前列腺癌老年筛查防治指南

前列腺癌老年筛查防治指南我国已经进入深度老龄化社会，前列腺癌是老年男性最常见的泌尿生殖系统恶性肿瘤，发病率随年龄增长显著升高，由于早期发病隐匿，多数老年患者初诊时已处于晚期，整体生存率远低于早期患者，规范开展老年人群前列腺癌筛查、诊断与防治，是降低前列腺癌死亡率、提高老年人生存质量的核心举措，以下结合国内外最新指南与大样本临床研究证据，制定本防治指南：一、前列腺癌老年筛查的核心依据与风险分层根据国家癌症中心2024年发布的最新中国肿瘤登记年报数据，2020年我国男性前列腺癌新发病例约11.6万，发病率达15.6/10万，死亡率为7.6/10万，其中60岁以上老年人群占新发病例的91.2%，占死亡病例的95.7%。近10年来我国前列腺癌发病率上升幅度达109.2%，是所有男性恶性肿瘤中发病率增长最快的病种，目前已经位居男性泌尿生殖系统肿瘤发病率第一位，城市地区60岁以上男性前列腺癌发病率更是达到42.1/10万，远超农村地区。由于前列腺癌早期无特异性症状，我国老年人群筛查覆盖率不足30%，目前初诊前列腺癌中转移性病例占比高达54%，远低于发达国家不到20%的转移性比例，我国整体前列腺癌5年生存率仅为69.2%，其中转移性前列腺癌5年生存率仅为28.9%，而早期局限性前列腺癌经过规范治疗后5年生存率可达98%以上，10年生存率超过95%，因此，针对老年人群开展规范筛查是改善前列腺癌预后的首要环节。明确老年人群前列腺癌发病风险分层，是制定个体化筛查策略的基础，目前公认的前列腺癌发病高危因素包括：1.年龄：年龄是前列腺癌发病的首要独立危险因素，60岁后发病率随年龄增长呈指数级上升，其中60-69岁年龄段发病率为38.7/10万，70-79岁为102.3/10万，80岁以上人群发病率超过200/10万，约70%的前列腺癌死亡病例发生在75岁以上老年人群。2.遗传与基因突变：一级亲属（父亲、亲兄弟）中有前列腺癌病史者，本人发病风险较普通人群升高1-2倍；若有2名及以上一级亲属患病，发病风险升高5-11倍，且发病年龄平均提前6-7年。携带BRCA2基因突变的男性，前列腺癌发病风险是普通人群的8.6倍，且发病年龄更早、恶性程度更高，BRCA1突变也会使发病风险升高约2倍。3.生活方式与基础疾病：长期高动物脂肪饮食、肥胖、吸烟、过量饮酒是明确的危险因素，其中BMI≥30kg/㎡的肥胖男性，前列腺癌发病风险较正常体重男性升高15%，晚期前列腺癌风险升高35%；吸烟年限超过20年、每日吸烟超过20支的男性，前列腺癌死亡风险升高24%；长期接受外源性雄激素补充治疗的老年男性，发病风险也会显著升高。4.癌前病变：病理确诊前列腺高级别上皮内瘤变的人群，5年内进展为前列腺癌的概率超过30%，属于极高危人群。二、老年人群前列腺癌规范筛查方案目前国内外指南一致推荐，血清前列腺特异性抗原（PSA）检测联合直肠指检是前列腺癌筛查的核心基础方案，必要时结合影像学检查明确诊断，具体如下：（一）常用筛查手段的临床应用1.血清PSA检测：PSA是前列腺上皮细胞分泌的一种丝氨酸蛋白酶，正常情况下仅少量进入血液，当前列腺正常结构被癌细胞破坏时，PSA会大量释放进入血液，因此PSA是目前灵敏度、特异性最高的前列腺癌肿瘤标志物，整体灵敏度达91%，特异性约80%，是筛查的首选指标。临床判定标准：总PSA<4ng/ml为正常范围，4-10ng/ml为诊断灰区，>10ng/ml高度提示前列腺癌可能。