中国骨关节炎诊疗指南（2024版）

中国骨关节炎诊疗指南（2024版）引言骨关节炎作为一种常见的退行性关节疾病，严重影响着中老年人群的生活质量与健康。随着人口老龄化进程加速，其患病率持续攀升，已成为重大的公共卫生问题。本指南旨在基于当前最佳循证医学证据，结合我国临床实践特点，为各级医疗机构医务人员提供一套科学、规范、可操作的骨关节炎诊疗指导，涵盖从疾病认知、诊断评估到综合治疗与长期管理的全流程，以期提升我国骨关节炎的整体诊疗水平，改善患者预后。一、疾病概述与流行病学骨关节炎的本质是关节软骨进行性破坏、软骨下骨重塑、骨赘形成以及关节周围软组织改变的一种全关节疾病。其病理过程复杂，涉及机械应力、代谢异常、炎症反应等多因素相互作用。原发性骨关节炎最为常见，与年龄、肥胖、遗传、性别（女性多见）等因素密切相关；继发性骨关节炎则继发于关节创伤、发育异常、代谢性疾病或其它关节病变。在我国，40岁以上人群的骨关节炎总体患病率已超过15%，其中膝骨关节炎占比最高。60岁以上人群中，有症状的膝骨关节炎患病率可达8.1%。地域分布上可能存在差异，但与超重和肥胖率的升高呈显著正相关。骨关节炎导致的疼痛、僵硬和功能障碍，不仅造成巨大的直接医疗成本，也带来因生产力损失和长期照护需求而产生的间接社会经济负担。二、诊断与评估准确的诊断与全面的评估是制定个体化治疗方案的基础。2.1临床表现关节疼痛：初期多为活动后疼痛，休息后缓解；随着病情进展，可出现静息痛和夜间痛。疼痛常呈钝痛或酸胀感。关节僵硬：晨僵时间通常较短（一般小于30分钟），或在长时间静止后出现（称为“胶着现象”）。关节功能障碍：因疼痛、僵硬、肌肉萎缩及关节结构改变导致，表现为关节活动范围减小、行走、蹲起、上下楼梯困难，严重者可出现关节不稳或畸形（如膝内翻或外翻）。体格检查：可发现关节局部压痛、关节活动时摩擦感（或捻发音）、关节活动受限，晚期可见关节肿大畸形。部分患者可有关节积液。2.2影像学检查X线平片是诊断骨关节炎最基本和首选的影像学方法，典型表现为：关节间隙非对称性狭窄软骨下骨硬化关节边缘骨赘形成软骨下囊性变晚期可出现关节畸形分级(Kellgren-Lawrence)X线表现0级正常1级可疑关节间隙狭窄，可能出现骨赘2级明确骨赘，关节间隙可疑狭窄3级中等量骨赘，关节间隙明确狭窄，软骨下骨部分硬化4级大量骨赘，关节间隙严重狭窄，软骨下骨严重硬化，明显畸形对于X线表现不典型、需评估关节内结构（如半月板、韧带、软骨）或早期病变时，可考虑采用磁共振成像或超声检查。MRI能清晰显示软骨损伤、骨髓水肿、滑膜炎及关节周围软组织情况。超声有助于动态评估滑膜增生、关节积液及肌腱端病变。2.3实验室检查主要用于鉴别诊断，排除类风湿关节炎、痛风性关节炎、感染性关节炎等炎症性或代谢性关节病。骨关节炎患者的血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、类风湿因子等通常处于正常范围。在伴有明显炎症的急性发作期，炎症指标可能轻度升高。对于有关节积液的患者，可行关节腔穿刺，骨关节炎的滑液分析通常表现为淡黄色、透明、粘稠度高，白细胞计数常低于2000/μL。2.4诊断标准临床诊断主要依据患者的症状、体征和影像学检查。目前广泛采用美国风湿病学会修订的诊断标准。例如，膝骨关节炎的临床诊断标准需满足：近1个月内反复的膝关节疼痛，同时伴有X线片示骨赘形成，且满足以下至少1项：①年龄≥50岁；②晨僵≤30分钟；③关节活动时有骨摩擦音。2.5病情评估应对患者进行多维度的综合评估，包括：疼痛评估：采用视觉模拟评分法或数字评分法。功能评估：使用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数量表、Lequesne指数等。生活质量评估：采用SF-36或EQ-5D等普适性量表。心理与社会因素评估：关注焦虑、抑郁情绪及社会支持系统。三、治疗原则与目标骨关节炎的治疗应遵循个体化、阶梯化、综合性的原则。治疗目标并非“治愈”，而是：1.缓解疼痛、僵硬等主要症状。2.改善或维持关节功能，减少残疾。3.延缓疾病的结构性进展。4.提高患者的生活质量，促进健康行为。5.避免或减少治疗相关的不良反应。治疗方案的选择需基于患者的年龄、共患病、关节受累情况、症状严重程度、功能需求及个人意愿共同决策。四、非药物治疗非药物治疗是骨关节炎治疗的基石，应贯穿于疾病管理的始终。4.1患者教育与自我管理向患者及家属普及疾病知识，使其理解骨关节炎的长期性、治疗目标和管理策略，增强自我效能。鼓励患者记录症状变化、活动反应，积极参与治疗决策。