减重代谢手术患者体质量管理共识解读-全周期临床路径与阶梯式管理

WEIGHTMANAGEMENTCLINICALPATHWAYAFTERMETABOLICANDBARIATRICSURGERY(2026EDITION)减重代谢手术患者体质量管理共识18条推荐意见｜评估-干预-随访-支持｜2026版把术后的体质量、营养与行为，收进一条可量化的全周期管理路径专家共识解读｜减重代谢外科、护理、营养与运动康复条线培训用全程路径FULL-CYCLEPATHWAY三级目标TIEREDTARGETS阶梯管理STEPWISECARE本课件不含单位名称与个人署名，情境信息已脱敏；配图来自公开知识共享图库，仅用于教学示意，不含患者身份信息。CONTENTS目录按共识结构展开：定义与目标、术前评估与强化、术后阶段性管理、复发性体质量增加、团队随访与患者赋能。01共识概况与制订方法手术量、文献筛选与18条推荐意见02定义与目标体系全周期路径与三级目标03术前评估推荐意见3、404术前强化体质量管理推荐意见505术后阶段性管理推荐意见6～806复发性体质量增加推荐意见9～1307多学科协作与长期随访推荐意见14～1608患者教育与自我管理推荐意见17、18201CHAPTERONE共识概况与制订方法OVERVIEWANDMETHODOLOGY2024年我国MBS手术量达32342台，长期管理问题随之凸显术后可出现平台期、复发性体质量增加、营养缺乏与心理行为问题既有共识分别覆盖平台期与随访，尚未打通术前至术后的完整链路本共识构建评估-干预-随访-支持四大维度的全周期临床路径301·共识概况与制订方法共识制订的量化背景432342台年度手术量MBS技术日趋成熟、手术量持续增长，2024年我国达此数量107篇纳入文献自3893篇检索文献中按纳入排除标准筛选后用于综合分析31名函询专家临床医师18名、护理管理者11名、临床护士2名18条推荐意见围绕定义目标、术前、术后、复发管理、团队随访与患者教育编写小组共15名成员，涵盖循证、专科医疗、专科护理与一线研究力量01·共识概况与制订方法证据检索与函询质量5证据基础3893检索所得文献篇数107纳入综合分析篇数0.943专家意见权威系数文献检索2025年11月检索中外文数据库与指南平台，时限自建库至2025年11月21日，语种限中、英文证据提取2名成员独立提取相关证据，与循证专家共同整合校对，优先选择高质量、最新发表证据专家函询采用Likert5级评分判断重要性与推荐级别，要求1周内反馈，共两轮，回收率均为100%专家论证2025年12月与2026年1月各组织7名专家召开论证会，讨论争议条目并统一推荐强度两轮函询的肯德尔和谐系数为0.494与0.618，变异系数分别为0～0.32与0.06～0.2201·共识概况与制订方法条目修订与术语规范61术语校正TERMS第一轮函询指出2个指标不符合最新指南规定的术语表达，予以修改2表述调整WORDING3个指标的文字表述不符合中文书写规范，按专家意见完成调整3指标增并INDICATORS第一轮新增7个指标；第二轮合并2个指标，并补充5个指标下的具体内容4称谓统一ROLENAME将「护士」与「个案管理师」统一更改为「减重个案管理师」修订后的临床路径涵盖术前评估与强化管理、术后阶段性管理与复发性体质量增加的干预01·共识概况与制订方法从手术治疗走向全程管理7图片来自公开知识共享图库（CCBY-SA3.0）：腹腔镜手术间内手术台与设备就位、等待开始的实景照片•MBS是治疗中、重度肥胖及其合并症的最有效手段•术