养老机构老人分级照护细则

养老机构老人分级照护细则总则照护分级不是把老人分三六九等，而是把机构有限的人力、设备资源精准投放到风险最高、依赖最强的老人身上，避免「一刀切」造成轻症老人被过度干预、失能老人却因照护不足而生压疮或误吸。适用范围本细则适用于机构内全休养老人，涵盖自理能力评估、分级照护执行、重点风险防控及应急处置。门诊就医陪同、安宁疗护等特殊专项服务另执行专项规程。核心原则按需施护：照护级别必须与ADL（Barthel指数）及认知功能（MMSE）评估结果挂钩，严禁按家属意愿或收费档次随意升级护理级别。风险前移：压疮、跌倒、误吸三大风险必须前置评估，在入院24小时内完成基线筛查。闭环管理：执行-记录-质控-改进贯穿全过程，质控专员每周抽查护理记录与现场执行符合率，符合率低于95%必须启动整改。术语定义ADL：日常生活活动能力，采用Barthel指数评定，满分100分，分数越低依赖越重。Braden评分：压力性损伤风险评估量表，满分23分，分数越低风险越高，15分为临界值。Morse评分：跌倒风险评估量表，满分125分，45分以上为高危。三短六洁：头发、胡须、指（趾）甲短；头发、口腔、皮肤、会阴、床单、衣物洁。评估与分级评估是分级的唯一依据，任何脱离评估结果的级别调整均属违规；评估失准将直接导致后续资源配置错位，引发严重照护事故。评估执行主体与频次执行人：由经培训合格的注册护士或高级养老护理员执行，评估结果须经护理部主任或授权主管护师复核签字。入院评估：老人入院后24小时内完成首次评估，建立《入院照护评估档案》。常规复评：照护1级每半年1次，照护2级每季度1次，照护3级及4级每月1次。即时复评：老人发生跌倒、骨折、脑卒中、严重感染后，或连续卧床超过72小时，必须在状态变化后48小时内完成即时复评。分级标准依据ADL评分、认知功能及并发症情况，将照护级别分为四级，并匹配对应的人员配置。照护级别评定标准（满足任一即按高一级别执行）护患比配置参考照护1级（自理）Barthel指数≥80分，MMSE>1照护2级（半失能）Barthel指数60∼79分，或轻度认知障碍（MMSE1照护3级（失能）Barthel指数40∼59分，或MMSE1照护4级（特护）Barthel指数<40分，或MMSE<1分级照护内容与日清单不同级别的照护内容差异巨大，执行人员必须严格对照日清单逐项打勾，严禁跨级别简化操作，更严禁以「老人不想做」「家属说不必」为由擅自删减护理动作。照护1级（自理老人）健康监测：每日06:30、14:00、20:00测量体温、脉搏、血压并记录。体温>37.5 ∘生活协助：每日协助打水、整理床铺1次；每周协助洗澡2次（水温38∼42 巡视要求：日间每2小时巡视1次，夜间每3小时巡视1次，巡视需在床头电子打卡端确认。照护2级（半失能老人）穿衣与如厕：每日协助穿脱衣物3次（晨起、午休后、睡前）；如厕需护理人员全程陪同，老人起立时护理人员必须双手扶住其髂腰部，严禁仅拉扯手臂（老人平衡差，拉扯手臂易致肱骨外科颈骨折或肩关节脱位）。进食协助：每日3餐协助摆好体位并备餐，进餐时保持坐位（躯干抬高60∼皮肤护理：每日温水擦浴1次，每周洗头2次。每周剪指（趾）甲1次。照护3级（失能老人）体位管理：日间每2小时翻身1次，夜间每3小时翻身1次。翻身时必须将老人身体整体抬起悬空后移位，严禁在床面上拖拉（拖拉产生剪切力，摩擦力会导致表皮剥脱及深部组织损伤，最终演变为2期以上压力性损伤）。排泄照护：对大小便失禁老人，使用一次性纸尿裤或护理垫。污染后必须在15分钟内更换，并用温水清洗会阴及肛周，涂抹氧化锌软膏或液状石蜡隔离保护。