肿瘤精准靶向治疗

肿瘤治疗相关基因检测肿瘤精准靶向治疗第1页2.肿瘤个体化治疗发展趋势1.肿瘤个体化治疗循环肿瘤细胞肿瘤分子诊疗肿瘤精准靶向治疗第2页临床上治疗肿瘤方法患者对药品是否敏感?毒性是否可耐受?患者治疗后转移复发风险有多高?肿瘤精准靶向治疗第3页个体化治疗:医学概念。应用它不但降低并发症发生,还降低医疗费用。肿瘤标准化治疗Ⅰ期患者:手术/化疗Ⅲ、Ⅳ期患者:放/化疗+手术局部晚期患者:手术、化疗、放疗、靶向肿瘤个体化治疗标本→基因检测→遗传特征→选择化疗/靶向药品病理分型分子分型肿瘤精准靶向治疗第4页肿瘤精准靶向治疗第5页已发觉并确认最少9种EML4-ALK融合基因突变体：v1、v2、v3a、v3b、v4.v5a、v5b、v6、v7检测方法：RT-PCR,FISH,PCR-测序等EML4和ALK两个基因分别位于人类2号染色体p21和p23带克唑替尼靶标——EML4-ALK融合基因肿瘤精准靶向治疗第6页靶向EGFR抗肿瘤药品类别一：小分子酪氨酸激酶抑制剂（EGFR－TKI)

作用机制：抑制EGFR胞内区酪氨酸激酶活性，阻断EGFR信号通路；

药品代表：吉非替尼（阿斯利康)；厄罗替尼（罗氏)。类别二：单克隆抗体(mAb)

作用机制：与EGFR胞外区结合，阻断配体与EGFR结合；

药品代表：西妥昔（默克)；贝伐单抗（罗氏)。肿瘤精准靶向治疗第7页基因EGFR热点突变位点EGFR主要突变在:外显子18，19，20，21耐药突变:T790M肿瘤精准靶向治疗第8页靶向药品西妥昔单抗靶标——K-ras基因检测NCCN明确指出西妥昔单抗（爱必妥)用药之前须检测K-ras基因突变检测；K-ras突变型患者并不能从抗EGFR治疗（爱必妥)中获益,反而徒增不良反应危险和治疗费用；中国人群中K-ras基因突变率15%！15%病人不应该使用爱必妥！野生型突变型WorldJGastroenterol.November21;17(43):4779-4786.肿瘤精准靶向治疗第9页基因KRAS热点突变位点10KRAS主要突变在：外显子2（密码子12，13)，3（密码子61)肿瘤精准靶向治疗第10页肿瘤精准靶向治疗第11页个体化检测平台肿瘤精准靶向治疗第12页基因突变检测——ARMS技术,测序等肿瘤精准靶向治疗第13页ARMS技术——普通PCR等位基因特异性扩增法（AlleleSpecificAmplification，ASA)建立于1989年，是PCR技术应用发展，也称扩增阻滞突变系统（AmplificationRefractoryMutationSystem

，

ARMS)、等位基因特异性PCR（AlleleSpecificPCR，

ASPCR)等。方法：2条正向引物（针对正常DNA，突变DNA)1条反向引物2个平行PCR反应普通PCR仪肿瘤精准靶向治疗第14页应用:对微量突变进行检测。TaqMan-ARMS技术TaqMan-ARMS探针技术基于实时PCR平台,结合了ARMS突变富集和Taqman-MGB特异性荧光检测两种技术。Taqman-MGB:针对SNP位点特异性扩增探针，可区分一个碱基突变。一个PCR体系中：1对引物，1条探针每个位点需要做最少两管PCR扩增!!!肿瘤精准靶向治疗第15页SNP位点检测应用肿瘤精准靶向治疗第16页检测方法/检测灵敏度100%50%5%1%0.01%耗时费用直接测序法+++++--->6h低Taqman-ARMS®++++++++++++-1.5h中等焦磷酸测序法++++++-->6h中等TaqmanQPCR技术+++++++/---<2h中等EGFR基因突变检测方法灵敏度比较肿瘤精准靶向治疗第17页

测序技术发展历程SangerSequencing（1977)IonSemiconductorSequencing（）Next-GenSequencing（以后）肿瘤精准靶向治疗第18页IonTorrent半导体测序原理

