2026 年慢病随访管理健康科普课件

2026年2026年慢病随访管理健康科普防筛诊治管康·全流程健康管理2026年课程导览01政策引领2026年基层慢病管理政策共识02规范筑基随访管理核心规范与分级标准03精准随访随访流程与标准化操作要点04健康赋能健康教育要点与患者自我管理政策引领防筛诊治管康，全流程闭环从国家政策到基层落地，慢病管理迎来新格局01一份文件，重塑基层慢病格局国家卫健委等

6部委

联合印发《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》，文号

国卫基层发〔2025〕15号“这份文件标志着慢病管理从疾病治疗正式转向全流程健康管理”—核心导向·页面收束全流程整合整合慢病防、筛、诊、治、管、康全流程健康管理服务功能防治结合、中西医并重坚持防治结合、中西医并重，发挥紧密型医联体与家庭医生签约服务作用综合系统连续服务结合基本公共卫生服务项目，提供综合、系统、连续服务四类机构，各司其职基层不是孤立作战，而是四级联动的关键一环层层有专责、级级相衔接，共同织密慢病管理网络01枢纽作用乡镇卫生院/社区卫生服务中心整合预防、诊疗、随访功能可设一站式慢病健康管理中心02基础性作用村卫生室/服务站开展健康教育、评估随访分类干预指导03支持作用紧密型医联体牵头医院管理慢病危象及严重并发症培训基层、质量控制04技术指导作用疾控中心开展监测、综合防治适宜技术推广、效果评估两个里程碑，锚定前行节奏慢病管理的每一步，都有清晰的时间坐标2027年基层慢病

全流程服务紧密型医联体建设县基本实现基层慢病

全流程服务患者对基层服务利用逐步提高居民健康行为和健康素养改善提升2030年慢病

系统连续服务模式慢病

系统连续服务模式

在基层广泛应用服务惠及人群进一步扩大居民获得感不断增强医保新政，让患者少奔波医保托底，让慢病患者敢于按时随访、规范用药药品报销慢病常用药全额报销23种覆盖高血压7种、糖尿病5种、冠心病等11种，刷社保卡即可领取认定简化慢特病认定材料不再硬性要求住院证明凭二级及以上公立医院连续门诊记录即可申请目录扩容全国统一慢特病目录扩至62种共85个亚类，新增痛风、原发性青光眼等12种报销比例职工医保慢特病门诊最高95%居民医保达85%，高血压、糖尿病、冠心病取消年度起付线行业风向，规模与技术双驱动慢病管理的未来，是技术赋能下的精准与连续市场规模稳步扩容2025年初步统计4812亿元2024年约4726亿元AI辅助诊断规模化眼底筛查、心电图解读等场景已实现规模化应用物联网远程监测远程监测网络7×24小时打通设备-患者-医生数据孤岛政策驱动模式升级政策明确2026年8月人工随访→人工智能+签约模式向人工智能+签约拓展规范筑基分级分类，精准施策以规范为准绳，以指标为导向，筑牢随访根基02五大病种，五项原则明确病种边界与管理原则，是规范随访的第一步以重点病种为抓手，以管理原则为准绳，规范慢病随访路径五大重点病种5项高血压2型糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病（COPD）脑卒中后遗症五项管理原则5项预防为主，防治结合全生命周期管理个体化精准诊疗多学科协作数字化赋能三色分级，动态调整风险分级动态调整周期为1个月

，确保管理精准匹配病情变化风险越高，随访越密；风险越低，间隔越长——随访强度与风险等级精准挂钩红色·高风险判定标准近6个月内出现急性并发症，或靶器官损害3项及以上随访频率每周随访黄色·中风险判定标准血压≥160/100mmHg，或HbA1c≥9%，或LDL-C≥4.9mmol/L随访频率每2周随访绿色·低风险判定标准血压<140/90mmHg

