患者的抢救，张某直接在电子病历系统中冒用王某的账号完成签名归档；当日15:00王某抢救结束后查看患者，仅补写了主治医师查房记录，未更正首次病程记录的签名信息。患者入院后明确诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，急诊行PCI介入手术，主刀手术医师为李某，手术于当日9:30结束，结束后李某因紧急参与另一台急诊主动脉夹层手术，嘱托第一助手赵某书写本次手术记录，赵某因值班处理其他新入院患者，于术后次日10:00才完成手术记录书写，李某当日查看手术记录确认内容无误后完成签名。患者术后出现医院获得性肺炎，经抗感染治疗14天后好转出院，出院日期为2026年3月24日，管床医师王某当天下夜班，未完成出院记录，嘱托接班医师在患者出院后次日完成出院记录，接班医师按要求于2026年3月25日完成出院记录书写归档。患者术后1个月因支架术后残余狭窄问题引发医疗纠纷，投诉该院病历书写不符合规范要求。问题：请结合2026版《病历书写基本规范》，指出本次诊疗过程中哪些病历书写环节不符合规范要求，并说明正确的处理方式。以下为参考答案---1.单项选择题答案1.C2.B3.B4.B5.B6.D7.B8.A9.C10.B11.B12.B13.A14.C15.D2.多项选择题答案1.ABCD2.ABC3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ACD7.BD8.ABC3.判断题答案1.×2.√3.×4.√5.×6.×7.√8.√4.案例分析题参考答案本次诊疗过程中共有4个环节不符合2026版《病历书写基本规范》要求，具体问题及正确处理方式如下：第一，病历签名环节不符合规范：未取得独立执业资格的规培医师张某冒用带教王某账号签名，王某后续也未更正签名信息，违反了病历签名的核心管理规定。根据2026版规范要求，实习、规培、试用期等未取得独立医师执业证书的医务人员书写的病历，必须经过本院合法注册的带教医师审阅、修改内容后，由带教医师本人通过专属身份认证完成签名，不得允许非本人冒用他人账号完成签名操作，一人一号的身份管理是电子病历合规性的核心要求。本次案例中，王某抢救结束后应当第一时间审阅张某书写的首次病程记录内容，确认内容无误后本人登录系统完成签名，更正原有的不实签名信息，确保病历签名与实际责任人一致。第二，首次病程记录的完成要求不符合规范：患者入院后8小时内未完成由合法注册医师审核签名的首次病程记录，违反了明确的时限要求。根据2026版规范要求，首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成，并由具备资质的注册医师完成审核签名，未取得资质人员书写的内容不能作为合规归档的病历。本次案例中，紧急情况下，科室应当安排当日值班的其他注册医师先完成首次病程记录的审核签名，待王某抢救结束后再根据患者实际情况补充修改内容，确保在8小时的法定时限内完成符合要求的首次病程记录，不得因医师忙碌逾期不完成合规签名的病历。第三，手术记录完成时限不符合规范：本次手术结束时间为3月10日9:30，手术记录完成时间为3月11日10:00，已经超过了24小时的法定完成时限。根据2026版规范要求，手术记录原则上应当由手术者本人在手术结束后24小时内完成；特殊情况下手术者无法即时书写的，可以由第一助手代为书写，但也必须在手术结束后24小时内完成全部书写并由手术者审阅签名确认，不得逾期。本案中，李某在下台后可以嘱托赵某利用手术当日的值班间隙完成书写，本人在手术结束