定点医疗机构医保管理制度

定点医疗机构医保管理制度定点医疗机构医保管理制度覆盖医保服务全流程管理、岗位权责划分、基金使用监管、就医服务规范、考核问责机制五大核心维度，是保障医保基金安全、维护参保人员合法权益、规范医疗机构诊疗行为的强制性执行准则，适用于医疗机构所有与医保服务相关的临床科室、医技科室、行政后勤科室、窗口服务岗位，所有在岗工作人员必须严格遵照执行。医疗机构要建立“主要负责人负总责、分管领导具体抓、医保管理科专职落实、临床科室共同参与”的四级医保管理责任体系，成立由院长担任组长、分管医疗和医保工作的副院长担任副组长，医保科、医务科、护理部、财务科、药剂科、设备科、信息科、收费处及各临床科室主任为成员的医保管理工作领导小组，每季度至少召开一次医保管理专题会议，研究解决医保政策执行、费用管控、问题整改中的重大问题，审议医保管理年度工作计划、考核结果、奖惩方案，统筹协调医保管理各项资源。领导小组下设独立编制的医保管理科，按照每100张开放床位配备1名专职医保管理人员的标准配齐工作人员，专职人员需具备医学、财务、医保管理相关专业背景，经过医保部门组织的岗位培训并考核合格后方可上岗，医保管理科独立行使医保管理、审核、稽核职权，不受其他科室干预。各临床科室、医技科室设立兼职医保联络员，由科室副主任或高年资主治医师担任，科主任为科室医保管理第一责任人，联络员负责在科室内部传达最新医保政策，初审科室在院及出院患者的医保费用，收集科室医护人员对医保管理工作的意见建议，及时向医保管理科反馈科室医保政策执行中的问题。明确各岗位权责边界，建立岗位不相容机制，其中医保管理科主要承担医保政策对内培训与对外宣传、医保费用全流程审核、与医保经办机构日常对接、内部医保稽核、医保数据统计上报、医保问题整改督办等职责；医务科主要负责规范临床诊疗行为，落实临床路径管理、处方点评、合理用药及合理检查管控，督促临床科室严格执行诊疗规范；护理部主要负责住院患者身份核验、在院巡查、护理服务收费合规性管理；药剂科主要负责医保药品目录匹配、药品采购与使用管理，杜绝串换药品、超适应症用药等违规行为；设备科主要负责医用耗材特别是高值耗材的采购、追溯、使用合规性管理，确保耗材使用与计费一致；财务科主要负责医保基金专户管理、医保费用对账拨付，严禁截留、挪用医保基金；信息科主要负责医保信息系统建设、维护、数据安全，支撑医保智能监控、数据上传、系统对接等功能落地；收费处主要负责就诊结算环节的身份核验、费用核算、一站式结算落地，严格执行医保收费标准；各临床科室主要负责落实诊疗环节的医保政策，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，主动告知患者医保相关政策，按要求签署知情同意书。岗位权责划分要严格落实不相容岗位分离要求，医保费用审核岗位与基金拨付岗位分离、医保稽核岗位与日常结算岗位分离、病案编码岗位与费用审核岗位分离，杜绝单一岗位全程操控医保费用结算的风险。医疗机构要在挂号、就诊、入院、结算四个关键节点建立闭环式身份核验机制，坚决杜绝冒名就医、套取医保待遇的行为。挂号环节工作人员要主动引导参保人员出示医保电子凭证或实体社会保障卡，对首次就诊的参保人员同步核对居民身份证等有效身份证件，准确录入参保人员身份信息、参保类型，确保挂号信息与医保参保信息一致；就诊环节接诊医师要再次核对患者身份信息与医保凭证信息，确认人证一致后方可开具医保处方、检查单、治疗单，发现就诊人员与凭证信息不符的，要第一时间停止为其提供医保结算服务，记录相关信息上报医保管理科；入院环节病区护士站要在患者入院2小时内完成床边身份核验，将患者腕带、床头卡信息与医保凭证、入院通知单信息逐一比对，对身份存疑的患者立即上报医保管理科，在身份核实前不得将其纳入医保在院人员管理，严禁为未核验身份的患者办理医保入院登记；出院结算环节收费窗口工作人员要再次核对患者出院通知单、医保凭证、身份信息，确认所有费用明细与实际诊疗服务一致、患者按要求完成身份核验后方可办理医保一站式结算。