科室医院感染管理年度质控工作总结

科室医院感染管理年度质控工作总结20XX年度，我科室严格遵循《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院感染诊断标准》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》等国家规范及我院感控管理相关要求，围绕医院感染管理质控核心指标，落实全员感控责任，扎实推进各项感控管控工作，全年未发生重大医院感染暴发事件，各项感控质控指标达标率较上一年度提升2.1个百分点，现将本年度科室医院感染管理质控工作开展情况总结如下。一、感控质控组织体系建设我科室严格落实院感科要求，建立了科主任、护士长双负责的感控质控小组，明确由科主任统筹科室感控管理工作，护士长牵头落实日常感控管控，配备兼职感控医师1名、兼职感控护士1名，专门负责日常监测、问题排查、上报整改等工作，层层分解感控责任，明确从医师、护士到规培生、进修生、工勤人员都对应明确的感控岗位职责，做到人人有责任、事事有人管。为了保证质控工作标准化，本年度初我们结合新版感控质控要求，更新了科室医院感染质控清单，将原来的42项核心质控点扩充优化为48项，覆盖了手卫生管理、消毒隔离、侵入性操作、多重耐药菌防控、医疗废物管理、职业防护等所有感控核心环节，每一项质控点都明确了考核标准和责任人员。年初我们结合科室实际情况和院感科下发的年度感控工作目标，制定了科室年度感控质控工作计划，将年度目标分解为季度工作任务，明确每季度完成1次全面质控自评，每月份召开1次感控质控小组例会，每周开展1次日常感控巡查。本年度全年共组织召开感控质控小组例会12次，开展日常感控巡查48次，开展专项质控检查6次，累计排查发现各类感控问题72项，全部完成闭环整改，整改完成率100%。二、感控监测工作落实情况感控监测是及时发现感染风险、落实质控改进的基础，本年度我们严格落实日常监测与目标性监测相结合的要求，保证监测数据真实准确，无漏报瞒报。在日常监测方面，我们严格落实出院病例感控筛查制度，要求管床医师对每例出院患者进行感染相关评估，兼职感控医师每周对所有出院病例进行复核筛查，发现疑似医院感染病例立即组织会诊确认，及时上报院感科。本年度我科室共收治住院患者1862例，完成出院病例感控筛查1849例，筛查率达到99.3%，全年累计上报确认医院感染病例21例，医院感染发病率为1.13%，远低于我院规定的1.5%的年度控制目标；经院感科全年四次抽查复核，本年度我科室无医院感染病例漏报，漏报率为0%，符合质控要求。在目标性监测方面，根据院感科要求，本年度我们重点开展了三管（中心静脉导管、导尿管、呼吸机）相关感染的目标性监测，安排专人负责登记留置时间、感染发生情况，每月统计分析感染发生率，及时调整管控措施。全年共监测留置中心静脉导管患者124例，累计留置导管987天，发生导管相关血流感染1例，感染发生率为1.01‰，远低于国家要求的≤2‰的控制标准；监测留置导尿管患者316例，累计留置导尿管2412天，发生导尿管相关尿路感染2例，感染发生率为0.83‰，符合国家规定的≤3‰的控制要求；监测有创呼吸机使用患者47例，累计使用呼吸机328天，发生呼吸机相关性肺炎1例，感染发生率为3.05‰，低于国家要求的≤5‰的控制标准，所有指标全部达标。在消毒效果监测方面，我们一方面配合院感科完成每季度的常规采样监测，另一方面落实科室日常抽样监测，本年度全年配合院感科完成各类采样126份，其中空气采样24份，物体表面采样48份，医务人员手卫生采样24份，使用中消毒剂采样18份，高压灭菌物品采样12份，所有样本检测结果全部合格，合格率100%；科室层面，我们坚持每周对体温计、压脉带、血压计袖带等高频接触小器械进行抽样监测，全年累计抽样96次，未发现不合格样本，保证了日常消毒效果符合要求。三、重点环节感控质控落实（一）手卫生管理手卫生是预防医院感染最简单、最有效的措施，本年度我们将手卫生依从性提升作为核心质控内容，从设施配备、意识提升、督查考核三个方面推进工作。