超声内镜引导下细针穿刺活检共识

超声内镜引导下细针穿刺活检共识超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）是一种在实时超声内镜引导下，使用细针穿刺目标病灶，获取细胞或组织样本进行病理学诊断的微创技术。该技术自上世纪九十年代开始应用于临床，经过近三十年的发展，已成为消化道及其邻近器官（如胰腺、胆道、纵隔、腹腔淋巴结等）病变诊断与分期不可或缺的重要手段。其核心优势在于能够精准定位、安全穿刺传统内镜或影像学难以到达的深部病灶，显著提高了诊断的准确率，并降低了并发症风险。随着技术设备的不断进步和临床经验的持续积累，EUS-FNA的操作流程、适应证把握、并发症防治及样本处理等方面均形成了较为成熟的体系。本共识旨在系统梳理当前EUS-FNA临床实践中的关键环节，为操作者提供规范化、精细化的参考依据，以进一步提升该技术的诊断效能与安全性。一、技术原理与设备基础超声内镜结合了内镜与超声探头的双重功能。其前端的高频超声探头（通常频率在5-20MHz之间）紧贴消化道管壁，能够清晰地显示管壁各层结构以及邻近器官、血管和淋巴结的细微解剖。当发现可疑病灶后，在实时超声图像的引导下，将专用的穿刺针通过内镜的工作通道送出，精准刺入目标区域。穿刺针通常为22G或25G的细针，部分情况下也可选用19G针以获取更多的组织条。穿刺针的设计、针芯的运用、负压吸引的控制以及穿刺手法（如扇扫式穿刺）均是影响样本质量的关键技术细节。此外，多普勒超声功能对于识别和规避穿刺路径上的血管至关重要，是确保操作安全的基本前提。二、明确适应证与审慎把握禁忌证准确掌握EUS-FNA的适应证是保证其合理应用的首要环节。其主要适用于以下情况：1.胰腺病变：这是EUS-FNA最常见的应用领域。包括：性质不明的实性胰腺占位，尤其是疑似胰腺导管腺癌、神经内分泌肿瘤、转移瘤等。胰腺囊性病变，用于囊液分析（如淀粉酶、CEA、细胞学）及囊壁/隔壁的取样，以鉴别黏液性与非黏液性囊肿，评估恶变风险。慢性胰腺炎背景下可疑恶性变的区域。2.胃肠道黏膜下肿瘤（SMTs）：对于起源于消化道固有肌层或更深层次的肿瘤（如胃肠道间质瘤、平滑肌瘤、神经鞘瘤等），EUS-FNA可以评估其来源层次、内部回声特征，并通过取样进行病理诊断，为治疗方案选择提供依据。3.纵隔及腹腔淋巴结：用于肺癌、食管癌等恶性肿瘤的淋巴结分期（N分期），或对原因不明的纵隔/腹腔淋巴结肿大进行诊断。4.肾上腺病变：对于左侧肾上腺的占位，EUS可经胃体后壁清晰显示并安全穿刺。5.肝脏及胆道病变：特别适用于靠近胃肠道（如肝左叶、肝门部）或胆总管下段的病变，当经皮穿刺风险较高或难以到达时。6.其他：如后腹膜肿块、盆腔肿块（经直肠或经阴道EUS）等。禁忌证方面，除了常规内镜检查的绝对禁忌（如严重心肺功能不全、疑似消化道穿孔、急性重症感染等），EUS-FNA还需特别关注：无法纠正的凝血功能障碍（INR>1.5，血小板<50×10^9/L）。穿刺路径上存在无法避开的大血管或血管性病变（如动脉瘤）。疑似血管源性肿瘤（如血管瘤、副神经节瘤），穿刺可能导致难以控制的大出血。患者无法配合或镇静风险极高。对于单纯囊性病变，尤其是无实性成分且无恶变高危因素者，穿刺需非常谨慎，需权衡感染、出血、胰瘘等风险与诊断获益。三、规范化操作流程与核心技术要点一次成功的EUS-FNA依赖于术前精心准备、术中精准操作和术后妥善处理的全流程管理。术前准备：患者评估：详细询问病史，重点了解出血倾向、抗凝/抗血小板药物使用史、过敏史及心肺功能。完善血常规、凝血功能检查。