对发现冒名就医、出借转让医保凭证的行为，工作人员要第一时间做好信息登记，留存相关音视频证据，24小时内上报属地医保经办机构，不得为违规人员办理医保结算，不得隐瞒不报，不得协助参保人员冒用他人身份套取医保待遇。在出入院管理方面，要严格执行国家卫生健康部门和医保部门规定的入院、出院指征，不得随意降低入院标准收治患者，不得将不符合住院条件的参保人员收住院，不得推诿、拒绝符合入院条件的参保患者，特别是不得以医保总额控制、DRG/DIP付费标准不足为由拒收急危重症、高龄、合并多系统疾病的参保人员。建立挂床住院防控机制，明确挂床住院的认定标准：参保人员住院期间无固定床位或实际不在院接受诊疗且无合理离院审批手续的，住院期间仅开展常规体检、健康咨询等非治疗性项目、不符合住院指征的，住院病历记录不连续、无实质性检查治疗用药记录超过24小时的，患者达到出院标准无正当理由延迟办理出院手续的，均认定为挂床住院。严格执行住院患者临时离院审批制度，参保人员住院期间因特殊原因需要临时离院的，必须经主管医师、护士长双签字批准，书面记录离院时间、返院时间、离院事由，单次离院时间不得超过4小时，严禁参保人员住院期间在外留宿。严格落实转诊转院管理要求，对因本院技术、设备条件限制无法诊治的患者，严格按照分级诊疗政策规定办理转诊转院手续，由科主任出具转诊意见，经医保管理科备案后方可转往上级医疗机构，不得随意扩大转诊范围，不得为不符合转诊条件的患者办理转诊手续，也不得截留符合在本院治疗条件的患者。针对门诊慢特病参保人员，要建立专门的慢特病就诊管理台账，接诊医师要严格核对患者的慢特病待遇资格证明，开具的检查、药品、治疗项目必须与认定的慢特病病种直接相关，严格执行处方量管理规定，普通门诊处方急性疾病不超过7天用量，慢性疾病不超过14天用量，门诊慢特病处方最长不超过3个月用量，对行动不便的参保人员确需延长处方量的，要在病历中明确记录理由，严禁超量开药、开与病情无关的药品、将普通门诊费用串换为慢特病费用结算。针对异地就医参保人员，要严格执行跨省及省内异地就医直接结算政策，在门诊、住院部醒目位置公示异地就医直接结算流程，主动告知异地参保人员直接结算的相关规定，不得要求异地就医人员全额垫付医疗费用返回参保地报销，不得为异地就医人员设置额外的结算门槛；费用结算严格执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的要求，严格按照就医地医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录核算费用，不得随意扩大或缩小报销范围。在结算服务方面，严格落实医保费用“一站式结算、一窗口办理、一单制结算”要求，参保人员出院时仅需支付按规定由个人承担的自付、自费部分费用，应由医保统筹基金、大病保险、医疗救助支付的部分由医疗机构与医保经办机构按规定结算，不得让参保人员全额垫付后再回院报销；对不符合直接结算条件的情形，要向参保人员出具书面告知书，说明不能直接结算的原因、需要准备的材料、报销流程，做好解释工作。在咨询服务方面，要在门诊大厅、住院部设置专门的医保政策咨询窗口，配备熟悉医保政策的专职工作人员，公布医保咨询电话，为参保人员提供政策解答、报销流程指引、费用查询等服务，对参保人员提出的疑问要当场答复，无法当场答复的要做好登记，在3个工作日内核实后予以回复。医疗机构要严格执行国家、省、市统一发布的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录，建立医保目录动态更新匹配机制，在国家及省医保目录调整文件印发后10个工作日内，由医保管理科牵头，联合药剂科、医务科、设备科、收费处完成医院HIS系统内的目录调整匹配工作，准确标注每个项目的医保支付类别、自付比例，对自费项目设置专门的警示标识，确保目录匹配准确率达到100%。