且HbA1c<7%

且无症状随访频率每月随访核心指标，量化管理成效每一个数字背后，都是基层医务人员的日常坚守≥92%高血压、糖尿病规范管理率≥68%高血压控制率70%基层首诊率提升至规范管理规范管理高血压、糖尿病规范管理率

≥92%年度随访冠心病、脑卒中、COPD年度随访完成率

≥95%筛查覆盖并发症筛查覆盖率

≥95%控制达标高血压高血压控制率

≥68%糖尿病糖尿病控制率

≥65%知晓率患者自我管理知识知晓率

≥85%成效提升主动随访签约患者主动随访参与率

≥80%住院率重点慢病患者急性并发症住院率下降

5%基层首诊基层首诊率提升至

70%一人一档，团队作战“随访不是某一个人的事，而是一个团队的协同守护。”每个社区组建

1+2+3

随访团队，建立一人一档一策随访档案，与患者家庭签约，实现全程动态追踪全科医生·1名负责病情评估与诊疗方案调整1名公卫护士·2名负责指标监测与用药指导2名健康管理师/社工·3名负责生活方式干预与心理支持3名必检项目，一个不落必检项目是随访质量的底线，缺失即需补检01血压电子臂筒血压计，坐位休息5分钟后测3次取均值设备年校准

±3mmHg02血糖指尖或静脉血，高危每月、中危每季度试纸批批检03糖化血红蛋白（HbA1c）每半年检测室间质评CV<3%04血脂四项空腹静脉血，每年1次采样后

4小时内

分离血清05尿微量白蛋白/肌酐比晨尿，每年1次06心电图12导联每年1次AI初筛房颤与ST段改变07足背动脉搏动触诊+超声多普勒，每半年1次诊断标准，心中有数压原发性高血压诊室血压非同日

3次≥140/90mmHg家庭自测连续7天平均≥135/85mmHg动态血压24h平均≥130/80mmHg糖2型糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L餐后2h血糖≥11.1mmol/L糖化血红蛋白≥6.5%随机血糖≥11.1mmol/L

且伴典型症状食养有据，落到三餐让患者的饮食调理有科学依据，远离养生偏方以国家卫健委发布的2026版慢病食养指南为依据，把膳食调理要求落实到每一餐2026版指南新变化4项新增专项建议新增脑卒中、骨质疏松症、肌少症专项建议控盐更严格每日食盐5克以内，少用高盐调味品烹调方式优化以蒸煮、凉拌为主，减少油炸煎烤主食粗细搭配全谷物替代三分之一精制主食控盐要求3项每日5克以内食盐摄入严格控制在5克以内少吃腌制食品少吃咸菜、酱菜、腐乳少用高盐调味品少用酱油、蚝油、豆瓣酱烹饪方式2项蒸煮凉拌为主以蒸煮、凉拌为主要烹调方式减少油炸煎烤减少油炸、煎烤类做法主食与糖控制2项主食粗细搭配用全谷物、杂豆、薯类替代三分之一精制主食严格控制糖摄入严格控制精制糖和含糖饮料摄入精准随访七步闭环，数据驱动从预约到结案，每一步都有章可循03七步闭环，有章可循每一步都有标准，每一次随访都有闭环1预约系统提前

7日

自动推送随访提醒，居民可自选时段2预检自助终端测

血压、血糖、BMI、腰围、血氧，数据直传平台3面访家庭医生核对

11项

内容，结构化问卷语音转写4评估系统生成

红黄绿

风险标签，同步更新电子健康档案5干预按风险等级执行

分级处理

方案6复诊高危患者

14日内

复查，异常触发预警督办7结案生成个人健康报告，含

趋势图

与下年度目标分级随访，精准匹配分级分类的实质，是把有限的随访资源用在最需要的地方风险等级随访频率随访方式极高危每2周面访+远程监测+专科会诊高危每月面访+电话+可穿戴设备中危每季度面访+微信问卷低危每半年电话+自助检测点线上线下一体，双轨并行线上提效率，线下保温度，双轨并行覆盖每一个患者上线上随访设备绑定依托

