胰岛素的使用和围手术期糖尿病患者管理

胰岛素的使用以及

围手术期糖尿病患者管理提纲糖尿病定义、临床表现、诊断分型及发病机制糖尿病临床检验指标糖尿病急性及慢性并发症糖尿病胰岛素治疗方案糖尿病最新治疗指南简介围手术期糖尿病患者管理什么是糖尿病?糖尿病:是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。

血糖调节？β细胞胰岛素分泌缺陷外周组织胰岛素抵抗血糖升高？？遗传环境胰岛细胞的种类细胞种类(主要类型)约占胰岛细胞总数的%分泌物A细胞()20%胰高血糖素B细胞()75%胰岛素、C肽及胰岛素原D细胞()3-5%生长抑素及小量胃泌素F细胞(PP)<2%胰多肽正常人胰岛素分泌的三大特点PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.1988500400300200100006001200180024000600胰腺胰岛素分泌pmol/min时间1、基础分泌量：24U，进餐刺激：24U2、分泌两时相3、脉冲式分泌胰岛素对三大营养物质作用糖原脂肪蛋白质葡萄糖氨基酸游离脂肪酸（FFA)—糖异生—氧化分解合成!糖尿病典型症状——三多一少渗透性利尿葡萄糖利用障碍渗透压升高,口渴中枢兴奋蛋白质、脂肪合成减少糖尿病的诊断

(1997年ADA建议，1999年WHO评议)诊断标准：有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度≥200mg/dl(11.1mmol/L)

或

者空腹血浆葡萄糖浓度≥126mg/dl（7.0mmol/L)

或

者OGTT2小时血浆葡萄糖浓度≥200mg/dl(11.1mmol/L)注意：重复：除非显著高血糖伴明显症状，否则应在另一日试验应激状态（感染、创伤、手术等)后应复查血糖随机：指任何时候，无须考虑与进餐的关系不能用于诊断IGT和IFG空腹：指无能量摄入至少8小时NGT6.17.8IFGIFG+IGTIGTDM7.011.1FPGmmol/l2hrPPGmmol/l5.6IFGIFG+IGTWHO血糖指标图示IFG: 空腹血糖受损IGT: 糖耐量低减I-IFG: 孤立(单纯、单一)性空腹血糖受损

I-IGT: 孤立(单纯、单一)性糖耐量低减IFG＋IGT 复合型糖耐量低减IGR: 糖调节受损IPH: 孤立(单纯、单一)性负荷后高血糖I、1型糖尿病

A.免疫性

B.特发性II、2型糖尿病III、其他特异型

A.B细胞功能基因缺陷

B.胰岛素作用的基因异常

C.胰腺外分泌疾病

D.内分泌疾病

E.药物或化学制剂所致的糖尿病

F.感染

G.非常见的免疫介导的糖尿病

H.并有糖尿病的其他遗传综合征IV、妊娠糖尿病糖尿病分型1型糖尿病的特征起病急，易发生酮症酸中毒典型病例见于小儿及青少年，但任何年龄均可发病血浆胰岛素水平低必须依赖胰岛素治疗自身抗体（GAD65、ICA.IAA）多为阳性1型糖尿病的发病机制及流行病学遗传家族性单卵双胞胎发病一致率为30-50%父亲对后代的影响更为显著多基因、多因素的共同结果迄今发现有关的基因位点共17个（包括GCK及DXS1068)家族遗传的显著性比2型糖尿病弱环境因素病毒感染、牛奶蛋白和亚胺及化学物质的摄入是导火索成人迟发性自身免疫性糖尿病(LADA)

在遗传易感的基础上由环境因素等触发引起的胰岛B细胞自身免疫性损害所致

1997年WHO将LADA归属于T1DM的亚型

目前尚无统一的诊断标准,国内有学者提出的诊断要点如下:(1)20-45岁发病，BMI<25，FBS>16.5mmol/l(2)空腹C肽<0.4nmol/l,早晨100克馒头餐后1小时或2小时C肽<0.8nmol/l(3)GAD-Ab阳性(4)HLA-DQB1链第57位点为非天门冬氨酸纯合子

(1)+(2)(3)(4)中任何一点就可考虑LADA廖二元等.《内分泌学》,2004,1496-15012型糖尿病的特征多于成年尤其是45岁以上起病多数起病缓慢，隐匿血浆胰岛素相对性降低胰岛素的效应相对不好多数不依赖胰岛素，在诱因下可发生酮症可伴肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖)常有家族史，但遗传因素复杂。