首先是保障手卫生设施到位，我们在每个病房门口、治疗车、护士站台、病床旁都配备了速干手消毒剂，做到接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后“五手消”都能随时取用速干手消，安排当班护士每日检查手消毒剂的剩余量和有效期，缺液及时补充，过期及时更换，本年度全年累计补充更换速干手消毒剂144次，未出现手消毒剂空缺、过期的情况。其次是强化督查考核，感控质控小组每周开展手卫生依从性抽查，每次随机抽查20个操作场景，统计依从率和正确率，本年度全年累计抽查操作场景960次，年初科室手卫生依从率为91.2%，经过持续改进，年末手卫生依从率提升至96.8%，全年平均依从率为95.1%，达到了我院要求的≥95%的质控标准，手卫生正确率全年平均为97.2%。针对抽查发现的“戴手套操作后不进行手卫生”“接触患者周围环境后不手消”等常见问题，我们开展了2次手卫生专项整改，组织专题培训，明确操作要求，反复督查，本年度此类问题的发生率从年初的11.8%下降到年末的0%，整改效果明显。（二）消毒隔离与多重耐药菌防控我们严格落实分区管理要求，科室清洁区、半污染区、污染区标识清晰，本年度重新梳理了治疗室、换药室、病房的清洁消毒流程，明确治疗室每日紫外线空气消毒2次，每次30分钟，物表每日用含氯消毒剂擦拭2次，遇污染随时消毒；复用器械按照“清洗-消毒-灭菌”流程处置，一人一用一消毒；患者出院后严格落实终末消毒，床单位用专用床单位消毒机消毒，被服更换后送供应室集中处置，全程做好登记，感控质控小组每月抽查终末消毒落实情况，全年抽查36份出院床单位，消毒合格率100%。多重耐药菌防控是当前感控工作的重点，本年度我们科室共检出多重耐药菌感染/定植患者32例，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌8例，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌11例，产超广谱β-内酰胺酶大肠杆菌10例，其他耐药菌3例，所有患者全部第一时间落实接触隔离措施，在床头卡、病房门口放置明显的隔离标识，器械专人专用，每日对患者周围物表增加1次消毒频次，转诊、检查时提前告知接收科室隔离要求，全年未发生多重耐药菌院内交叉传播事件。（三）侵入性操作感控管理我们严格落实侵入性操作无菌原则，针对中心静脉置管、导尿、气管插管等侵入性操作，制定了专项感控流程，要求置管必须严格落实最大无菌屏障，术前进行外科手消毒，铺全覆盖大无菌单，置管后每日评估留置必要性，只要病情允许尽早拔管，减少不必要的留置时间。感控质控小组每月抽查侵入性操作的感控落实情况，全年累计抽查操作68次，发现2次不规范问题，均为无菌手套佩戴流程不规范，当场纠正后，组织操作相关人员重新培训，后续抽查未再出现同类问题。全年所有侵入性操作未发生因操作不规范导致的医院感染。（四）医疗废物与职业防护管理我们严格落实医疗废物分类管理制度，明确锐器盒使用达到3/4容积立即封口，不得满溢，医疗废物包装袋封扎符合要求，交接登记完整，双签字确认，全年累计交接医疗废物124箱，所有登记完整规范，未发生医疗废物泄漏、遗失、交接不清等问题；针对陪护人员乱扔垃圾的问题，我们安排保洁人员每日定时巡查病房，及时纠正分类不规范问题，全年累计发现分类不规范问题3次，全部当场整改到位。职业防护方面，我们要求所有医务人员按照操作风险等级规范佩戴防护用品，科室常备足够的口罩、手套、隔离衣、护目镜等防护用品，每月盘点补充，全年未出现防护用品短缺情况；所有医务人员均按照要求完成乙肝疫苗、流感疫苗接种，本年度新入职的5名工作人员全部完成乙肝疫苗接种；科室配备了专用职业暴露处置箱，明确职业暴露处置流程，本年度共发生职业暴露2例，均为清理医疗废物时发生的针刺伤，两名暴露人员均第一时间按照流程完成伤口处理、上报院感科，后续经过6个月的追踪随访，未发生职业相关感染。四、全员培训与应急管理为了提升全员感控能力，本年度我们制定了年度感控培训计划，每月开展1次常规感控培训，每季度开展1次应急演练，针对新入职人员、规培生、进修生落实岗前感控培训，考核合格后方可上岗。