医院洁净手术室的医院感染管理制度(2篇)

医院洁净手术室的医院感染管理制度(2篇)第一篇洁净手术室医院感染防控实行三级责任落实机制，医院感染管理科承担监督、指导、考核职责，每月至少开展1次现场督导，每季度组织1次全院洁净手术室感染风险评估，形成评估报告反馈至手术部及相关职能科室，跟踪整改落实情况；手术部主任为科室感染管理第一责任人，全面负责科室感染防控制度落地、人员培训、隐患整改，每月主持召开1次科室感染管理质控会议，分析当月感染监测数据、存在问题及改进措施，会议记录留存不少于3年；各手术专科设专职院感监控护士与监控医师各1名，负责日常感染防控措施核查、病例上报、数据统计，每日对当日手术感染防控执行情况进行巡查，建立巡查台账，对发现的问题当场指出并督促整改，无法立即整改的及时上报科室主任及医院感染管理科。所有进入洁净手术室的工作人员须经医院感染管理专项培训考核合格后方可上岗，培训内容涵盖洁净手术室环境特性、手卫生规范、无菌技术操作、消毒隔离要求、职业暴露处置、医院感染暴发识别与报告等核心模块，每年复训不少于4学时，考核不合格者暂停上岗资格直至补考通过。医护人员每日实行晨检制度，有发热、咳嗽、腹泻等呼吸道或消化道感染症状，以及手背部、前臂皮肤破损、疖肿等感染性病灶的人员，不得参与手术操作，待症状消失、病灶痊愈后方可返岗。进入洁净区的人员须严格遵守着装规范，更换专用洗手衣、裤、手术鞋，佩戴圆帽、医用外科口罩，头发、胡须不得外露，不得佩戴戒指、耳环、手镯等首饰，不得涂指甲油、留长指甲；外出洁净区须更换外出衣、外出鞋，严禁穿手术鞋、洗手衣外出。手术人员外科手消毒须严格遵循流程，先用流动水清洗双手、前臂至肘上1/3处，用无菌刷蘸取适量手消毒剂揉搓至少3分钟，揉搓范围覆盖指尖、指缝、手掌、手背、腕部、前臂至肘上1/3处，冲洗干净后用无菌巾从指尖向肘部顺序擦干，再取适量手消毒剂均匀涂抹至双手、前臂至肘上1/3处，待干后方可穿无菌手术衣、戴无菌手套；手术过程中手套破损或接触污染物品时须立即更换，必要时重新进行外科手消毒。手卫生设施须按规范配置，每间手术间入口处、洗手池旁、器械台旁均配置速干手消毒剂，洗手池采用非手触式水龙头，配备洗手液、一次性干手纸、手卫生操作示意图，每月对医务人员手卫生依从率进行监测，依从率须达到95%以上，手卫生合格率须达到100%。外来参观、会诊人员进入洁净手术室前须经手术部主任批准，由科室工作人员陪同，更换专用着装，严格遵守洁净区管理规定，每间手术室参观人数不得超过3人，参观人员须与手术台保持不少于30cm的距离，不得随意触碰无菌物品及设备，不得穿行不同洁净级别的手术间，严禁进入与参观内容无关的区域。洁净手术室须严格按照洁净等级对应开展手术，百级洁净手术间用于器官移植、关节置换、颅脑手术等I类切口无菌手术；千级洁净手术间用于胸外科、普外科、泌尿外科等I类或II类切口手术；万级洁净手术间用于普外科、妇产科等II类或III类切口手术；十万级洁净手术间用于感染手术、急诊手术等。严禁低洁净级别手术间开展高洁净级别要求的手术，特殊情况下需调整手术间使用级别的，须经手术部主任及医院感染管理科同意后方可实施。净化空调系统须设专人运维管理，每日记录运行参数，包括温度、湿度、风速、压差等，洁净手术间温度控制在22℃-25℃，相对湿度控制在40%-60%，不同洁净级别区域的静压差须符合要求：洁净区与非洁净区之间压差不小于10Pa，不同级别洁净区之间压差不小于5Pa，负压手术间相对室外大气压压差不小于-5Pa。