多发伤急救处置规范

多发伤急救处置规范1.总则多发伤急救是急诊医学中技术密度最高、时效性最强、容错率极低的领域，其核心在于以最短的时间阻断生理机能的恶性崩塌。本规范旨在建立一套从院前急救到院内损伤控制复苏的标准化作业流程，确保医疗团队在面对ISS（损伤严重度评分）>16分的同一体部两处或以上严重损伤时，能够依据统一的生理指标和解剖优先级进行处置。多发伤的救治必须遵循“生命支持优于解剖修复”与“黄金1小时”原则。在首诊阶段，所有医疗行为必须围绕纠正缺氧、低血容量和酸中毒这“致死三联征”展开，任何非必要的详细检查或复杂的骨折固定若导致复苏延迟超过10分钟，均视为违规操作。2.院前急救与转运院前急救的成败直接决定了患者进入急诊室时的生理极限，是遏制“死亡三联征”的第一道防线。急救人员必须在抵达现场后的15分钟内完成致命性伤情的快速识别与初级干预。2.1现场安全与检伤分类抵达现场的第一动作必须是环境评估，而非直接接触伤员。必须确认无二次塌方、火灾爆炸、触电或有毒气体（如H2S浓度>10ppm）风险。在确保救援人员安全的前提下，依据START（SimpleTriageandRapidTreatment）协议进行分类。行动检查：能自行行走者标记为绿色（轻微伤）。呼吸检查：无呼吸者开放气道，仍无呼吸标记为黑色（已死亡）；有呼吸但频率>30次/分或<10次/分标记为红色（危重伤）。循环检查：桡动脉摸不到或毛细血管充盈时间>2秒，标记为红色。意识检查：不能听从简单指令，标记为红色。对于红色标识的患者，必须优先处理，并在10分钟内完成现场处置后转运。2.2初级生命支持初级生命支持必须遵循ABCDE顺序，但需根据现场出血情况灵活调整为C-ABC（Circulation首位）。气道(A)：清除口腔异物（呕吐物、血块、假牙）。若伴有颅面部创伤导致GCS（格拉斯哥昏迷评分）<8分，必须置入口咽通气管或鼻咽通气管。禁忌：在疑似颅底骨折（脑脊液鼻漏/耳漏、熊猫眼征）患者中经鼻插管（导管可能经筛板插入颅腔）→改为经口气管插管或行环甲膜切开。呼吸(B)：给予高流量吸氧（15L/min，储氧面罩）。若发现连枷胸（反常呼吸），必须立即用厚敷料或胸带加压包扎固定浮动胸壁，以缓解反常呼吸导致的缺氧。机理：连枷胸会导致吸气时胸壁内陷、呼气时外凸，造成“摆动气”，严重影响通气/血流比值。循环(C)：控制明显外出血是首要任务。对于四肢喷射状出血，必须立即使用止血带。止血带使用标准：宽度≥5cm，置于伤口近端5~10cm处（避开关节），充气压力通常设定在肢体收缩压之上50~100mmHg（上肢约200~250mmHg，下肢约300~350mmHg）。禁忌：严禁使用窄布条、电线（切割皮肤/神经）。严禁长时间不放松（每隔60分钟需在能有效止血的前提下放松1分钟，若放松后出血加剧则需重新上紧并记录时间，直至手术室处理）。暴露(E)：剪开衣物全面检查，但必须注意保暖，防止体温<35°C。2.3转运决策转运遵循“就急、就专科、就能力”三原则。优先级判定：Ⅰ级（危及生命）：张力性气胸、大出血、休克、昏迷。必须在现场实施紧急救命处置后立即转运，目标时间：现场停留<20分钟。Ⅱ级（严重）：大面积烧伤、骨折、脊柱伤。在确保生命体征平稳前提下转运。转运途中监测：必须每5分钟记录一次生命体征（HR、BP、SpO2、RR）。若途中血压下降，立即通知接收医院启动MassiveTransfusionProtocol（MTP，大量输血方案）。3.急诊绿色通道启动绿色通道的核心在于绕过非关键环节，将医疗资源集中汇聚于患者抢救的“黄金时间窗”，其启动不应依赖行政指令，而应基于客观生理指标。3.1启动标准与预警满足以下任意2条，由分诊台护士一键启动绿色通道：收缩压SBP<90mmHg或心率HR>120次/分。GCS<8分或严重呼吸困难（SpO2<90%）。明显的躯干穿透伤或肢体离断伤。ISS评分估算>16分。启动后，系统需自动向创伤团队组长、麻醉科、输血科、影像科、手术室发送CodeRed级别警报，要求相关成员在5分钟内到达急诊抢救室。3.2团队角色与RACI矩阵采用RACI模型明确抢救室内的职责分工，避免多人指挥导致的混乱。