肿瘤精准靶向治疗第19页IonTorrent半导体测序平台及芯片PI芯片：sequenceexomesandwholetranscriptomes（5Gb)肿瘤精准靶向治疗第20页肿瘤类型靶向药品基因样本疗效佳情况非小细胞肺癌易瑞沙（Iressa）特罗凯（Tarceva）EGFRKRAS手术/穿刺/胸腹水/血浆EGFR突变/KRAS野生克唑替尼EML4-ALK融合手术/穿刺/胸腹水阳性胃肠间质瘤格列卫（Gleevec）C-KitPDGFRA手术/穿刺/内镜活检/血浆C-kit第11外显子突变/PDGFR突变慢性粒细胞白血病格列卫（Gleevec）达沙替尼(Dasatinib)尼罗替尼(Nilotinib)ABL骨髓/全血无T315I突变乳腺癌拉帕替尼（Lapatinib）PI3K手术/穿刺/内镜活检/血浆野生型赫塞汀Her-2病理切片高表示/表示阳性当前成熟肿瘤分子靶向药品敏感性基因检测肿瘤精准靶向治疗第21页基因表示量（mRNA)检测——指导个体化化疗可使标准化疗方案得到个体化应用肿瘤精准靶向治疗第22页mRNA检测主要技术特色采取荧光定量PCR技术，采取内参比RNA作为质控对照，应用beta-actin作为内对照，定量检测检测目标基因mRNA表示水平。适合用于各种肿瘤组织检测，包含石蜡标本、穿刺标本、冰冻活检标本等。国内采取校准RNA（CalibratorRNA)方法进行基因表示定量。23肿瘤精准靶向治疗第23页基础：>5000例样本人种：中国患者样本标准：正态分布定位：准确到1%统计：p<0.05Q-PCR检测基因表示数据库肿瘤精准靶向治疗第24页NCCN2012年版临床治疗指南明确指出:患者接收吉西他滨化疗前进行RRM1mRNA检测可提升治疗有效率和患者生存率。RRM1mRNANo.PatientsMedianSurvivalP<1.4815.5mos0.0028>1.486.8mosRRM1表示与吉西他滨疗效相关临床数据肿瘤精准靶向治疗第25页ERCC1表示与铂类药品疗效相关临床数据ERCC1低表示患者,能从铂类辅助化疗中获益.肿瘤精准靶向治疗第26页BRCA1/2表示与铂类药品疗效相关临床数据BRCA1过分表示铂类耐药预测因子抗微管类药品敏感因子肿瘤精准靶向治疗第27页28

低TSmRNA水平肿瘤患者接收氟类化疗效果很好,中位生存期较长。TS低表示患者对培美曲赛疗效好。TS高表示影响氟类和培美曲塞药效ShirotaYetal.JClinOncol.;19:4298-304肿瘤精准靶向治疗第28页TUBB3高表示对紫杉醇和长春碱类不敏感TUBB3阳性表示是抗微管类药品敏感预测因子肿瘤精准靶向治疗第29页30STMN1表示检测意义

预后:表示水平越高，患者生存率越低，肿瘤发生转移风险越高。

疗效：低表示接收长春瑞滨/顺铂治疗效果很好，中位生存期较长;STMN1高表示接收长春瑞滨/顺铂疗效较差。ElizabethAetal.CancerRes.;62:6864-6869肿瘤精准靶向治疗第30页

——乳腺癌患者预后指标及曲妥珠单抗治疗靶点——胃癌曲妥珠单抗靶向治疗靶点HER2基因检测肿瘤精准靶向治疗第31页FDA年关于胃癌HER2检测流程提议ASCO/CAP指南关于乳腺癌HER2检测推荐:IHC检测HER2蛋白表示水平FISH检测HER2基因扩增肿瘤精准靶向治疗第32页药品名称检测靶点检测内容靶向药品贝伐单抗VEGFRmRNA表示水平，1项西妥昔单抗K-ras(2项);B-raf;PIK3CA(2项)基因突变，5项EGFRmRNA表示水平，1项厄洛替尼EGFR(Exon18/19/20/21);K-ras(2项);B-raf基因突变，7项曲妥珠单抗HER-2;PTENmRNA表示水平，2项索拉菲尼PDGFRβ;VEGFRmRNA表示水平，2项伊马替尼C-kit(4项);PDGFRα(2项)基因突变，6项PDGFRβmRNA表示水平，1项舒尼替尼VEGFR;PDGFRβmRNA表示水平，2项C-kit(4项);PDGFRα(2项)基因突变，6项靶向药品敏感性处理方案肿瘤精准靶向治疗第33页药品名称检测靶点检测内容化疗药品卡铂/顺铂/奈达铂/奥沙利铂ERCC1;BRCA1mRNA水平，2项XRCC1(2项);ERCC1;ERCC2;GSTP1;