手术前30分钟须开启净化空调系统，术后至少运行30分钟后方可关闭；连台手术须预留足够的自净时间，百级手术间自净时间不少于15分钟，千级不少于20分钟，万级不少于30分钟，十万级不少于40分钟，自净期间严禁人员进入手术间。净化空调系统滤网须按周期更换，初效滤网每1-2个月更换1次，中效滤网每3-6个月更换1次，高效过滤器每1-2年更换1次，或当阻力达到初阻力的2倍、出现破损漏风时立即更换，滤网更换须记录更换时间、规格、型号、更换人，并留存更换凭证。环境清洁消毒实行分区、分色管理，清洁工具按洁净区、半清洁区、污染区分区存放，分别标识不同颜色，严禁交叉使用；每日手术前1小时对手术间内所有物体表面进行湿式擦拭，包括手术台、无影灯、器械台、麻醉机、输液架、门把手、地面等，擦拭顺序从洁到污；连台手术之间须对手术台、器械台、地面等可能污染的部位进行擦拭消毒，使用500mg/L含氯消毒剂作用30分钟后用清水擦拭；每日手术结束后进行终末消毒，物体表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，地面用500mg/L含氯消毒剂拖拭，医疗废物全部清理干净，开启净化空调系统自净30分钟后关闭。环境消毒效果监测须按规范开展，空气监测每季度1次，采用沉降法或浮游菌法，百级手术间空气细菌菌落总数≤5cfu/（30min·直径9cm平皿），千级≤25cfu/（30min·直径9cm平皿），万级≤75cfu/（30min·直径9cm平皿），十万级≤150cfu/（30min·直径9cm平皿），不得检出致病性微生物；物体表面监测每月1次，细菌菌落总数≤5cfu/cm²，不得检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等致病性微生物；消毒剂每季度监测1次生物污染情况，灭菌剂每月监测1次，含氯消毒剂每日监测有效浓度，浓度不合格的立即更换。洁净区清洁工具用后须用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后晾干，存放于指定区域，不得随意放置。所有手术器械、器具及物品须由医院消毒供应中心集中回收、清洗、消毒、灭菌，严禁在手术室内自行清洗、灭菌手术器械，紧急情况下使用的一次性急诊手术器械须符合灭菌要求，用后按医疗废物处置。手术器械灭菌首选压力蒸汽灭菌，不耐热的器械如内镜、精密器械采用低温等离子灭菌或环氧乙烷灭菌，所有灭菌物品须携带化学指示卡、包外化学指示带，灭菌合格后方可进入手术室，包外须标注物品名称、灭菌日期、失效日期、灭菌器编号、批次号、操作者姓名，标识清晰可辨。无菌物品存放区须设专人管理，存放架离地面≥20cm，离墙≥5cm，离天花板≥50cm，温湿度控制在温度24℃以下、相对湿度70%以下，无菌物品按灭菌日期先后顺序摆放，有效期内使用，棉质包装的无菌物品有效期为7天，纸塑包装、硬质容器包装的无菌物品有效期为6个月，无菌物品包装出现破损、潮湿、标识不清的视为污染，不得使用。一次性使用无菌医疗器械须从医院统一采购渠道进货，查验产品注册证、生产许可证、经营许可证等资质，每批次产品须有检验合格证明；使用前须检查包装完整性、有效期、产品批号，包装破损、过期、标识不清的严禁使用；用后按医疗废物分类处置，严禁重复使用、严禁回流市场。高值耗材及植入物实行全程追溯管理，建立植入物使用台账，记录患者姓名、住院号、手术名称、植入物名称、规格、型号、批号、生产厂家、灭菌批次、生物监测结果、手术医师姓名等信息，确保植入物从采购、灭菌、使用到术后随访全流程可追溯；植入物灭菌须每批次进行生物监测，生物监测合格后方可发放使用，紧急情况下需提前使用的，须经手术部主任审批，记录使用原因、患者信息、生物监测追踪结果，术后48小时内确认生物监测结果，不合格的立即告知临床医师，密切观察患者感染情况，及时采取处置措施。