（新）预防重点部位医院感染制度

（新）预防重点部位医院感染制度全院各临床科室、医技科室、后勤保障部门及所有参与医疗服务活动的工作人员，须严格落实七类重点部位医院感染防控要求，覆盖手术部位、下呼吸道、导尿管相关泌尿道、中心静脉导管相关血流、皮肤软组织、新生儿相关、血液净化相关部位，建立分级负责、全程管控的防控体系，降低医源性感染发生率，保障医疗安全。院感管理委员会承担重点部位感染防控的顶层设计与决策职责，每年至少召开2次专项会议，审议防控工作规划、年度计划及重大暴发事件处置方案，协调解决人员、物资、经费等保障问题。院感管理科作为专职管理部门，负责制定具体防控规范、操作流程与考核标准，组织开展目标性监测、日常督查、效果评价与培训指导，每月对各科室重点部位感染数据进行汇总分析，针对问题提出持续改进建议并跟踪落实。临床科室成立由科主任、护士长、感控医师、感控护士组成的科室感控工作小组，科主任为科室感染防控第一责任人，负责组织本科室防控措施的落实、人员培训与自查整改，每月召开1次科室感控质控会，分析本科室重点部位感染现状，解决存在的问题。责任医师负责落实患者感染风险评估、防控措施制定、病情观察与感染上报，严格掌握侵入性操作指征，合理使用抗菌药物。责任护士负责执行各项护理防控措施，做好患者病情观察、健康教育与护理记录，严格落实手卫生、无菌操作与消毒隔离要求。医技科室中，检验科负责及时准确完成微生物标本检测与耐药菌监测，第一时间向临床科室和院感科反馈多重耐药菌检出结果，协助开展感染暴发的病原学溯源；药剂科负责抗菌药物临床应用的分级管理与干预，定期分析重点科室、重点部位抗菌药物使用合理性，指导临床规范预防性使用抗菌药物；医学影像科配合临床做好下呼吸道等部位感染的影像学诊断，及时出具检查报告。后勤保障部门负责环境清洁消毒、医疗废物处置、消毒灭菌设备维护、防护物资供应等工作，确保重点部门环境达标、物资充足。手术部位感染防控须覆盖术前、术中、术后全流程，术前严格执行患者感染风险预评估制度，对心脏外科、神经外科、骨科、普外科等开展清洁-污染或污染手术的患者，术前常规筛查耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌等多重耐药菌定植情况，对定植患者采取针对性去定植措施后方可安排择期手术。术前皮肤准备遵循“剪毛优于剃毛、即刻优于提前”的原则，确需去除手术部位毛发时，使用无菌剪毛剪在手术当日术前即刻进行，不得使用刀片剃毛，避免造成皮肤微小破损；术前1天指导患者用含氯己定的沐浴产品进行全身沐浴，急诊手术患者须在术前完成手术区域皮肤清洁。严格把控术前抗菌药物预防使用指征，清洁手术仅在手术范围大、时间长、涉及重要脏器、有异物植入、高龄或免疫低下等高危因素时使用，给药时机严格控制在切皮前30分钟至1小时内，万古霉素、氟喹诺酮类等需较长输注时间的药物调整为切皮前2小时输注，手术时间超过3小时或术中失血量超过1500ml时，术中追加1次抗菌药物；清洁手术预防用药时长不超过24小时，心脏手术等特殊情况可延长至48小时，不得无故延长用药疗程。尽量缩短患者术前住院时间，择期手术患者术前住院时间不超过3天，合并基础疾病的患者优先在门诊完成术前调整，减少院内交叉感染风险；术前将糖尿病患者空腹血糖控制在7.8mmol/L-10.0mmol/L范围内，避免高血糖增加感染风险。术中严格执行手术室环境管理制度，连台手术之间做好物表清洁与空气消毒，普通手术室连台间隔不少于30分钟，层流手术室连台间隔不少于10分钟，感染手术之后须进行终末消毒后方可开展下一台手术。手术人员严格执行外科手消毒流程，手部皮肤有破损、感染时不得参与手术，手术过程中严格遵守无菌操作原则，尽量减少手术人员流动与不必要的交谈。优化手术操作技术，尽量缩小手术切口、减少组织损伤，彻底止血、清除坏死组织与异物，避免残留死腔；高风险手术常规使用切口保护器，减少切口被胃肠道、呼吸道等腔道分泌物污染的风险；对感染高风险切口可使用抗菌可吸收缝线进行缝合，降低感染发生率。