湖南省医疗机构护理文书书写规范解读培训

NURSINGDOCUMENTATIONSTANDARDSTRAINING湖南省医疗机构护理文书书写规范2015版·专业解读与实操指南规范书写，守护安全——让每一份护理记录都成为患者安全与医疗质量的坚实屏障规范书写患者安全质量提升CONTENTS目录01护理文书书写基本要求书写原则·人员资质·手工与电子书写规范·语言文字要求02护理文书书写内容与要求体温单·医嘱单·入院评估单·护理记录单·手术记录·交接班03相关护理评估指导工具压疮评估·跌倒评估·疼痛评估·自理能力评估·营养与血栓评估PART01护理文书书写基本要求夯实基础，规范先行——掌握护理文书书写的核心原则与通用规范BASICREQUIREMENTSFORNURSINGDOCUMENTATIONCHAPTER01·制定背景规范制定的背景与依据新规范以国家法律法规和部门规章为依据蓝本，结合湖南省临床护理实践制定，旨在简化护理文书书写，还时间给护士。《医疗事故处理条例》明确护理文书作为医疗纠纷举证的重要法律依据，规范书写是保障医患双方合法权益的基础。《病历书写基本规范》原卫生部发布，规定了病历书写的基本要求，是护理文书书写规范的直接上位依据。表格式护理文书通知卫办医政发〔2010〕125号，推行表格式护理文书，简化书写流程，减轻护士文书负担。核心目的：简化护理文书书写，还时间给护士；新规范更侧重护理文书书写的内涵质量，而非形式堆砌。CHAPTER01·核心原则护理文书书写六大原则书写护理文书应当遵循以下六项基本原则，确保记录的科学性与可信度，避免重复和矛盾。客观如实记录不主观臆断真实事实准确不虚构编造准确数据精确描述无误及时按时记录不拖延补记完整内容齐全不遗漏项规范格式统一符合标准关键提醒各项记录之间应保持逻辑一致，避免前后矛盾或重复记录客观记录患者的症状、体征和护理措施，不使用主观推断性语言记录时间应精确到分钟，确保病情变化与护理措施的可追溯性CHAPTER01·人员资质护理文书书写人员资质注册护士护理文书由注册护士书写，是护理文书的主要书写主体，对记录内容的真实性和准确性负责。实习/试用期护士可以书写护理文书，但应有本科室注册护士审阅并签名，确保记录质量。进修护士特别规定进修护士由接收进修的医疗机构根据其胜任相关专科工作的实际情况，认定后方可书写护理文书。认定流程应包括专科能力评估、操作考核和带教老师评价，确保进修护士具备独立书写的能力。CHAPTER01·手工书写手工书写规范与错字修改基本要求：手工书写护理文书的，应当文字工整，字迹清晰。使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写。错字正确修改方法用双横线画在错字上，保持原记录清晰可辨在画线错字上方用同色笔书写更正内容注明修改时间，并签全名确认修改后原记录仍应清晰可读，不得覆盖禁止行为不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，违者视为文书质量缺陷。CHAPTER01·电子病历电子病历护理文书书写要求实行电子病历的医疗机构，应根据相关规定规范录入护理文书，并按要求及时打印和签名。录入规范录入内容完整准确及时提交打印按要求及时打印归档格式规范签名电子签名或手写签名身份可追溯注意事项电子文书修改应保留修改痕迹和时间记录打印件应与电子版本内容完全一致签名应具有法律效力，可追溯至个人电子病历优势提高书写效率，减少重复性劳动便于信息共享和质量监控降低字迹不清导致的沟通误差CHAPTER01·语言规范语言文字与计量单位规范护理文书书写应当使用中文和医学术语（收治外籍患者除外）01外文使用规则通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。如：ICU、ECG、COPD、DNA等通用缩写可直接使用。02日期时间记录使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间（北京时间）。采用24小时制记录。体温单上入院、出院等时间除外。