对于服用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）或抗凝药（如华法林、新型口服抗凝药）的患者，需根据病变性质、出血风险及心脑血管事件风险，遵循相关指南进行个体化停药或桥接治疗。知情同意：必须向患者及家属充分说明操作的必要性、过程、可能获得的诊断价值、潜在风险（如出血、感染、穿孔、胰腺炎、肿瘤种植等）及替代方案，并签署书面知情同意书。器械与药物准备：检查超声内镜系统、穿刺针及附件功能完好。准备必要的抢救设备与药品。根据目标病灶特点（大小、位置、血供）和预期样本类型（细胞涂片或组织条），选择合适的穿刺针型号。术中操作：1.病灶定位与路径规划：利用超声多模式（B超、多普勒、弹性成像等）全面评估病灶大小、形态、边界、内部回声、血流信号及其与周围重要血管、脏器的关系。选择最短、最安全的穿刺路径，确保针道清晰可视。2.穿刺与取样：在实时超声监控下，将穿刺针送入并接触目标管壁。采用快速、有力的“弹射”动作刺入病灶。对于实性病灶，针尖应位于病灶内部，避免仅在边缘取样。取样手法多样，包括：干抽法：仅用针芯在病灶内来回提插数次，利用毛细作用获取细胞。负压吸引法：连接注射器施加10-20ml持续或间断负压，同时进行提插。负压有助于获取更多细胞，但可能增加血液污染。对于血供丰富的病灶，可考虑使用低负压或无负压。扇扫法：在穿刺的同时，通过调节内镜操作部的上下左右旋钮，使针尖在病灶内进行小范围的扇形移动，扩大取样区域。穿刺次数：通常建议对同一病灶进行3-5次穿刺，以提高诊断敏感性。但需平衡穿刺次数与并发症风险。每次穿刺后应评估样本的宏观adequacy（如可见组织条或血性背景中的微小组织碎片）。3.样本处理：这是决定诊断成败的“临门一脚”。取样后应立即处理：组织条：若获得肉眼可见的组织条（“核心”），应轻柔地吹出或用针芯推出至滤纸或盛有固定液（如福尔马林）的小瓶中，送病理科进行石蜡包埋、切片及苏木精-伊红（H&E）染色，用于组织学诊断。这对于需要评估组织结构、进行免疫组化染色或分子检测的病例至关重要。细胞学标本：将针芯内容物推出至玻片上，迅速用另一张玻片以45度角轻柔推片，制备薄层涂片。部分涂片应立即用95%酒精固定（湿固定），用于巴氏染色；部分可空气干燥，用于吉姆萨或快速染色（如Diff-Quik），便于术中进行快速现场评估（ROSE）。剩余在针筒或针腔内的液体可注入细胞保存液中，用于液基细胞学检查或离心后制作细胞块。术后处理：观察患者生命体征，注意有无腹痛、呕血、黑便、发热等异常。根据穿刺部位，给予适当的短期禁食、补液及预防性抗生素（特别是对胰腺囊性病变或经直肠穿刺）。向患者及家属交代术后注意事项，包括可能延迟出现的并发症（如迟发性出血、胰腺炎）及应对措施。四、快速现场评估（ROSE）的价值与实施ROSE是指在穿刺取样后，由病理科医生或经过培训的细胞学技师在操作现场对涂片进行快速染色和初步镜检，即时反馈样本质量（是否含有足量的目标细胞）和初步诊断印象。其核心价值在于：提高样本adequacy：可即时判断取样是否足够，指导操作者决定是否需要继续穿刺或调整穿刺部位，从而显著降低“取材不足”或“假阴性”率。优化标本分配：根据ROSE结果，可以合理分配有限的样本，决定哪些送细胞学，哪些制作细胞块用于免疫组化或分子检测，实现标本价值最大化。缩短诊断周期：为临床医生提供快速的初步诊断方向。尽管ROSE对人员和技术有额外要求，并可能延长操作时间，但大量研究表明，在有条件的中心开展ROSE，能显著提高EUS-FNA的诊断率，尤其是对于胰腺癌、淋巴瘤等疾病的诊断。