强直性脊柱炎基层防治指南

强直性脊柱炎基层防治指南一、流行病学与疾病认知强直性脊柱炎（AS）是一种主要累及中轴骨骼（骶髂关节、脊柱）的慢性炎症性风湿病，属于血清阴性脊柱关节病的范畴，可伴发关节外表现，严重者出现脊柱强直、畸形，甚至丧失劳动能力。我国AS患病率约为0.24%~0.36%，现有患者总数超过500万，发病高峰年龄为15~35岁，80%的患者在30岁前发病，仅不到5%的患者在45岁后发病，男女发病比例约为2~3:1，女性患者多表现为病情轻、进展慢，因症状不典型极易漏诊。AS的核心病理改变是骶髂关节和脊柱附着点的慢性炎症，炎症持续进展可导致骨侵蚀、骨赘形成，最终出现脊柱强直融合，该病无法根治，但早期规范干预可有效控制炎症、延缓结构损伤，大部分患者可维持正常生活与工作能力，基层医疗机构作为AS防治的第一道防线，在早期筛查、诊断、长期随访管理中发挥核心作用。二、危险因素与发病机制AS的发病是遗传、环境与免疫因素共同作用的结果，基层临床需明确可控危险因素，做好一级预防：1.遗传因素：遗传是AS发病的核心危险因素，AS的遗传度超过90%，人类白细胞抗原B27（HLA-B27）是最主要的易感基因，我国约90%的AS患者HLA-B27阳性，HLA-B27阳性者AS发病风险是阴性者的100~200倍，有AS家族史的人群发病风险较普通人群升高10~20倍。需明确的是，HLA-B27阳性仅提示患病风险升高，并非确诊依据，普通人群中约5%~8%的HLA-B27阳性者并不会发病，也有10%左右的AS患者HLA-B27阴性，不能仅凭HLA-B27阴性排除诊断。2.环境因素：目前已明确的可干预危险因素包括：①吸烟：吸烟是AS发病和病情进展最强的环境危险因素，荟萃分析显示吸烟者AS发病风险升高2倍，疾病活动度较不吸烟者升高1.8倍，影像学进展风险升高1.5倍，对生物制剂的应答率降低25%~35%，戒烟可显著降低疾病活动度，改善治疗预后；②感染：肠道感染（肺炎克雷伯杆菌、沙门菌、志贺菌感染）、泌尿生殖系统沙眼衣原体感染是AS发病的触发因素，合并炎症性肠病（克罗恩病、溃疡性结肠炎）的患者AS发病风险升高3~5倍；③其他：长期寒冷潮湿刺激、过度劳累、弯腰负重等不良生活习惯也可诱发或加重症状。三、临床表现与体格检查AS起病隐匿，早期症状不典型，基层临床需提高对可疑病例的识别能力：（一）典型临床表现1.炎性腰背痛：是AS最具特征性的早期表现，80%以上的患者以炎性腰背痛为首发症状，符合国际脊柱关节炎评估协会（ASAS）标准的炎性腰背痛定义为：腰背痛≥3个月，发病年龄<45岁，满足以下4项中至少2项：①活动后疼痛减轻；②休息时疼痛加重；③夜间痛（睡眠中因疼痛觉醒）；④晨起僵硬感持续超过30分钟。该表现需与临床常见的机械性腰背痛（腰椎间盘突出、腰肌劳损等）鉴别，机械性腰背痛多表现为活动后加重、休息后减轻，无明显夜间痛与晨僵，可借此初步区分。2.中轴关节进展期表现：随着病情进展，患者可出现腰椎活动受限、胸廓活动受限、颈椎活动受限，晚期出现脊柱强直、驼背畸形，严重者颈椎固定、无法平视前方，日常生活能力严重受损。3.外周关节病变：约40%~50%的AS患者会出现外周关节受累，主要表现为下肢不对称性大关节炎，以髋关节、膝关节、踝关节受累最常见，髋关节受累是AS预后不良的独立危险因素，约30%的髋关节受累患者最终会进展为髋关节强直，需要手术置换。少部分患者可出现指（趾）炎，表现为整个手指或足趾弥漫性肿胀，俗称“腊肠指（趾）”。4.