03法定计量单位计量单位采用中华人民共和国法定计量单位。如：长度用米(m)、质量用千克(kg)、容积用毫升(mL)、温度用摄氏度(℃)。PART02护理文书书写内容与要求逐项解析各类护理文书——从体温单到手术记录，全面掌握书写要点CONTENTANDREQUIREMENTSFORNURSINGDOCUMENTATIONCHAPTER02·体系概览护理文书体系构成护理文书是护士在临床护理活动中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，主要包括以下六大类。体温单生命体征监测记录医嘱单长期与临时医嘱执行入院评估单患者入院全面评估护理记录单一般与危重患者记录手术护理记录安全核查与器械清点交接班记录班次交接与病情传递各类文书相互关联、互为补充，共同构成完整的护理记录体系。体温单反映生命体征趋势，医嘱单体现治疗执行过程，评估单记录患者基线状况，护理记录单描述病情变化与护理措施，手术和交接班记录保障特殊时段的安全与连续。CHAPTER02·体温单（一）体温单：楣栏与日期记录楣栏填写内容患者姓名、性别、年龄科室、床号、住院病历号入院日期、住院天数使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写日期栏记录规则每页第一日填写年、月、日其余6天只填写日跨月或跨年时应填写月、日或年、月、日使用阿拉伯数字，公历纪年住院日数自入院当日开始计数，直至出院。入院当日为第1天，依次递增。转科患者从转入之日起重新计算住院日数。手术后日数手术当日用红笔在40至42℃栏内填写"手术"（不写时间），手术次日开始计数，连续填写7天。7天内行第二次手术，将第一次手术日数作为分母。CHAPTER02·体温单（二）体温单：40至42℃栏填写规范核心规则：在40至42℃横线之间的相应时间栏内，用红色水笔纵向顶格填写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡等项目及时间。项目填写要求备注说明入院填写入院时间，具体到分钟如：入院九时三十分手术只填写"手术"二字，不写时间多次手术分别标注手术1、手术2分娩填写分娩时间，具体到分钟产科专用，记录胎儿娩出时间转科填写转出或转入时间注明转出科室和转入科室出院/死亡填写出院或死亡时间，具体到分钟死亡患者应记录呼吸心跳停止时间CHAPTER02·体温单（三）体温单：体温、脉搏、呼吸绘制体温绘制符号腋温：蓝色圆点"●"口温：蓝色叉号"×"肛温：蓝色圆圈"○"相邻两次用蓝线相连物理降温后用红圈"○"表示脉搏绘制符号脉搏：红色圆点"●"心率：红色圆圈"○"相邻两次用红线相连每小格代表2次/分与体温重叠时先画体温再画红圈呼吸记录方式用蓝笔在呼吸栏内填写数字记录实际呼吸次数（次/分）相邻两次不连线使用呼吸机患者需特殊标注呼吸异常时应在护理记录中描述特殊情况处理脉搏短绌：同时间测量的脉搏和心率分别用红点和红圈表示，两者之间用红线填满（绌脉区）体温与脉搏重叠：先画体温符号（蓝点或蓝叉），再在其外画红圈表示脉搏患者外出或拒测：在相应时间栏内注明"外出"或"拒测"，回病房后补测的体温绘制在相应时间内CHAPTER02·体温单（四）体温单：特殊项目栏填写项目填写方法符号与备注说明血压记录收缩压/舒张压，单位mmHg如：120/80；入院时至少记录一次，住院期间按医嘱或护理级别记录大便次数填写前一日24小时大便次数未解用"0"；失禁用"*"；灌肠后用"E"表示，如"1/E"表示灌肠后大便1次出入液量记录24小时总入量和出量，单位ml入量包括饮水、输液、饮食等；出量包括尿量、呕吐物、引流液等；需记录出入量的患者按医嘱执行体重单位kg，入院时记录，住院期间按医嘱测量不能测量时注明"卧床"；每周至少测量一次；水肿患者应每日测量小便记录前一日24小时小便情况已解用"+"；未解用"0"；失禁用"*"；需记录尿量时用数字，单位ml身高/其他入院时记录身高，单位cm过敏史、特殊治疗等在相应栏内或备注栏注明；皮试结果需在体温单或医嘱单上标注CHAPTER02·医嘱单（一）医嘱