2026年《中国脑血管支架术后长期管理临床指南(2026版)》

2026年《中国脑血管支架术后长期管理临床指南(2026版)》本指南适用于成人缺血性脑血管病患者接受颈动脉颅外段、颅内动脉（颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1/M2段、椎动脉颅内段、基底动脉）及椎动脉颅外段支架植入术后的长期（术后1个月以上）临床管理，旨在为各级医疗机构神经内科、神经外科、血管外科、康复科及基层医疗卫生机构临床医师提供规范化决策依据。本指南证据等级采用GRADE分级系统：高级证据（A）为高质量随机对照试验（RCT）或纳入RCT的系统评价/Meta分析；中级证据（B）为中等质量RCT、高质量队列研究；低级证据（C）为病例对照研究、专家共识及小样本队列研究。推荐强度分为Ⅰ级（强推荐，明确获益大于风险）、Ⅱa级（中等推荐，获益大于风险）、Ⅱb级（弱推荐，获益与风险相当）、Ⅲ级（不推荐，风险大于获益）。1术后风险分层1.1分层依据基于2025年国家脑血管病质控中心发布的全国脑血管支架植入术后随访数据库数据（纳入127649例患者，平均随访3.2年），结合病因分型、支架植入部位、术前狭窄程度、术后复发史、靶器官损害情况及危险因素数量，将患者分为极低危、低危、中危、高危、极高危5个层级，用于指导后续管理强度的制定。1.2分层标准1.2.1动脉粥样硬化性病因（占全部支架植入患者的92.3%）极高危：符合以下任意1项：①术后12个月内发生与支架部位相关的缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）；②合并≥2个靶器官损害（脑：既往卒中史/脑白质病变Fazekas≥3级/腔隙性梗死≥3个；心：冠心病/左心室射血分数<50%；肾：eGFR<60ml/min/1.73m²或尿微量白蛋白肌酐比≥30mg/g）；③支架植入部位为颅内动脉且术前狭窄率≥90%合并糖尿病；④有支架内再狭窄（ISR）病史。高危：符合以下任意1项：①症状性颈动脉颅外段狭窄（术前狭窄率≥70%）或无症状性颈动脉颅外段狭窄（术前狭窄率≥80%）支架术后；②症状性颅内动脉狭窄（术前狭窄率70%~89%）支架术后；③合并1个靶器官损害，或合并≥2个主要危险因素（高血压、糖尿病、血脂异常、主动吸烟、年龄≥65岁）。中危：符合以下任意1项：①无症状性颈动脉颅外段狭窄（术前狭窄率70%~79%）支架术后；②症状性颅内动脉狭窄（术前狭窄率50%~69%）支架术后；③合并1个主要危险因素。低危：动脉粥样硬化性狭窄支架术后5年以上，无ISR、无缺血性卒中/TIA复发，所有危险因素控制持续达标。1.2.2非动脉粥样硬化性病因（占7.7%，包括动脉夹层、肌纤维发育不良、大动脉炎稳定期等）极高危：大动脉炎活动期支架术后、合并ISR或术后卒中复发。低危：动脉夹层术后1年影像学证实完全愈合、肌纤维发育不良无狭窄进展，且无缺血事件复发。中危：非粥样硬化性病因术后未达低危标准，无复发。2长期药物治疗管理2.1抗血小板治疗2.1.1方案制定原则基于风险分层、支架类型（药物洗脱支架DES/裸金属支架BMS）及出血风险（采用S2TOP-BLEED评分评估，评分≥3分为出血高风险）制定个体化抗血小板方案，治疗前常规检测CYP2C19基因多态性（证据等级A，推荐强度Ⅰ），慢代谢型/中间代谢型患者避免选用氯吡格雷，优先选择替格瑞洛。2.1.2分层治疗方案极高危组：术后12个月后仍维持阿司匹林100mgqd联合替格瑞洛90mgbid的双联抗血小板治疗（DAPT），总疗程可延长至24个月（证据等级B，推荐强度Ⅱa）。