术中做好患者体温管理，采用加温毯、温盐水冲洗等措施维持患者核心体温在36℃以上，避免低体温导致机体免疫力下降、切口感染风险升高。手术器械须经高压蒸汽灭菌合格后方可使用，植入物灭菌须提前进行生物监测，监测合格后方可植入，紧急情况下可使用第五类化学指示物合格的植入物，但术后须补充生物监测并记录。术后责任护士每班观察手术切口愈合情况，更换敷料时严格执行无菌操作与手卫生，切口渗液、渗血时及时更换敷料，避免敷料潮湿、污染。尽量早期拔除手术部位引流管，引流液量减少、性状清亮时及时拔管，不得因留置引流管而延长抗菌药物使用时间。鼓励患者术后早期下床活动，无法下床的患者指导进行床上活动，促进血液循环与肺功能恢复，减少肺部、切口等部位感染风险。术后继续做好血糖管理，糖尿病患者每日监测血糖4-6次，根据血糖水平调整降糖方案，维持血糖平稳。患者出现切口红肿、疼痛、渗液、发热等感染征象时，责任医师须及时采集切口分泌物进行微生物培养与药敏试验，明确诊断后24小时内通过医院感染监测系统上报院感科，不得瞒报、漏报。下呼吸道感染防控以呼吸机相关性肺炎、医院获得性肺炎为重点，全面落实集束化防控措施。对机械通气患者，无禁忌症时常规将床头抬高30°-45°，每2小时评估一次体位依从性；每日评估撤机与拔管指征，采用自主呼吸试验评估患者撤机耐受情况，符合条件的尽早拔除气管插管，缩短机械通气时间。加强气道管理，使用带声门下吸引功能的气管插管，持续或间断吸引声门下分泌物，减少分泌物误吸；每4小时监测一次气囊压力，维持气囊压力在25cmH2O-30cmH2O之间，避免气囊压力不足导致分泌物渗漏。做好患者口腔护理，经口气管插管患者每4-6小时进行一次口腔护理，使用0.12%氯己定溶液擦拭口腔黏膜、牙齿与舌面，减少口咽部细菌定植。呼吸机管路每周更换1次，管路污染、破损时及时更换，集水瓶须放置在管路最低位，及时倾倒冷凝水，避免冷凝水反流进入气道，倾倒冷凝水时严格执行手卫生，将冷凝水倒入感染性废物容器，不得直接倾倒在地面或洗手池内。预防应激性溃疡时，优先使用胃黏膜保护剂，尽量减少质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂的使用，避免胃内pH值升高导致细菌过度繁殖。肠内营养患者采用匀速输注方式，每4-6小时监测一次胃残余量，胃残余量超过200ml时减慢输注速度或暂停输注，避免胃内容物反流误吸；长期肠内营养患者优先选择经鼻肠管输注，降低反流风险。对卧床患者，每2小时翻身拍背一次，指导患者有效咳嗽排痰，无法自主排痰的患者及时进行吸痰，吸痰时严格执行无菌操作。免疫抑制患者、粒细胞缺乏患者安置在单人隔离病房，减少探视，避免接触呼吸道感染患者，降低医院获得性肺炎发生风险。导尿管相关尿路感染防控须严格把控留置指征、规范操作与日常护理，仅在患者出现尿潴留、需精准监测尿量、泌尿系统手术或全麻手术时间较长、尿失禁且无法采用其他护理方式时方可留置，禁止为方便护理、常规监测尿量而无指征留置导尿管。插管时严格执行无菌操作流程，操作者洗手、戴无菌手套，用碘伏棉球由内向外、自上而下消毒尿道口及周围皮肤黏膜，女性患者依次消毒尿道口、两侧小阴唇、大阴唇，男性患者依次消毒尿道口、龟头、包皮，消毒范围直径不少于10cm，铺无菌洞巾后选择合适型号的硅胶导尿管，动作轻柔插入，避免损伤尿道黏膜。留置导尿管期间，妥善固定导尿管，避免导管打折、牵拉、滑脱，集尿袋始终低于膀胱水平，不得接触地面，避免尿液反流。保持导尿管与集尿袋连接系统密闭，不得随意断开连接，确需采集尿标本时，用无菌注射器从导尿管侧壁的采样口穿刺抽取，不得从集尿袋开口处留取标本；导尿管堵塞时，首先检查原因，确需冲洗时采用密闭式冲洗方式，不得常规进行膀胱冲洗预防感染。每日评估导尿管留置必要性，符合拔管指征的尽早拔除，术后留置的导尿管尽量在24小时内拔除，长期留置患者每4周更换1次导尿管，普通集尿袋每周更换2次，精密尿袋每周更换1次，集尿袋污染、破损时及时更换。