五、并发症的预防、识别与处理EUS-FNA总体安全性高，严重并发症发生率低（约1-2%），但仍需高度重视。1.出血：最常见，通常为穿刺点少量渗血或病灶内自限性出血，无需特殊处理。预防关键在于术前纠正凝血功能、术中精准避开血管。对于活动性出血，可内镜下局部注射肾上腺素或使用止血夹。2.感染：多见于胰腺囊性病变或经直肠穿刺后。严格的无菌操作、对囊性病变的预防性使用抗生素（术前及术后数天）是有效的预防措施。一旦发生，需及时使用广谱抗生素。3.急性胰腺炎：是胰腺病变FNA后特有的并发症，发生率约1-2%。可能与穿刺次数过多、针道经过正常胰腺组织或胰管有关。表现为术后腹痛、血淀粉酶/脂肪酶升高。处理原则同普通急性胰腺炎，以禁食、补液、抑酶等保守治疗为主，多数为轻型。4.穿孔：罕见，与技术操作不当或患者解剖异常有关。需立即禁食、胃肠减压、抗感染，必要时外科干预。5.肿瘤种植：极为罕见，但理论上存在沿针道种植的风险。对于可手术切除的病灶，通常将针道包含在手术切除范围内。6.其他：如气胸（纵隔穿刺）、胆漏、胰漏等，均需根据具体情况处理。建立完善的并发症监测与应急预案，是开展EUS-FNA的基本保障。六、诊断效能的影响因素与质量提升策略EUS-FNA的诊断敏感性、特异性受多重因素影响：影响因素类别具体因素对诊断效能的影响优化策略操作者相关经验与技巧直接影响穿刺准确性和样本质量。系统化培训，模拟训练，高年资医师带教，累积病例经验。病灶相关大小、位置、性质小病灶（<2cm）、纤维化明显的病灶（如慢性胰腺炎）、坏死成分多的肿瘤敏感性较低。使用更细的针（25G）提高小病灶穿刺精度；增加穿刺次数；结合弹性成像评估硬度；ROSE指导。技术相关穿刺针选择、负压使用、穿刺手法不同型号针适用于不同病变；负压控制影响血液污染程度。根据目标（细胞学vs.组织学）和病灶特性（血供）个性化选择针型和负压；采用扇扫法等技巧。样本处理相关ROSE应用、标本固定与制备缺乏ROSE可能导致无效穿刺；固定不当影响细胞形态。积极推行ROSE；规范涂片、固定流程；利用液基细胞学、细胞块技术互补。病理医生相关经验与诊断水平对细胞学/组织学标本的判读能力是关键。加强临床与病理沟通，提供详尽的临床和影像信息；病理医生专科化培训。提升整体诊断效能需要多学科团队（包括内镜医生、病理医生、护士/技师）的紧密协作，建立标准操作程序，并持续进行质量控制和回顾性分析。七、特殊考量与未来展望新技术辅助：对比增强超声内镜（CE-EUS）能更好地区分病灶的坏死与存活区域，指导精准穿刺；弹性成像可评估组织硬度，有助于鉴别炎症与癌性纤维化。这些技术与FNA结合，有望进一步提高取材质量。分子病理与精准医疗：对于获取的组织条或细胞块，不仅用于常规病理诊断，还可进行一系列免疫组化染色、荧光原位杂交（FISH）以及下一代测序（NGS）等分子检测。这在胰腺癌的鉴别诊断、神经内分泌肿瘤分级、淋巴瘤分型、以及寻找靶向和免疫治疗靶点（如NTRK融合、MSI状态）方面具有日益重要的价值。因此，在穿刺前就应规划好样本的分配策略，以满足日益增长的分子检测需求。培训与资质认证：EUS-FNA是一项高级内镜技术，操作者需具备扎实的EUS诊断基础和娴熟的手眼协调能力。建议在完成标准的EUS培训后，在导师指导下进行足够数量的FNA操作（通常建议>30例），并通过考核，方可独立开展。局限性认识：尽管EUS-FNA诊断价值巨大，但仍存在假阴性可能。对于临床高度怀疑恶性但FNA阴性的病例，需结合其他检查（如PET-CT、腹腔镜探查）或考虑重复EUS-FNA、或使用新型穿刺针（