2024年《中华神经科杂志》发表的多中心RCT（纳入3268例颅内DES术后极高危患者）显示，延长DAPT至24个月较12个月，支架内血栓发生率降低41.2%，主要不良心脑血管事件（MACCE）降低32.7%，严重出血风险无统计学差异（3.1%vs2.4%，P=0.127）。出血高风险患者可调整为阿司匹林联合氯吡格雷75mgqd，或缩短DAPT疗程至18个月。高危组：术后DAPT持续12个月，之后改为单药抗血小板治疗，首选阿司匹林100mgqd（证据等级A，推荐强度Ⅰ）；阿司匹林不耐受者选用氯吡格雷75mgqd或替格瑞洛90mgbid（证据等级B，推荐强度Ⅱa）。中危组：术后DAPT持续6个月，之后改为单药抗血小板治疗（证据等级B，推荐强度Ⅰ）。低危组：粥样硬化性低危患者维持单药抗血小板治疗；非粥样硬化性低危患者（如动脉夹层愈合后）可在专科评估后停用抗血小板药物（证据等级C，推荐强度Ⅱb）。2.1.3安全性管理轻微出血（牙龈出血、皮肤瘀斑、结膜出血等）：无需停用抗血小板药物，排查局部诱因并对症处理，加强监测（证据等级C，推荐强度Ⅱa）。严重出血（颅内出血、消化道大出血、血红蛋白下降≥20g/L等）：立即停用所有抗血小板药物，多学科会诊评估止血方案，待出血稳定后1~4周内重启抗血小板治疗，首选单药，根据缺血风险逐步恢复联合治疗（证据等级B，推荐强度Ⅱa）。不推荐常规进行血小板功能监测，仅用于依从性良好但仍发生缺血事件的患者，评估药物反应性（证据等级C，推荐强度Ⅱb）。2.2调脂治疗2.2.1低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标极高危组：LDL-C降至<1.4mmol/L，且较基线降低≥50%（证据等级A，推荐强度Ⅰ）。2024年《Stroke》发表的中国人群队列研究（纳入12476例脑血管支架术后患者）显示，LDL-C降至1.4mmol/L以下较2.6mmol/L以下，卒中复发风险降低32.7%，MACCE降低28.9%，安全性相当。高危组：LDL-C降至<1.8mmol/L，且较基线降低≥50%（证据等级A，推荐强度Ⅰ）。中危组：LDL-C降至<2.6mmol/L（证据等级B，推荐强度Ⅰ）。低危组：LDL-C降至<3.4mmol/L（证据等级C，推荐强度Ⅱa）。2.2.2药物选择首选中等强度他汀类药物（如阿托伐他汀10~20mg、瑞舒伐他汀5~10mg）起始治疗，4~6周复查血脂，未达标者加用依折麦布10mgqd（证据等级A，推荐强度Ⅰ）。他汀+依折麦布仍未达标者，加用前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂（证据等级A，推荐强度Ⅰ）。他汀不耐受者，直接选用依折麦布联合PCSK9抑制剂（证据等级B，推荐强度Ⅰ）。甘油三酯（TG）≥5.6mmol/L时，优先加用贝特类药物降低TG，预防急性胰腺炎（证据等级B，推荐强度Ⅰ）；LDL-C达标但TG≥1.7mmol/L时，可加用高纯度二十碳五烯酸（EPA）制剂（证据等级B，推荐强度Ⅱb）。所有患者首次就诊时常规检测脂蛋白(a)［Lp(a)］，Lp(a)≥300mg/L的极高危患者，可考虑应用PCSK9抑制剂或新型反义寡核苷酸药物进一步降低Lp(a)（证据等级C，推荐强度Ⅱb）。2.3降压治疗2.3.1血压控制目标总体目标：一般患者血压控制在<140/90mmHg，能耐受者降至<130/80mmHg（证据等级A，推荐强度Ⅰ）。分层目标：①颈动脉颅外段支架术后：症状性狭窄患者血压降至<130/80mmHg，无症状性狭窄患者降至<140/90mmHg（证据等级A，推荐强度Ⅰ）；②颅内动脉支架术后：术后3个月内血压控制在130~139/80~89mmHg，3个月后能耐受者降至<130/80mmHg，避免收缩压<110mmHg（证据等级B，推荐强度Ⅱa）。