中国的2型糖尿病患者迅猛增长,

已成为糖尿病第2大国ChineseDiabetesSociety,200319952005病因遗传因素60％的患者有家族史患者的1级亲属发生糖尿病的危险是普通人群的3-4倍单卵双生子发病一致性高达90％环境因素肥胖热量摄入过多体力活动不足吸烟衰老……2型糖尿病发病机理

β细胞缺陷对血糖变化不能作出灵敏分泌反应双相分泌:第一时相反应减弱、消失

第二时相分泌延缓脉冲式分泌:快速脉冲幅度减低，规律性减退

慢速脉冲规律性减退胰岛素抵抗

机体对一定浓度胰岛素的生物学效应减低

机体胰岛素介导的葡萄糖摄取和代谢能力减低

包括胰岛素的敏感性、反应性典型1型与2型糖尿病的比较特点1型2型发病率约0.1%-1.0%约1-10%发病年龄多在30岁以前,高峰0-14岁多在40岁以后,高峰60-70岁营养状态消瘦、不胖80%超重或肥胖起病情况多数起病急，症状明显起病缓，可长时间无自觉症状酮症倾向常见(周内)少见，可于感染等应激时发生免疫学改变多有自身免疫性胰岛炎无胰岛素/C肽绝对低正常或高于正常治疗胰岛素+饮食+运动饮食+运动+OHA＋胰岛素遗传倾向不明显明显青少年发病的成年型糖尿病（MODY)1、属于特殊类型糖尿病2、常染色体显性遗传，一种异质性单基因疾病3、有2型糖尿病表现，但多在25岁以前发病4、无酮症，一般不需要胰岛素治疗5.主要致病因素：β细胞功能缺陷廖二元等.《内分泌学》,2004,1501-1505妊娠糖尿病妊娠过程中初次发现的糖耐量异常不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠)可能存在其他类型糖尿病，只是在妊娠中显现，产后6周以上重新按常规诊断标准确认必须在怀孕24－28周进行筛查的孕妇：年龄≥25岁小于25岁但有肥胖一级家属中有糖尿病或高危人群26廖二元等.《内分泌学》,2004,1603-1609提纲糖尿病定义、临床表现、诊断分型及发病机制糖尿病临床检验指标糖尿病急性及慢性并发症糖尿病胰岛素治疗方案糖尿病最新治疗指南简介围手术期糖尿病患者管理糖尿病常用临床检验1.血糖1.血糖1.血糖1.血糖1.血糖1.血糖1.血糖1.血糖1.血糖1.血糖1.血糖1.血糖1.血糖1.血糖1.血糖1.血糖1.血糖1.血糖1.血糖1.血糖廖二元等.《内分泌学》,2004,1411-1434口服葡萄糖耐量实验（OGTT)75gOGTT:方法:上午7~9时禁食10小时后试验前休息半小时抽空腹血后，将75克葡萄糖液在5分钟内饮完在30、60、120、180分钟分别测血糖/胰岛素空腹及餐后2h血糖作为糖尿病诊断的标准及血糖控制的指标胰岛素及C肽释放试验有助于判断B细胞功能。OGTT曲线下面积越平坦，说明B细胞功能越差，曲线低平者更差。1型糖尿病:空腹水平低或根本就测不到，释放反应也低平或测不到。2型糖尿病:空腹水平正常或稍高或稍低，葡萄糖刺激后高峰延迟1-2小时，上升幅度降低，多呈延迟反应型。

