生产安全事故案例警示教育培训

生产安全事故案例警示教育培训2023年以来，全国工贸、建筑施工、危化品领域先后发生多起因特殊作业管控失守导致的生产安全亡人事故，造成重大人员伤亡和财产损失，以下对三起应急管理部公开通报的典型事故案例进行复盘，深入剖析问题根源，明确防控要求，切实筑牢生产安全防线。2023年5月1日，江苏省南通市海门区某金属制品有限公司组织员工开展厂区污水调节池清淤作业时，作业人员在未提前开展强制通风、未检测池内有毒有害气体浓度、未佩戴正压式呼吸防护装备的情况下，擅自进入深度3.2米的封闭调节池，短时间内吸入池底淤积产生的高浓度硫化氢气体当场晕厥，池边2名随行人员未意识到中毒风险，未采取任何防护措施贸然下池施救，也相继晕倒，事故最终造成3人死亡、2人受伤，直接经济损失582万元。根据事故调查组公开的调查报告，该企业未建立有限空间作业专项安全管理制度，未对作业人员开展有限空间风险专项培训，作业现场未配备通风、气体检测、防护救援设备，作业环节未履行任何审批程序，企业主要负责人因涉嫌重大责任事故罪被司法机关依法追究刑事责任。2022年7月25日，广东省珠海市香洲区横琴总部大厦二期建设项目开展16层附着式升降脚手架提升作业时，因作业前未按技术规范对架体所有附着支座的固定螺栓逐一检查紧固，3个核心受力支座缺失固定螺栓，架体提升过程中受力失衡发生垮塌坠落，架体上违规滞留的3名作业人员随架体坠落至12层施工平台，经抢救无效死亡，事故直接经济损失579.6万元。调查发现，该项目施工单位未落实爬架提升作业“逢提必验”要求，现场安全员未到岗履行监护职责，作业人员违章在架体提升环节滞留架体，施工单位长期未对爬架作业人员开展专项安全培训，违章指挥、违规作业问题突出，项目负责人、总监理工程师等12名责任人员被给予行政处罚及党纪政务处分，施工单位被依法暂扣安全生产许可证90天。2023年5月1日，山东省聊城鲁西双氧水新材料科技有限公司双氧水生产装置开展管线维修作业时，作业人员未办理动火作业审批票证，未对作业点周边的双氧水输送管道采取盲板隔离措施，未检测作业区域可燃气体浓度，违规开展电焊作业，焊接高温引燃管道泄漏的双氧水分解产生的氧气与可燃混合气体，引发爆燃事故，造成9人死亡、1人受伤、1人失联，直接经济损失5473.2万元。事故调查组认定，涉事企业安全管理严重缺位，特殊作业管理制度完全形同虚设，动火作业审批、气体检测、现场监护等关键环节全部失守，企业主要负责人、分管安全负责人等17名责任人员被依法追究刑事责任，属地行业监管部门8名工作人员被给予党纪政务处分。复盘三起事故的发生经过、追责结果可以发现，这些事故没有一起是因为不可抗拒的自然灾害、技术瓶颈导致的，全部都是可防可控的责任事故，其背后的共性问题极具警示意义。一是安全生产责任悬空，制度落实“最后一公里”断裂。三起事故中，涉事企业均制定了纸面的安全生产管理制度、特殊作业操作流程，但从管理层到一线员工均未将制度要求落到实处，部分企业主要负责人长期不深入作业现场开展安全检查，将安全管理职责全部委托给第三方机构或兼职安全员，作业审批环节存在“代签字、补签字”问题，安全管理人员配备数量不满足现场管理需求，无法实现高风险作业全程旁站监护，岗位员工对岗位安全规程不熟悉、不掌握，作业全凭过往经验开展。二是风险辨识管控缺失，隐患排查治理走形式。涉事企业均未按照安全生产风险分级管控要求，对作业环节的显性、隐性风险进行全面辨识，对有限空间硫化氢积聚、爬架受力螺栓缺失、动火作业周边易燃易爆介质泄漏等显而易见的重大风险毫无预判，日常隐患排查仅聚焦“安全帽佩戴、现场卫生”等表面问题，对涉及重大风险的关键设备、关键环节排查“走过场”，导致隐患长期存在、逐步升级，最终引发事故。