严禁任何科室和个人串换药品、耗材、诊疗项目、服务设施，严禁将医保目录外的费用纳入医保基金结算，严禁将保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品费用串换成医保目录内项目结算。在诊疗行为管控方面，要严格落实“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的四合理要求，严格执行临床路径、诊疗指南、技术操作规范，建立诊疗行为动态管控机制。在合理检查方面，严格掌握各项辅助检查的适应症，大型医用设备检查（CT、核磁共振、PET-CT、血管造影等）必须由具备相应资质的医师开具申请单，注明检查指征，经上级医师签字确认后方可安排检查；严格落实同级医疗机构检查检验结果互认制度，对患者在有效期内提供的同级及以上医疗机构出具的检查检验结果，除因病情变化确需复查外，不得重复检查；建立大型检查阳性率考核机制，将CT、核磁等大型检查的阳性率纳入科室绩效考核，要求大型检查阳性率不低于70%，对阳性率不达标的科室和医师进行约谈整改，严禁将检查收入与科室、个人绩效直接挂钩，杜绝过度检查、重复检查。在合理用药方面，严格执行国家组织药品集中采购政策，优先选用国家集采中选药品、医保目录甲类药品，落实药品采购“两票制”，杜绝高价药品替代中选药品、非治疗必需药品进院；建立常态化处方点评机制，由药剂科、医务科、医保科联合组成处方点评小组，每个月抽取不少于10%的门诊处方、5%的住院医嘱进行点评，重点对抗菌药物、辅助用药、营养性药品、抗肿瘤药物的使用情况进行核查，严肃查处超适应症用药、超剂量用药、重复用药、无指征用药、开单提成、带金销售等违规行为，对点评发现的不合格处方定期在全院通报，与医师绩效考核、职称评定挂钩。在合理治疗方面，严格执行手术分级管理制度，按照手术等级安排具备相应资质的医师开展手术，手术前要严格把握手术指征，制定规范的手术方案，严禁随意扩大手术范围、开展无指征手术；针对理疗、康复、中医适宜技术等治疗项目，要严格按照病情需要制定治疗方案，明确治疗疗程、频次，如实记录治疗过程，严禁虚记治疗次数、延长治疗疗程、开展无指征治疗。在合理收费方面，严格执行医保部门和物价部门制定的医疗服务价格标准，所有收费项目必须明码标价，严禁自立项目收费、超标准收费、分解项目收费、重复收费，不得将一个诊疗项目分解为多个项目重复计费，不得在收取包含常规服务内容的项目费用后再单独拆解收费；严格落实住院费用一日清单制度，每天向患者提供当日的费用明细清单，包含药品、耗材、检查、治疗、护理等所有项目的名称、单价、数量、金额、医保支付类别，患者对费用提出疑问的，主管医师和收费处要在24小时内予以核实答复，确实存在多收、错收费用的，要立即纠正并退还多收费用。在医用耗材管理方面，建立医用耗材全流程追溯机制，由设备科牵头，落实医用耗材集中带量采购政策，优先使用集采中选耗材，所有耗材从采购、入库、出库、临床使用到计费全流程留痕，实现一物一码、可追溯可核查。高值医用耗材的使用必须严格把握适应症，由主管医师提出使用申请，科主任签字确认，告知患者耗材的名称、规格、生产厂家、价格、医保支付类别、个人自付比例，征得患者或家属签字同意后方可使用；耗材计费要与实际使用的耗材信息完全一致，严禁串换耗材，不得将低价耗材按高价耗材计费，不得将非医保耗材串换成医保耗材计费，严禁虚记、多记耗材费用，对未实际使用的耗材不得计费。为适配医保支付方式改革要求，建立DRG/DIP付费下的内部运营管理机制，由医保科、医务科、财务科联合开展病组（种）成本核算，将DRG/DIP付费标准按科室、按病组分解落实，引导临床科室在保障医疗质量安全的前提下优化诊疗流程、控制不合理成本；严格执行病案编码管理规定，病案编码人员必须持专业编码资格证上岗，严格按照住院病案首页填写规范、ICD编码规则准确填写诊断信息和手术操作信息，做到编码与实际诊疗情况完全一致，严禁高套病组（种）、升级诊断、虚增手术操作套取更高标准的医保支付；建立DRG/DIP结算数据月度分析机制，对时间消耗指数、费用消耗指数异常的病组，以及低倍率、高倍率、15天内再入院病例进行重点核查，严禁分解住院、推诿重症患者、低标准入院等违规行为，不得因付费标准限制缩短患者住院时间、降低医疗服务质量。