___________提纲糖尿病定义、临床表现、诊断分型及发病机制糖尿病临床检验指标糖尿病急性及慢性并发症糖尿病胰岛素治疗方案糖尿病重要学术组织及最新治疗指南简介糖尿病大型临床研究简介糖尿病并发症能够被分为:急性并发症

慢性并发症

大血管微血管 神经病变低血糖冠心病视网膜病变周围神经病变植物神经病变糖尿病酮症酸中毒脑血管疾病肾病高渗性非酮症性高血糖昏迷周围血管疾病乳酸性酸中毒糖尿病合并感染糖尿病急性并发症致昏迷的鉴别诊断鉴别要点低血糖症酮症酸中毒（DKA）高渗性昏迷（HHS）乳酸酸中毒发病急骤，数分钟内数天数天至数周24h内主要诱因胰岛素、磺脲类药物过量，进食少，运动过度胰岛素停用或用量不足，感染或其他应激感染等应激，糖摄入过多，利尿剂、糖皮质激素双胍类药，肝肾功能不全，休克、缺氧，酗酒（昏迷前）症状饥饿、软弱、心悸、出汗、行为异常多饮，多尿加重，恶心、呕吐、腹痛多饮、多尿、烦躁、抽搐、意识障碍呼吸加深，嗜睡，木僵，恶心、呕吐体征心动过速，汗溢，瞳孔散大，血压偏高，呼吸平稳呼吸深快有酮味，中度脱水，低血压，腹部压痛重度脱水，低血压，偏瘫，病理反射阳性呼吸深快无酮味，血管扩张，皮肤温暖，血压正常或下降实验诊断血糖＜2.8mmol/L，血PH正常，血尿酮体阴性血糖、血酮高，尿酮强阳性，血PH低，渗透压轻度高血糖很高＞33.9mmol/L，酮体、PH变化不大，渗透压明显增高血乳酸高≥5mmol/L，PH≤7.35，血酮不高，渗透压基本正常胡绍文，实用糖尿病学，人民军医出版社:P247DKA.HHS、乳酸酸中毒治疗原则病因治疗（如抗感染)大量补液控制血糖：小剂量0.1U/(kg·h)胰岛素静注调节酸碱平衡，纠正酸中毒及电解质紊乱其他：吸氧、监测血PH、乳酸和电解质等透析治疗（乳酸酸中毒)：可有效清除清除过多的水分、H＋离子及双胍类药物糖尿病患者发生低血糖常见原因：药物：胰岛素或口服降糖药使用不当或过量饮食：食物摄入不足，漏餐，延迟进餐，饮酒过量

过量运动：时间过长、突然肝肾功能减退：导致对胰岛素和降糖药清除率降低糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，或在进行哺乳时合并症：肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭症状：自主神经症状（交感神经兴奋)

肌肉颤抖、心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等神经组织糖缺乏症状神志改变、性格变化、虚弱乏力、认知障碍、抽搐、昏迷等关于低血糖的几个概念低血糖一般是指成年人的血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L。----生化概念低血糖症是一组多种病因引起的以血糖浓度过低，临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。----临床概念低血糖反应是由于血糖快速下降，血糖虽高于2.8mmol/L，但出现明显的交感神经兴奋症状。未察觉的低血糖症是指虽然有低血糖，但无明显的自主神经症状，往往不被觉察，极易进展成严重低血糖症，陷于昏迷或惊厥。

重度低血糖:需要他人救助，发生时可能缺失血糖的测定，但神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正夜间低血糖成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖常可维持数小时而不惊醒患者，可导致患者猝死睡前血糖水平低于6.0-7.0mmol/L,则可能需要加餐“苏木杰（Somogyi)”效应：夜间低血糖后,可在第二天早晨出现严重高血糖低血糖后拮抗激素的分泌反应，使患者出现“反弹”性高血糖鉴别：“黎明现象”——早晨5-8点血糖显著上升睡眠期间分泌的大量生长激素导致胰岛素抵抗，继而血糖升高糖尿病慢性并发症心血管疾病糖尿病视网膜病变工龄成人的首要致盲原因糖尿病肾病终末期肾病的首要原因3中风使心血管死亡率和中风增加2－4倍。糖尿病神经病变非创伤性下肢截肢的首要原因2NationalDiabetesInformationClearinghouse.DiabetesStatistics–ComplicationsofDiabetes.(website)/health/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp.牙周疾病提纲糖尿病定义及临床表现糖尿病的诊断、分型及发病机制糖尿病临床检验指标糖尿病急性及慢性并发症糖尿病胰岛素治疗方案糖尿病最新治疗指南简介围手术期糖尿病患者管理我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）或2)空腹血糖（空腹状态至少8小时没有进食热量）或3)葡萄糖负荷后2小时血糖2.无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断≥11.1（200）≥7.0（126）≥11.1（200）注：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT，只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：糖尿病：2小时血糖≥12.2mmol/L(≥220mg/dl)IGT：2小时≥8.9mmol/L(≥160mg/dl)且＜12.2mmol/L(＜220mg/dl)糖尿病控制目标：HbA1c<7.0%新版指南：HbA1c的控制目标应小于7.0%选定7.0%源于循证医学证据与IDF即将颁布的新指南保持一致多项大型循证医学研究（如UKPDS、DCCT等)证明，HbA1c降至7%能显著降低糖尿病微血管并发症发生率，HbA1c进一步降低可能对微血管病变有益，但低血糖甚至死亡风险有所升高三项大型临床研究（VADT、ADVANCE和ACCORD)表明，从死亡风险考虑应选择较安全的HbA1c范围糖尿病的治疗——"五驾马车”血糖监测药物治疗运动治疗饮食控制教育五驾马车廖二元等.《内分泌学》,2004,1456-1479重点介绍胰岛素治疗方案胰岛素制剂速效类似物诺和锐:Aspart(Novolog)优泌乐:Lispro(Humalog)短效制剂常规胰岛素中效制剂NPHLente长效制剂及类似物UltralenteInsulinDetemirInsulinGlargine(Lantus)预混制剂70/30(NPH/Regular,诺和锐30®)75/25(NPH/Humolog)50/50(NPH/Regular)常见胰岛素的药效动力学