根据应急管理部2023年全国生产安全事故统计数据，工贸领域87%的较大事故集中在有限空间、动火、高处作业三类特殊作业环节，其中90%以上的事故是由于风险辨识不到位、隐患排查不彻底导致的。三是从业人员安全技能不足，应急处置能力严重欠缺。三起事故中的涉事作业人员均未接受过系统的岗位安全技能培训，对作业环节的风险缺乏基本认知：有限空间作业人员不清楚硫化氢的剧毒性，不知道盲目施救会导致伤亡连锁扩大；爬架作业人员不掌握架体提升的安全操作要求，违规在提升过程中滞留架体；动火作业人员不了解双氧水遇高温分解爆炸的特性，未采取隔离措施就开展焊接作业。事故发生后，现场人员未按预案开展科学处置，仅凭本能盲目施救，直接导致伤亡规模扩大。据应急管理部2021-2023年事故统计数据，工贸领域有限空间较大事故中，82%的死亡人员是施救环节的盲目施救者，原本仅1人遇险的初始事件，往往演变为3人甚至更多人死亡的较大事故，教训极其惨痛。四是现场作业管理混乱，“三违”问题屡禁不止。三起事故均存在典型的违章指挥、违章作业、违反劳动纪律问题，部分现场管理人员为赶工期、抢进度，在安全措施不落实、作业条件不具备的情况下强令员工冒险作业；部分作业人员嫌防护装备穿戴繁琐，不佩戴呼吸防护器具、不系挂安全带就开展高风险作业；部分现场监护人员作业期间擅离职守、从事与监护无关的事项，完全不履行监护职责，对身边的违章行为视而不见。深刻汲取事故教训，不能只停留在“看视频、听讲解”的层面，必须把防控要求落实到每一个作业环节、每一个岗位员工，坚决防范同类事故重复发生。首先要全面压实全员安全生产责任，织密纵向到底、横向到边的责任网络。严格按照《中华人民共和国安全生产法》要求，明确主要负责人、安全管理人员、一线岗位员工的安全生产职责，落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，企业主要负责人要切实履行第一责任人职责，每季度至少带队开展1次全覆盖的安全隐患排查，保证安全生产资金投入、安全培训、基础管理、应急救援“四个到位”；安全管理人员要扎根作业一线，对高风险特殊作业实行全程旁站监护，对发现的“三违”行为有权当场制止、当场处置；一线岗位员工要严格落实岗位安全操作规程，有权拒绝违章指挥，发现直接危及人身安全的紧急情况时，有权停止作业，在采取可靠的应急防护措施后撤离作业场所。企业要建立内部隐患举报奖励机制，对员工上报的重大安全隐患经查实的，给予500元至5000元不等的现金奖励，鼓励员工当好“安全吹哨人”。其次要严抓特殊作业环节管控，坚决守牢重大风险底线。针对有限空间、动火、高处作业三类事故高发的特殊作业，必须严格执行作业审批制度，做到“作业票未经审批不作业、安全措施不到位不作业、现场监护人员不到岗不作业”。有限空间作业必须刚性执行“先通风、再检测、后作业”的原则，作业前对有限空间开展不少于30分钟的强制通风，对空间内氧含量、有毒有害气体浓度、可燃气体浓度进行逐项检测，检测合格后作业人员必须佩戴正压式呼吸器、系挂安全救援绳方可进入，现场监护人员不得擅离作业点位，一旦发生险情第一时间报警，严禁未佩戴专业防护装备盲目施救；动火作业必须严格落实动火作业安全管理要求，作业前对作业点周边的易燃易爆介质管道、设备采取可靠的盲板隔离措施，清理作业点10米范围内的易燃易爆物品，对作业区域可燃气体浓度开展连续检测，监火人员全程在岗值守，配备足量的灭火器材，作业结束后在现场留观至少30分钟，确认无余火、无复燃风险后方可离开；高处作业必须严格落实“三宝、四口、五临边”防护要求，作业人员规范佩戴安全帽、系挂安全带并做到高挂低用，脚手架、附着式升降脚手架、高处作业吊篮等高处作业设备，每次使用前必须由施工管理人员、安全管理人员、设备运维人员联合开展验收，确认设备固定牢靠、防护到位、无故障隐患后方可投入使用，遇6级及以上大风、暴雨、大雾等恶劣天气时，立即停止露天高处作业。