APP、小程序

绑定智能血压计、血糖仪、肺功能仪数据同步设备数据自动同步随访系统，异常值触发预警高危预警血压≥180/110mmHg时，2小时内

视频或电话联系患者健康推送每月推送个性化健康提示下线下随访入户频次低风险每季度至少1次入户，中高风险每月至少1次复核内容复核生命体征、评估用药依从性、干预生活方式随访覆盖率智能随访系统可使随访覆盖率提高至92%面访11项，逐条核对一一核对，才能发现患者没说出口的隐藏问题面访必查清单，逐项落实、条条到位用药与生活方式3项用药情况查看药盒剩余量，记录漏服频率饮食结构核查饮食日记运动时长评估运动依从性心理与生活习惯3项心理状态关注情绪波动吸烟饮酒询问并干预睡眠质量评估入睡与睡眠维持情况体格与功能筛查5项足部检查查看皮肤完整性与感觉视力变化询问视物模糊或下降认知功能简易筛查记忆力与定向力社会支持了解家庭照护与社交情况生命体征测量血压、心率、体重风险标签，分级干预标签不只是分类，更是行动的触发器随访中血压≥180/110mmHg伴头晕胸闷者，需静卧处理并第一时间联系上级医院2小时红色标签7日黄色标签个性化处方绿色标签红色标签即刻转诊，2小时内专科医生回电黄色标签调整药物，7日内线上复诊绿色标签维持方案，推送个性化健康教育处方危急信号，立即转诊处置要求：处理后紧急转诊，2周内

主动随访转诊情况血压危急血压≥180/120mmHg，伴头痛、胸闷、意识障碍血糖危急血糖≥16.7mmol/L

或≤3.9mmol/L酮症酸中毒呼气有烂苹果样丙酮味、深大呼吸心动过速持续性心动过速，心率超过

100次/分钟高热/视力骤降体温超过

39℃

或视力突然骤降数据闭环，全程留痕数据可追溯，质量才能持续改进从日常随访到年度报告，数据在每个环节留痕，成为质量管理的依据转诊提醒异常数据自动触发，生成转诊单模板1周内回访电话确认诊断与方案调整年度健康报告含指标趋势图、并发症风险预测、下年度目标①

随访记录数据②

评估对照目标④

再随访验证效果③

干预执行方案四级质控制度01村级自查02乡镇专干复核03分管院长审核04县级抽查PDCA健康赋能医患协同，主动健康让患者成为自己健康的第一责任人04分层教育，有的放矢健康教育不是照本宣科，而是对不同的人说对的话已确诊患者2项用药依从性教育并发症预防用药依从并发症高危人群2项风险因素干预生活方式指导风险干预生活方式普通居民2项健康素养提升早期筛查意识素养提升早期筛查技能落地，手把手教教会患者正确操作，居家监测的数据才有参考价值围绕血糖监测与血压测量两大居家技能，逐项规范操作流程与记录要求血糖监测与胰岛素注射2项胰岛素注射技术培训对糖尿病患者开展规范注射教学注射部位轮换与消毒规范轮换与消毒流程血压正确测量2项静坐5分钟取坐位，右上臂测量连续2次

取平均值记录数值与波动规律居家监测，各病各侧重点居家监测是随访的重要依据，准确记录才能精准调药血压、血糖、血脂心率，监测重点各不相同高血压固定时间测压每日清晨空腹、晚上睡前固定时间测血压。避免单次高值焦虑糖尿病规律监测血糖规律监测空腹、餐后2小时、睡前血糖。留意细微症状观察手脚麻木、视物模糊等细微症状。冠心病/高血脂定期监测指标定期监测血脂、心率。关注不适变化关注胸闷、心慌、气短等不适变化。复查有期，规范有序并发症早期常无症状，定期复查才是发现问题的关键不同并发症，复查节奏各不相同——按病种把握各自的周期与重点项目“复查时务必携带居家监测记录，便于对比数据调整方案。”—