第14讲中耳炎病人护理

第14讲中耳炎病人护理中耳炎是发生于中耳黏膜的炎性疾病，病变可累及鼓室、咽鼓管、鼓窦及乳突气房，是耳鼻咽喉科最常见的疾病之一，也是导致儿童获得性听力损失的首要病因。2023年世界卫生组织（WHO）发布的《全球耳部和听力保健报告》显示，全球约有3.6亿人患有不同程度的听力损失，其中1.1亿人的听力损失由中耳炎导致，占比30.5%；5岁以下儿童中慢性化脓性中耳炎患病率为4.1%，累计患病人数约3100万，每年因中耳炎并发症（颅内感染、乳突炎等）死亡人数约2.1万，92%发生在中低收入国家。中国疾病预防控制中心2022年全国耳健康现状调查数据显示，我国0~14岁儿童中耳炎患病率为3.8%，其中慢性化脓性中耳炎占12.7%；15岁以上人群慢性中耳炎患病率为2.3%，65岁以上老年人患病率达5.1%，且发病率呈逐年上升趋势。临床常见的中耳炎类型包括分泌性中耳炎、化脓性中耳炎（急性、慢性）及特殊类型中耳炎（气压损伤性、结核性、放射性等），其中慢性化脓性中耳炎又分为单纯型、骨疡型、胆脂瘤型，胆脂瘤型易引发颅内外并发症，需重点干预。一、护理评估护理评估是制定个性化护理方案的基础，需从健康史、身体状况、辅助检查、心理社会状况四方面系统开展。1.健康史评估：需详细询问患者发病前有无上呼吸道感染、鼓膜外伤、耳内进水、不正确掏耳史；儿童需询问喂养姿势、有无反复呛奶、腺样体/扁桃体肥大病史；成人需排查鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、鼻咽部肿瘤等鼻咽部疾病史，有无长期佩戴入耳式耳机、乘飞机后耳痛等咽鼓管功能异常表现；同时需了解患者是否合并糖尿病、免疫缺陷病、自身免疫病等基础疾病，既往有无中耳炎反复发作史。2.身体状况评估：不同类型中耳炎的临床表现存在差异，需针对性评估。分泌性中耳炎多表现为传导性听力下降、耳闷塞感、低调耳鸣、轻微耳痛，儿童常表现为对声音反应迟钝、注意力不集中、主动调高电子设备音量。急性化脓性中耳炎起病急骤，鼓膜穿孔前耳痛剧烈，呈搏动性跳痛或刺痛，可放射至同侧头部或牙齿，伴听力下降、耳鸣；鼓膜穿孔后耳痛迅速缓解，耳道出现黏脓性或血性分泌物，全身症状包括发热、畏寒、乏力，儿童可出现呕吐、腹泻甚至高热惊厥。慢性化脓性中耳炎以反复耳流脓、鼓膜穿孔、传导性听力下降为核心表现，单纯型流脓呈间歇性，为黏液性或黏脓性、无异味；骨疡型流脓持续，伴臭味、偶有血丝；胆脂瘤型流脓量少但有特殊恶臭味，可伴眩晕、面瘫等并发症表现。3.辅助检查评估：结合检查结果明确病变程度与性质。耳镜检查可直接观察鼓膜形态：分泌性中耳炎可见鼓膜内陷、呈淡黄色或琥珀色，可见液平面或气泡；急性化脓性中耳炎穿孔前鼓膜充血膨隆，穿孔后可见搏动性脓液溢出；慢性化脓性中耳炎可见鼓膜紧张部或松弛部穿孔，鼓室黏膜充血、水肿，或可见肉芽、胆脂瘤样物。听力检查多提示传导性听力损失，病变累及内耳时可出现混合性或感音神经性听力损失。声导抗检查中，B型鼓室图为分泌性中耳炎的典型表现，C型提示咽鼓管功能不良。颞骨高分辨率CT可明确病变范围、骨质破坏情况，是慢性中耳炎术前评估的核心依据。脓液细菌培养+药敏试验可明确致病菌，常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌（儿童）、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌（成人），为精准用药提供指导。