4.2运动疗法规律的运动治疗至关重要，应在专业指导下进行。有氧运动：如游泳、骑自行车、快走等，有助于控制体重、改善心肺功能、缓解疼痛。肌力训练：重点加强关节周围肌肉力量，特别是股四头肌（对于膝OA）和髋外展肌群，以增强关节稳定性，减轻关节负荷。推荐低负荷、渐进性的抗阻训练。关节活动度训练：维持或增加关节的灵活性。神经肌肉训练：包括平衡训练、本体感觉训练，有助于改善步态和预防跌倒。4.3体重管理对于超重或肥胖的骨关节炎患者，减重是明确有效的核心措施。体重减轻5%-10%即可显著改善膝关节症状和功能。建议通过饮食控制结合运动，实现并维持健康体重。4.4物理因子治疗与辅助器具物理治疗：热疗、冷疗、经皮神经电刺激、脉冲超声等可在短期内辅助缓解疼痛和肌肉痉挛。行动辅助：手杖、拐杖、助行器的合理使用能有效减轻患肢负重。建议手杖用于对侧手。支具与矫形鞋垫：膝部支具（如卸载型支具）可用于单间室膝骨关节炎。合适的鞋垫或矫形鞋可改善下肢力线，减轻关节压力。五、药物治疗药物治疗需在非药物治疗基础上进行，以缓解症状为主要目的。5.1局部药物治疗外用非甾体抗炎药：如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、酮洛芬凝胶等。作为一线选择，直接作用于患处，全身吸收少，胃肠道不良反应风险低。外用辣椒碱制剂：通过消耗局部P物质起到镇痛作用，适用于轻度至中度疼痛。5.2口服镇痛药物对乙酰氨基酚：因其安全性，曾作为轻度疼痛的一线口服药，但需注意每日剂量不超过2克，长期使用需监测肝功能。口服非甾体抗炎药：对于中重度疼痛患者，若外用药物效果不佳，可考虑使用。应选择最低有效剂量、最短疗程。必须评估胃肠道、心血管及肾脏风险，对于高危患者，建议联用胃黏膜保护剂（如质子泵抑制剂）。选择性COX-2抑制剂胃肠道风险较低。其他镇痛药：如曲马多、度洛西汀等。度洛西汀对中枢性疼痛有效，可用于伴有广泛性疼痛或抑郁焦虑的骨关节炎患者。阿片类药物因成瘾性和不良反应风险，仅作为其他治疗无效时的短期选择，需严格管理。5.3关节腔注射治疗糖皮质激素：适用于伴有明显关节积液和炎症的急性疼痛发作。可快速强效抗炎镇痛，但每年注射次数不宜超过2-3次，反复注射可能对软骨有潜在不利影响。透明质酸钠：作为关节滑液的成分，补充治疗可增加关节液粘弹性，缓解疼痛，改善功能。疗效存在个体差异，通常需要一疗程多次注射。富血小板血浆：一种生物治疗方法，通过注射自体富含生长因子的血浆，可能促进组织修复、调节炎症。目前证据等级在不断提升，可作为一种治疗选择，尤其适用于较年轻或早期患者。5.4缓解症状的慢作用药物双醋瑞因、硫酸氨基葡萄糖等药物被部分研究认为可能具有缓解症状和潜在延缓病程的作用，但临床疗效尚存争议，可酌情尝试，疗程通常不短于3个月。六、外科治疗当患者经过规范的非药物及药物治疗后，疼痛和功能障碍仍严重影响生活质量，且影像学显示关节结构损害严重时，应考虑外科干预。6.1关节镜手术对于伴有机械性症状（如交锁、卡顿）且影像学证实有游离体或半月板撕裂的膝骨关节炎患者，关节镜清理术可能有一定短期获益。但不推荐用于不伴有机械性症状的单纯骨关节炎。6.2截骨术适用于年轻、活动量大、力线异常（如膝内/外翻）的单间室膝骨关节炎或髋关节发育不良继发的早期骨关节炎。通过矫正力线，将负荷从受损的关节间室转移，从而缓解疼痛、延缓关节置换时间。6.3人工关节置换术是治疗终末期骨关节炎最有效的方法，能显著缓解疼痛、恢复关节功能。全膝关节置换术：适用于多间室严重受累的膝骨关节炎。单髁膝关节置换术：适用于前内侧单间室膝骨关节炎，具有创伤小、恢复快、保留本体感觉的优点。全髋关节置换术：适用于终末期髋骨关节炎。手术成功的关键在于严格的适应证把握、精确的手术技术、合适的假体选择以及系统的围手术期管理和康复训练。七、特殊人群与共病管理老年患者：需特别注意药物间的相互作用、肝肾功能状态、跌倒风险及认知功能。治疗选择应更注重安全性。合并心血管疾病患者：使用NSAIDs需格外谨慎，优选对心血管风险影响小的药物，并密切监测血压和心功能。合并慢性肾脏病患者：避免或慎用NSAIDs及某些镇痛药，优先选择局部治疗和非药物疗法。合并糖尿病者：关注关节周围感染风险，尤其是准备进行关节腔注射或手术时，需严格控制血糖。八、长期管理与随访骨关节炎是一种需要长期管理的慢性病。应建立定期随访计划，评估治疗效果、疾病进展、功能状态及治疗不良反应。根据病情变化及时调整治疗方案。强调终身坚持运动、体重管理和健康生活方式的重要性。关注患者的心理健康，提供必要的心理支持。对于接受手术的患者，需进行长期的假体随访和康复指导。