对于灰区人群，需要进一步计算游离PSA（fPSA）与总PSA（tPSA）的比值，若fPSA/tPSA<0.16，前列腺癌发病风险超过30%，需要进一步检查。需要特别注意的是，多种因素会导致PSA非特异性升高，包括直肠指检、前列腺按摩、膀胱镜检查、留置导尿、急性尿潴留、前列腺炎、射精等，因此检测PSA需要避开以上操作或事件：射精需间隔48小时，直肠指检、前列腺按摩需间隔1周，前列腺穿刺活检需间隔6周以上，才能保证检测结果准确。2.直肠指检（DRE）：直肠指检是操作简便、无创廉价的筛查手段，前列腺毗邻直肠，通过直肠指检可以触摸前列腺质地、有无结节，研究显示，约18%的PSA正常的早期前列腺癌仅能通过直肠指检发现，因此所有接受前列腺癌筛查的老年男性，都应常规进行直肠指检，不能仅靠PSA检测判断结果。若直肠指检发现质硬结节，无论PSA结果如何，都需要进一步穿刺活检明确诊断。3.影像学检查：①经直肠前列腺超声（TRUS）：可以观察前列腺形态、有无异常低回声病灶，引导穿刺活检，作为常规筛查后的二线检查；②多参数核磁共振成像（mp-MRI）：mp-MRI对前列腺癌的诊断价值显著优于超声和CT，对体积大于0.5ml的前列腺癌诊断灵敏度达88%，特异性达90%，可以清晰显示肿瘤侵犯范围，帮助分期，推荐所有PSA异常、需要进一步评估的老年人群优先选择mp-MRI检查，CT对早期前列腺癌敏感性低，不推荐用于前列腺癌的筛查与早期诊断，仅用于晚期患者评估远处转移；③骨扫描：仅推荐初诊PSA>20ng/ml、Gleason评分≥8分、怀疑骨转移的患者使用，不推荐作为常规筛查项目。4.前列腺穿刺活检：前列腺穿刺活检是确诊前列腺癌的金标准，推荐穿刺指征包括：①PSA>10ng/ml；②PSA4-10ng/ml，合并直肠指检异常、mp-MRI发现异常病灶、fPSA/tPSA<0.16任意一项；③PSA<4ng/ml，但直肠指检或mp-MRI发现明确可疑病灶。目前临床常用超声引导下系统12针穿刺，阳性检出率较传统6针穿刺提高20%以上，并发症发生率极低，出血、感染等严重并发症发生率不到2%，老年人群耐受良好，所谓“穿刺会导致癌细胞扩散”的说法没有科学依据，针道转移发生率不足万分之一，不需要过度担心。（二）不同老年人群的个体化筛查策略根据老年人群的风险分层、预期寿命，制定个体化筛查策略，避免筛查不足与过度筛查：1.一般风险老年人群：指年龄60-74岁，无前列腺癌家族史、无基因突变、无下尿路症状的人群，推荐每年进行1次PSA检测联合直肠指检筛查；若连续2次PSA检测<1ng/ml，间隔1年以上，可将筛查间隔延长至2-3年。2.高危老年人群：指年龄55岁及以上，有前列腺癌家族史、携带BRCA等基因突变、有明确下尿路症状（尿频、尿急、排尿困难、夜尿增多）、病理确诊高级别上皮内瘤变的人群，推荐每半年进行1次PSA检测，每年进行1次mp-MRI评估，做到早发现早诊断。3.75岁以上老年人群：若预期寿命大于10年，身体基础状况良好，推荐维持规律筛查，大量研究显示，75岁以上预期寿命较长的老年人，早期前列腺癌治疗后的生存收益显著高于筛查风险；若预期寿命小于5年，合并严重心脑血管疾病、终末期肾病等基础疾病，不推荐强制筛查，因为低危前列腺癌进展缓慢，治疗的副作用大于生存收益。