单：长期医嘱与临时医嘱长期医嘱有效时间在24小时以上至医生开具停止医嘱方才失效包括：护理级别、饮食、药物等护士执行后需签执行时间和姓名停止医嘱时需注明停止时间临时医嘱有效时间在24小时以内一般只执行一次包括：检查、化验、临时用药等需在短时间内执行或立即执行执行后签执行时间和姓名医嘱书写基本要求医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟医嘱不得涂改，需要取消时应当由医生下达停止医嘱；护士对可疑医嘱应查清后方可执行，不得擅自更改CHAPTER02·医嘱单（二）医嘱单：口头医嘱与执行规范原则规定：一般情况下，医师不得下达口头医嘱。口头医嘱仅在抢救急危患者等特殊紧急情况下方可使用。口头医嘱执行流程第一步医师下达口头医嘱第二步护士复诵一遍确认第三步双人核对后执行第四步医师即刻补记医嘱关键提醒：抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应在执行单上记录实际执行时间并签名。所有口头医嘱必须在抢救结束后6小时内完成补记，确保医疗记录的完整性和可追溯性。CHAPTER02·入院评估单（一）入院评估单：一般项目与健康史一般项目姓名、性别、年龄、民族、婚姻科室、床号、住院病历号入院日期、时间、入院方式入院诊断、主管医师、责任护士联系电话、家属联系方式入院方式记录步行：患者自行走入病房扶行：家属或医护人员搀扶轮椅：坐轮椅推入平车：卧平车推入担架：担架抬入（急危重患者）健康史评估内容主诉与现病史：主要症状、持续时间、诱发因素既往史：既往疾病、手术史、外伤史、输血史过敏史：药物过敏、食物过敏、其他过敏（重点标注）个人史与家族史：吸烟饮酒史、家族遗传病史CHAPTER02·入院评估单（二）入院评估单：身体与心理评估生命体征与身体评估体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度；意识状态、瞳孔大小与对光反射；皮肤黏膜颜色、温度、完整性；营养状况与体型。日常活动能力评估进食与营养状况、休息与睡眠质量、排泄情况（大小便）、活动与运动能力、自理程度（完全自理/部分协助/完全依赖）。心理社会状况情绪状态（焦虑/抑郁/恐惧/平稳）、认知能力与沟通能力、家庭支持系统、经济状况与医疗费用承担能力、宗教信仰与文化背景。护理风险初筛入院时即应进行压疮风险（Braden）、跌倒风险（Morse）、疼痛程度（NRS）等初步评估，有阳性体征者需记录预防与处理措施。CHAPTER02·护理记录（一）一般患者护理记录单一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对一般患者住院期间护理过程的客观记录。病情观察生命体征变化、症状与体征、意识状态、皮肤情况、引流液量与性状、出入液量等客观数据。护理措施执行的治疗护理操作、健康宣教、心理护理、安全防护、体位护理、管道护理等具体措施。效果评价护理措施实施后的患者反应、症状改善情况、目标达成度，以及需要继续关注的问题。记录时机与频次要求新入院患者应进行全面评估，若有护理阳性体征、压疮、跌倒或坠床风险等安全隐患，应记录预防与处理措施患者有特殊治疗、特殊检查、特殊用药、输血等应及时记录，病情变化随时记录护理记录应根据医嘱、护理常规和专科特点，记录患者客观的病情变化、实施的护理措施和效果记录时间应具体到分钟，签名清晰可辨，确保记录的可追溯性CHAPTER02·护理记录（二）危重患者护理记录单适用对象：告病重、病危者；病情发生变化需要监护者；需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者。病危病重患者必须建立护理记录单。