起效 峰值 持续速效 <15min 1hr 3hr短效 0.5-1hr 2-3hr 3-6hr中效 2-4hr 6-12hr 10-16hr长效 4-8hr Varies 18-24hrBarnettAH,OwensDR.Lancet.1997;349:97-51.WhiteJR,etal.PostgradMed.1997;101:58-70.KahnCR,SchechterY.In:GoodmanandGilman’sThePharmacologicalBasisofTherapeutics.1990:1463-1495.胰岛素初始剂量的确定与分配一般从每日14—24单位开始三餐前剂量分配：早餐前晚餐前午餐前睡前NPH起始剂量4—8单位或空腹血糖数（mmol/L)或体重（kg)÷10睡前剂量占全日总剂量20%以内，一般不超过20U根据具体病情估计，做到个体化胰岛素治疗方案的调整血糖监测:一般为空腹及三餐后2小时血糖，必要时监测其他时间点1次/日～2/周～1/周～1/2周～1/月调整频率:一般为3天调整幅度:每次3～4U每次注射不宜超过40U注意1.初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品2.注意夜间低血糖，睡前加餐3.

注意血糖高低,波动大时，可考虑加用口服药4.

运动前进餐，饮食、运动要定时定量5.

感染时，有胰岛素抵抗因素存在，胰岛素要加量6.进食少，适当减少胰岛素量,避免低血糖7.应坚持"蜜月期”使用少量胰岛素胰岛素补充治疗口服降糖药为基础,联合胰岛素晚10点后使用中效或长效胰岛素为改善晚餐后血糖,考虑早餐前NPH 联合口服降糖药初始剂量为0.2IU/kg3日后调整剂量,每次调整量在2-4IU空腹血糖控制在4-6mmol/L(个体化)在2型糖尿病治疗中使用

睡前中效胰岛素的理论依据能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖中效胰岛素的最大活性是在睡前（10pm)用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象)最低血糖水平常出现在病人醒来时（7am)，易于自我监测血糖，避免出现低血糖依从性好，操作简单、快捷胰岛素替代治疗每日2次注射胰岛素方案：两次预混胰岛素或自混短效＋中长效胰岛素

优点：简单，方便，依从性好注意点：1)早餐后2h血糖满意时－11Am左右可能发生低血糖

2)午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药,如瑞格列奈，a—糖苷酶抑制剂或二甲双胍3)晚餐前NPH用量过大，可能导致前半夜低血糖4)晚餐前NPH用量不足，可导致FPG控制不满意每日2次注射胰岛素方案MorningAfternoonEveningNightNPH/LenteNPH/LenteRegularRegular

BL

SHS B

MEALS胰岛素强化治疗的DCCT定义*强化治疗:

指达到近乎正常的血糖控制，需每日多次（3-4次)注射胰岛素，根据血糖和进食量调整餐前胰岛素用量，保持规律化进餐时间和运动。*普通胰岛素治疗:

指保持临床良好感觉,每日不超过2次胰岛素注射,血糖监测了解代谢控制情况.内源性胰岛素生理作用的时间曲线B L SHSBolusBasalBolusBolusBasalBasal基础分泌(basal):正常人基础状态下每h释放1U胰岛素追加分泌(bolus):进餐后可增加到3-5u目的:使外源Ins的浓度变化模拟生理basal/bolus分泌规律，使血糖昼夜变化接近生理水平减少血管并发症的发生和发展,改善生活质量及延长生命强化胰岛素治疗胰岛素强化治疗的目标严格控制血糖目标：FPG<7mmol/L2hPG<10mmol/LHbA1c<7%血脂:甘油三脂<200mh/dlHDL>35mh/dlLDL<100mg/dl血压控制:<135/85mmHg保持理想体重控制胰岛素强化治疗适应症和禁忌症适应症:新诊断的2型糖尿病1型和重症2型

