2026版医嘱记录书写规范

2026版医嘱记录书写规范医嘱记录是医师在诊疗活动中根据患者病情制定的诊疗指令的书面记录，是执行治疗措施的唯一依据，也是医疗文书的重要组成部分。本规范适用于各级各类医疗机构及其执业医师、护士及相关工作人员在医嘱开具、执行、核对、修改、存档等全流程中的书面与电子记录行为。所有医嘱应当以中文为主，药学名词、手术名称等使用规范医学用语，不得使用缩写、代号、自创短语或易产生歧义的表述。若必须使用外文缩写，应在首次出现处用中文完整标注，并在全病程中保持一致。医嘱内容应当准确、清晰、完整，字迹工整，语句通顺，能够被执行者无歧义理解。每一条医嘱应当仅包含一项独立的诊疗指令，严禁将多项不同性质、不同频率或不同目的的指令合并为一条开出。例如“阿司匹林100mg每日一次”为一条医嘱，不得与“氯吡格雷75mg每日一次”合并。医嘱记录应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，与病历记录、护理记录、收费记录、药品发放记录保持一致。任何时间的医嘱均不得被随意篡改、伪造、隐匿或销毁。因客观原因需要修正时，必须按照本规范规定的程序进行修改，并保留原始痕迹。在开展电子医嘱的医疗机构，医嘱在计算机系统中录入、生成、签署、传递、执行、存储，均视为医嘱记录的法定形式。电子医嘱系统应当具备操作留痕、权限管理、时间自动生成、等级校验、逻辑校验、高危药品提示、过敏提示、配伍禁忌警示等功能，并按照《电子病历应用管理规范》要求，对医嘱数据采用可信时间戳、数字签名、区块链存证等技术措施保证完整性及不可抵赖性。系统生成的电子医嘱记录应当与纸质医嘱具有同等效力，但不得自相矛盾，当两种载体同时存在时，以其中能真实反映诊疗过程者为最高效力来源。医嘱的开具主体应当为具有合法执业资格并具备独立处方权的医师。进修医师、规范化培训住院医师、研究生等经所在机构医务管理部门授权后，方可在具有独立处方权医师的指导下开具医嘱，其权责归属按照机构内部授权文件执行。开具医嘱时，应当首先核对患者身份信息（姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、条码），通过电子腕带、人脸识别或双向核对等方式确认无误后方可录入。医嘱内容应当包括病例中患者的基本情况、开具日期和时间、项目类别、具体内容、途径、剂量、频次、执行时间、执行方式、开具医师电子签名等。长期医嘱还应当写明停止日期和时间；临时医嘱应当写明医嘱开出的具体时间和执行的具体时间，精确到分钟。口服药物医嘱应当写明药物通用名、剂型、剂量、给药途径、给药频次、是否餐前餐后、需要时说明用水量。注射药物医嘱应当写明药物名称、单次剂量、溶媒种类与容量、给药途径（静脉滴注、静脉注射、肌内注射、皮下注射等）、滴速要求、用药总时间或每日用药次数。对于需要皮试的药物，应当单独开具皮试医嘱，并在用药医嘱中注明“皮试阴性后执行”或“已做皮试”。中成药与中药汤剂医嘱应当写明中成药名称或汤剂方剂名、剂数、煎煮方法（如先煎、后下、另煎、烊化）、服用温度、服用时间及饮食禁忌要求。对于针灸、推拿、理疗、康复、放疗、血液净化等治疗性医嘱，应当写明治疗部位、方式、参数、疗程、频次。护理相关医嘱如引流管护理、压疮护理、口腔护理、会阴护理等，应当写明护理项目名称和频次。检验检查医嘱应当标明标本类型、检验项目、检查部位与方法，如“血液白细胞分类计数”“胸部X线正侧位片”等。如为动态观察项目，应注明监测频次和时限。对于特殊药品如麻醉药品、第一类精神药品、高警示药品、抗菌药物、血制品、钆对比剂、放射性药物等，除了按照相应专门管理规定执行外，还应当在医嘱中单独标识警示信息，并使用系统固定的特殊模板，必要时由药师或高年资医师进行双签，抗菌药物使用还需对应感染科会诊或药敏结果。输血医嘱应当包含血液成分种类、剂量（单位数量）、输血前用药、输注速度以及输血反应处置预案，并应当与输血申请单、交叉配血报告单对应。