2026ANZGS共识：介入性青光眼

2026ANZGS共识：介入性青光眼2026ANZGS共识：介入性青光眼青光眼作为不可逆性致盲眼病的首要原因，其治疗策略在过去数十年间经历了从单纯药物降压到多元化微创介入的深刻变革。2026年澳大利亚与新西兰青光眼学会（ANZGS）发布的关于介入性青光眼的最新共识，正是在此背景下应运而生，旨在系统梳理、评估并规范当前及新兴的各类介入性治疗手段，为临床决策提供基于最新证据的清晰指引。本共识并非简单罗列技术，而是深入探讨了各类技术的适应证选择、操作要点、疗效预期、并发症管理以及长期随访策略，体现了从“降低眼压”到“保护视神经与视觉功能”的诊疗理念进阶。一、介入性青光眼的定义、范畴与治疗目标演进共识首先明确了“介入性青光眼”的范畴，它特指介于传统药物治疗与经典滤过性手术（如小梁切除术）之间的一系列微创或微侵入性治疗手段。其核心特征在于通过相对精细的器械与操作，干预房水流出通路上的特定解剖部位，以增强房水外流或减少房水生成，从而达到降低眼压的目的。与传统手术相比，这些技术通常具有创伤更小、手术时间更短、术后恢复较快、对结膜和巩膜组织干扰少、以及潜在并发症谱不同等优势。治疗目标的演进是本次共识的亮点之一。共识强调，介入性治疗的目标不应仅局限于达到某个特定的眼压数值，而应是个体化的“目标眼压范围”。该范围的确定需综合考虑患者基线眼压、青光眼类型（如开角型、闭角型）、分期（早期、进展期、晚期）、视神经损害程度、视野缺损进展速度、预期寿命以及共存的其他眼病和全身性疾病。此外，共识引入了“眼压波动性”与“昼夜眼压控制”作为重要的评估维度，指出理想的介入治疗应能提供平稳、持续的眼压控制，减少峰值眼压对视神经的冲击。二、微创青光眼手术（MIGS）的精细化分类与临床应用策略MIGS是介入性青光眼领域的核心组成部分。2026年ANZGS共识摒弃了以往宽泛的分类方式，转而依据其作用机制、靶向部位及与白内障手术的关联性进行了精细化分层，并针对每一类别提出了具体的临床应用策略。1.小梁网途径手术此类手术旨在通过物理或粘弹性扩张方式，改善经小梁网-施莱姆管的房水外流。内路粘小管成形术：共识肯定了其在轻中度原发性开角型青光眼（POAG）合并白内障患者中的有效性与安全性。操作关键在于前房角镜下的精确定位与粘弹剂的适量、缓慢注入，以扩张施莱姆管全周而不造成组织撕裂。共识建议，对于色素较重或小梁网色素沉着的患者需谨慎，术后早期可能出现一过性高眼压，需加强监测。小梁网消融/支架植入术：包括利用微型支架或消融装置直接在小梁网创建通道。共识详细比较了不同器械的特点，指出其疗效与患者小梁网及施莱姆管解剖结构的完整性密切相关。适用于药物控制不佳的轻中度POAG，尤其适合与超声乳化白内障吸除术联合进行，可发挥协同降压效应。术后需关注支架位置、通畅性及可能的管口阻塞或移位。2.脉络膜上腔途径手术通过将房水引流至脉络膜上腔，利用脉络膜巩膜途径外流。微型引流支架植入：共识深入探讨了不同设计支架的流体力学特性、生物相容性及长期通畅率数据。强调术前需精确评估前房深度、房角结构及巩膜厚度。适用于开角型青光眼，对某些继发性青光眼也可能有效。术后管理重点在于监测前房炎症反应、支架位置以及脉络膜上腔积血/积液等并发症，并给出了具体的处理流程。3.减少房水生成手术主要针对睫状体，通过微创方式部分破坏睫状突上皮功能。内窥镜下睫状体光凝术：共识将其定位为中重度、难治性青光眼（包括新生血管性青光眼、多次手术失败者）的重要介入选择。相较于经巩膜睫状体光凝术，其优势在于直视下精准光凝，减少周围组织损伤，术后炎症反应和疼痛可能更轻。共识详细规定了能量参数设置原则、光凝范围（通常为180-270度）以及术中实时观察睫状突变白、收缩的终点标志。强调术后需阶梯式使用抗炎药物，并警惕可能出现的持续性低眼压或迟发性高眼压。4.结膜下途径的微创滤过手术旨在创建更可控的结膜下滤过通道，相较于传统滤过手术创伤更小。微型引流装置植入（结膜下型）：共识分析了此类装置在减少滤过泡相关并发症（如滤过泡渗漏、感染、包裹）方面的潜力。适用于需要较低目标眼压的中度POAG患者，或作为传统滤过手术风险较高患者的替代选择。围手术期需重点管理滤过泡形态，促进功能性滤过泡形成，并防范早期低眼压。三、选择性激光治疗在介入性青光眼中的地位共识重新评估了激光技术在介入性青光眼治疗序列中的位置，强调其作为“微创介入”的重要一环，尤其在特定类型青光眼和特定病程阶段具有不可替代的价值。选择性激光小梁成形术：基于SLT有效性和安全性的长期数据积累，2026年共识进一步提升了SLT的地位，推荐其作为POAG（包括高眼压症）的一线或早期介入治疗选择，而非仅作为药物治疗的补充。共识提供了最新的治疗参数建议和重复治疗的指征与间隔时间指导。特别指出其对正常眼压性青光眼也可能具有保护作用，机制可能与改善小梁网细胞功能、调节局部细胞因子环境有关。