脆性、难治性

慢性并发症进行性发展

择期手术和应激状态

妊娠DM禁忌症:严重低血糖危险高

幼年和高年龄患者糖尿病晚期并发症者有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况酒精中毒或药物成瘾者精神病或精神迟缓者胰岛素强化治疗方案1：

每日4次胰岛素注射：

基础-餐时方案(Basal-Bolus)MorningAfternoonEveningNightAspart/RIDetemir/NPH/glargineAspart/RIAspart/RI

B

L

S

HS BMEALS目前临床上常使用的方案符合大部分替代治疗胰岛素强化治疗方案2:

胰岛素泵（CSII)采用连续皮下胰岛素输注方式符合生理需要适用于胰岛素敏感,容易发生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者费用昂贵胰岛素强化治疗,胰岛素一日量分配

早餐多

中餐少

晚餐中量

睡前小RI25

30%RI15

20%RI20

25%NPH20%胰岛素泵（CSII)40%持续低速皮下注射早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各15%睡前10%(可少量进食)提纲糖尿病定义、临床表现、诊断分型及发病机制糖尿病临床检验指标糖尿病急性及慢性并发症糖尿病胰岛素治疗方案糖尿病最新治疗指南简介围手术期糖尿病患者管理治疗路径：HbA1c>7.0%作为T2DM启动临床治疗或调整治疗方案的重要判断标准新版指重要的更新内容适时起始胰岛素治疗T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c水平仍然大于7.0%，应考虑启动胰岛素治疗。

2007《中国糖尿病防治指南》:

基础胰岛素是口服降糖药失效时实施口服药联合胰岛素治疗首选用药

患者血糖较高时可选用预混胰岛素起始治疗预混胰岛素起始治疗方案被推荐2010《中国糖尿病防治指南（讨论稿)》：

-两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素

或每日1-2次预混胰岛素。

-胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素

和餐时胰岛素两部分的补充。

2010《中国糖尿病防治指南（讨论稿)》临床试验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面胰岛素类似物优于人胰岛素。

胰岛素类似物被推荐提纲糖尿病定义、临床表现、诊断分型及发病机制糖尿病临床检验指标糖尿病急性及慢性并发症糖尿病胰岛素治疗方案糖尿病最新治疗指南简介围手术期糖尿病患者管理围手术期的概念

以手术治疗为中心,包括了手术前、手术中、手术后治疗的一段时期。重视围手术期的意义

我国糖尿病患病率约9.7%，患病人数超过9200万

大约40%~50%的糖尿病患者在其一生中需要接受各种大小手术

接受外科手术的中老年患者中，其中10%～15%

为糖尿病患者

糖尿病患者各类手术的总死亡率要比非糖尿病患者高1.5~2倍围手术期糖尿病患者内环境的改变

糖尿病患者对手术应激反应糖尿病患者的抗感染能力降低糖尿病患者的创口愈合能力下降手术应激对糖尿病的影响麻醉和手术使机体产生一种典型的代谢应激反应,打破体内的稳态机制,加剧原有的糖代谢紊乱。

反调节激素分泌生物活性胰岛素分泌血糖代谢平衡手术应激对胰岛素的抵抗效应

胰岛β细胞分泌功能进一步降低,对葡萄糖的分泌反应障碍。

削弱甚至逆转了胰岛素的促合成代谢、抑制分解代谢的生理作用。

手术应激对胰岛素的抵抗效应促进糖摄取和糖元储存促进氨基酸摄取和蛋白质合成促进肝脏和脂肪中脂肪酸的合成促进肾小管钠重吸收和体液储留抑制肝糖元分解和糖异生抑制脂肪动员抑制脂肪酸氧化和酮体生成抑制蛋白质分解和氨基酸氧化抗分解代谢促合成代谢胰岛素反调节激素对代谢的影响儿茶酚胺:刺激糖异生和糖元分解、肝糖元合成减少，外周组织利用血糖能力降低，胰岛素分泌受抑，促进脂肪分解和酮体生成。糖皮质激素:使肝脏糖异生增加，血糖升高，促进蛋白质分解和负氮平衡。胰高糖素:肝糖输出增加，促进脂肪分解和酮体生成，胰岛素在外周作用受抑。糖尿病对手术的影响