参保人员在就诊过程中，需要使用医保目录外的药品、诊疗项目、服务设施，或者使用超过医保支付标准的高值耗材时，主管医师必须逐项告知患者项目名称、费用金额、医保不予支付的原因，征得患者或其家属签字同意后方可使用，《自费项目知情同意书》要归入住院病历或门诊档案留存，未经患者签字同意产生的自费费用，由主管医师或相关责任人承担，不得向患者收取，也不得纳入医保结算。医疗机构要建立分层分类的医保政策常态化培训机制，实现全院工作人员医保政策培训全覆盖，确保所有岗位人员熟练掌握与本岗位相关的医保政策要求。针对院领导班子成员，重点培训《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规，以及医保服务协议核心条款，强化医保基金使用的主体责任意识，每年集中培训不少于2次；针对医保管理科专职工作人员，系统培训医保审核规则、稽核方法、结算流程、智能监控规则、医保支付方式改革政策，每年累计培训时长不少于40学时，培训后组织闭卷考试，考试合格后方可从事医保管理工作；针对临床医师、护理人员、医技人员，重点培训医保三大目录、诊疗规范、处方管理要求、医保收费标准、自费项目告知规定、常见医保违规情形，新入职医护人员必须经过不少于8学时的医保政策岗前培训，考核合格后方可上岗，每季度组织一次全院性医保政策集中培训，每个月由科室医保联络员组织科室内部医保政策学习，培训要留存签到表、课件、考试试卷、学习记录，严禁走过场、走形式。在对外宣传方面，要在门诊大厅、住院部入口、挂号窗口、收费窗口、各病区护士站、病房走廊等醒目位置张贴医保政策宣传海报，公示医保报销流程、投诉举报电话、欺诈骗保行为举报奖励办法，设置固定的医保政策宣传栏，及时更新最新出台的医保政策内容，包括集采药品耗材降价政策、异地就医直接结算政策、门诊慢特病申报政策、职工医保门诊共济政策等；在医院官方公众号、官网、门诊电子屏定期推送医保政策解读内容，用通俗易懂的语言向参保人员讲解医保待遇、报销流程、注意事项；医护人员在接诊过程中要主动向参保人员告知涉及个人权益的医保政策，特别是使用自费项目、高值耗材前必须充分告知，保障参保人员的知情权和选择权。针对老年人、残疾人等行动不便的参保人员，要提供优先挂号、优先就诊、优先结算的适老化服务，对确有困难无法现场核验身份的，要安排工作人员上门核实，不得因身份核验不便拒绝为其提供医保服务；严格落实新生儿“出生即参保”的待遇衔接政策，及时为符合条件的新生儿办理医保结算，不得设置额外办理门槛。医疗机构要在医保管理科内部设立独立的医保稽核岗位，配备至少2名专职稽核人员，稽核人员不参与日常医保费用审核、结算工作，直接向医保管理工作领导小组负责，独立开展内部稽核工作，确保稽核的客观性、独立性。明确稽核工作的覆盖范围和频次：日常稽核方面，每个月抽取不少于10%的出院病历、5%的门诊处方进行核查，重点核查诊疗行为是否合规、费用记录是否真实、是否存在串换项目、过度诊疗、违规收费等问题；专项稽核方面，每季度针对高值耗材使用、大型设备检查、门诊慢特病管理、异地就医结算、集采中选产品使用等高风险领域开展一次专项检查，每年实现所有临床科室、所有高风险环节的稽核全覆盖；现场巡查方面，稽核人员每天要深入病区开展现场巡查，核对在院患者身份，检查是否存在挂床住院情况，核实患者实际接受的检查、治疗、用药情况与费用记账记录是否一致，每周现场巡查覆盖所有临床病区不少于2次。稽核人员开展工作时，有权查阅被稽核科室的病案资料、费用明细、药品耗材出入库记录、财务凭证，有权询问相关工作人员和参保患者，相关科室和人员必须配合，不得拒绝、阻挠。