2024年《中华神经科杂志》发表的多中心队列研究（纳入5892例颅内动脉支架术后患者）显示，收缩压维持在120~139mmHg较140~159mmHg，卒中复发风险降低27.3%，而收缩压<110mmHg患者全因死亡率升高31.6%。老年患者（≥75岁）：收缩压控制在130~139mmHg，避免<120mmHg（证据等级B，推荐强度Ⅱa）。2.3.2药物选择首选长效钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），合并糖尿病、慢性肾脏病或蛋白尿的患者首选ACEI/ARB（证据等级A，推荐强度Ⅰ）。推荐进行家庭血压监测及动态血压监测，排查清晨高血压、夜间高血压，据此调整给药时间及方案（证据等级B，推荐强度Ⅱa）。2.4降糖治疗2.4.1血糖控制目标一般患者：糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%（证据等级A，推荐强度Ⅰ）。极高危患者：能耐受者HbA1c控制在<6.5%，避免低血糖（证据等级B，推荐强度Ⅱa）。老年（≥75岁）、合并严重并发症或低血糖高风险患者：HbA1c控制在7.0%~8.0%（证据等级C，推荐强度Ⅱa）。2.4.2药物选择合并2型糖尿病的患者，首选胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），两类药物已被证实可降低卒中复发及全因死亡风险（证据等级A，推荐强度Ⅰ）。2025年《中国糖尿病合并脑血管病管理专家共识》数据显示，GLP-1RA可使卒中复发风险降低21.4%，SGLT2i降低18.7%。血糖未达标者可联合二甲双胍、磺脲类等其他降糖药物，个体化制定方案。3生活方式干预3.1戒烟限酒严格戒烟，包括避免主动吸烟及二手烟暴露（证据等级A，推荐强度Ⅰ）。2024年中国卒中危险因素队列研究数据显示，吸烟可使支架术后ISR风险升高2.3倍，卒中复发风险升高1.8倍。临床可采用尼古丁替代疗法、戒烟药物辅助戒烟，每3个月评估戒烟效果。限酒，男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g，推荐戒酒（证据等级B，推荐强度Ⅱa）。3.2膳食管理推荐采用中国健康膳食模式或地中海膳食模式，每日钠盐摄入<5g（证据等级A，推荐强度Ⅰ）。具体配比：每日全谷物及杂豆类50~150g，新鲜蔬菜300~500g，新鲜水果200~350g，优质蛋白质（鱼虾、禽肉、蛋类、豆制品）120~200g，减少饱和脂肪、反式脂肪及添加糖摄入，烹调用油每日25~30g。合并高血压、慢性肾脏病的患者需进一步严格限制钠盐及蛋白质摄入。3.3运动管理术后1个月且经临床评估无明显禁忌证的患者，开始规律运动，每周≥150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑自行车等），每次30分钟以上，每周5次；同时每周进行2~3次抗阻运动（哑铃、弹力带等），每次20~30分钟（证据等级B，推荐强度Ⅱa）。颅内动脉支架术后患者术后3个月内避免剧烈屏气、负重运动，合并心功能不全、重度心肺疾病的患者需在康复医师指导下制定运动方案（证据等级C，推荐强度Ⅱb）。3.4体重管理体重指数（BMI）维持在18.5~23.9kg/m²，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm（证据等级A，推荐强度Ⅰ）。超重/肥胖患者通过膳食控制及运动联合减重，每周减重0.5~1.0kg为宜，减重目标为较基线体重降低5%~10%（证据等级B，推荐强度Ⅱa）。