手术复杂性增加、并发症多、风险大切口易感染、愈合延迟住院时间延长、费用增加

DM患者各类手术的总死亡率要比非DM患者高1.5-2倍手术分类小型手术:0.5-1小时完成，局麻，不需禁食的无菌手术:如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等中、大型手术:1小时以上，腰麻、全麻，需禁食，胃肠道或非无菌手术:如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等术前检查病史和查体小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后２小时)、糖化血红蛋白、尿酮体、电解质、血气分析等中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价糖尿病患者术前危险性评估●手术前糖尿病是否明确，不明确者手术危险性大:据统计大约每4个接受手术的患者中就有一个人既往从未确诊过糖尿病●有无糖尿病慢性并发症及合并症，脏器功能是否受损:如心、肺、脑、肾功能，有受损者手术风险大●围手术期血糖控制是否良好，血糖越接近正常

，手术危险性越小●手术本身的大小，范围、缓急及持续时间，术前的准备时间是否充分●麻醉方式及用药:全麻＞硬膜外麻醉＞局麻●手术者的外科技术是否娴熟也是很重要的手术时机的选择术前检查发现HbA1c>9%,或空腹血糖>10.0mmol/l(>180mg/dl),或餐后2小时血糖>13.0mmol/l(>230mg/dl)，

非急诊手术应予推迟术前尽量使血糖达到良好控制术前血糖目标值理想水平可接受水平最大限值小手术5.6~7.0mmol/dl100~126mg/dl8.3~11.1mmol/dl150~200mg/dl中大手术5.6~7.0mmol/dl100~126mg/dl7.0~8.3mmol/dl126~150mg/dl8.3~11.1mmol/dl150~200mg/dl急救手术<16.7mmol/dl酮体（－）急症手术<13.9mmol/dl酮体（－）术前血糖目标值白内障摘除术、视网膜剥离的激光治疗,因血糖高低直接影响房内压力,宜将术前血糖控制在更接近正常的水平,即5.8－6.7mmol/L。某些直接影响内分泌功能的手术,术前和术中需要大剂量皮质激素的颅脑外伤,颅脑肿瘤,肾、胰岛等器官移植时血糖水平更需密切监测。

快速毛细血管全血葡萄糖浓度测定大大简化了此项工作。朱禧星。现代糖尿病学。上海医科大学出版社。2000.5:395－399术中血糖及尿酮体的监测

大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时测毛细血管葡萄糖一次血糖应控制在6-10mmol/L

应监测尿酮体血糖处理原则仅用饮食控制的患者无需特别术前准备，手术当日查晨空腹血糖小手术：无需特别处理，术中避免静脉输入含葡萄糖的液体中大手术：术中监测血糖；血糖控制不佳者（>11mmol/L)，需静脉输注胰岛素并每小时监测血糖SamuelDagogo-Jack;K.GeorgeM.M.Alberti.DiabetesSpectrum2002;15(1)

:44-48

血糖处理原则服用口服降糖药的患者术前1天停用第二代磺脲类药物（术前3天停氯磺丙脲)，术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲)对于手术可致肾脏低灌流、组织缺氧和乳酸聚集者，术前1-2天停用二甲双胍其他口服药物可服用至手术日术前及术后立即监测血糖，大手术应每小时监测血糖SamuelDagogo-Jack;K.GeorgeM.M.Alberti.DiabetesSpectrum2002;15(1)

:44-48

血糖处理原则服用口服降糖药的患者小手术：小剂量短效胰岛素（4-10u)皮下注射，并监测血糖患者恢复饮食后，可服用多数口服降糖药术后及血管造影后72小时后确认肾功能正常无造影剂诱发肾病后恢复二甲双胍治疗大手术：静脉胰岛素、葡萄糖输注方案SamuelDagogo-Jack;K.GeorgeM.M.Alberti.DiabetesSpectrum2002;15(1)

:44-48关于手术中胰岛素的输注系统

SeparateIntravenousInsulinInfusionGKIinfusionsystem关于手术中胰岛素的静脉输注系统Separate-linesystemGKIinfusionsystem关于手术中胰岛素的输注系统