手术用无菌药液须现配现用，开启后使用时间不得超过2小时，溶媒开启后使用时间不得超过24小时，须标注开启时间、操作者姓名；外用消毒剂须标注开启时间，含氯消毒剂配置后使用时间不得超过24小时，碘伏、酒精开启后使用时间不得超过7天。术前患者管理须严格落实感染防控要求，择期手术患者术前1天须沐浴更衣，手术区域皮肤准备采用剪毛方式，于手术当日术前2小时内进行，避免剃毛造成皮肤微损伤增加感染风险；手术区域皮肤消毒范围须超出手术切口周围15cm以上，消毒顺序从手术中心向四周扩展，感染部位手术从四周向中心扩展，消毒2遍，待干后方可铺巾。术前须完成患者感染筛查，包括乙肝病毒表面抗原、丙肝病毒抗体、艾滋病病毒抗体、梅毒螺旋体抗体，对长期住院、ICU转入、既往有多重耐药菌感染史、接受过抗菌药物治疗的患者，须术前筛查多重耐药菌定植情况，发现阳性患者及时采取接触隔离措施。预防性抗菌药物使用须严格遵循指征，I类切口手术一般不使用预防性抗菌药物，仅在手术范围大、时间长、涉及重要脏器、植入物手术等高危情况下使用，给药时机为皮肤切开前0.5-1小时，万古霉素、喹诺酮类等药物输注时间较长的，术前1-2小时输注，手术时间超过3小时或术中失血量超过1500ml的，术中追加1次抗菌药物，术后预防性抗菌药物使用时间原则上不超过24小时，特殊情况不超过48小时。术中无菌技术操作须严格执行，手术人员穿无菌手术衣、戴无菌手套后，腰部以上、肩部以下、胸前区为无菌区，双手不得下垂至腰部以下，不得触碰肩部以上及背部区域；无菌器械台须铺4层以上无菌巾，边缘下垂不少于30cm，铺好的无菌台不得随意移动，台面上的物品不得超出台面边缘；器械传递须从手术人员胸前传递，不得在背后、头顶传递，掉落至无菌台平面以下的物品视为污染，不得拾回使用；术中使用的无菌物品若怀疑污染或已被污染，须立即更换。切口保护套须常规用于II类及以上切口手术，减少切口周围皮肤细菌污染切口的风险；术中须采取保温措施，维持患者核心体温在36℃以上，避免低体温导致机体免疫力下降、增加手术部位感染风险；术中引流管放置须严格遵循无菌操作，选择合适的引流方式，引流袋须低于切口平面，防止逆流感染，尽量缩短引流管留置时间，尽早拔管。术后切口护理须严格执行无菌操作，换药前洗手、戴手套，观察切口有无红肿、渗液、疼痛等感染征象，发现异常及时取样送检，采取针对性处置措施；手术标本须放在密闭标本袋内，标注患者姓名、住院号、标本名称，由专人送至病理科，交接记录留存不少于1年；患者转运须使用专用转运床，转运床每使用1次擦拭消毒1次，感染患者使用后须进行终末消毒。手术室内医疗废物须严格分类处置，感染性废物如纱布、棉球、废弃组织等放入黄色医疗废物袋，损伤性废物如手术刀片、缝合针、注射器针头等放入防渗漏、防锐器穿透的锐器盒，病理性废物如手术切除的器官、胎盘等放入双层黄色医疗废物袋，标注“病理性废物”标识；医疗废物达到包装袋或锐器盒3/4满时，采用鹅颈结式封口，分层封扎，标识清楚，标注废物类别、产生科室、日期、重量。医疗废物转运须由专人负责，每日定时将手术室医疗废物转运至医院医疗废物暂存站，转运前检查包装袋有无破损、渗漏，交接时核对废物数量、重量、类别，双方签字确认，交接记录留存不少于3年；医疗废物暂存点每日用1000mg/L含氯消毒剂擦拭地面、墙面，采用紫外线灯进行空气消毒，消毒时间不少于30分钟，定期对暂存点环境进行监测。