手术医嘱应当包括拟实施手术名称、手术级别、手术部位标记、麻醉方式、手术医师级别要求、备血要求、是否需要术中输液加温或使用特殊耗材等信息。手术相关临时医嘱的持续时间应覆盖术前、术中及术后即刻。介入操作或者有创操作，应附操作知情同意书的编码。一切有创操作医嘱均必须以临时医嘱形式开具，不得写入长期医嘱。若操作执行后仍需持续监测，可另行开具观察监护长期医嘱。在紧急抢救情况下，医师可以下达口头医嘱，执行护士必须复述一遍，经医师确认无误后执行。事后医师应当在抢救结束后6小时内据实补录医嘱，补录时须注明“口头医嘱补录”，并将下达医师姓名、接受护士姓名、执行时间、补录时间完整记录。未补录的口头医嘱视为未执行，涉及医疗争议时该口头医嘱不作为法律依据。各班护士交接时应当清点未补录的口头医嘱，督促医师及时补录。医嘱的效力起止时间明确。长期医嘱经医师签署后即时生效，若注明起始执行时间分为立即执行、定时执行（如Q6h、qn等），护士应严格按照医嘱频率执行，不得擅自延迟。临时医嘱应在规定时间内执行，普通临时医嘱应在开出后24小时内执行，紧急临时医嘱应在开出后30分钟内执行。长期医嘱的有效期最长不超过当次住院期间，医嘱中的停止时间比开始时间在时间轴上靠后一致，若遇到转科、出院或手术结束时，原长期医嘱应当由经管医师办理停止或自动停止并记录。患者出院时，出院医嘱中须明确出院带药、饮食起居、复诊时间等，需在出院小结相应栏目中记录，而“出院”医嘱以临时医嘱形式开具并当天执行。医嘱的执行应当由具备相应专业技能的执业护士或经过培训的专业技术人员进行。执行前必须认真核对患者身份、医嘱内容、执行时间、剂量、途径、频次；执行时应按无菌操作原则与用药安全制度完成；执行后应当在电子医嘱系统中确认执行动作，并标记实际执行时间。对于药品医嘱，执行中若发现药物有变色、沉淀、过期、标签模糊等问题，或皮试结果异常，不得执行，应立即报告医师处理。对于检验检查医嘱，执行科室接受申请后应在规定时间内完成操作，并将结果发送到住院系统或门诊系统，同时备注执行者姓名。所有医嘱执行记录均应保留执行护士/技术人员的电子签名及执行时间，时间精确到分钟。医嘱的核对是预防差错的关键。临床科室应当建立每日医嘱总核对制度，由护士站与医师端协同进行。每日上午、午后、晚间三个时段至少三次双人核对全部长期医嘱及前24小时内临时医嘱，核对内容包括医嘱项目是否完整、药物剂量频率是否合理、有无配伍禁忌、有无重复用药、有无与过敏史或肝肾功能不符等。核对人员应当为两名护士或一名护士和一名医师，发现问题后立即通过系统消息或电话通知开具医嘱的医师，医师确认后按修改流程修正。核对完成后双方在电子核对单上签名并记录时间。每月科室质量小组应当随机抽查医嘱记录，对发觉的缺陷进行原因分析并制定改进措施。医嘱的修改或取消必须遵循严格的权限与流程。任何医师不得直接删除或覆盖已签署的医嘱记录。对于尚未执行的医嘱，若修改药品剂量、给药途径或频次，应当先停止原医嘱，再开具一条新的正确医嘱，并在新医嘱中注明原医嘱状态（如“原医嘱已停”，但通常由系统自动标识）。对于长期医嘱中的剂量调整，更应采取“停旧开新”的方式，不得在同一药品项上直接更改。对于已执行或正在执行的医嘱，禁止修改，必要时由医师追加一条相反医嘱（如“停用”“终止”），并记录原因。比如先用“0.9%氯化钠注射液100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注bid”长期医嘱，若需改为每日一次，应当开具“停止0.9%氯化钠注射液100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注bid”的临时医嘱，再开具“0.9%氯化钠注射液100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注qd”的新长期医嘱，且二者时间衔接不能有中断或重叠。若因笔误确实需要修正医嘱记录中的文字（如错别字或拼音错误），在电子系统中应当使用“纠错”功能，经身份验证后对错误字段进行订正。