后体质量减轻与代谢改善效果显著•远期疗效仍受平台期与复发性体质量增加影响•营养缺乏与心理行为问题同样影响生命质量•肥胖症原因链复杂，手术只是综合治疗的一个环节共识把体质量管理定位为以长期结局为导向的系统化慢病管理过程02CHAPTERTWO定义与目标体系DEFINITIONANDTARGETS体质量管理是以长期结局为导向的系统化慢病管理过程核心目标包括体质量结局与代谢结局两大维度推荐采用%TWL≥20%与%EWL≥50%作为减重有效标准按短期、中期、长期三级设定可量化的个体化目标802·定义与目标体系定义与范畴9MBS患者体质量管理是以长期结局为导向的系统化慢病管理过程，贯穿术前综合评估、围手术期强化干预及术后长期随访的全生命周期。全程贯穿三个时段术前综合评估、围手术期强化干预与术后长期随访整合多学科手段医学、营养学、运动学与心理行为医学的理论与技术动态结构化个体化结构化、个体化并可动态调整的干预策略目标是实现并维持体质量控制与代谢改善的协同结局，而非单一数字下降02·定义与目标体系推荐意见1｜核心目标10推荐意见1｜体质量减轻与代谢合并症缓解并重证据中·推荐强·赞同100%MBS患者体质量管理的核心目标包括实现并维持具有临床意义的体质量减轻，及促进糖尿病、高血压及血脂异常等代谢合并症的缓解或逆转。体质量结局WEIGHTOUTCOME•%TWL≥20%作为有效标准•%EWL≥50%同步采用•强调实现并长期维持代谢结局METABOLIC•肥胖相关代谢病缓解•以缓解或逆转为终点•关注指标长期稳定评价取向EVALUATION•不以体质量为唯一标准•兼顾合并症与功能改善•为个体化目标提供依据02·定义与目标体系结局判定标准11维度判定口径关键阈值体质量结局减重有效的评价标准%TWL≥20%或%EWL≥50%糖尿病缓解停用降糖药物至少3个月后糖化血红蛋白<6.5%，空腹血糖<7.0mmol/L高血压缓解停用降压药物的情况下血压正常低于140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）血脂异常缓解无需降脂药物治疗低密度脂蛋白胆固醇<3.64mmol/L综合取向代谢指标保持长期稳定缓解与逆转并列为评价终点推荐意见1把体质量减轻与代谢合并症缓解并列为核心目标02·定义与目标体系三级目标体系121短期目标POSTOP1YEAR•术后1年•%EWL≥50%且%TWL≥20%•主要代谢指标显著改善或达缓解2中期目标POSTOP3YEARS•术后3年•体质量增加不超过已减轻的30%•主要代谢指标保持稳定3长期目标POSTOP5YEARS•术后5年及以上•避免体质量增加超过已减轻的30%•持续维持代谢稳定与功能改善推荐意见2：设定分阶段、可量化的个体化目标，避免把体质量当作唯一标准02·定义与目标体系把目标变成可核对的读数13图片来自公开知识共享图库（公共领域）：双足立于机械式体重秤上的近景照片，用于说明体质量监测场景•减重有效标准：%TWL≥20%或%EWL≥50%•短期目标在术后1年内达成并可量化验证•中期与长期目标以反弹幅度不超过30%为界•设目标时考虑年龄、性别、手术方式与合并症•心理状态与社会支持水平同样纳入目标设定个体化目标应分阶段设定，并把代谢控制与体质量维持并列考核03CHAPTERTHREE术前评估PREOPERATIVEASSESSMENT术前评估采用多维度综合框架，覆盖11个核心领域同一评估维度仅选取一种经充分验证的核心量表特殊人群的评估内容应予个体化调整推荐意见3、4分别对应评估内容与标准化工具1403