做好会阴护理，每日用温水清洁尿道口及会阴部2次，患者排便后及时清洁肛周及会阴部，保持局部清洁干燥。不得常规使用抗菌药物预防尿路感染，不得常规进行尿常规或尿培养筛查，仅在患者出现尿频、尿急、尿痛、发热等感染征象时及时采集标本进行检测，明确诊断后24小时内上报医院感染病例。中心静脉导管相关血流感染防控须严格掌握置入指征，优先选择外周静脉通路输注药物，仅在需要大量快速补液、输注刺激性或高渗性药物、监测中心静脉压、进行血液净化等情况下方可置入中心静脉导管。选择穿刺部位时，成人优先选择锁骨下静脉，其次为颈内静脉，尽量避免选择股静脉，降低感染风险；儿童患者优先选择颈内静脉或锁骨下静脉，根据患儿年龄与血管条件选择合适部位。插管时严格执行最大无菌屏障要求，操作者穿戴帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套，患者全身覆盖无菌大单，仅暴露穿刺部位；皮肤消毒采用2%氯己定乙醇溶液，以穿刺点为中心螺旋式消毒三遍，消毒范围直径不少于15cm，待消毒液自然干燥后再进行穿刺，不得用棉签擦拭加速干燥。根据治疗需求选择最少腔道的导管，避免不必要的多腔导管使用，减少感染风险。导管置入后，穿刺部位敷料根据材质定期更换，透明聚氨酯敷料每7天更换1次，纱布敷料每2天更换1次，敷料出现渗血、渗液、松动、污染时随时更换；出汗较多、渗液较多的患者优先使用纱布敷料，或在透明敷料下加用吸收性敷料，保持穿刺部位干燥。每次输液、给药前，用75%乙醇或2%氯己定乙醇棉片用力擦拭导管接口、无针接头15秒以上，待干后再连接输液器，接口污染时立即更换。输液管路每24小时更换1次，输注血液制品、脂肪乳剂等特殊药品时，每袋输完后或输注24小时内及时更换管路；肠外营养管路专用，不得用于输注其他药物或采集血标本。每日评估导管留置必要性，符合拔管指征的尽早拔除，不得留置备用导管。患者出现不明原因发热、寒战、低血压等感染征象时，首先怀疑导管相关血流感染，立即采集两套血培养标本，一套从导管腔内抽取，一套从外周静脉抽取，两套标本同时送检；高度怀疑感染且病情严重的患者，立即拔除中心静脉导管，将导管尖端5cm送微生物培养，明确病原体后调整抗菌药物方案。确诊为中心静脉导管相关血流感染的病例，24小时内上报院感科，配合开展调查与防控措施落实。皮肤软组织感染防控以压疮相关感染、糖尿病足感染、烧伤创面感染为重点，落实分级防控措施。患者入院2小时内完成压疮风险评估，采用Braden评分量表，评分≤12分的高危患者建立压疮预防记录单，每2小时翻身一次，必要时每1小时翻身一次，使用减压床垫、气垫床、减压敷料等减压工具，避免局部长期受压；保持患者皮肤清洁干燥，及时更换潮湿的床单、衣物，避免摩擦力、剪切力损伤皮肤。失禁患者及时清理排泄物，使用皮肤保护剂涂抹肛周及会阴部皮肤，预防失禁性皮炎与继发感染。糖尿病患者入院时常规评估足部皮肤情况，指导患者做好足部护理，避免足部受伤，合并糖尿病足高危因素的患者定期进行足部检查，及时处理皮肤破损、水疱等问题，避免进展为糖尿病足感染。烧伤患者安置在单独隔离病房，病房环境定期消毒，接触患者前严格洗手、戴无菌手套，创面换药时严格执行无菌操作，根据创面情况选择合适的敷料与药物，预防创面感染。多重耐药菌感染或定植患者安置在单人隔离房间或同种病原体集中安置，严格落实接触隔离措施，患者接触过的物品专人专用，定期消毒，避免交叉感染。老年患者、免疫抑制患者、长期卧床患者每日进行全身皮肤评估，重点检查受压部位、会阴、肛周、皮肤褶皱处，发现皮肤红肿、破损、渗液等异常情况时及时处理，必要时采集标本送检。新生儿重点部位感染防控以新生儿脐炎、新生儿肺炎、新生儿败血症、化脓性脑膜炎为重点，落实全流程防控措施。新生儿病房实行分区管理，设置足月儿区、早产儿区、感染隔离区、重症监护区，不同区域人员、物品固定，不得交叉使用；感染性疾病患儿安置在隔离区，由专人护理，严格落实消毒隔离措施。工作人员进入新生儿病房前须更衣、换鞋、戴帽子口罩，洗手后方可进入；每接触一个新生儿前后必须洗手或进行手消毒，进行侵入性操作时戴无菌手套，不得佩戴首饰、留长指甲。