记录核心内容项目具体要求生命体征体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、意识状态，按医嘱或病情需要定时测量并记录出入液量详细记录每小时或每班的入量（输液、饮水、鼻饲等）和出量（尿量、引流液、呕吐物等），精确到ml病情观察症状变化、体征改变、管道情况、皮肤状况、特殊治疗反应等，应客观描述，不使用主观推断护理措施与效果记录实施的抢救措施、护理操作、用药情况及患者反应，措施与效果应对应，记录时间具体到分钟CHAPTER02·手术护理记录手术护理记录与安全核查手术安全核查由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同执行，三方核对确认并签字。安全核查三个关键时间点麻醉实施前核对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、过敏史、术前用药等。手术开始前再次核对手术部位、手术物品准备、植入物、抗生素使用、手术风险预警等。患者离室前核对实际手术名称、器械敷料清点、标本处理、引流管、皮肤完整性等。手术清点记录要求巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中护理情况、器械敷料数量清点核对，以及巡回护士和手术器械护士签名。输血患者还应对血型、用血量进行核对。CHAPTER02·交接班记录交接班记录规范交接班是护理工作连续性的重要保障，交接记录应客观、准确、完整，确保患者信息无缝传递。交接班核心内容患者基本信息：床号、姓名、诊断、护理级别病情变化：生命体征、症状体征、意识状态治疗护理：输液输血、用药、特殊治疗执行情况检查检验：特殊检查安排、危急值报告及处理管道情况：各类引流管、尿管、胃管的固定与通畅皮肤情况：压疮风险、皮肤完整性、护理措施特殊事项：手术安排、知情同意、家属沟通情况待办事项：未完成的治疗、检查及注意事项交接班方式与要求三种交接方式：书面交接：交接记录单逐项填写口头交接：重点患者口头说明补充床边交接：危重、手术、新入院患者必须床边交接交接质量要求交接双方共同核对，确认无误后签名；重点患者做到"交不清不接、接不清不走"；交接记录应妥善保存，作为护理质量追溯的重要依据。PART03相关护理评估指导工具科学评估，精准护理——掌握临床常用评估量表的使用方法与记录规范NURSINGASSESSMENTTOOLSANDGUIDELINESCHAPTER03·评估概述护理评估工具概述护理评估是护理程序的第一步，使用标准化评估工具可以客观量化患者风险，为制定护理计划提供科学依据。常用评估工具分类压疮风险评估：Braden量表跌倒风险评估：Morse量表疼痛评估：NRS数字评分/VAS视觉模拟自理能力评估：Barthel指数营养风险筛查：NRS-2002血栓风险评估：Caprini量表评估时机与记录要求评估时机：入院时首次评估；转科时重新评估；病情变化时随时评估；按风险等级定期复评。记录要求：评估结果如实记录，高危患者需制定预防措施并记录；评估者签名，评估时间精确到分钟。CHAPTER03·压疮评估Braden压疮风险评估量表Braden量表是目前全球应用最广泛的压疮风险评估工具，总分6至23分，分数越低表示压疮风险越高，一般≤18分提示存在压疮风险。评估维度评估要点评分范围感知能力对压力相关不适的感受能力，完全受限至完全无损害1至4分潮湿程度皮肤暴露于潮湿环境的程度，持续潮湿至很少潮湿1至4分活动能力身体活动的程度，卧床至经常行走1至4分移动能力改变及控制体位的能力，完全不能至独立自如1至4分营养摄取日常食物摄入模式，非常差至良好1至4分摩擦/剪切力移动时是否存在摩擦力和剪切力，有问题至无明显问题1至3分风险分级：15至18分轻度风险，13至14分中度风险，10至12分高度风险，≤9分极度风险。高危患者需立即采取减压措施并记录。CHAPTER03·跌倒评估Morse跌倒风险评估量表Morse量表是评估住院患者跌倒风险的常用工具，总分0至125分，分数越高跌倒风险越大。