激光周边虹膜切开术/成形术：对于原发性房角关闭疑似者、原发性闭角型青光眼以及某些继发性房角关闭，LPI/LPIP仍是预防急性发作和加深前房角的核心介入手段。共识详细说明了不同情况下的技术选择、操作要点及术后房角再评估的必要性。四、新技术、新器械的评估与展望共识设立专门章节，审慎而前瞻性地评估了处于临床研究或早期应用阶段的新兴介入技术，体现了其指导临床前沿的意图。微脉冲经巩膜睫状体光凝术：与传统连续波模式相比，微脉冲模式通过极短脉冲间隔传递能量，理论上能更选择性作用于睫状体色素上皮，减少巩膜和周围组织热损伤。共识总结了现有临床证据，认为其在降低眼压和减少并发症方面显示出潜力，尤其适用于需要温和治疗的病例，但长期疗效和最佳参数仍需更多数据支持。房水流出通路多靶点联合干预：共识探讨了在一次手术中联合应用两种不同作用机制MIGS装置（如小梁网途径联合脉络膜上腔途径）的理论基础与初步临床报告。这种策略旨在通过多通路降压实现更显著、更稳定的眼压下降，可能适用于中度青光眼或单一MIGS效果预期有限的患者。但共识也指出，目前缺乏高级别证据，且需权衡手术复杂性增加与潜在风险。可降解引流装置与生物材料：对使用可吸收材料制成的临时性引流支架进行了展望。这类装置旨在术后一段时间内提供房水引流，待滤过道周围形成稳定瘢痕后自行降解，理论上可降低长期异物相关并发症风险。共识认为这是未来重要发展方向之一，但材料的降解动力学、生物相容性及长期安全性是当前研发的关键挑战。五、患者选择、围手术期管理与长期随访的标准化建议共识花费大量篇幅构建了一套关于患者选择、术前评估、术中操作规范、术后即刻处理及长期随访的标准化框架，这是确保介入性治疗成功、实现个体化医疗的关键。患者选择与术前评估：共识制定了详细的患者筛选流程图。核心评估要素包括：青光眼类型与分期、目标眼压要求、前房角结构（房角镜检查是必备）、角膜状况、晶状体状态、既往眼部手术史、全身用药（特别是抗凝药物）以及患者的期望值与依从性。例如，对于浅前房、房角狭窄的患者，应优先考虑LPI或联合白内障手术的术式；对于炎症性青光眼，需谨慎选择植入物类MIGS。围手术期管理：术前：共识建议根据手术类型，术前可考虑预防性使用抗生素和非甾体抗炎药。需与患者充分沟通手术目标、预期效果、潜在风险及术后用药方案。术中：强调了精细操作、组织保护和使用适宜器械的重要性。对于联合白内障手术的MIGS，共识讨论了手术顺序、切口选择对疗效的影响。术后早期（1天至数周）：管理重点在于控制炎症、预防感染、管理眼压波动（包括一过性高眼压或低眼压）以及处理早期并发症（如前房积血、炎症渗出、装置位置异常）。共识给出了具体的用药方案调整原则和并发症处理指引。长期随访与疗效评估：共识确立了介入性青光眼治疗后的标准化随访计划。随访内容不限于眼压测量，还必须包括：视神经结构与功能评估：定期进行视盘照相、光学相干断层扫描（OCT）测量视网膜神经纤维层厚度和神经节细胞复合体厚度，以及视野检查。共识强调，即使眼压控制“达标”，若视神经结构进行性变薄或视野缺损进展，仍需重新评估治疗充分性。手术部位评估：根据手术类型，评估滤过泡形态、引流管位置与通畅性、虹膜切口开放情况、房角结构变化等。生活质量与用药负担评估：关注患者视力变化、眼部不适症状、术后用药种类和频率的减少情况，这是衡量治疗成功的重要主观指标。共识建议建立患者治疗档案，长期追踪数据，以积累真实世界证据，不断优化治疗策略。六、特殊类型青光眼的介入治疗考量共识针对具有独特病理生理机制的特殊类型青光眼，给出了介入治疗的选择原则和注意事项。色素性青光眼/剥脱综合征青光眼：这类患者房水流出通路存在大量色素或剥脱物质堵塞。共识指出，SLT可能因色素吸收能量过多而需调整参数；MIGS术中需注意彻底冲洗前房及房角，防止色素碎屑阻塞微型装置。小梁网途径手术可能因基础病理而效果受限，需个体化评估。炎症性青光眼与新生血管性青光眼：共识强烈建议，在活动性炎症或新生血管未得到有效控制前，应避免植入永久性引流装置，因术后纤维增生反应强烈，失败率高。对于此类难治性青光眼，内窥镜下睫状体光凝术或微脉冲激光治疗常作为重要的介入选择，但需在控制原发病的基础上进行。先天性/发育性青光眼：对于药物治疗无效的患儿，介入治疗的选择需极其谨慎。共识指出，房角手术（如小梁切开术）仍是主要选择，某些MIGS技术在较大儿童中可能有应用潜力，但缺乏长期数据，需由经验丰富的专家在专门中心实施。七、介入性青光眼治疗的经济学与卫生政策视角最后，共识以独立章节简要探讨了介入性青光眼治疗的经济学影响。虽然许多MIGS设备本身成本较高，但共识引述分析指出，从长期卫生经济学角度看，成功的介入治疗通过有效延缓疾病进展、减少抗青光眼药物长期使用、降低因视力丧失导致的生产力损失和社会照护成本，可能具有成本效益。共识呼吁开展更多基于本地医疗体系的高质量卫