同时要严格外包作业队伍管理，将外包人员纳入本单位从业人员统一开展安全培训、统一进行隐患排查、统一实施考核奖惩，坚决杜绝“以包代管、包而不管”的问题。再次要做实安全教育培训和应急演练，全面提升全员安全素养。安全教育培训坚决杜绝“签个字、拍个照、走个过场”的形式主义，要结合岗位风险特点，采用案例复盘、现场实操、互动问答等员工容易接受的方式，让每一名员工都清楚本岗位的风险点、防范措施、应急处置流程，新员工、转岗员工、外包人员必须经过厂级、车间级、班组级三级安全教育，考核达到80分以上方可上岗作业，未经培训或考核不合格的一律不得安排上岗。应急演练要立足实战场景，每半年至少组织1次有限空间中毒、火灾、高处坠落等常见事故场景的实战化演练，让每一名员工都熟练掌握正压式呼吸器、灭火器、安全带等防护装备的使用方法，掌握科学的应急处置流程，坚决避免盲目施救、慌乱处置导致的伤亡扩大。最后要深化隐患排查治理，实现隐患动态清零。建立“班组日查、车间周查、企业月查”的常态化隐患排查机制，对排查发现的隐患建立管理台账，严格落实整改责任、整改措施、整改资金、整改时限、整改预案“五到位”要求，一般隐患立查立改，重大隐患立即停止相关区域的生产作业，实行挂牌督办，整改完成后经安全管理人员、技术人员联合验收合格方可恢复生产，对反复出现的同类隐患，要深挖管理漏洞，严肃追责问责，坚决防止小隐患演变为大事故。为检验本次警示教育培训学习成效，巩固学习成果，统一组织培训考核，考核满分100分，80分为合格，考核不合格人员需重新参加培训并补考，具体试题如下：（一）单项选择题（共10题，每题4分，总计40分。每题只有1个正确答案，错选、不选均不得分）1.根据应急管理部2021-2023年工贸领域生产安全事故统计数据，有限空间较大事故中因盲目施救导致的死亡人员占比超过（）A.50%B.60%C.80%D.90%2.有限空间作业必须刚性执行的核心作业原则是（）A.先检测、再通风、后作业B.先通风、再检测、后作业C.边通风、边检测、边作业D.先作业、再检测、后通风3.动火作业结束后，现场监火人员应当在作业点留观至少（），确认无余火、无复燃风险后方可离开A.10分钟B.20分钟C.30分钟D.60分钟4.高处作业时，安全带的正确挂扣方式是（）A.低挂高用B.高挂低用C.平挂平用D.挂在就近的管道上即可5.根据《中华人民共和国安全生产法》规定，生产经营单位的（）是本单位安全生产第一责任人，对本单位安全生产工作全面负责A.安全管理部门负责人B.主要负责人C.生产分管负责人D.一线班组长6.2023年山东聊城鲁西双氧水新材料科技有限公司“5·1”重大爆燃事故的直接诱因是（）A.违规开展动火作业引发双氧水分解闪爆B.设备超压运行导致物理爆炸C.静电引燃泄漏可燃气体D.员工违规吸烟引发火灾7.附着式升降脚手架提升作业过程中，下列做法符合安全管理要求的是（）A.架体上堆放3层作业面的建筑材料B.架体提升时安排作业人员在架体上清理杂物C.提升前组织施工、安全、设备管理人员联合验收，确认支座螺栓全部紧固D.为赶工期，遇5级大风时继续开展提升作业8.从业人员发现直接危及人身安全的紧急情况时，下列做法符合法律规定的是（）A.继续坚持作业，等待现场管理人员指令B.停止作业，在采取可能的应急措施后撤离作业场所C.优先抢救现场生产物资再撤离D.自行快速撤离，不告知周边作业同事9.