4.心理社会状况评估：评估患者是否因耳痛、听力下降、反复耳流脓影响工作、学习、社交，产生焦虑、自卑情绪；儿童家长是否因担心听力损失影响语言发育、学习成绩产生焦虑；手术患者是否存在对手术效果、并发症、治疗费用的顾虑，评估其治疗依从性与家庭支持程度。二、常见护理诊断基于护理评估结果，可明确以下核心护理诊断：1.急性疼痛与中耳黏膜炎症刺激、鼓膜穿孔前中耳腔压力增高、手术创伤有关。2.感知觉紊乱：听力下降与中耳积液、鼓膜穿孔、听骨链破坏、内耳损伤有关。3.体温过高与中耳细菌感染引发的全身炎症反应有关。4.有感染的风险与鼓膜穿孔、耳道分泌物引流不畅、手术创面暴露、机体抵抗力下降有关。5.知识缺乏：缺乏中耳炎的预防、用药规范及自我护理相关知识。6.焦虑与耳痛反复发作、听力下降影响生活、担心手术预后及并发症有关。7.潜在并发症：乳突炎、耳源性脑膜炎、耳源性脑脓肿、面神经麻痹、迷路炎、脑脊液耳漏等。三、核心护理措施（一）一般护理1.环境与体位管理：保持病室安静、整洁，光线柔和，避免噪音刺激。急性期患者需卧床休息，减少头部活动，防止中耳压力波动加重疼痛。鼓膜穿孔前取半卧位或坐位，降低中耳静脉压、减轻鼓膜张力，缓解胀痛；鼓膜穿孔后或术后取患侧卧位，利于耳道分泌物引流，避免脓液逆流进入颅内。2.饮食护理：给予清淡、易消化、富含维生素及优质蛋白质的饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬果等，增强机体抵抗力；避免辛辣刺激、坚硬需用力咀嚼的食物（如坚果、槟榔），减少咀嚼时牵拉中耳黏膜加重疼痛；戒烟酒，避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品。发热患者每日饮水量保持在2000~2500ml，必要时静脉补充电解质，维持水电解质平衡；儿童患者需保证奶量摄入，避免呛咳、呛奶。3.基础护理：保持口腔清洁，发热患者每日用生理盐水漱口2~3次，预防口腔感染；出汗较多时及时更换衣物及床单位，保持皮肤干燥；长期卧床患者定时翻身，预防压疮。（二）症状护理1.耳痛护理：采用数字疼痛评分法（NRS）评估耳痛程度，评分≥3分者给予分层干预。鼓膜穿孔前，遵医嘱予2%酚甘油滴耳，每日3次、每次3~5滴，发挥消炎止痛作用，需注意鼓膜穿孔后立即停用，因酚甘油遇脓液会释放苯酚，腐蚀鼓室黏膜及鼓膜穿孔边缘，影响愈合。可配合耳周局部热敷（每日2~3次，每次15~20分钟）或超短波理疗，促进炎症吸收、减轻疼痛。疼痛明显者遵医嘱口服对乙酰氨基酚、布洛芬等解热镇痛药，严格按剂量使用，观察有无胃肠道不适、肝肾功能损害等不良反应，儿童需按体重精准计算剂量。鼓膜穿孔后需及时清洁耳道脓液，保持引流通畅，通过减轻炎症刺激缓解疼痛。2.耳流脓护理：规范清洁耳道是保证局部用药效果、促进炎症消退的关键。清洁方法为：患者取侧卧位，患耳朝上，用无菌棉签蘸取3%过氧化氢溶液，轻轻伸入外耳道（成人深度不超过2.5cm，儿童不超过1.5cm），沿外耳道壁旋转擦拭，分解脓液后用干棉签擦干，反复操作直至脓液清除干净；脓液较多时可在耳内镜引导下用吸引器轻轻吸引，负压控制在100~150mmHg，避免损伤鼓膜及鼓室黏膜。清洁过程中观察脓液的量、颜色、性状、气味，若脓液呈黄绿色、有特殊恶臭味，需警惕胆脂瘤或铜绿假单胞菌感染，及时留取标本送检并报告医生。