职业暴露处置须严格遵循规范，发生针刺伤、锐器伤时，立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用流动水和肥皂水冲洗伤口至少5分钟，再用75%酒精或0.5%碘伏消毒伤口，包扎处理；发生黏膜暴露时，用大量生理盐水或流动水反复冲洗黏膜；暴露后立即上报医院感染管理科，根据暴露源的感染情况采取相应的预防处置措施，定期进行血清学随访，随访记录留存不少于2年。手术部位感染监测实行目标性监测与全面监测相结合，对I类切口手术、植入物手术、器官移植手术等高危手术开展目标性监测，监测覆盖率不低于80%，每月统计手术部位感染率、不同切口类型感染率、不同手术类型感染率，分析感染危险因素，提出针对性改进措施；全面监测覆盖所有手术患者，发现医院感染病例24小时内上报医院感染管理科，不得漏报、瞒报、迟报。医院感染暴发处置须严格执行应急预案，发现3例以上同种同源、临床表现相似的感染病例时，须立即上报医院感染管理科及医务科，启动医院感染暴发应急处置流程，对疑似感染患者采取隔离措施，暂停该手术间的择期手术，排查感染源、感染途径，对环境、器械、物品进行采样监测，采取针对性控制措施，配合流行病学调查，每日上报处置进展，直至感染暴发得到有效控制。感染防控考核纳入科室绩效考核体系，科室每月对工作人员感染防控执行情况进行考核，考核结果与个人绩效挂钩；医院每季度对洁净手术室感染防控工作进行考核，考核内容包括人员培训、环境监测、无菌操作、消毒隔离、病例上报等，对存在的问题下达整改通知书，限期7天内整改到位，整改不到位的予以通报批评；因违反感染防控规定导致医院感染暴发、造成不良后果的，依法依规追究科室负责人及相关人员的责任。第二篇洁净手术室特殊感染手术须实行分类分级管控，根据病原体传播途径、感染危险等级对应设置专用手术间、配置专用防护物资、制定专属消毒处置流程，严禁在普通洁净手术间开展经空气传播、高致病性病原体感染的手术。经空气传播疾病患者手术须安排在负压手术间进行，手术间门口张贴“空气隔离”标识，负压手术间相对压差维持在-5Pa至-10Pa之间，排风经过高效过滤器过滤后排放，严禁空气倒流至其他区域；医务人员进入手术间前须穿戴医用防护口罩、护目镜或防护面屏、一次性工作帽、防护服、鞋套、手套，必要时加戴全面型呼吸防护器，严格遵循穿脱防护用品流程，离开手术间前按规范脱卸防护用品，手消毒后方可离开。手术过程中尽量减少手术间人员进出，所有操作严格遵守无菌技术规范，尽量减少血液、体液喷溅；术后产生的所有医疗废物均按感染性废物处置，采用双层黄色医疗废物袋封装，标注“感染性废物+空气传播疾病”标识，专人专车转运至医疗废物暂存站，手术间物体表面、地面用2000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，作用时间不少于60分钟，空气采用过氧化氢汽化消毒，消毒后关闭手术间自净2小时以上，经空气采样监测合格后方可重新启用。朊毒体感染患者手术须安排在专用感染手术间进行，手术间内仅放置手术必需的物品，尽量使用一次性手术器械、敷料及物品，减少重复使用器械的数量；手术人员穿戴双层手套、一次性手术衣、防护面屏、鞋套，操作过程中避免锐器伤，尽量采用一次性锐器，用后直接放入锐器盒。重复使用的手术器械术后须先进行消毒处理，将器械完全浸没于1mol/L氢氧化钠溶液中浸泡60分钟，取出后用清水冲洗干净，再放入密封容器中送消毒供应中心单独清洗、包装，采用134℃-138℃压力蒸汽灭菌18分钟，或132℃灭菌30分钟，灭菌后每批次进行生物监测，合格后方可再次使用。