GSTM1;MRP2基因多态性，7项5-Fu/卡培他滨/培美曲赛TSmRNA水平，1项MTHFR;TS;GSTP1基因多态性，3项紫杉醇/多西紫杉醇/长春瑞滨/长春新碱/多西他赛/卡巴他赛TUBB3;STMN1;TaumRNA水平，3项GSTP1;GSTM1;GSTT1基因多态性，3项吉西他滨RRM1mRNA水平，1项RRM1基因多态性，1项依靠泊苷TOP2AmRNA水平，1项MDR1基因多态性，1项阿霉素/脂质体多柔比星TOP2AmRNA水平，1项MDR1;GSTP1;GSTM1;GSTT1基因多态性，4项丝裂霉素NQO1基因多态性，1项替莫唑胺MGMT,ERCC2mRNA水平，2项MGMT甲基化水平，1项MDR1基因多态性，1项卡莫司汀/司莫司汀/洛莫司汀ERCC1;ERCC2mRNA水平，2项化疗药品敏感性处理方案肿瘤精准靶向治疗第34页循环肿瘤细胞（CTC)检测肿瘤精准靶向治疗第35页1869年AustMedJ,Ashworth最早在转移性癌症患者血液中观察到。年NEnglJMed,Cristofanilli证实治疗前CTC数目是转移性乳腺癌患者无进展生存期和总生存期独立预测因子。循环肿瘤细胞指从实体瘤中脱离出来并进入外周血液循环肿瘤细胞。循环肿瘤细胞原发肿瘤血管生成侵润侵入血管内侵入血管外

(CTC)血管内增殖

(CTM)转移转移播散肿瘤细胞（DTC）微转移休眠灶循环肿瘤细胞（CTC）循环肿瘤

微栓（CTM）凋亡CTC侵润肿瘤细胞

扩增血管生成上皮－间质转化（EMT）间质－上皮转化（MET）转移到骨髓和其它器官肿瘤精准靶向治疗第36页循环肿瘤细胞（CTC)检测全球唯一一个取得FDA和SFDA认证循环肿瘤细胞检测系统(CirculatingTumorCell)肿瘤精准靶向治疗第37页强生CellSearch系统国内注册情况肿瘤精准靶向治疗第38页白细胞Anti-CD45CD45NucleusDAPI怎样判别出CTC?藻红蛋白(PE)变藻蓝蛋白(APC)CTCAnti-EpCAM磁珠Anti-CK-PENucleusDAPICKEpCAM在CellSearch®检测中，CTC被设定为：EpCam（上皮起源细胞表面抗原）CK-8,18和/或19（肿瘤细胞表面抗原）DAPI（细胞核染料）

CD45（白细胞表面抗原）+++-肿瘤精准靶向治疗第39页肿瘤精准靶向治疗第40页CTC数量与无进展生存期和总生存期关系化疗后CTC数量少于阈值患者无进展生存期和总生存期显著高于CTC数量大于阈值患者。化疗前后CTC数量都少于阈值患者无进展生存期和总生存期显著高于只有一次测出CTC数量少于阈值患者。乳腺癌阈值5,结直肠癌阈值3,前列腺癌阈值5肿瘤精准靶向治疗第41页为何要选择使用CTC系统?唯一标准化，自动化循环肿瘤细胞计数系统具可重复性和高敏感度系统最低检测程度：7.5ml外周血中1个肿瘤细胞

临床意义预测无进展生存期和总生存期转移性癌症监护疗效监控复查（早于影像学发觉疾病进展情况)肿瘤精准靶向治疗第42页CTC检测样本使用CellSave储存管采集静脉血液标本10ml轻轻颠倒8次,预防凝块样本室温条件(15-30摄氏度)下96小时之内接收处理接收阿霉素治疗患者给药之后,最少需要等候7天术后15天以后

样本溶血及结块不能用于CTC检测!肿瘤精准靶向治疗第43页送检样本要求肿瘤分子诊疗基因表示类手术组织/活检组织/石蜡切片/蜡块基因突变/多态性类全血/手术组织/活检组织/石蜡切片CTC外周血7.5mL，专用Cellsave管肿瘤精准靶向治疗第44页肿瘤个体化用药是发展趋势肿瘤个体化用药分子靶标及靶向药品开发关联研究越来越多部分基因检测近年已逐步在临床推广

比较完整个体化诊疗处理方案逐步诞生结语肿瘤精准靶向治疗第45页肿瘤个体化治疗发展趋势肿瘤精准靶向治疗第46页风险预测我是否易得某种肿瘤？复发监控疗效判断治疗选择预后判断临