评估项目评分标准分值跌倒史无/有（近期或住院期间）0/25其他诊断无/有（多于一个医学诊断）0/15行走辅助无需/卧床/护士协助/拐杖/手杖/助行器/扶家具行走0/15/30静脉输液无/有（含肝素锁/静脉留置针）0/20步态正常/卧床/轮椅/虚弱/功能障碍/共济失调0/10/20认知状态了解自身能力/高估自己能力或意识障碍0/15低风险0至24分常规预防措施，健康宣教中风险25至44分加强巡视，床栏保护，警示标识高风险≥45分专人陪护，落实防跌倒护理计划CHAPTER03·疼痛评估疼痛评估工具与记录规范NRS数字评分法用0至10的数字代表疼痛程度：0分：无痛1至3分：轻度疼痛4至6分：中度疼痛7至10分：重度疼痛适用于意识清楚的成年患者VAS视觉模拟法一条10cm长的直线，两端分别标注"无痛"和"最剧烈疼痛"，患者在直线上标记疼痛位置。测量标记点到"无痛"端的距离即为疼痛分值。适用于有一定理解能力的患者FPS-R面部表情法用6种面部表情从微笑至哭泣表示疼痛程度，由患者选择最能代表其疼痛的表情。适用于儿童、老年人或认知障碍患者。0、2、4、6、8、10分对应6种表情疼痛评估与记录要求评估时机：入院时常规评估；患者主诉疼痛时随时评估；镇痛措施实施后30分钟至1小时复评；中重度疼痛每班评估记录内容：疼痛部位、性质、程度、持续时间、诱发和缓解因素、镇痛措施及效果，记录时间精确到分钟干预原则：疼痛评分≥4分应报告医生并采取镇痛措施；镇痛后复评，评价效果并记录CHAPTER03·自理能力评估Barthel自理能力评估量表Barthel指数是临床应用最广的日常生活活动能力评估工具，包含10个项目，总分0至100分，得分越高独立性越好。评估项目评分等级分值进食完全独立/需部分帮助/完全依赖10/5/0洗澡独立完成/需帮助5/0修饰独立洗脸梳头刷牙/需帮助5/0穿衣独立/需部分帮助/完全依赖10/5/0大便控制无失禁/偶有失禁/完全失禁10/5/0小便控制无失禁/偶有失禁/完全失禁10/5/0入厕独立/需部分帮助/完全依赖10/5/0床椅转移完全独立/少量帮助/大量帮助/完全依赖15/10/5/0平地行走独立45米/辅助下行走/轮椅活动/卧床15/10/5/0上下楼梯独立/需帮助/不能10/5/0自理能力分级100分：完全独立61至99分：轻度依赖41至60分：中度依赖≤40分：重度依赖评估时机：入院时、转科时、护理级别调整时、出院时。依据评分结果实施分级护理，制定个性化照护计划。CHAPTER03·营养与血栓评估营养风险与血栓风险评估NRS-2002营养风险筛查评估内容：营养状态评分（0至3分）：近期体重变化、进食量变化、BMI疾病严重程度评分（0至3分）：疾病对营养需求的影响年龄调整：年龄≥70岁加1分结果判定：总分＜3分：暂无营养风险，定期复查总分≥3分：存在营养风险，需制定营养支持计划评估时机：入院时、病情变化时、每周复评Caprini血栓风险评估评估内容：低危因素（1分）：年龄41至60岁、小手术、肥胖等中危因素（2分）：年龄61至74岁、关节镜手术、恶性肿瘤等高危因素（3分）：年龄≥75岁、深静脉血栓史、肺栓塞等极高危因素（5分）：脑卒中、急性脊髓损伤、择期大手术等风险分级：低危0至1分，中危2分，高危3至4分，极高危≥5分干预措施：基础预防、物理预防、药物预防CHAPTER03·使用规范评估工具使用规范与记录要求评估工具选择原则根据患者年龄、意识状态、认知能力选择合适工具优先选择经过信效度验证的标准化量表同一患者住院期间尽量使用同一种评估工具特殊人群（儿童、认知障碍）选择专用评估工具评估者资质要求评估者应经过相关评估工具的培训并考核合格熟悉评估量表的每个条目含义和评分标准评估过程客观，避免主观偏见和评分惯性不确定时请上级护士或专科护士共同评估评估结果记录与干预衔接记录完整：评估日期时间、评估工具名称、各维度得分、总分、风险分级、评估者签名，时间精确到分钟措施衔接：评估为高危的患者必须在护理记录中体现对应的预防措施，做到"有评估、有措施、有评价"动态复评：根据风险等级确定复评频率，病情变化时随时复评，评估结果变化时及时调整护理计划质量控制：护士长定期抽查评估记录的准确性和措施落实情况，将评估质量纳入护理质控指标质量控制常见书写问题与质量控制常见书写问题字迹潦草：书写不工整，难以辨认涂改不规范：使用刮、粘、涂等方法修改记录不及时：事后补记，时间不准确内容不完整：漏项、缺签名、缺时间前后矛盾：体温单与护理记录数据不一致主观描述多：