对稽核发现的问题，要出具《医保违规问题整改通知书》，明确问题内容、整改要求、整改时限，被稽核科室要在规定时限内提交整改报告，说明问题原因、整改措施、责任人员处理情况，稽核岗位要对整改情况进行复查，整改不到位的暂停该科室的医保结算权限，直至整改到位。建立医保智能风险预警机制，由信息科牵头，在医院HIS系统、EMR系统中嵌入医保智能监控模块，设置明确的预警规则：单次住院费用超过同病种同级别医疗机构平均费用30%的自动预警，同一参保人员15天内非计划二次入院的自动预警，单个医师开具辅助用药费用占比超过其处方总金额20%的自动预警，大型检查阳性率低于70%的自动预警，住院患者耗材费用占比超过病组平均占比20%的自动预警，处方用量超过规定标准的自动拦截，开具的药品、检查项目与患者诊断不符的自动提示，使用自费项目未签署知情同意书的自动拦截。智能监控模块触发预警后，稽核人员要在2个工作日内完成预警信息的核查，记录核查过程和结果，确属违规的要第一时间督促科室整改，形成“预警-核查-整改-反馈”的闭环管理机制。建立问题整改销号机制，对日常审核、内部稽核、医保经办机构检查、飞行检查发现的问题，建立统一的问题管理台账，逐一明确问题内容、整改责任人、整改时限、整改措施，实行销号管理，整改完成后由稽核人员复查验收，确保问题整改到位；对核查发现的违规医保费用，要主动、及时退回医保经办机构，不得隐瞒、拖延，整改情况要纳入科室和个人绩效考核。医疗机构要严格按照国家医保信息化建设要求，及时、稳定接入全国统一的医疗保障信息平台，安排专人负责数据上传工作，确保所有门诊、住院、购药、结算数据在费用发生后24小时内完整、准确上传至医保信息平台，不得漏传、错传、篡改、瞒报数据，上传数据与医院内部实际诊疗记录、费用记录的一致性要达到100%。持续优化医院内部医保信息系统功能，在医师工作站嵌入医保政策提醒功能，医师开具处方、检查单、治疗单时，系统自动识别项目的医保支付类别、自付比例、用量限制、适应症匹配情况，从源头上减少违规行为的发生；完善医保数据统计分析功能，实现分科室、分医师、分病种的费用结构、药占比、耗占比、检查占比等指标的自动统计，为医保管理决策提供数据支撑。严格落实医保数据安全管理责任，建立医保信息系统权限分级管理制度，不同岗位工作人员仅能访问职责范围内的系统功能，严禁越权操作、私自篡改费用数据、病案数据、结算数据，所有系统操作日志留存时间不少于15年，做到操作可追溯、可核查；严格遵守个人信息保护相关法律法规，妥善保管参保人员的个人信息、就诊记录、医保信息，不得泄露、篡改、毁损参保人员信息，不得非法向第三方提供参保人员的个人医保信息，严防信息泄露事件发生。医疗机构要将医保管理工作纳入科室和个人的年度绩效考核体系，医保考核指标权重不低于绩效考核总分的10%，考核内容包括医保政策执行情况、四合理落实情况、医保费用管控效果、违规问题发生情况、参保人员满意度、培训考核成绩等，考核结果与科室绩效总量、个人绩效发放、职称评定、评优评先直接挂钩。建立正向激励机制，对在医保管理工作中表现突出的科室和个人，包括全年未发生医保违规行为、医保政策考核优秀、主动发现并制止医保违规行为避免基金重大损失、在医保支付方式改革中取得明显成效的，给予通报表彰和相应的物质奖励，在职称晋升、岗位聘用、评优评先时予以优先考虑。建立严格的违规问责机制，根据违规行为的情节轻重、造成的基金损失大小，对相关责任人进行分层分类处理：情节轻微、未造成医保基金损失的，包括偶然出现的少量超量开药、费用记录笔误、政策理解偏差导致的不规范行为，对责任人进行批评教育、约谈提醒，扣除当月绩效的5%-10%，责令立即整改；情节较重、造成医保基金损失金额在5000元以下的，包括重复检查、超标准收费、串换普通项目、未按规定签署自费知情同意书等行为，责令相关责任人退回违规费用，扣除当月绩效的20%-50%，取消当年评优评先资格，对科室主要负责人进行约谈；情节严重、造成医保基金损失5000元以上的，包括挂床住院、诱导住院、虚记费用、伪造医疗文书、高套病组编码、套取医保基金等欺诈骗保行为，除按照