关节外表现：AS可累及全身多个器官，基层需重视关节外表现的识别：①急性前葡萄膜炎：是最常见的关节外表现，约20%~30%的患者会出现，表现为单侧眼红、痛、畏光、视力下降，可反复发作，若未及时治疗可致失明，部分患者以葡萄膜炎为首发表现，早于AS的腰背痛症状；②心血管受累：约2%~10%的患者可出现升主动脉根部扩张、主动脉瓣关闭不全、心脏传导阻滞，严重者可出现心力衰竭；③肺部受累：晚期患者可出现肺尖纤维化，表现为咳嗽、咳痰、胸闷气短；④肠道受累：约10%~20%的患者合并显性炎症性肠病，另有30%~40%的患者存在亚临床肠道炎症。（二）基层可开展的体格检查以下4项检查操作简单，基层医生可快速完成，对AS诊断有重要提示意义：1.枕墙距试验：患者取直立位，足跟、臀部、背部贴紧墙面，下颌自然内收，测量枕骨结节与墙面之间的水平距离，正常应为0，若距离>0cm提示颈椎活动受限，AS晚期患者多大于5cm。2.Schober试验：患者直立，背部中线髂后上棘连线中点为起点，向上标记10cm，向下标记5cm，总计测量范围15cm，嘱患者最大程度前屈腰部，再次测量两个标记点之间的距离，若扩张距离<4cm，提示腰椎活动度降低，符合AS的病变特点。3.胸廓活动度测量：患者直立，在第四肋间水平（女性对应乳房下缘），测量深呼气末与深吸气末的胸围差，正常应≥5cm，若<2.5cm提示胸廓活动受限，对AS有诊断价值。4.4字试验：患者仰卧，一侧下肢屈膝，将足跟放置对侧髌骨上方，检查者下压屈膝侧膝关节，若出现骶髂关节疼痛，提示骶髂关节病变，对AS有提示意义。四、辅助检查与诊断标准（一）常用辅助检查基层医疗机构可开展的核心检查包括：1.实验室检查：①HLA-B27：是AS最重要的筛查指标，如前述，对诊断有重要提示意义，不能作为确诊或排除依据；②血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）：是评估AS疾病活动度最常用的指标，约50%~70%的活动性AS患者会出现ESR或CRP升高，也有部分轻症或稳定期患者指标正常，不能凭借CRP/ESR正常排除AS诊断；③类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸抗体（CCP）：AS多为阴性，可用于与类风湿关节炎鉴别。2.影像学检查：影像学发现骶髂关节炎是AS确诊的核心依据，基层首诊首选骨盆正位X线片，X线对骶髂关节炎的分级标准如下：0级：正常骶髂关节；Ⅰ级：可疑骶髂关节炎，仅见轻度骨质疏松，无明确骨质破坏；Ⅱ级：轻度异常，可见局限性骨侵蚀、硬化，关节间隙无明显改变；Ⅲ级：中度异常，可见明确的侵蚀、硬化，伴关节间隙增宽或狭窄、部分强直；Ⅳ级：重度异常，骶髂关节完全融合强直。X线检查简便经济，适合基层普及，对于X线未发现明确异常，但临床高度怀疑AS的患者，可转诊上级医院行骶髂关节CT或磁共振成像（MRI）检查，CT比X线更易发现早期骨侵蚀，MRI可发现早期的骨髓水肿、滑膜炎，是诊断早期AS（放射学阴性中轴型脊柱关节炎）的核心手段。（二）诊断标准目前临床通用2009年ASAS发布的中轴型脊柱关节炎（含AS）分类标准，适合基层应用：对于腰背痛≥3个月，发病年龄<45岁的可疑患者，满足以下任一条件即可诊断：1.影像学提示骶髂关节炎（X线分级≥Ⅱ级，或CT/MRI显示活动性骶髂关节炎），加上至少1项脊柱关节炎临床特征；2.HLA-B27阳性，加上至少2项其他脊柱关节炎临床特征。其中脊柱关节炎临床特征包括：炎性腰背痛、关节炎、指（趾）炎、急性前葡萄膜炎、银屑病、炎症性肠病、对非甾体抗炎药治疗反应良好、AS家族史、HLA-B27阳性、C反应蛋白升高。五、鉴别诊断基层首诊需将AS与以下常见腰背痛疾病鉴别：1.