严禁仅更换纸尿裤不清洗（残留排泄物会分解产生氨，引发失禁性皮炎IAD并继发感染）。关节活动：每日上下午各1次被动关节活动（ROM训练），每个关节活动10~15次，动作轻柔，遇关节僵硬抵抗时严禁暴力扳拉。照护4级（特护老人）气道与管路管理：气管切开者每2小时翻身拍背1次，每4小时气道内滴药1次；鼻饲胃管每次注食前必须回抽胃液确认在胃内，注食温度38∼40 ∘C24小时床旁监护：必须有专人24小时床旁值守，交接班时执行「床旁十对」（对床号、姓名、管路、皮肤、药品、饮食、排泄、体位、交接记录、家属沟通）。重点风险场景照护规程重点风险是养老机构的「雷区」，一旦触发即可能演变为重大责任事故；本节规程为不可逾越的操作红线。误吸与吞咽障碍照护误吸是失能老人非预期死亡的首要原因，其演化路径为：吞咽功能障碍→食物或唾液误入气管→隐性误吸或显性呛咳→化学性肺炎及细菌性吸入性肺炎→全身败血症→多器官衰竭死亡。食物性状分级：优先采用国际吞咽障碍饮食标准（IDDSI）分级调整食物性状。吞咽障碍者优先使用糊状食物（IDDSI4级）；若无糊状食物条件，将普食用破壁机打碎成泥状（IDDSI5级）替代；严禁直接提供清汤、稀饭或干硬馒头等易引发误吸的纯液体或固体食物。喂食操作：协助老人取坐位或半卧位（躯干抬高>60度，头前倾30度）。每口喂食量5异常处置：发生显性呛咳时，必须立即停止喂食，让老人身体前倾，护理人员空心掌由下向上叩击肩胛骨之间。若呛咳持续超过3分钟或出现面色发绀、双手抓挠颈部（海姆立克征象），立即启动气道梗阻应急预案。压力性损伤（压疮）防控压疮的核心成因是局部组织长期受压导致微循环障碍，缺血缺氧引发细胞坏死。风险评估：入院24小时内完成Braden评分。Braden评分≤15减压措施：必须使用动态交替式气垫床。翻身时采用30度侧卧位（利用枕头垫于背部、双膝之间），严禁90度侧卧（90度侧卧使大转子处承受极大压强，极易形成2期压疮）。足跟必须悬空，使用软枕垫于小腿下方，使足跟离开床面2∼皮肤检查：每班次交接时必须检查骶尾部、双侧大转子、足跟、肩胛骨等骨突部位。发现局部皮肤出现指压不褪色的红斑（1期压疮），30分钟内报告护士长，严禁对该部位进行按摩（按摩会加重微循环损伤，加速组织坏死）。跌倒与坠床防控跌倒极易导致老年人股骨颈骨折，进而引发长期卧床、肺部感染、下肢深静脉血栓，1年内死亡率高达20%~30%。高危标识：Morse评分≥45转运安全：老人从床向轮椅转移前，必须锁定轮椅刹车，检查扶手及脚踏板稳固性。转移时优先使用移位机（Hoist）；若移位机不可用，由两名护理人员采用转移带环绕老人腰臀部进行提拉转移；严禁单名护理人员单手拉拽老人手臂进行转移。环境干预：夜间病房必须保留地灯（照度5∼10 用药与管路管理规范用药与管路是照护中容错率最低的环节，错服、漏服或管路滑脱可能直接危及生命，必须执行极其严格的查对与固定制度。口服给药管理「三查七对」制度：操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。发药时必须「看服下肚」，即看着老人将药服下并确认口腔无残留后方可离开。特殊药物处理：服用缓释片、肠溶片必须整粒吞服，严禁掰开、嚼碎或碾碎（破坏包衣后药物突释可能导致急性药物中毒）。对吞咽困难者，须联系医生更改剂型（如改用混悬液或鼻饲），严禁护理人员擅自将药片碾碎溶于水中喂服。高危药品管控：胰岛素、降压药、镇静催眠药列为高危药品，单独存放，双人核对。注射胰岛素后30分钟内必须让老人进食，严密监测血糖，预防低血糖昏迷。留置管路管理胃管（鼻饲管）：每次注食前必须测量胃管体外长度，并回抽胃液确认在胃内。