系统必须自动保留原始版本、修改后版本、修改人、修改时间、修改原因等元数据，任何修改动作不可逆地写入审计日志。在纸质应急医嘱记录中，修改时应当采用双横线划去错误处，保留原字迹可辨认，在近旁补正，签署修改医师的全名和修改时间，并注明修改理由。原则上不得涂改、刮擦、粘贴、覆盖原来的字迹。若修改次数超过两处，建议重新记录该页医嘱。医嘱记录的书写格式应当统一。对于纸质医嘱记录单，应采用统一的表格样式，眉栏包括患者姓名、科室、床号、住院病历号、入院日期、过敏史等。表格内分长期医嘱栏和临时医嘱栏，长期医嘱包含开始日期时间、医嘱内容、停止日期时间、医师签名、执行护士签名；临时医嘱包含医嘱日期时间、医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间。在电子系统中，以上字段以结构化元素呈现，不可空缺。医嘱内容区应自上而下按开具时间顺序排列，同一时间开具的多条医嘱依次书写，不可留空行。若中途发现医嘱单有遗漏，应当在下一行补开并注明“补”，同时补开时间必须为当前时间，不得倒填其执行时点。在急诊留观、重症监护、分娩室、手术麻醉等特殊场景下，医嘱记录还需要符合相应专科要求。急诊留观患者的医嘱应使用急诊医嘱记录单，注明留观编号与姓名，抢救医嘱与常规医嘱分开记录。重症医学科使用镇静镇痛、血管活性药物时，应按照泵入速度mg/kg/h或μg/kg/min精确书写，并注明“泵入”方式。麻醉医嘱应当由麻醉医师书写于麻醉记录单的医嘱栏，包括麻醉用药、液体、血液制品、抢救药品等，并与巡回护士的核对签字对应。分娩室的医嘱应注明产程时间节点。关于医嘱记录的时间管理，所有时间均采用24小时制，如“08:30”不得写作“8:30am”。时间字段由系统自动生成时，不可手工修改。作为长期医嘱的起始时间可设定为未来时间，但不得超过24小时，且执行护士必须按设定的起始时间执行。临时医嘱的“执行时间”默认等于护士确认执行时的时间，若实际执行时间早于医嘱开具时间则非法，系统应拒绝。医嘱的签署要求包括医师电子签名与护士电子签名。电子签名应当采用符合《中华人民共和国电子签名法》和卫生健康行政部门要求的CA数字证书，签名与签署动作关联，不可复制，不可冒用。医师在开具医嘱后24小时内必须完成电子签名，未签名的医嘱为“草稿”，不生效。护士在执行医嘱后应当即时签名。在应急场景下可借助本人私钥或生理识别方式签名，不得使用他人账号或共享工号。机构应当定期培训员工确保签名规范。医嘱记录的质量监控应当纳入医院病案质量管理体系。医务科、护理部、信息科联合负责医嘱记录规范执行的监督与抽查。每月至少对每个临床科室抽查20份住院病历中的医嘱记录，检查合格率应当不低于95%。检查项目包括医嘱完整性、准确性、时限性、格式规范性、签名覆盖率、修改流程合规性、电子审计日志无异常等。不合格项将计入科室质量考评和个人医疗档案，并作为职称晋升、评优的参考依据。信息技术部门负责定期导出未按时补录医嘱、超时执行医嘱、未签名医嘱等异常数据，并反馈给临床科室限期整改。涉及科研、教学及医疗纠纷时，医嘱记录作为原始凭证调阅。任何机构和个人不得对医嘱记录中的时间、剂量、患者身份等信息进行选择性披露。患者或其授权人可以按照相关规定申请查阅、复制医嘱记录，医疗机构应当在提出申请后24小时内提供电子版本或纸质复印件。当医嘱记录与护理记录、病程记录等产生事实出入时，以医嘱记录设定的诊疗意图为基准，须由上级医师组织核实并出具书面说明。为适应智慧医疗发展，自2026年1月1日起，三级医院应当在常规科室全面推行结构化医嘱模板，二级及以下医院在2026年6月1日前完成模板升级。结构化医嘱模板中的药物剂量、频次、途径应使用标准编码（如ATC编码、LOINC编码）并与药品数据库、检验数据库自动对接。电子医嘱系统还需支持基于患者性别、年龄、体质量、肌酐清除率、孕产史等的个性化剂量推荐和不良反应预警，当系统提示风险时，医师必须阅读提示并在确认或修改后方可提交医嘱。医师在提交高风险医嘱时，系统除发出警示外，还要求使用者在弹框中输入快捷认证，