手术间内所有物体表面、地面用2000mg/L含氯消毒剂或1mol/L氢氧化钠溶液擦拭，作用时间不少于60分钟，擦拭过程中避免产生气溶胶，使用后的清洁工具用2000mg/L含氯消毒剂浸泡60分钟后丢弃，按医疗废物处置；空气采用汽化过氧化氢消毒，浓度达到6g/m³以上，作用时间不少于120分钟，消毒后通风自净24小时，经空气、物体表面采样监测合格后方可重新使用。气性坏疽患者手术须安排在独立感染手术间，门口张贴“接触隔离”标识，医务人员穿戴一次性工作帽、医用外科口罩、护目镜、一次性隔离衣、双层手套、鞋套，进入手术间前更换专用手术鞋；手术过程中严格控制人员流动，尽量减少不必要的操作，避免产生气溶胶。术后重复使用器械用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后送消毒供应中心清洗灭菌，物体表面、地面用2000mg/L含氯消毒剂擦拭，作用30分钟后用清水擦拭，空气用紫外线灯照射消毒1小时，或用气溶胶喷雾消毒，消毒后自净30分钟，采样监测合格后方可使用；医疗废物采用双层黄色医疗废物袋封装，标注“气性坏疽感染废物”，按感染性废物规范处置。多重耐药菌感染或定植患者手术须严格落实接触隔离措施，手术安排在万级以上感染手术间，门口张贴“接触隔离”标识，尽量安排在当日最后一台手术，减少对其他手术的影响；医务人员进入手术间须穿戴一次性隔离衣、手套，接触患者血液、体液、分泌物时加戴护目镜或防护面屏，离开手术间前脱卸隔离衣、手套，进行手卫生。手术器械采用专人专用，重复使用器械术后用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后送消毒供应中心单独处置；手术间物体表面、地面用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，作用30分钟后用清水擦拭；医疗废物按感染性废物处置，双层包装、标识清楚；手术人员严格执行手卫生规范，避免交叉污染。术后随访患者手术部位感染情况，若出现多重耐药菌感染及时上报医院感染管理科，采取针对性抗感染治疗及防控措施，避免耐药菌传播。血源性传染病患者手术（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等）须安排在感染手术间，医务人员按标准预防要求穿戴防护用品，操作过程中注意防止锐器伤，若发生职业暴露立即按规范处置并上报；手术器械术后用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后送消毒供应中心清洗灭菌，物体表面、地面用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；医疗废物按感染性废物处置，确保无泄漏、无扩散。急诊手术患者因病情危急、术前感染筛查结果未出的，一律按疑似感染患者处置，手术安排在专用急诊手术间或感染手术间，不得使用普通无菌手术间；医务人员按标准预防加额外预防要求穿戴防护用品，接触患者血液、体液时佩戴护目镜或防护面屏，操作过程中严格遵守无菌技术规范，尽量减少锐器使用，降低职业暴露风险。急诊创伤患者术前须彻底清创，用生理盐水、过氧化氢溶液反复冲洗伤口，去除坏死组织及异物，减少伤口定植细菌数量，降低术后感染风险；术中尽量使用一次性无菌器械、敷料，重复使用的器械术后先消毒、后清洗，再送消毒供应中心灭菌处理。