生产作业现场常说的“三违”行为是指违章指挥、违章作业、违反劳动纪律，下列行为不属于“三违”范畴的是（）A.现场管理人员强令未佩戴防护装备的员工进入有限空间作业B.作业人员未系安全带开展2米以上高处作业C.作业人员在作业期间擅自脱岗刷手机D.新员工未参加安全培训就安排上岗10.下列关于外包作业队伍安全管理的做法，错误的是（）A.与外包队伍签订专门的安全生产管理协议，明确双方安全管理职责B.对外包人员开展统一的入场安全教育培训，考试合格后方可上岗C.将作业项目发包给具备资质的外包队伍后，由外包队伍自行开展作业现场安全管理，发包单位不参与日常检查D.作业前向外包作业人员进行书面安全技术交底，由双方签字确认（二）多项选择题（共5题，每题6分，总计30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.有限空间作业过程中，必须严格落实的管控要求包括（）A.未经通风和气体检测合格不得进入作业B.作业人员不佩戴符合要求的呼吸防护装备不得进入作业C.现场无专门监护人员不得开展作业D.企业主要负责人不到场不得开展作业2.复盘三起典型生产安全事故，其暴露出的共性问题根源包括（）A.安全生产责任悬空，制度执行不到位B.风险辨识管控缺失，隐患排查走形式C.从业人员安全技能不足，应急处置能力欠缺D.现场作业管理混乱，“三违”问题突出3.动火作业开展前，应当落实的安全管控措施包括（）A.办理合规的动火作业审批票证，明确作业时间、地点、作业人员、监火人员B.对作业点周边的易燃易爆介质管道、设备采取可靠的隔离措施C.对作业区域的可燃气体浓度进行检测，检测合格后方可作业D.清理作业点10米范围内的易燃易爆物品，配备足够的消防灭火器材4.下列关于有限空间事故应急处置的说法，正确的有（）A.有限空间内有人晕倒时，现场人员应当第一时间下井施救，抢抓救援时间B.开展救援的人员必须佩戴正压式呼吸器等专业防护装备方可进入有限空间C.未经过专业救援培训的人员不得擅自进入有限空间开展施救D.发现有限空间险情应当第一时间拨打应急救援电话，持续对空间内进行强制通风5.生产经营单位开展安全教育培训和应急演练，下列做法符合要求的有（）A.结合岗位实际讲解岗位风险、防控措施、应急处置要点，杜绝形式主义B.新员工、转岗员工、外包人员必须经培训考试合格后方可上岗作业C.培训只需组织员工签到留存记录，不需要开展考核D.每半年至少组织1次重点岗位的实战化应急演练，提升员工应急处置能力（三）案例分析题（共1题，总计30分）某机械加工企业2024年3月组织开展厂区污水处理站调节池清淤作业，作业人员张某未佩戴任何呼吸防护装备下到3米深的调节池内作业，入池10分钟后晕倒在池底。在池边等待的同事李某看到张某倒地，以为是张某脚滑摔伤，在未采取任何防护措施的情况下直接下池施救，随即也晕倒在池内。后续赶到现场的安全员王某立即拨打119、120应急救援电话，组织现场人员开启通风设备向池内持续送风，配合到场的消防救援人员将2人救出，最终2人经抢救无效死亡，事故造成直接经济损失约380万元。请结合本次培训所学内容，回答以下问题：1.请分析该起事故暴露出企业安全管理方面存在哪些主要问题？（15分）2.针对有限空间清淤类作业，企业应当落实哪些核心安全管控措施？（15分）参考答案一、单项选择题1.C2.B3.C4.B5.B6.A7.C8.B9.D10.C二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABCD4.BCD5.ABD三、案例分析题评分要点1.事故暴露出的主要问题（15分，每点3分，答对5点即可得满分）：（1）企业未建立有限空间作业专项安全管理制度，作业前未履行作业审批