指导患者避免自行掏耳，防止将外界细菌带入耳道加重感染，或损伤耳道皮肤、鼓膜。3.听力下降护理：根据听力损失程度制定个性化沟通方案。轻度听力损失者，沟通时放慢语速、面对面交流，避免背对患者或在噪音环境下沟通；中度及以上听力损失者，可适当提高音量，或借助写字板、手势辅助沟通，必要时佩戴临时助听器。告知患者听力下降的原因及可逆性，缓解焦虑情绪；儿童患者需同步评估语言发育情况，必要时开展言语康复训练，避免听力损失影响语言功能。4.发热护理：每4小时测量体温1次并记录，体温超过38.5℃时优先给予物理降温，如温水擦浴（擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管走行处）、退热贴，避免使用酒精擦浴，尤其是儿童及肝功能异常患者，防止酒精经皮肤吸收中毒。物理降温效果不佳时遵医嘱给予退热药物，降温过程中观察有无出汗、虚脱表现，出汗较多时及时补充水分、更换衣物。若体温持续升高超过3天，或伴头痛、呕吐等症状，需警惕感染扩散或并发症，及时报告医生。（三）用药护理中耳炎用药分为局部用药与全身用药，需严格遵循规范，保证疗效、减少不良反应。1.局部用药：耳道清洁剂：常用3%过氧化氢溶液，通过分解脓液中的过氧化氢酶释放氧气，发挥清洁、除臭、抑菌作用。需注意彻底清洁耳道脓液后再使用其他局部药物，避免脓液稀释药液降低疗效；擦拭动作轻柔，避免深入过深损伤鼓膜；用药时出现轻微耳内烧灼感、气泡声为正常反应，无需特殊处理。抗菌滴耳液：是局部抗感染的核心药物，常用氧氟沙星滴耳液、左氧氟沙星滴耳液等喹诺酮类制剂，为慢性化脓性中耳炎局部治疗的首选，具有抗菌谱广、局部浓度高、全身吸收少、不良反应小的特点。用药注意事项：①优先根据脓液细菌培养+药敏试验结果选择敏感药物，避免滥用导致耐药；②鼓膜穿孔患者禁用氨基糖苷类滴耳液（如庆大霉素、妥布霉素滴耳液），防止药物经圆窗膜吸收入内耳，引发感音神经性听力损失；③滴耳液需提前加温至接近体温（37℃左右），可将药瓶攥在手心捂5~10分钟，避免药液温度过低刺激内耳，引发眩晕、恶心、呕吐；④掌握正确滴耳方法：患者取侧卧位，患耳朝上，成人将耳廓向后上方牵拉，儿童向后下方牵拉（儿童外耳道短直、鼓膜呈水平位），使外耳道变直，将药液沿外耳道后壁缓缓滴入3~5滴，轻轻按压耳屏3~5次，促进药液进入鼓室，保持体位5~10分钟后再起身，避免药液流出。黏膜促排剂：用于分泌性中耳炎及慢性化脓性中耳炎伴黏膜纤毛功能障碍者，常用桉柠蒎肠溶软胶囊、标准桃金娘油肠溶胶囊，可稀化黏液、促进咽鼓管黏膜纤毛运动，利于中耳积液排出。需空腹服用、整粒吞服，不可嚼碎或打开胶囊，避免破坏药物剂型影响疗效；偶有胃肠道不适，停药后可缓解。鼻用药物：包括鼻用糖皮质激素和鼻用减充血剂，用于改善咽鼓管功能、减轻鼻咽部黏膜水肿。①鼻用糖皮质激素：如糠酸莫米松鼻喷雾剂、布地奈德鼻喷雾剂，是分泌性中耳炎的一线治疗药物，每日1~2次、每次每侧鼻孔1喷，疗程2~4周，最长不超过3个月。用药时喷头朝向鼻腔外侧壁（外耳道口方向），避免对着鼻中隔喷射，防止损伤鼻中隔黏膜引发鼻出血。②鼻用减充血剂：如盐酸羟甲唑啉鼻喷雾剂、麻黄碱滴鼻液，用于急性咽鼓管阻塞、严重鼻塞患者，可快速缓解鼻咽部黏膜水肿，改善咽鼓管通气。连续用药不得超过7天，否则会引发药物性鼻炎导致鼻塞加重；高血压、冠心病、甲状腺功能亢进、青光眼患者禁用。