三、老年前列腺癌的分层规范治疗前列腺癌的治疗需要根据肿瘤分期、危险分层、老年患者的预期寿命、身体基础状况，制定个体化治疗方案，具体如下：（一）局限性前列腺癌（肿瘤局限于前列腺内，无淋巴结、远处转移）根据危险分层分为低危、中危、高危：1.低危局限性前列腺癌（PSA<10ng/ml，Gleason评分≤6分，肿瘤体积<前列腺体积的1/2）：低危前列腺癌进展极为缓慢，10年肿瘤特异性死亡率不足1%，因此治疗方案的选择优先考虑预期寿命：①预期寿命小于10年的老年患者：首选主动监测，不需要立即进行根治性治疗，主动监测方案为每3-6个月检测1次PSA，每12个月进行1次直肠指检、mp-MRI检查，每1-2年进行1次重复穿刺，若发现肿瘤进展再启动治疗，可避免根治性治疗带来的尿失禁、勃起功能障碍等副作用，显著提高老年患者的生活质量；②预期寿命大于10年的老年患者：可选择根治性前列腺切除术或根治性放疗，目前根治性手术多采用腹腔镜或机器人辅助腹腔镜技术，创伤小、出血少、恢复快，75岁以下身体状况良好的老年患者均可耐受，术后10年控瘤率可达95%以上；对于身体状况较差不能耐受手术的患者，可选择放射性粒子植入术，属于近距离根治性放疗，并发症少，控瘤效果与手术相当。2.中危局限性前列腺癌（PSA10-20ng/ml，Gleason评分7分）：①预期寿命大于10年的老年患者，推荐根治性前列腺切除术联合盆腔淋巴结清扫，或根治性外放疗联合4-6个月短期内分泌治疗，5年肿瘤特异性生存率可达90%以上；②预期寿命小于10年的患者，推荐根治性放疗联合内分泌治疗，避免手术创伤，同样可以获得良好的控瘤效果。3.高危局限性前列腺癌（PSA>20ng/ml，Gleason评分8-10分）：①预期寿命大于10年的患者，首选根治性前列腺切除术联合盆腔淋巴结清扫，术后根据病理结果给予辅助放疗或内分泌治疗，也可选择根治性外放疗联合2-3年长期内分泌治疗，5年肿瘤特异性生存率可达70%-80%；②身体状况差不能耐受手术的患者，首选放疗联合内分泌治疗。（二）局部进展性前列腺癌（肿瘤突破前列腺包膜，侵犯精囊、膀胱颈等邻近组织，无远处转移）对于身体状况良好、预期寿命大于10年的患者，可选择根治性手术联合盆腔淋巴结清扫，术后辅助内分泌治疗联合放疗，也可选择根治性放疗联合长期内分泌治疗，10年肿瘤特异性生存率可达50%以上；对于预期寿命小于10年、身体状况差的患者，采用内分泌治疗联合新型内分泌治疗，也可以获得长期控瘤效果，改善生存质量。（三）转移性前列腺癌转移性前列腺癌占我国老年初诊病例的一半以上，近年来治疗手段进展迅速，患者生存期和生存质量得到显著改善，不要轻易放弃治疗：1.转移性去势敏感性前列腺癌（初诊转移，未对去势治疗耐药）：目前标准一线治疗方案为雄激素剥夺治疗（ADT，包括手术去势或药物去势）联合新型内分泌治疗（阿比特龙、恩扎卢胺、阿帕他胺等），大规模临床研究显示，联合治疗较传统单纯ADT治疗，可降低死亡风险48%，将中位总生存期从36个月延长到超过60个月，5年生存率从不到30%提高到超过40%；对于低瘤负荷转移的患者，联合原发灶根治性放疗，可以进一步降低死亡风险，提高长期生存率。2.转移性去势抵抗性前列腺癌（经过ADT治疗后肿瘤进展，PSA升高，出现新的病灶）：根据患者的身体状况，可选择继续新型内分泌治疗、化疗、PARP抑制剂（针对BRCA突变患者）、放射性核素治疗（镥-177普萨特肽，针对前列腺特异性膜抗原阳性的转移患者）、免疫治疗等多种方案，目前二线治疗后中位生存期仍可达到3年以上，多数患者可以获得良好的疾病控制。