·术前评估推荐意见3｜术前评估的11个核心领域151肥胖症病史肥胖史、体质量变化诱因、既往减重方式及效果2合并症糖尿病、高血压、心脏病、睡眠呼吸暂停、反流3家族史肥胖症家族史与合并症家族史4饮食与营养饮食习惯、微量营养素水平与进食行为5体力活动活动水平、运动耐力与限制活动的因素6睡眠状况睡眠时间、质量与有无睡眠障碍7不良嗜好吸烟史与饮酒史，并评估其对代谢与手术风险的影响8精神心理精神病史、焦虑抑郁与成瘾行为9体格检查身高、体质量、腰围、臀围、BMI与腰臀比10体成分分析体脂含量、体脂百分比、内脏脂肪与去脂体质量11支持与预期家庭社会支持、自我效能感与减重动机03·术前评估推荐意见4｜标准化评估工具16评估维度推荐工具使用要点睡眠呼吸暂停筛查STOP-Bang初筛后用便携式睡眠监测仪或多导睡眠监测确诊胃食管反流筛查GerdQ结合症状评估，必要时进一步完善检查脂肪肝评估腹部超声作为首选影像学方法，必要时联合CT或MRI饮食与进食行为EDE-Q6.0评估整体饮食行为，特定行为可用专项量表补充身体活动与耐力IPAQ-SF、6MWT活动水平用问卷，运动耐力优先6分钟步行试验睡眠与情绪PSQI、PHQ-9、GAD-7睡眠质量与抑郁、焦虑症状同步筛查成瘾与人格AUDIT-C、MMPI识别酒精使用问题与人格特质特征支持与效能SSRS、GSES评估家庭社会支持与一般自我效能感推荐意见4：使用标准化量表辅助MBS前多维评估，同一评估维度仅选取一种核心量表03·术前评估特殊人群的术前评估要点171青少年ADOLESCENT处于生长发育关键阶段，应系统评估身高、体质量百分位数与骨龄，明确生长发育潜能2育龄期女性WOMEN评估生育意愿与妊娠计划，并同步评估妊娠相关营养风险3多囊卵巢综合征PCOS采用75g葡萄糖口服糖耐量试验评估糖代谢，准确评估月经周期史与经量，完善血清性激素六项与性激素结合球蛋白4其他人群GENERAL在11个核心领域基础上，结合合并症与用药情况作个体化调整推荐意见3：MBS前全面评估肥胖症病史、合并症、精神心理、体成分分析等多维度内容（证据中·推荐强·赞同100%）03·术前评估人体测量与体成分分析18图片来自公开知识共享图库（公共领域）：体能测试人员用软尺测量受试者腰围、同伴在旁记录的实景照片•人体测量学指标含身高、体质量、腰围、臀围与BMI•腰臀比反映脂肪分布，是随访中的常用围度•体成分分析纳入体脂含量、体脂百分比与内脏脂肪•去脂体质量用于判断肌肉量与运动处方效果•黑棘皮、满月脸、水牛背等体征需查体记录评估结果直接进入个体化目标与术后随访基线，避免测而不用04CHAPTERFOUR术前强化体质量管理PREOPERATIVEINTERVENTION术前强化管理包括饮食、运动与行为心理三类干预目标是在术前2～4周减轻初始体质量的5%～10%切勿把术前减重百分比作为手术准入的绝对标准特殊人群需在安全性与生理需求之间个体化取舍1904·术前强化体质量管理术前分层饮食方案20饮食方案适用人群能量与营养素要点限能量饮食轻、中度肥胖症患者总能量摄入减去30%，碳水、脂肪、蛋白质供能占50%～60%、20%～30%、15%～20%极低能量饮食重度肥胖症患者，短期采用能量限制600～800kcal/d，碳水<50g/d，蛋白质1.2～1.5g/（kg·d）理想体质量高蛋白低碳水合并2型糖尿病或胰岛素抵抗蛋白质供能占20%～35%，碳水占20%～40%，需加强肾功能与酮体监测低脂饮食合并脂代谢异常者，短期采用脂肪供能占20%～25%或总量低于50g地中海饮食、轻断食术前准备周