腰椎间盘突出症：是临床最易与AS混淆的疾病，多表现为机械性腰背痛，活动后加重、休息后减轻，可伴下肢放射性疼痛、麻木，直腿抬高试验阳性，HLA-B27多为阴性，骨盆X线骶髂关节无侵蚀性改变，腰椎CT/MRI可发现椎间盘突出，可鉴别。2.腰肌劳损：多见于中老年人，有长期弯腰劳损病史，疼痛为机械性，休息后可完全缓解，无炎性腰背痛特点，HLA-B27阴性，骶髂关节影像学正常，可鉴别。3.类风湿关节炎：多对称性累及双手近端指间关节、掌指关节等小关节，类风湿因子、抗CCP抗体多阳性，极少累及中轴骶髂关节，HLA-B27多阴性，可鉴别。4.退行性骨关节炎：多见于50岁以上中老年人，疼痛为机械性，X线表现为骨质增生、骶髂关节退行性变，无侵蚀性破坏，CRP多正常，HLA-B27阴性，可鉴别。5.弥漫性特发性骨肥厚：多见于老年男性，X线可见脊柱韧带广泛钙化，骶髂关节无侵蚀性破坏，HLA-B27阴性，疾病进展缓慢，症状轻，可鉴别。六、治疗方案AS治疗的目标是控制炎症、缓解症状、延缓结构损伤、保护关节功能、改善生活质量，需遵循个体化分层治疗原则，基层可根据病情开展规范化治疗：（一）非药物治疗非药物治疗是AS治疗的基础，需贯穿治疗全程：1.患者教育：向患者及家属明确AS的疾病性质，纠正常见误区：AS无法根治但可控制，规范治疗可避免残疾，不会显著影响寿命；不规范治疗才会致残，不要轻信“根治AS”的虚假宣传；需强调戒烟的重要性，所有患者都需严格戒烟，避免二手烟暴露。2.运动锻炼：规律运动可有效减轻疼痛、维持脊柱活动度、改善功能，是AS治疗的核心组成部分，鼓励患者每天坚持至少30分钟中等强度运动，每周运动不少于5次，推荐运动类型：游泳（最佳运动，可兼顾脊柱四肢活动，且负重小）、太极、广播体操、散步、慢跑，避免剧烈对抗运动和长期弯腰负重，指导患者日常保持正确的站姿、坐姿，睡硬板床，使用低枕，避免长期弯腰伏案，每30分钟起身活动5分钟，预防驼背畸形。3.物理治疗：对于局部疼痛明显的患者，可给予热疗、冲击波、针灸、推拿等物理治疗，缓解肌肉痉挛与疼痛，改善局部血液循环。（二）药物治疗1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：是AS治疗的一线首选用药，适用于所有活动性AS患者，可快速改善炎性腰背痛、晨僵症状，长期规律使用可降低疾病活动度，约70%~80%的活动性AS患者经足量NSAIDs治疗可获得临床缓解。用药原则：足量、足疗程，不建议仅按需止痛，初始治疗需连续足量使用2~4周评估疗效，症状缓解后可根据病情减量至按需维持使用。基层常用NSAIDs及用法：选择性COX-2抑制剂胃肠道不良反应少，适合长期使用：塞来昔布200mg口服每日1~2次；依托考昔120mg口服每日1次，症状缓解后可减量至60mg每日1次；美洛昔康15mg口服每日1次。非选择性NSAIDs：双氯芬酸钠75~150mg口服每日1次；布洛芬0.2~0.4g口服每日3~4次。注意事项：①胃肠道风险：有活动性消化道溃疡、出血病史，或高龄（>65岁）的患者优先选择选择性COX-2抑制剂，必要时加用质子泵抑制剂保护胃黏膜；②心血管风险：合并高血压、冠心病、心力衰竭的患者避免大剂量长期使用NSAIDs，需监测血压与心功能；③肾毒性：合并肾功能不全的患者慎用NSAIDs，用药期间定期监测肾功能。2.