2.全身用药：抗菌药物：急性化脓性中耳炎、慢性化脓性中耳炎急性发作伴全身症状，或合并乳突炎等并发症时，需全身使用抗菌药物。首选青霉素类（如阿莫西林克拉维酸钾）或头孢菌素类（如头孢呋辛、头孢克洛），疗程通常为7~10天，需足量足疗程使用，避免症状缓解后自行停药，导致感染复发或转为慢性。用药前详细询问药物过敏史，需皮试的药物严格按规范操作，用药过程中观察有无过敏反应、胃肠道反应、肝肾功能损害等不良反应。糖皮质激素：用于严重急性化脓性中耳炎、合并面神经麻痹、迷路炎或术后水肿明显的患者，可快速减轻炎症反应、缓解症状。常用地塞米松、泼尼松，需严格遵医嘱使用，避免自行增减剂量或停药，注意观察有无血糖升高、血压升高、消化道溃疡、骨质疏松等不良反应。（四）围手术期护理中耳炎常见手术类型包括：分泌性中耳炎可行鼓膜穿刺术、鼓膜切开术、鼓膜置管术；慢性化脓性中耳炎、胆脂瘤型中耳炎可行鼓室成形术、乳突根治术、鼓膜修补术等。1.术前护理：术前评估：详细评估患者病情、生命体征、基础疾病情况，完善术前常规检查（血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸部X线片、颞骨高分辨率CT、纯音测听、声导抗、咽鼓管功能检查等），明确手术指征、排除禁忌证。合并高血压者需将血压控制在140/90mmHg以下，合并糖尿病者空腹血糖控制在8.0mmol/L以下，降低手术风险。术前准备：①皮肤准备：术前1天剃除患耳周围5~7cm范围内的头发，清洁耳廓及耳周皮肤，女性患者将术侧头发梳理固定至对侧，充分暴露术野。②耳道准备：术前用3%过氧化氢溶液清洁外耳道脓液，无菌棉签擦干，必要时滴入抗菌滴耳液控制局部炎症。③胃肠道准备：术前6~8小时禁食禁水，避免麻醉过程中发生呕吐、误吸。④药物准备：术前30分钟遵医嘱肌内注射镇静剂（如苯巴比妥钠）及抗胆碱能药物（如阿托品），减少呼吸道腺体分泌、抑制迷走神经反射；青光眼、前列腺增生、心动过速患者禁用阿托品，可改用东莨菪碱。⑤术前宣教：向患者及家属讲解手术目的、方式、大致过程、术中配合要点（如鼓室成形术中需清醒配合听力测试，避免咳嗽、吞咽动作），术后可能出现的不适及应对方法，缓解紧张焦虑情绪，提高手术依从性。2.术后护理：体位护理：全麻未清醒患者取去枕平卧位，头偏向健侧，防止呕吐物误吸窒息；清醒后取半卧位或健侧卧位，避免压迫患耳，减轻头部充血及伤口渗血。鼓膜修补术、鼓室成形术患者术后绝对卧床休息2~3天，避免头部剧烈运动、低头弯腰动作，防止鼓膜移植物移位、脱落；鼓膜置管术患者术后可适当活动，但避免剧烈跑跳。病情观察：术后每小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，连续3次平稳后改为每4小时1次，观察有无发热、血压下降等异常。观察耳部敷料渗血、渗液情况，正常术后24小时内可有少量淡血性渗液，若渗血量多、颜色鲜红，或出现脓性渗液，需及时报告医生。密切观察有无面瘫征象（患侧额纹消失、眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅、口角歪斜）、眩晕、恶心呕吐、听力突然下降、剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍、颈项强直等表现，一旦出现提示可能发生面神经损伤、迷路炎、颅内感染等并发症，需立即报告医生、配合抢救。