期长且依从性好作为长期行为调整策略，不追求短期数字变化术前饮食干预应根据BMI水平、代谢情况及重要脏器功能实施个体化方案04·术前强化体质量管理术前运动与行为心理干预21术前运动干预EXERCISE•每周中等强度有氧运动≥150min•联合2～3次抗阻训练•重点强调术后早期运动的意义•提高患者的运动康复信念•为术后活动储备体能与习惯术前行为与心理干预BEHAVIOR•以动机提升与结构化教育为核心•指导做好手术预期管理•准备术后饮食与行为适应•戒烟限酒并建立压力应对策略•合并明显心理或进食障碍者由精神心理专科介入术前评估结果决定干预强度，行为准备比短期减重数字更重要04·术前强化体质量管理推荐意见5｜目标与边界22在MBS前根据BMI分级、代谢情况及重要脏器功能实施分层个体化饮食干预，并联合运动与行为心理干预，力争术前2～4周减轻初始体质量的5%～10%。目标5%～10%术前2～4周减轻初始体质量的幅度边界不作准入硬杠更注重代谢改善程度与行为适应能力兼顾特殊人群青少年不宜极低能量饮食，老年侧重低强度抗阻与平衡练习青少年每天蛋白质不低于1.2g/kg理想体质量；多囊卵巢综合征者优先低升糖指数饮食04·术前强化体质量管理可长期坚持的那一种饮食23图片来自公开知识共享图库（CCBY-SA4.0）：地中海饮食餐桌上蔬果、全麦面包与橄榄油等食物摆放的实景照片•轻、中度肥胖症优先采用限能量饮食•重度肥胖症可短期采用极低能量饮食•合并糖尿病或胰岛素抵抗者用高蛋白低碳水•合并脂代谢异常者短期采用低脂饮食•准备周期长且依从性好者可选地中海饮食或轻断食术前饮食干预的目标是优化代谢状态，而不是单纯追求秤上数字05CHAPTERFIVE术后阶段性管理STAGEDPOSTOPERATIVECARE术后按阶段性原则过渡饮食，以患者耐受性评估为前提总体营养原则为高蛋白、低热量、低脂、低糖运动处方按术后时段从低强度向中高强度进阶行为与心理干预需持续提供并建立转诊机制2405·术后阶段性管理术后阶段性饮食过渡251流质阶段WEEK2-3•术后2～3周全流质•随后过渡至糊状半流质•以耐受性评估为前提2软食阶段WEEK4-6•术后4～6周开始•选择易消化软质饮食•关注进食速度与饱腹感3恢复阶段MONTH2-3•术后2～3个月逐步恢复•回归家庭常规膳食•保持高蛋白与低糖原则4维持阶段LONGTERM•终身补充维生素与微量元素•按血生化结果个体化调整•随访复核营养状态术后总体营养原则为高蛋白、低热量、低脂、低糖，各阶段过渡以耐受为前提05·术后阶段性管理推荐意见6｜渐进式阶段饮食26推荐意见6｜阶段饮食、充足水分与终身补充证据高·推荐强·赞同100%MBS后遵循渐进式阶段饮食原则，以高蛋白、低热量、低脂、低糖为总体营养原则，确保每天充足水分摄入，并终身补充复合维生素与矿物质。蛋白质PROTEIN•摄入量40～80g/d•首选优质蛋白•胆胰分流加十二指肠转位者增30%碳水与脂肪CARBANDFAT•碳水供能占35%～50%•以低升糖指数高纤维为主•脂肪占20%～35%，选不饱和水分与补充FLUID•每天饮水量≥2000mL•夏季与干燥地区酌情增加•终身补充复合维生素05·术后阶段性管理关键营养素补充标准27项目推荐剂量适用与说明维生素B150～100mg/d术后终身补充，按定期血生化结果调整维生素D3>3000IU/d与钙剂联合评估，维持骨代谢叶酸400～800μg/d术前正常者按此剂量；术前缺乏者1000μg/d，恢复后改回铁剂45～60mg/d关注育龄期女性与月经量较多者钙剂1200～1500mg/d