若回抽胃液>100 ml导尿管：尿袋必须低于膀胱水平面（耻骨联合以下），严禁尿袋高于床面（导致尿液逆流引发泌尿系感染）。每日使用碘伏棉球消毒尿道口2次，集尿袋每周更换1~2次。意外滑脱处置：一旦发生管路非计划性拔除（如老人拔出或翻身时拽出），必须立即报告值班医生。胃管滑脱严禁当班人员盲目回插（误入气管将引发致命性气胸或吸入性肺炎），必须由专业护士重新评估并置入。应急处置预案应急处置的成败取决于黄金时间内的正确决策，本预案按严重程度分级，不同级别匹配不同的启动权限与处置原则。应急分级响应标准级别判定标准启动权限处置原则Ⅰ级（红色）心搏骤停、严重误吸窒息、大出血、坠床致昏迷或大骨折现场人员立即启动，1分钟内通知医生及院长就地抢救，维持生命体征，呼叫120，严禁随意搬动Ⅱ级（黄色）跌倒致疼痛畸形疑骨折、突发高热（≥39护理组长及以上人员启动就地评估，对症处理，联系家属及医生，必要时送医Ⅲ级（蓝色）I期压疮、便秘3天未解、轻度皮肤擦伤、鼻饲管堵管责任护士自行处置记录报告，局部处理，追踪观察，纳入交班心搏骤停处置流程发现与呼救：发现老人意识丧失、无呼吸或仅濒死叹息，第一发现人必须立即就地开始胸外按压（CPR），同时大声呼救。按压部位在胸骨中下段，深度5∼6 除颤与转运：第二救援人必须在3分钟内取来自动体外除颤器（AED），遵语音提示进行电除颤。第三救援人通知120并拉设屏风遮挡。抢救期间必须持续按压，直至专业急救人员接管或老人恢复自主心律。严禁中断按压去等待医生或救护车。跌倒坠床应急处置首步处置：发现老人坠床或跌倒，严禁立即将老人扶起（跌倒可能已致脊柱或髋部骨折，盲目扶起会造成脊髓二次损伤或骨折移位加重）。评估与隔离：保持老人原体位，呼唤老人判断意识，检查有无出血、肢体畸形。若老人诉腰背疼痛或下肢感觉异常，严禁搬动，立即呼叫120，由专业人员使用硬板担架转运。家属沟通：必须在事件发生后30分钟内通知家属，客观描述跌倒经过及老人现状，严禁在电话中随意做责任定性或承诺赔偿。突发误吸窒息体位调整：立即让老人取头低侧卧位或俯卧位，利用重力促使误吸物排出。叩击与吸引：护理人员空心掌迅速且有力地叩击老人背部（肩胛骨区间）。若备有电动吸引器，立即插入吸痰管吸出口腔及咽喉部异物。若海姆立克征象明显且老人清醒，可采用海姆立克法（腹部冲击法），但对孕妇或极度肥胖老人严禁使用腹部冲击，改用胸部冲击法。质量控制与持续改进没有质控的照护等于放任风险，本节通过PDCA循环确保所有操作落到实处，让照护质量始终处于受控与上升状态。检查与抽查机制每日查房：护士长每日08:00及16:00进行床旁查房，检查护理记录单填写情况、管路固定情况及「三短六洁」达标率。每周质控：护理部质控专员每周抽取20%床位，核查翻身记录与老人实际体位是否符合（防造假），检查Braden评分及压疮预防措施落实率。执行符合率必须≥95整改闭环不符合项处置：质控检查发现的不符合项，责任区域必须在48小时内提交《整改报告》，明确责任人、整改措施及完成期限。复检与问责：质控专员在整改期限届满后24小时内进行复检。若同类问题在同一责任人或同一区域内连续发生2次，必须对责任护理员进行待岗重训，扣发当月绩效，直至考核合格方可重新上岗。附则与附件制度的生命力在于被一线人员随身携带、随时查阅，以下附件旨在将繁杂的规范转化为可直接打印使用的实操工具。附则本细则自发布之日起执行，解释权归机构护理部所有。国家卫健委及民政部发布新规范时，本细则将在30个工作日内完成对标修订。附件一：养老机构分级照护日清单检查表（样表）班次检查项目时间要求执行情况（/×异常