角色职责描述R(负责)A(审批/问责)C(咨询)I(知情)创伤组长统筹指挥，决定手术优先级，下达复苏指令创伤外科高年资医师创伤外科高年资医师所有组员家属气道管理气管插管、呼吸机参数调节、吸痰麻醉科医师创伤组长创伤组长记录员循环管理建立静脉通道、输血、液体复苏、FAST检查急诊医师创伤组长输血科记录员暴露与检查剪衣、查体、导尿/胃管、协助翻身急诊护士护士长创伤组长记录员记录员实时记录抢救时间线、用药、液体出入量急诊护士护士长无创伤组长4.初次评估与复苏(ABCDE)ABCDE评估流程是贯穿急救全周期的动态诊断逻辑，而非一次性的检查清单。必须每完成一个字母的评估与处理，再次验证患者生命体征，确认无新发恶化后再进入下一环节。4.1A(Airway)气道管理多发伤患者常因颅脑损伤、颌面部骨折或颈椎损伤导致气道梗阻。颈椎保护：在明确排除颈椎骨折前，必须严格佩戴硬颈托并使用轴线翻身手法。风险演化：颈椎不稳→不当搬运→脊髓受压→高位截瘫/呼吸骤停。高级气道建立：若患者GCS<8分、面部严重烧伤或上呼吸道水肿，必须行气管插管。操作标准：采用RSI（快速序贯诱导）。静脉推注丙泊酚（1.5~2.5mg/kg）+罗库溴铵（1.0~1.2mg/kg）。在给予肌松药前，必须预给氧3分钟（SpO2达100%）。困难气道应对：若2次尝试插管失败或声门暴露不清（Cormack-Lehane分级3/4级），严禁反复尝试（加重水肿/出血）→立即置入喉罩或行外科环甲膜切开术。4.2B(Breathing)呼吸支持在确保气道通畅后，必须评估通气血流比例。张力性气胸处置：判定：极度呼吸困难、颈静脉怒张、气管偏向健侧、患侧呼吸音消失、血压骤降。动作：立即进行穿刺减压。部位：锁骨中线第2肋间。针头：14G或16G大号静脉穿刺针。机理：胸腔内高压气体→压迫上腔静脉/心脏→静脉回流中断→心跳骤停。后续：穿刺后接胸腔闭式引流（水封瓶），见到气泡溢出且肺复张为止。血胸处置：若引流量>200mL/h持续3小时，或一次性引流量>1500mL，判定为进行性血胸，必须立即行开胸探查止血（由胸外科执行）。4.3C(Circulation)循环控制循环复苏是多发伤救治的最核心环节，重点在于识别隐匿性内出血和纠正休克。通路建立：必须建立2条以上大孔径静脉通路（16G或14G）。若外周静脉穿刺失败（>2次或90秒内未成功），严禁继续尝试→立即行骨髓腔内输液（IO），尤其是胫骨近端或肱骨近端。IO输液速度可达骨髓内静脉丛的快速吸收，效果等同于中心静脉。限制性液体复苏：对于活动性出血未控制的休克患者，优先采用允许性低血压策略。目标值：维持收缩压SBP在80~90mmHg（平均动脉压MAP50~60mmHg），直至彻底止血。机理：过早提升血压→冲破已形成的血栓→稀释凝血因子→加重出血（稀释性凝血病）。禁忌：若合并严重颅脑损伤（GCS<8分），为维持脑灌注压（CPP>60mmHg），SBP应维持>100mmHg。液体与血液制品选择：首选：平衡盐溶液（如乳酸林格氏液），初始500~1000mL快速输注。次选：胶体液（羟乙基淀粉）严禁早期使用（增加肾损伤风险及凝血干扰）。大量输血方案(MTP)：若复苏无反应（输注2000mL晶体后仍休克），立即激活MTP。比例：红细胞:血浆:血小板=1:1:1。目标：Hb维持在70~90g/L，PLT>50×104.4D(Disability)神经功能评估快速评估神经功能状态，识别颅脑损伤。瞳孔：检查瞳孔大小、对光反射。单侧散大固定提示脑疝（颞叶钩回疝），必须立即静脉推注甘露醇（0.5~1.0g/kg）或高渗盐水，并联系神经外科准备减压手术。GCS评分：记录睁眼、语言、运动反应。GCS<8分是气管插管的绝对指征。4.5E(Exposure/Environment)暴露与环境控制彻底暴露患者以进行全面查体，同时防止低体温。操作：剪开所有衣物，使用剪刀沿衣缝剪开，避免暴力拖拽（可能加重骨折移位）。保暖：使用强制空气加温毯（BairHugger），将室内温度调至>24°C，输入的液体必须经过加温仪（加温至37°C~39°C）。指标：核心体温（膀胱或食管温度）必须>35°C。风险：低体温（<34°C）会导致凝血酶活性降低→凝血功能障碍→死亡三角闭环。5.辅助检查与快速诊断辅助检查的选择必须服务于快速诊断与生命体征维持的平衡，严禁因等待检查结果而延迟复苏。5.1FAST(FocusedAssessmentwithSonographyforTrauma)FAST是急诊创伤评估的首选影像学手段，要求在患者到达急诊室后5分钟内完成。检查部位：剑突下（心包）、右上腹（肝肾隐窝）、左上腹（脾肾隐窝）、盆腔（Douglas窝）。