伤口护理：保持耳部敷料清洁干燥，避免受潮、污染，敷料脱落或渗湿时及时更换。术后24~48小时更换第一次敷料，以后每日换药1次，严格执行无菌操作，观察伤口有无红肿、压痛、渗液。鼓室成形术患者换药时不可触动耳道内的明胶海绵或碘仿纱条，避免导致移植物移位，耳道内填塞物一般于术后10~14天取出。饮食护理：术后6小时无恶心呕吐者可进温凉流质饮食（牛奶、米汤、果汁等），避免过热、过硬食物，防止咀嚼时牵拉伤口引起疼痛或导致鼓膜移植物移位；术后2~3天逐渐过渡到半流质饮食、软食，术后1周恢复普食，保持清淡、富含营养，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，避免用力排便导致中耳压力增高。症状护理：术后1~2天伤口可有轻度疼痛，NRS评分≤3分者可通过听音乐、聊天分散注意力；疼痛剧烈或逐渐加重时，需警惕伤口感染或敷料压迫过紧，及时报告医生、遵医嘱给予止痛药物。术中刺激内耳或耳道填塞物压迫可导致术后轻微眩晕，嘱患者卧床休息，避免快速起身、转头，下床活动时需有人陪同；眩晕明显者遵医嘱给予甲磺酸倍他司汀等抗眩晕药物，一般3~5天可逐渐缓解。术后耳内出现搏动声、水泡声、闷塞感为正常现象，多由耳道内填塞物、渗液或明胶海绵刺激引起，待填塞物取出、渗液吸收后可逐渐缓解，需提前告知患者避免过度焦虑。术后用药护理：术后遵医嘱使用抗菌药物3~5天预防伤口感染，合并感染或基础疾病者可适当延长疗程；同时根据病情使用止血药、营养神经药、糖皮质激素等，观察药物不良反应并及时处理。四、特殊人群护理（一）儿童中耳炎护理儿童是中耳炎高发人群，与咽鼓管短、宽、平直，鼻咽部淋巴组织丰富，免疫力低下等因素相关。护理要点包括：一是强化病情观察，婴幼儿无法准确表达不适，需密切观察有无不明原因哭闹不安、抓耳、蹭头、拒奶、发热、对声音反应迟钝等表现，及时排查中耳炎；二是指导正确喂养，母乳喂养时将婴儿抱起呈头高脚低45°位，避免躺着喂奶；人工喂养时奶嘴孔大小适宜、喂奶速度不宜过快，防止呛奶导致乳汁经咽鼓管流入中耳；三是精准用药，严格按体重计算药物剂量，避免使用氨基糖苷类抗生素、呋塞米等耳毒性药物，滴耳时将儿童耳廓向后下方牵拉，保证药液进入耳道深部；四是术后照护，鼓膜置管术后避免儿童自行掏耳，洗澡、游泳时佩戴防水耳塞，观察通气管有无脱落，若脱出需及时就医评估，不可自行塞回；五是病因干预，反复发作分泌性中耳炎的儿童，若存在腺样体肥大压迫咽鼓管咽口，需建议行腺样体切除术去除病因。（二）妊娠期中耳炎护理妊娠期女性因雌激素水平升高，鼻咽部黏膜水肿、咽鼓管功能下降，易发生中耳炎，用药需兼顾胎儿安全。护理要点包括：一是优先选择局部用药减少全身用药，必须全身用药时需在医生指导下选择青霉素类、头孢菌素类等对胎儿安全的药物，避免使用喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类药物；二是以保守治疗为主，急性期可通过耳道清洁、局部热敷、生理盐水鼻腔冲洗缓解症状，尽量避免手术，若必须手术可选择孕中期（12~28周）进行，降低流产、早产风险；三是密切监测病情变化，若出现高热、剧烈耳痛、流脓等症状，需及时就医，避免感染扩散影响妊娠安全。（三）老年中耳炎护理老年人因机体抵抗力下降，常合并糖尿病、高血压等基础疾病，中耳炎病情较重、并发症风险高，且易与老年性聋混淆。