本年度全年共开展常规感控培训12次，培训内容涵盖手卫生规范、消毒隔离要求、多重耐药菌防控、职业暴露处置、医院感染诊断标准、新版感控相关规范等，累计培训216人次，所有培训后均组织考核，考核合格率100%；本年度科室共新进入职医师2名、护士3名，接收规培生4名、进修生2名，所有人员全部完成了不少于8学时的岗前感控培训，考核合格后进入临床工作。应急管理方面，本年度我们组织开展了1次医院感染暴发应急处置演练，模拟科室短期内出现3例同源多重耐药菌感染暴发的场景，从病例发现、上报、隔离管控、环境消毒、流行病学调查、终末处置全流程开展演练，共有18名医护人员参与演练，演练后总结梳理出报告流程不顺畅、消毒范围界定不清晰两个核心问题，我们针对问题优化了科室医院感染暴发报告流程，将原来要求的1小时内报告缩短到15分钟内报告，明确了不同场景下的消毒范围和要求，提升了科室应对感染暴发的处置能力。五、质控持续改进工作开展我们严格落实PDCA循环管理，每月开展感控质控自评，对照院感科下发的《医院感染质控考核评分标准》逐项打分，梳理问题清单，制定整改措施，明确责任人和整改时限，下一个月对整改情况进行复查，形成发现问题-整改-复查-巩固的闭环管理。本年度四个季度共开展四次全面自评，累计梳理问题24项，其中第一季度发现的三个主要问题：治疗室清洁物品与污染物品混放、部分速干手消毒剂过期未更换、多重耐药菌隔离标识不清晰，我们针对问题制定了整改措施：对治疗室置物架进行分区，明确划分清洁区和污染区，张贴清晰标识；明确当班护士交接时必须检查所有手消毒剂的效期和余量，签字确认；多重耐药菌感染患者除床头卡标识外，在病房门口增加提示牌提醒，整改后第二季度复查，三个问题全部整改到位，未再复发。针对院感科本年度四次督查反馈的8项问题，我们全部按时完成整改，复查全部合格，整改完成率100%。本年度我们针对手卫生依从性偏低的问题，开展了PDCA专项质量改进，计划阶段梳理出核心原因是手消毒剂放置位置不合理、部分医务人员感控意识不足、督查考核力度不够，实施阶段调整了手消毒剂放置位置，在每个治疗车增加手消毒剂配备，对全员开展手卫生专项培训，将手卫生依从性纳入个人绩效考核，检查阶段改进后手卫生依从性从91.2%提升到96.8%，达到了预期目标，处理阶段我们将改进后的手卫生管理流程固化为科室制度，纳入日常质控，持续保持改进效果。六、存在的主要问题虽然本年度我们感控质控工作取得了一定的进步，但是仍然存在一些不足：一是部分低年资医务人员及进修、实习人员感控意识有待提升，部分人员因工作节奏快，存在简化感控流程的情况，比如偶尔会出现省略手卫生步骤、多重耐药菌接触隔离措施落实不到位的情况，管控难度较大；二是感控质控的精细化程度不足，对轮椅、平车、门把手等公共高频接触物品的消毒监管不够，偶尔会出现漏消毒的情况，对陪护人员的感控管理不到位，部分陪护人员对感控知识不了解，存在随意串病房、不洗手接触公共物品的情况，增加了交叉感染的风险；三是科室硬件条件存在限制，由于科室床位紧张，高峰期加床较多，没有足够的隔离房间，部分多重耐药菌感染患者只能安排床边隔离，增加了交叉传播的风险；四是培训的针对性不足，针对陪护和家属的感控宣教开展较少，大部分宣教只是口头告知，没有系统化的宣教，效果不佳。七、下一年度感控质控工作计划针对本年度存在的问题，结合院感科的年度工作要求，下一年度我们重点做好以下几个方面的工作：一是进一步强化全员感控责任，将感控质控指标纳入个人绩效考核，和绩效工资直接挂钩，提高全体人员对感控工作的重视程度；针对低年资人员、进修实习人员增加感控抽查频次，每月至少开展2次专项抽查，发现问题当场纠正，将感控考核成绩纳入出科评价，不合格不得出科，切实提升低年资人员的感控意识和执行能力。二是推进感控质控精细化管理，将公共物品消毒、陪护管理等内容纳入科室感控质控清单，增加检查频次，每周抽查一次公共物品消毒落实情况，每月检查陪护管理落实情况，及时发现问题及时整改，实现感控质控全覆盖，无盲区。三是优化培训和宣教体系，增加陪护和家属的感控宣教内容，在病房张贴感控宣传海报，入院时给陪护发放感控宣传手册，由责任护士负责讲解手卫生、隔离要求等感控知识，提升陪护人员的感控意识；针对新的感控规范、新出现的耐药菌感染等问题，每季度开展一次专项培训，提升培