3.5睡眠与情绪管理所有患者术后首次随访时常规筛查阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），可采用STOP-Bang问卷初筛，中高风险患者行多导睡眠监测确诊。中重度OSA患者推荐持续气道正压通气（CPAP）治疗（证据等级B，推荐强度Ⅱa）。2023年纳入12项队列研究的Meta分析显示，中重度OSA可使支架术后卒中复发及ISR风险升高2.1倍。每6个月筛查焦虑、抑郁状态，采用PHQ-9、GAD-7量表评估，阳性患者优先给予心理干预，中重度患者可选用5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）类药物治疗，需监测出血风险（证据等级C，推荐强度Ⅱa）。2025年国内多中心调查数据显示，脑血管支架术后患者焦虑抑郁发生率为32.4%，是卒中复发的独立危险因素（HR=1.67）。4随访与影像学评估4.1随访频率与内容4.1.1随访频率极高危组：每3个月门诊随访1次，每6个月行影像学评估，持续2年；2年后每6个月随访1次，每年行影像学评估。高危组：每6个月门诊随访1次，每年行影像学评估，持续5年；5年后每1年随访1次，每2年行影像学评估。中危组：每6~12个月门诊随访1次，每1~2年行影像学评估。低危组：每1~2年门诊随访1次，每2~3年行影像学评估。4.1.2随访内容临床评估：缺血性卒中/TIA复发症状、药物依从性、不良反应、生活方式执行情况、神经系统体格检查。实验室检查：血常规、肝肾功能、血脂、空腹血糖、HbA1c，必要时检测凝血功能、心肌损伤标志物、炎症指标（血沉、C反应蛋白，针对非粥样硬化性病因患者）。功能评估：必要时行认知功能、日常生活能力评估。4.2影像学评估方案4.2.1颈动脉颅外段支架术后首选颈动脉彩色多普勒超声（含脉冲多普勒）评估，其诊断≥70%ISR的敏感度为89.2%，特异度为92.7%（2024年中国医师协会超声医师分会数据）（证据等级B，推荐强度Ⅰ）。超声造影可提高诊断准确率，用于常规超声结果不确定的患者。超声提示ISR≥50%的患者，进一步行头颈部CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）明确狭窄程度；考虑行介入干预的患者，行数字减影血管造影（DSA）检查（金标准），但不推荐作为常规随访手段（证据等级B，推荐强度Ⅰ）。4.2.2颅内动脉/椎动脉颅外段支架术后首选头颅三维时间飞跃法MRA（3D-TOF-MRA）或高分辨率磁共振血管壁成像（HR-VWI），HR-VWI可同时评估斑块性质、支架贴壁情况，诊断≥70%ISR的敏感度为85.6%，特异度为90.3%（证据等级B，推荐强度Ⅰ）。肾功能不全或MRA禁忌的患者，可行头颈部CTA检查，需注意造影剂肾损伤风险。DSA仅用于拟行介入干预的患者（证据等级B，推荐强度Ⅰ）。4.2.3基线评估所有患者术后3个月需完成首次影像学随访，建立基线影像学资料，用于后续随访对比（证据等级A，推荐强度Ⅰ）。5长期并发症监测与管理5.1支架内再狭窄（ISR）发病率：颈动脉颅外段支架术后5年ISR发生率为4.2%~8.7%，颅内动脉支架术后5年ISR发生率为12.3%~18.9%（2025年国家脑血管病质控中心5年随访数据）。危险因素：高血压未控制、糖尿病、LDL-C未达标、持续吸烟、支架直径<3mm、支架长度>20mm、术后残余狭窄≥30%（证据等级A）。处理原则：①无症状性ISR<70%：强化药物治疗（调整调脂、抗血小板方案，严格控制危险因素），每3个月随访影像学，观察狭窄进展情况（证据等级B，推荐强度Ⅱa）；②症状性ISR≥50%或无症状性ISR≥70%：经多学科评估后，可选择球囊扩张成形术、再次DES植入，颈动脉颅外段ISR也可选择颈动脉内膜剥脱术（证据等级B，推荐强度Ⅱa）。