糖尿病学者更主张以稳定的速率静脉输注胰岛素。因为:

简单易行

与皮下注射相比胰岛素吸收可预测

控制血糖的胰岛素使用剂量范围广SamuelDagogo-Jack;K.GeorgeM.M.Alberti.DiabetesSpectrum2002;15(1)

:44-48SamuelDagogo-Jack;K.GeorgeM.M.Alberti.DiabetesSpectrum2002;15(1)

:44-48血糖处理原则原用胰岛素治疗的患者小手术：择期手术前1-2天将长效胰岛素改为中效胰岛素，并密切监测血糖术中每小时监测血糖，术后立即查血糖一旦开始进食，停用静脉输注，改用原胰岛素治疗方案注：在皮下注射胰岛素1-2小时后，再停用静脉输注，防止出现胰岛素覆盖空隙（agapininsulincoverage)导致代谢控制失衡。

SamuelDagogo-Jack;K.GeorgeM.M.Alberti.DiabetesSpectrum2002;15(1)

:44-48血糖处理原则原用胰岛素治疗的患者大手术：如果血糖水平不佳，择期手术前2-3天入院调整血糖否则应在内科医生或糖尿病护理人员的指导下正确使用血糖自我监测（self-monitoringofbloodglucose，SMBG),达到每餐前血糖4.5-6.7mmol/L，睡前血糖5.5-7.8mmol/L全面术前检查：病史、体检（特别注意自主神经病变和心脏情况)、查心电图、肝肾功能、电解质发现潜在的心脏病变并纠正明显的水电解质平衡紊乱（如低血钠、血钾异常及酸中毒等)SamuelDagogo-Jack;K.GeorgeM.M.Alberti.DiabetesSpectrum2002;15(1)

:44-48围手术期期糖尿病患者的单独胰岛素输注方案（Separateinfusion)围手术期期糖尿病患者的单独胰岛素输注方案（Separateinfusion)SamuelDagogo-Jack;K.GeorgeM.M.Alberti.DiabetesSpectrum2002;15(1)

:44-48围手术期期糖尿病患者的单独胰岛素输注方案根据床旁血糖监测的值调整胰岛素输注速率:血糖

(mmol/L)胰岛素输注速率<4.5每15分钟查血糖*4.5–7.8输注速率降低

0.4unit/h(4ml/h)7.8–10.0输注速率不变10.0–12.2输注速率增加

0.4unit/h(4ml/h)12.2–14.9输注速率增加

0.6unit/h(6ml/h)15–16.7输注速率增加

0.8unit/h(8ml/h)>16.7输注速率增加

1unit/h(10ml/h)血糖目标值维持在6.67－10.0mmol/dl（120－180mg/dl)SamuelDagogo-Jack;K.GeorgeM.M.Alberti.DiabetesSpectrum2002;15(1)

:44-48葡萄糖－胰岛素－钾（GIK)联合输注方案

当使用500ml含有10mmolKCl、15unit胰岛素的10％的葡萄糖溶液进行输注时,开始的输注速率是100ml/hSamuelDagogo-Jack;K.GeorgeM.M.Alberti.DiabetesSpectrum2002;15(1)

:44-48葡萄糖－胰岛素－钾（GIK)联合输注方案根据床旁血糖监测的值调整胰岛素输注速率:血糖

(mmol/L)GIK输注速率

10%Dextrose<4.4

↓10units<6.7

↓5units6.7–10.0

Nochange10.0–15.0

↑5units>15.0

↑10units10%dextrose:500ml含有10mEqKCl＋15unitsregularinsulin箭头指每袋500ml液体中增加或减少胰岛素的量术中葡萄糖需要量正常非糖尿病患者阻止出现分解代谢的胰岛素生理剂量为~120g/day（5g/h)由于术前空腹、手术应激、进行胰岛素治疗等原因，大多数糖尿病患者的葡萄糖需要平均为5-10g/h，防止出现术中低血糖、酮症及蛋白质分解5%葡萄糖以100ml/h速率灌注为5g/h；若限制补液量，推荐使用10%葡萄糖以100ml/h速率灌注SamuelDagogo-Jack;K.GeorgeM.M.Alberti.DiabetesSpectrum2002;15(1)

:44-48术中胰岛素需要量通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0.3～0.4u肝脏疾病、肥胖者、严重感染时、糖类皮质激素治疗、心脏搭