ZYYXHT 27-2008 中医内科常见病诊疗指南 中医病证部分 痞满

痞满是指胃脘部痞塞不通、胸膈满闷不舒、外无胀急之形、触之濡软、按之不痛的病证。为多种内外因素导致脾胃气机升降失常而成。病位主要在脾、胃、肝等脏腑，其中与脾胃的关系尤为密切。病性有虚有实，或虚实夹杂。常见于西医的胃神经官能症、胃下垂、慢性胃炎等病症。1诊断与鉴别诊断1.1诊断要点1.1.1以心下(胃脘部)痞塞，满闷不舒，外无胀大撑急之状，按之柔软，但满不痛为主要特1.1.2常见于误服涌吐、泻下药物，或过用寒凉克伐药物之后。有外感风寒史，或有忧思恼怒史，或有饮酒史，或有暴饮暴食史，或有进食生冷油腻史。1.2.1胸痹：胸痹是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背、气短、喘息不得卧为主症的一种病证，临床上以胸闷、胸痛、气短为三大主症。痞满则是以心下(胃脘部)痞塞满闷不舒为特征，虽然也可影响胸中清阳流通而出现胸膈窒阻不利，但不会出现胸痛症状，以此为辨。1.2.2胀满：胀满是指腹内胀急，外见腹部膨隆、腹满拒按、按之则痛；痞满则是指心下痞塞满闷不舒，而无胀大疼痛拒按之状。1.2.3胃缓：胃缓是指中气下陷，升降失常，胃体弛缓，失于固托，而出现脘腹胀满、嗳气、胃痛等症；一般多在食后出现症状，并伴见脘腹中辘辘有声、重坠隐痛、站立或剧烈活动时明显。而痞满虽有胃脘痞塞胀满感，但无坠痛、腹鸣及食后或活动时加剧的表现。1.2.4结胸：结胸是指从心下至少腹硬满而痛，手不可近的一类疾病。而痞满则但满而不痛，手亦可按。1.2.5鼓胀：鼓胀是指以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，甚则腹皮青筋暴露为特征的疾病。痞满则是自觉心下满闷不舒，而外无胀大撑急之形，更无皮色苍黄及腹壁青筋外露等症状。2辨证论治痞满应先分虚实。实证治以清热消痞、消食导滞、祛湿化痰、疏肝解郁等法；虚证治以益气健脾、升清降浊等法。应该强调指出的是，痞满多呈慢性经过，病程迁延，反复发作，虚实相兼，寒热错杂者尤为多见，且随着病情的发展及治疗用药，虚实寒热之间会不断发生消长与转化，故治疗上又以攻补兼施、寒热并用、扶正祛邪为常用之法，不可拘泥于一法一方。2.1.1邪热内结证证候：心下痞满，胸膈满闷，按之濡软不痛，烦躁，口渴欲饮，或见大便秘结，舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数。病机：热郁胸脘，气机不利。治法：清热消痞，破结除满。方药：泻心汤加减。大黄6g,黄连6g,黄芩9g。加竹茹12g,旋覆花*9g以降逆止呕；口渴欲饮甚者，加天花粉15g,石斛12g以生津止渴；腹胀便秘，加芒硝冲服6g,枳实12g以软坚通便，行气消胀。2.1.2饮食积滞证证候：胸脘满闷，痞塞不舒，嗳腐吞酸，不思饮食，或恶心呕吐，呕吐物为胃中宿食积滞，舌质淡红，舌苔厚腻，脉弦滑。病机：食积伤中，胃失和降。治法：消食导滞，和胃降逆。方药：保和丸合枳术丸加减。焦山楂18g,焦神曲15g,法半夏9g,茯苓9g,陈皮12g,连翘9g,枳实6g,白术12g,炒莱菔加减：食积较重，痞满胀甚，加焦槟榔12g,厚朴12g,炒谷麦芽各12g以消积下气；食积化热，烦躁口渴，加栀子9g,黄连6g以清热除烦；便秘，加大黄9g,槟榔12g以导滞通便；湿浊内盛，舌苔厚腻，加苍术9g,薏苡仁15g,豆蔻后下6g以燥湿健脾。2.1.3痰湿内阻证证候：胸脘痞塞，满闷不舒，恶心欲吐，痰多或咯出不爽，口淡不渴或泛吐清涎，头重如裹，四肢倦怠，舌质淡红，苔浊厚腻，脉滑或弦滑。病机：痰湿阻遏，气机郁滞。治法：化痰祛湿，理气宽中。方药：二陈汤合平胃散加减。陈皮12g,半夏9g,茯苓15g,甘草6g,苍术12g,厚朴12g,生姜6g。白6g,枳壳12g,瓜蒌15g以理气宽中；咯痰黄稠，心烦口干，加黄芩12g,黄连6g,浙贝母12g以清化痰热。2.1.4肝郁气滞证证候：胸脘痞满，胁腹作胀，郁郁寡欢或心烦易怒，时作太息，嗳气，纳差，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦。病机：肝气郁结，气机阻滞。治法：疏肝解郁，理气消滞。方药：四逆散合越鞠丸加减。柴胡9g,枳实12g,白芍12g,甘草6g,苍术12g,香附9g,川芎9g,神曲12g,栀子9g。加减：气郁化火，口苦心烦，加龙胆草6g,川楝子6g以清肝泄火；兼湿浊内盛，大便溏泄，舌苔厚腻，加茯苓15g,薏苡仁24g以健脾利湿；痰多胸闷，或咯痰不爽，加半夏9g,陈皮12g以理气化痰；素体虚弱而兼肝郁气滞，宜用四磨饮加减化裁以顺气扶正。2.2虚证2.2.1脾胃虚弱证证候：胸脘痞满不舒，病情时重时轻，饥不欲食，喜热喜按，倦怠懒言，气短乏力，大便溏稀，舌质淡红，舌体胖大或兼齿痕，舌苔薄白，脉沉细或虚大无力。病机：脾胃虚弱，中焦失运。治法：益气健脾，调气运中。方药：补中益气汤加减。党参12g,黄芪24g,白术12g,当归9g,升麻6g,柴胡6g,甘草6g,陈皮12g,枳壳12g,麦芽加减：脾阳虚弱，畏寒怕冷，加附子先煎9g,干姜9g以温阳散寒；湿浊内盛，脘腹满闷，舌苔厚腻，加苍术12g,薏苡仁15g,茯苓15g以化浊利湿；纳呆食少，加砂仁后下6g,神曲12g以醒脾开胃；

气滞较甚，脘腹胀满，加木香12g,香橼9g,佛手9g以理气宽中，消胀除满；兼肝气郁滞，两胁胀痛，加川楝子6g,郁金9g以疏肝理气；命门火衰，腰膝酸冷，大便溏稀者，加肉桂6g,附子先煎6g以温补肾阳，脾肾同治。2.2.2肝胃阴虚证证候：脘痞胁胀，胃中灼热，呃逆嗳气，口燥咽干，手足心热，大便干结，舌质红，苔少或光红无苔少津，脉细数。病机：素体阴虚，或郁热伤阴，致肝胃阴虚，气机不利。治法：柔肝益胃，疏利气机。方药：一贯煎合益胃汤加减。北沙参12g,麦冬12g,当归12g,生地黄15g,枸杞子15g,川楝子6g,枳壳9g,玉竹9g。加减：肝气郁滞，胁脘胀满，加佛手9g,香橼9g,绿萼梅12g以行气解郁；胃脘灼热，加牡丹皮12g,栀子9g以清化郁热；胁痛泛酸较甚，加黄连9g,吴茱萸3g,海螵蛸15g以清肝泄热，制酸和胃；口燥咽干欲饮，加天花粉15g,石斛12g以生津养阴；大便干结，加火麻仁12g,杏仁12g,枳实15g以润肠通便。2.3虚实相兼，寒热错杂证2.3.1寒热互结证证候：心下痞满，按之柔软不痛，呕恶欲吐，口渴心烦，脘腹不适，肠鸣下利，舌质淡红，舌苔白或黄腻，脉沉弦。病机：寒热互结，气机壅滞。治法：辛开苦降，和中消痞。方药：半夏泻心汤加减。法半夏9g,黄芩9g,干姜9g,党参12g,炙甘草6g,黄连6g,大枣9g。加减：脘痞腹胀较甚，加枳壳9g,厚朴12g,大腹皮12g以行气除满；恶心呕吐，加竹茹12g,旋覆花包*9g以降逆止呕；脾阳虚甚，中焦虚寒，畏寒腹痛，加附子先煎9g,吴茱萸3g以温经散寒；下利湿重，舌苔厚腻者，加茯苓24g,车前子但煎12g以利湿止泻；脘闷纳差，加神曲12g,焦山楂12g以消食导滞。2.3.2水热互结证证候：心下痞满，按之不痛，呕恶心烦，口渴不欲饮，干噫食臭，肠鸣下利，舌质淡红，苔白腻偏厚或滑腻，脉沉弦或虚大无力。病机：脾胃虚弱，水热互结，中焦失和。治法：调补脾胃，化饮清热。方药：生姜泻心汤加减。生姜9g,炙甘草10g,党参12g,干姜6g,黄芩9g,黄连3g,半夏9g,大枣9g。加减：嗳气频作，其味酸腐，加炒谷麦芽各12g,神曲12g以消食化积；脘腹痞满较甚，加枳壳12g,厚朴12g,大腹皮12g以行气除满；肠鸣下利较甚，加茯苓30g,车前子包9g以健脾化湿止泻。胃气虚弱，气滞成痞，纳谷不化，腹中雷鸣下利，心下满闷，干呕心烦，用甘草泻心汤以调中补气，和胃消痞；胃气虚弱，痰浊内阻，气逆不降，心下痞硬，噫气不除者，用旋覆代赭汤以益气和胃，降逆化痰。3其他治法3.1单方验方3.1.1槟榔烧存性，为末，口服，1次5g,温开水送下，1日1～2次。适用于脘腹痞满有积滞者。3.1.2白萝卜汤：用白萝卜适量，煮汤服，顺气化痰，消除痞满。3.1.3枳术丸口服，1次6～9g,1日3次。适用于脾虚气滞者。实证，取穴足三里、天枢、气海、中脘、内关、期门、阳陵泉。针用泻法。虚证，取穴脾俞、胃