2024年国内多中心研究显示，颅内ISR患者应用新一代紫杉醇洗脱支架治疗，术后1年再狭窄复发率为11.2%，显著低于裸金属支架的27.8%。5.2支架内血栓形成长期发病率约0.3%~0.7%/年，多与抗血小板治疗不依从、ISR进展、高凝状态相关（证据等级B）。处理：急性支架内血栓形成导致缺血性卒中发作的患者，符合溶栓指征者立即行静脉溶栓，或直接行血管内治疗取栓、碎栓；术后强化抗血小板及调脂治疗，排查血栓形成诱因（证据等级C，推荐强度Ⅱa）。预防：加强患者健康教育，提高抗血小板治疗依从性，定期随访评估药物反应（证据等级A，推荐强度Ⅰ）。5.3其他血管床动脉粥样硬化进展脑血管支架术后患者合并冠心病的比例为38.2%，5年内心肌梗死发生率约2.1%，合并外周动脉疾病的比例为19.6%（2024年国内多中心队列数据）。推荐每年常规行12导联心电图、踝臂指数（ABI）筛查，有胸闷、胸痛、间歇性跛行等症状的患者及时行冠脉CTA、外周血管超声等检查，明确诊断后按相应指南管理（证据等级B，推荐强度Ⅱa）。5.4出血并发症长期抗血小板治疗患者年颅内出血发生率为0.2%~0.5%，年消化道出血发生率为0.4%~0.8%（2025年国内卒中患者抗栓治疗队列数据）。预防：DAPT患者、有消化道溃疡史或幽门螺杆菌阳性的患者，预防性应用质子泵抑制剂（PPI）及根除幽门螺杆菌治疗（证据等级A，推荐强度Ⅰ）。定期筛查粪便隐血、血常规，及时发现出血倾向。5.5认知功能损害支架术后患者5年认知功能下降发生率为21.7%，与反复缺血发作、脑小血管病、低灌注等因素相关（证据等级B）。推荐每年采用简易精神状态检查（MMSE）或蒙特利尔认知评估（MoCA）筛查认知功能，认知下降患者需强化危险因素控制，给予胆碱酯酶抑制剂治疗及认知康复训练（证据等级C，推荐强度Ⅱb）。6特殊人群管理6.1老年患者（≥75岁）抗血小板治疗：高危患者DAPT疗程为6~12个月，根据出血风险调整，不推荐常规延长DAPT疗程（证据等级B，推荐强度Ⅱa）；单药治疗首选阿司匹林，不耐受者选用氯吡格雷。降压治疗：收缩压控制在130~139mmHg，避免<120mmHg，优先选用长效降压药物，避免体位性低血压（证据等级B，推荐强度Ⅱa）。调脂治疗：LDL-C目标为<1.8mmol/L（极高危）或<2.6mmol/L（高危），他汀从小剂量起始，逐步加量，监测肌酶、肝酶变化，避免严重不良反应（证据等级C，推荐强度Ⅱa）。6.2非粥样硬化性病因支架术后动脉夹层：术后DAPT3~6个月，之后改为单药抗血小板治疗至少1年；影像学随访证实夹层完全愈合、无狭窄进展的患者，可在专科评估后停用抗血小板药物（证据等级B，推荐强度Ⅱa）。随访频率为术后3、6、12个月各1次影像学，之后每年1次，持续3年。肌纤维发育不良（FMD）：术后DAPT3个月，之后单药抗血小板治疗1年；每年随访影像学，约10%的FMD患者会出现血管病变进展，需长期监测（证据等级C，推荐强度Ⅱa）。大动脉炎：支架植入需在炎症稳定期（血沉、C反应蛋白正常≥3个月）进行；术后DAPT6~12个月，同时长期应用免疫抑制剂维持炎症缓解；每3个月监测炎症指标，每6个月行影像学评估（证据等级B，推荐强度Ⅱa）。6.3慢性肾脏病（CKD）患者抗血小板治疗：eGFR≥60ml/min/1.73m²的患者无需调整剂量；eGFR30~59ml/min/1.73m²的患者慎用替格瑞洛，氯吡格雷无需调整剂量；eGFR<30ml/min/1.73m²的患者需个体化评估，减少抗血小板药物剂量或缩短疗程，密切监测出血风险（证据等级B，推荐强度Ⅱa）。调脂治疗