3.骨转移的规范管理：超过80%的转移性前列腺癌会发生骨转移，骨转移会导致骨痛、病理性骨折、脊髓压迫等骨相关事件，严重影响生存质量，规范骨管理可以降低50%以上的骨相关事件发生风险，推荐所有合并骨转移的患者，常规使用双膦酸盐或地舒单抗治疗，抑制骨破坏；对于合并骨痛的患者，给予规范三阶梯止痛治疗，局部骨转移灶放疗可以快速缓解疼痛，改善生活质量。（四）老年前列腺癌治疗的特殊注意事项老年患者多合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，肝肾功能减退，治疗需要注意以下要点：①优先选择副作用小、给药方便的方案，新型内分泌治疗为口服给药，副作用显著低于传统化疗，多数老年患者可以耐受，常见副作用为轻度疲劳、血压升高、肝功能异常，定期监测即可，严重不良反应发生率不到5%；②对于预期寿命小于5年的高龄晚期患者，治疗目标以改善生活质量为主，以控制症状、减轻痛苦为核心，避免过度治疗带来的负担；③长期内分泌治疗的患者，需要常规监测血糖、血脂、骨密度，补充钙剂和维生素D，预防骨质疏松和心血管不良反应。四、前列腺癌的预防与生活方式干预前列腺癌的发病与生活方式密切相关，老年人群通过调整生活方式，可以有效降低发病风险，具体措施如下：1.调整饮食结构：研究证实，高动物脂肪饮食会升高前列腺癌发病风险，而富含膳食纤维、抗氧化物质的饮食有保护作用，具体推荐：①减少红肉（猪、牛、羊肉）和加工肉制品（香肠、火腿、腌肉、培根）的摄入，每周红肉摄入量不超过500g，尽量避免食用加工肉制品；②增加新鲜蔬菜、水果、全谷物、豆类的摄入，每天摄入蔬菜不少于300g，水果不少于200g，番茄中富含的番茄红素，研究显示每日摄入大于10mg番茄红素，可以降低前列腺癌发病风险15%，十字花科蔬菜（西兰花、甘蓝、萝卜）中的异硫氰酸盐也有明确的保护作用；③避免长期高钙饮食，每日钙摄入量不超过2000mg，高钙饮食会轻度升高前列腺癌发病风险。2.控制体重，规律运动：保持BMI在18.5-23.9kg/㎡之间，避免腹型肥胖（男性腰围控制在90cm以下），研究显示，腹型肥胖会升高前列腺癌发病风险30%，升高死亡风险40%；推荐每周进行不少于150分钟的中等强度运动，包括快走、慢跑、打太极、游泳等，规律运动可以降低前列腺癌发病风险20%，降低死亡风险30%，对于已经确诊前列腺癌的老年患者，规律运动也可以改善治疗耐受性，提高生活质量。3.戒烟限酒：吸烟是前列腺癌发病和死亡的明确危险因素，吸烟年限越长、吸烟量越大，风险越高，戒烟后10年，前列腺癌发病风险可以降到与不吸烟人群相同水平，因此任何年龄戒烟都有获益；酒精的摄入没有安全阈值，即使少量饮酒也会升高前列腺癌发病风险，因此推荐老年人群尽量戒酒，无法戒酒者每日酒精摄入量不超过15g，相当于白酒50ml、啤酒300ml以内。4.避免滥用雄激素类补品：很多老年男性为改善性功能，滥用所谓的“壮阳”“补肾”补品，多数此类产品违规添加雄激素，外源性雄激素会刺激前列腺细胞增殖，升高前列腺癌发病风险，还会加速已经发生的前列腺癌进展，因此一定要避免滥用此类产品。5.化学预防：对于高危人群，比如病理确诊高级别上皮内瘤变、PSA持续轻度升高的人群，在医生指导下服用5α还原酶抑制剂（非那雄胺、度他雄胺），可以降低前列腺癌