新生儿皮肤护理每日进行一次沐浴，沐浴用品专人专用，沐浴池每次使用后消毒；脐部护理每日2次，用75%乙醇或碘伏消毒脐轮与脐窝，保持脐部干燥，直至脐残端脱落，脐部分泌物增多时及时采样送检。提倡母乳喂养，母乳由专人配送，加热后喂养；配方奶现配现用，奶具一人一用一消毒，不得共用奶具。严格掌握侵入性操作指征，尽量减少气管插管、中心静脉导管、脐静脉插管等操作，确需操作时严格执行无菌操作，尽早拔管。暖箱每日用含氯消毒剂擦拭内壁，湿化水使用无菌注射用水，每日更换，暖箱每周更换一次，更换后进行终末消毒；新生儿出院或转科后，暖箱、辐射台等设备进行彻底终末消毒。新生儿病房工作人员每年进行健康体检，患有呼吸道感染、腹泻、皮肤感染等感染性疾病时，立即调离岗位，痊愈后方可返岗；严格控制探视人员，探视者须更衣换鞋、洗手消毒后方可进入，患有感染性疾病的人员不得探视。每日监测新生儿体温、反应、吃奶、大小便等情况，出现体温异常、反应差、拒奶、呼吸暂停等异常情况时，及时排查感染，采集血培养、痰培养等标本，尽早干预，确诊医院感染的24小时内上报。血液净化相关感染防控以导管相关血流感染、透析相关性腹膜炎为重点，落实全流程防控措施。血液透析室严格分区管理，设置清洁区、半清洁区、污染区，各区标识明确，人员、物品流动遵循洁污分开原则，不得逆行。血管通路优先选择自体动静脉内瘘，其次为移植物内瘘，尽量减少中心静脉导管的使用，临时中心静脉导管优先选择颈内静脉，避免使用股静脉。透析操作时严格执行无菌操作，穿刺前用2%氯己定乙醇溶液消毒穿刺部位皮肤，消毒范围直径不少于10cm，待干后穿刺；操作者穿戴帽子、口罩、无菌手套，避免污染穿刺部位与管路。每位患者使用固定的透析机、血压计、止血带等物品，专人专用，用后及时消毒；乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等血液传播疾病患者分区透析，固定透析机与护理人员，不得与普通患者共用物品。透析机每次使用后用含氯消毒剂擦拭表面与外部管路，内部按规范进行热消毒或化学消毒，每月对透析液、透析用水进行细菌与内毒素监测，确保符合国家标准。腹膜透析患者培训合格后方可自行进行换液操作，换液环境须清洁、干燥、通风，换液前洗手、戴口罩，严格执行无菌操作，避免污染腹透液与导管接口。导管出口处护理每日1次，用碘伏消毒出口处周围皮肤，保持出口处干燥，避免牵拉导管，出口处出现红肿、渗液时及时就诊。每日观察腹透液性状，出现浑浊、腹痛、发热等症状时，立即留取腹透液送检，明确腹膜炎诊断后及时治疗，24小时内上报院感科。院感科对七类重点部位感染开展目标性监测，结合手术风险分级、患者免疫状态等因素分层计算感染率，每月生成监测报告反馈至各科室，对感染率高于控制阈值的科室下达整改通知书，跟踪整改效果。依托医院信息系统建立实时预警平台，整合患者体温、血常规、影像学检查、微生物培养、抗菌药物使用等数据，设置预警阈值，对疑似医院感染病例自动预警，院感科安排专人每日核实预警信息，做到早发现、早诊断、早上报。各科室发现同一时间段、同一病房、同一部位出现3例及以上同种病原体感染病例时，立即向院感科报告，院感科接到报告后2小时内开展流行病学调查，核实是否为医院感染聚集性事件，确认聚集性疫情后立即启动应急预案，联合医务、护理、检验、后勤等部门开展处置工作，包括隔离感染患者、加强环境消毒、排查感染源与传播途径、开展工作人员健康监测、暂停高风险操作等，直至连续7天无新增感染病例后方可解除应急状态。发生医院感染暴发时，严格按照《医院感染管理办法》规定的时限上报属地卫生健康行政部门，不得迟报、瞒报、谎报。院感科每年组织至少2次重点部位感染防控全员培训，内容涵盖各重点部位防控规范、手卫生、无菌操作、多重耐药菌防控等，新入职人员岗前培训中重点部位感染防控内容不少于4学时，考核合格后方可上岗。各临床科室每月组织1次科室感控业务学习，结合本科室重点部位感染特点开展针对性培训与操作演练，如外