判定标准：任一部位出现液性暗区视为阳性。剑突下积液→心包填塞。腹盆腔积液→实质脏器破裂（肝/脾）或血管损伤。优势：无创、可床旁重复、对腹腔内游离液体敏感性>85%。5.2放射学检查骨盆X光：若怀疑骨盆骨折（如机械暴力挤压伤、会阴部瘀斑、下肢短缩畸形），必须拍摄骨盆正位片。胸片：评估气管偏移、血胸、气胸、纵隔宽度（纵隔增宽>8cm提示主动脉损伤）。脊柱/四肢CT：仅在血流动力学稳定（SBP>90mmHg且无持续输血需求）的前提下进行。5.3全身CT(Pan-scan)对于严重钝性伤且血流动力学稳定者，推荐行全身CT扫描（从颅顶到股骨中段）。时间窗：从送入扫描室至图像重建完成应<30分钟。禁忌：若患者正在接受心肺复苏（CPR）或严重休克（SBP<70mmHg且对复苏无反应），严禁送至CT室→直接送手术室剖腹探查或介入栓塞。6.损伤控制复苏与手术损伤控制不单是手术技术的选择，而是一种针对生理极限的战术决策，核心在于缩短手术时间，避免“致死三联征”在手术台上不可逆转地恶化。6.1损伤控制手术(DCO)指征满足以下任意条件，应立即选择DCO（简化手术、关闭腹腔、ICU复苏），而非追求完美的一期修复：pH<7.2（严重代谢性酸中毒）。体温T<35°C。凝血功能障碍（PT>16s，APTT>50s）。输注红细胞>10单位。手术时间预计>90分钟且患者无法耐受。6.2DCO操作要点腹部：仅控制活动性出血（结扎、填塞）。仅控制污染（肠管破裂处单层缝合或荷包缝合、切除坏死肠段但不造瘘或吻合）。关腹：使用巾钳钳闭皮肤或使用临时关闭材料（如Bogota袋），严禁强行全层缝合（避免腹腔室间隔综合征ACS）。骨盆：优先使用外固定架固定骨盆环，减少出血容积。禁忌：早期行复杂的切开复位内固定（ORIF）→改为二期处理。血管：采用临时血管分流管（如胸导管或Foley导管）桥接血管，恢复肢体血流，待生命体征平稳后再行血管重建。6.3复苏后确定性手术在ICU纠正酸中毒（pH>7.35）、恢复体温（T>37°C）、凝血功能正常后，通常在24~48小时内返回手术室进行确定性修复（如肠道吻合、骨折内固定、血管修补）。7.常见致命性并发症处置并发症的识别与阻断是防止生理储备耗尽的关键，需具备预判风险演化的能力。7.1创伤性凝血病创伤性凝血病是由组织损伤和休克共同引起的复杂生理紊乱，不同于稀释性凝血病。机制：组织损伤释放组织因子→激活外源性凝血途径→消耗性凝血→纤溶亢进+抗凝系统活化（蛋白C）→凝血功能障碍。处置：抗纤溶：氨甲环酸（TXA）负荷量1g静滴（>10分钟），随后1g维持静滴（>8小时）。时间窗：伤后3小时内有效，超过3小时使用可能增加血栓风险，禁止使用。凝血因子补充：早期（1:1:1）输注血浆和血小板。若纤维蛋白原<1.5~2.0g/L，必须补充冷沉淀或纤维蛋白原浓缩物。监测：推荐使用TEG（血栓弹力图）或ROTEM指导成分输血，而非仅依赖PT/APTT。7.2腹腔室间隔综合征(ACS)多发伤伴大量液体复苏或骨盆骨折患者极易发生ACS，病死率极高。判定：膀胱压（间接测量腹内压IAP）>20mmHg，并伴有新发的器官功能不全（如气道峰压增高、尿量<0.5mL/kg/h）。处置：立即：减压性剖腹手术。术中：彻底敞开腹腔，使用无菌3L输液袋覆盖内脏保护肠管。药物：严禁使用正性肌力药物强行提升血压（掩盖病情）→必须物理减压。8.终止复苏与转运后交接标准化的交接不仅是信息的传递，更是法律责任的界定与医疗连续性的保障。8.1终止复苏指征在现场或急诊抢救室，若出现以下情况，创伤组长有权决定终止复苏（CPR）：心脏骤停且CPR持续>30分钟，无自主心律恢复。院前无生命体征到达医院，且心电图呈直线。致命性创伤（如断头、广泛脑组织外溢、躯干离断）无法修复。8.2SBAR交接模式转运至ICU或手术室时，必须采用SBAR标准化沟通，时长控制在2~3分钟内。S(Situation)：我是急诊科XX医师，患者姓名、年龄、主要诊断（如：多发伤，肝破裂、骨盆骨折，ISS=25）。B(Background)：受伤机制（车祸、高处坠落），既往病史，过敏史。A(Assessment)：当前生命体征，GCS评分，FAST结果，主要干预措施（输血量、手术方式）。R(Recommendation)：当前主要问题及下一步建议（如：需继续抗休克，警惕DIC，拟2小时后二次手术）。附录附录A：多发伤急救设