传统改善病情抗风湿药（DMARDs）：此类药物仅对AS的外周关节病变有效，对中轴脊柱病变无明确疗效，因此仅用于合并外周关节炎的AS患者，单纯中轴病变不推荐使用：①柳氮磺吡啶：是外周关节受累的首选用药，用法：从小剂量逐渐加量，初始0.25g口服每日3次，每周加量，逐渐加至1.0g口服每日2次，每日最大剂量不超过3g，不良反应包括胃肠道不适、过敏、粒细胞减少、肝功能异常，对磺胺类药物过敏者禁用，用药期间每3个月复查血常规、肝功能；②甲氨蝶呤：用于柳氮磺吡啶无效的外周关节炎，用法：10~15mg口服每周1次，用药后第2天补充叶酸5mg，不良反应包括肝功能损伤、骨髓抑制，用药期间每1~3个月复查血常规、肝功能；③来氟米特：用于柳氮磺吡啶或甲氨蝶呤无效者，用法：10~20mg口服每日1次，用药期间监测肝功能与血压。3.生物制剂：对于经足量NSAIDs治疗4周无效的活动性AS，或存在关节外表现（如葡萄膜炎）的患者，推荐使用生物制剂，目前生物制剂已纳入国家医保目录，价格显著下降，基层医疗机构可规范开展用药与随访。目前AS常用生物制剂分为两类：①肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂：是AS治疗的一线生物制剂，有效率可达60%~70%，可有效控制炎症，延缓脊柱与骶髂关节的影像学进展，常用药物包括依那西普、阿达木单抗、英夫利昔单抗及国产重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白（益赛普、安佰诺等），给药途径为皮下注射或静脉输注，用药间隔从每周1次到每8周1次不等，可根据病情选择；②IL-17A抑制剂：包括司库奇尤单抗、依奇珠单抗，对于TNF-α抑制剂治疗无效或不耐受的患者效果良好，也可作为一线选择，皮下注射给药，用药间隔较长，患者依从性好。生物制剂用药注意事项：用药前必须常规筛查活动性结核、活动性病毒性肝炎，行胸部X线/CT、结核γ干扰素释放试验/PPD试验、乙肝五项、丙肝抗体检查，潜伏性结核患者需预防性抗结核治疗后再用药，乙肝病毒携带者需预防性抗病毒治疗，用药期间每3~6个月复查感染相关指标，监测不良反应，活动性感染（包括呼吸道感染、结核、肝炎活动期）、恶性肿瘤是生物制剂的绝对禁忌症。4.糖皮质激素：不推荐全身口服糖皮质激素长期治疗AS，仅用于以下情况：①单个外周关节炎急性发作，可行关节腔注射糖皮质激素治疗；②急性前葡萄膜炎，可局部使用糖皮质激素；③极重度炎症反应，短期小剂量口服糖皮质激素过渡，症状缓解后尽快减量停用，长期用激素不良反应大，不能延缓病情进展，禁止长期全身使用。5.靶向合成DMARDs（JAK抑制剂）：包括托法替布、乌帕替尼，目前已获批用于活动性AS，口服给药，对于生物制剂治疗无效的患者可选择，用药期间需监测血脂、肝功能、感染风险。（三）外科治疗对于AS出现髋关节强直、间隙狭窄，严重疼痛、功能障碍，或脊柱严重驼背畸形，影响平视、进食等日常生活的患者，基层需及时转诊上级骨科行关节置换术或脊柱矫形手术治疗，术后转回基层继续随访与康复管理。七、基层分层防治与随访管理基层医疗机构需落实AS的分级分层防治，做好全病程管理：（一）一级预防：针对高危人群开展健康宣教，有AS家族史、HLA-B27阳性的高危人群，需戒烟，预防肠道与泌尿生殖系统感染，避免长期寒冷潮湿刺激，出现腰背痛症状及时就诊筛查，实现早发现。（二）二级预防：对于可疑患者，及时开展筛查，符合诊断标准的早期干预，对于诊断不明确的，及时转诊上级风湿科明确诊断，避免漏诊误诊，早期治疗可有效延缓病情进展，避免残疾。（三）分级转诊指征：基层需明确转诊指征，以下情况及时转诊上级医院：①临床高度怀疑AS，基层无法完成影像学检查明确诊断；②经规范化NSAIDs治疗无效，病情持续活动，需要启动生物制剂治疗；③出现严重关节外并发症，如急性前葡萄膜炎、主动脉瓣病变、肺纤维化；④出现严重药物不良反应；⑤需要外科手术干预；⑥病情复杂，合并多种共病，基层无法管理。明确诊断、病情稳定的患