护理要点包括：一是强化基础疾病管理，合并糖尿病者将空腹血糖控制在7.0~8.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L，避免高血糖导致感染难以控制；合并高血压者维持血压平稳，减少术中术后出血风险；二是个体化用药，根据肝肾功能调整抗菌药物剂量，避免药物蓄积引发不良反应，避免同时使用多种耳毒性药物，防止加重听力损失；三是精准评估听力，区分传导性听力损失与老年性聋，对于可通过手术改善的传导性听力损失，鼓励患者积极治疗，无法手术者指导选配正规机构验配的助听器，提高生活质量；四是加强健康宣教，告知老年人避免用尖锐物品掏耳，不要轻信滴香油、塞草药等偏方，以免加重病情或引发严重并发症。五、并发症护理中耳炎未及时治疗可引发多种颅外、颅内并发症，其中胆脂瘤型中耳炎并发症发生率最高，需重点防控。1.耳源性脑膜炎：为最常见的颅内并发症，表现为高热（39~40℃）、剧烈头痛、喷射性呕吐、颈项强直、烦躁不安、嗜睡甚至昏迷。护理需立即报告医生，将患者安置在安静避光的病室，绝对卧床休息、头偏向一侧，防止呕吐物误吸；给予高流量吸氧，建立两条以上静脉通路，遵医嘱快速输注头孢曲松钠等能透过血脑屏障的抗菌药物，同时用甘露醇脱水降颅压；每1~2小时监测生命体征、意识、瞳孔变化，记录24小时出入量；高热者及时降温，抽搐者遵医嘱给予镇静剂，做好安全防护防止坠床；药物治疗效果不佳时，做好紧急乳突根治术的术前准备。2.耳源性脑脓肿：多发生于颞叶或小脑，表现为剧烈头痛、呕吐、嗜睡、偏瘫、失语、共济失调，严重者可发生脑疝危及生命。护理需嘱患者绝对卧床休息，保持环境安静，避免一切刺激，避免用力咳嗽、擤鼻、排便，防止颅内压骤然升高；严密观察意识、瞳孔、生命体征变化，若出现一侧瞳孔散大、对光反射消失、呼吸不规则等脑疝先兆，立即报告医生并做好紧急手术准备；遵医嘱使用脱水剂、抗菌药物，控制感染、降低颅内压；给予营养支持，维持水电解质平衡。3.面神经麻痹：中耳炎症或手术损伤面神经可导致患侧面部表情肌瘫痪。护理需重点做好眼部护理，每日用生理盐水清洁眼部，白天滴抗生素滴眼液、睡前涂抗生素眼膏，佩戴眼罩避免角膜暴露引发暴露性角膜炎；遵医嘱使用糖皮质激素、甲钴胺、维生素B1等营养神经药物，配合局部针灸、理疗促进神经功能恢复；指导患者进行抬眉、闭眼、鼓腮、示齿等面部肌肉功能锻炼，每日3~4次、每次10~15分钟。4.迷路炎：炎症侵入内耳引发，表现为阵发性眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、听力下降，头部转动时症状加重。护理需嘱患者绝对卧床休息，保持病室安静、避光，避免快速转头、起身，防止跌倒；遵医嘱使用镇静剂、抗眩晕药物、抗菌药物，呕吐严重者静脉补充电解质，维持酸碱平衡；密切观察听力变化，若听力骤降及时报告医生处理。5.脑脊液耳漏：颞骨骨质破坏、手术损伤硬脑膜可导致脑脊液经耳道流出，表现为耳道流出清亮水样液体，低头时流量增多，可伴头痛。护理需立即报告医生，嘱患者取半卧位，避免用力咳嗽、擤鼻、打喷嚏，禁止填塞、冲洗耳道，防止细菌逆行进入颅内引发感染；观察脑脊液的量、颜色，记录24小时漏出量，留取标本送检；遵医嘱使用能透过血脑屏障的抗菌药物预防颅内感染，多数患者经保守治疗可愈合，若漏出持续超过2周，需行手术修补。六、健康