待患者感染筛查结果出来后，若为阳性患者，术后按对应感染类型进行终末消毒，密切观察患者术后感染情况，若为阴性患者，按普通手术流程处置。急诊手术间每日终末消毒1次，连台手术之间进行擦拭消毒，每两周进行1次环境采样监测，监测不合格的立即整改，直至合格。植入物手术及介入手术须严格落实感染防控措施，手术安排在对应洁净级别的手术间，关节置换、脊柱融合等植入物手术须安排在百级洁净手术间，介入手术安排在千级以上洁净手术间；术前严格评估患者感染风险，对糖尿病、肥胖、免疫功能低下、老年患者等高危人群，术前优化基础疾病，控制血糖在8.3mmol/L以下，纠正营养不良状态，降低感染发生风险。植入物及介入耗材须严格执行准入及溯源制度，所有植入物、介入耗材均从医院正规采购渠道进货，查验产品资质及检验合格证明，每批次产品灭菌生物监测合格后方可使用，植入物使用前双人核对产品名称、规格、型号、批号、有效期，确保无误。术中严格执行最大无菌屏障要求，手术区域铺盖4层以上无菌单，覆盖患者全身，仅暴露手术切口或穿刺部位；手术人员穿戴无菌手术衣、无菌手套，必要时加戴防护面屏；操作过程中动作轻柔，减少组织损伤，严格止血，避免形成血肿，尽量缩短手术时间，手术时间超过3小时的按规定追加抗菌药物。术后密切观察患者手术部位情况，监测体温、血象、C反应蛋白、降钙素原等感染指标，发现感染征象及时取样送检，明确病原体后采取针对性抗感染治疗；植入物感染患者须及时上报医院感染管理科，配合开展流行病学调查，排查感染原因，采取控制措施，避免同类感染重复发生。导管相关感染防控须严格落实，中心静脉导管置入时采用最大无菌屏障，穿刺部位皮肤消毒范围≥20cm，使用无菌透明敷料覆盖，每7天更换1次敷料，敷料潮湿、松动、污染时立即更换，每日评估导管留置必要性，尽早拔管；留置导尿患者严格遵循无菌操作，每日评估拔管指征，尽量缩短留置时间，避免导尿管相关尿路感染。新生儿手术、婴幼儿手术须安排在万级以上洁净手术间，手术间温度调整至24℃-26℃，相对湿度调整至50%-60%，术中采取保温措施，使用加温毯、温盐水冲洗，维持患儿体温在36.5℃-37.5℃之间，避免低体温导致感染。接触患儿前须严格进行手卫生，戴无菌手套，患儿皮肤消毒采用0.5%碘伏溶液，避免使用刺激性强的消毒剂，防止皮肤损伤；手术器械采用儿科专用小型器械，灭菌合格后方可使用，一次性使用无菌物品严禁重复使用。产科手术须严格落实感染防控要求，普通产妇手术安排在万级手术间，感染性疾病产妇手术安排在感染手术间；术中严格遵守无菌操作规范，避免羊水、血液污染手术野，胎盘等病理性废物放入双层黄色医疗废物袋，标注“病理性废物+产科”标识，按规范处置。术后密切观察产妇切口愈合情况、体温变化，对胎膜早破、产程延长、产后出血等高危产妇，加强感染监测，及时采取干预措施。免疫功能低下患者手术（器官移植术后患者、恶性肿瘤化疗患者、长期使用糖皮质激素患者等）须安排在百级洁净手术间，术前严格排查患者全身感染灶，如有皮肤感染、呼吸道感染、泌尿系感染等，须待感染控制后再行手术；术中严格执行无菌技术操作，尽量减少手术创伤，缩短手术时间；术后加强感染监测，每日监测体温、血象，必要时进行血培养、痰培养，早期发现感染征象，及时处置，避免发生严重感染。进入洁净手术室的第三方人员包括进修医师、护士、实习学生、工勤人员、设备维保人员、外来器械跟台人员等，均须接受医院感染管理专项培训，考核合格后方可进入，培训内容包括洁净手术室管理规范、消毒隔离要求、无菌操作规范、个人防护知识等。进修、实习人员须由带教老师带领，严格遵守手术室各项规章制度，