与维生素D3一并纳入随访复查蛋白质1.5～2.0g/（kg·d）青少年术后按理想体质量计算蛋白质1.2～1.5g/（kg·d）老年患者术后摄入区间，以对抗肌少症叶酸800～1000μg/d育龄期女性重点补充剂量特殊人群的术后阶段性饮食方案应予个体化调整，并按血生化结果复核05·术后阶段性管理推荐意见7｜术后运动进阶28术后24～72hSTEP1•低强度短距离步行•10min/次，2～3次/d•逐步增加时间与速度术后1～6周STEP2•低、中强度有氧与力量•柔韧练习不牵及腹部•30～60min/d，3～5d/周术后7～12周STEP3•中强度有氧与力量•术后8周起全身力量训练•60～90min/d，5d/周术后3个月后STEP4•中、高强度有氧与力量•开始针对性腹部运动•60～90min/d，5～7d/周结构式运动处方含热身期5～10min、运动期与放松期5min05·术后阶段性管理运动强度监测与安全边界29强度量化INTENSITY•按最大心率百分数控制强度•合并使用主观体力感觉量表RPE•最大心率可由心肺运动试验测得•特殊人群维持最大心率40%～60%•RPE分数9～13，自觉轻松或稍累安全监测SAFETY•过程中心率、血压与血氧监测•警惕头晕、胸痛、心悸、呼吸困难•出现异常信号立即停止并就医•必要时在医疗监护下开展训练•高龄与心肺疾病者先由专科评估运动处方由运动康复医学专家、医师、减重个案管理师与营养师共同拟订05·术后阶段性管理推荐意见8｜行为与心理干预301认知行为疗法CBT可采用面对面、远程及在线团体等形式，内容包括认知重建、行为激活、正念与接纳训练及预防复发训练2灵性实践MINDFULNESS在尊重患者信仰与文化背景的前提下，把冥想、瑜伽、正念整合入体质量管理计划3转诊机制REFERRAL术后合并情绪障碍、进食障碍、自残或自杀意念者，应建立畅通的精神科转诊与多学科协作通道4实施条件STAFFING由经过培训且有足够临床经验的医疗人员提供干预，以维护心理健康并巩固减重疗效推荐意见8：提供持续、结构化的行为与心理干预，并建立明确转诊机制05·术后阶段性管理心理与行为：容易被忽略的一条线31图片来自公开知识共享图库（CCBY2.0）：心理咨询室中来访者与治疗师面对面交谈、治疗师记录的实景照片•术后心理行为问题影响长期疗效与生命质量•进食障碍用EDE-Q6.0等标准化工具筛查•抑郁与焦虑分别用PHQ-9与GAD-7评估•认知行为疗法提供面对面、远程与在线团体形式•出现自残或自杀意念须即时转诊精神科行为与心理干预应贯穿术后全程，而非出现问题后再补做06CHAPTERSIX复发性体质量增加RECIDENTWEIGHTGAIN三个概念常被混用，须按公认标准明确定义与评估特定时间点的%TWL是早期识别高危人群的客观指标术后18～24个月是复发性体质量增加的高发窗口管理遵循从生活方式到药物再到内镜与手术的阶梯3206·复发性体质量增加推荐意见9｜易混概念与其判定口径33复发性体质量增加REGAIN•增加>已减轻体质量的30%•最低体质量后回升>10kg•回升>10%、15%的最低体质量•回升>10%的术前体质量体质量减轻不足INSUFFICIENT•术后减轻未达预期目标•%TWL<20%•或%EWL<50%减重平台期PLATEAU•体质量下降趋势停滞•连续超过2周波动维持0.5～1.0kg•无持续下降且围度无明显变化回升幅度口径RANGE•回升>已减轻体质量的10%、20%或25%•不同研究采用不同阈值•判定时须写明所用口径推荐意见9：规范使用上述术语并采用公认标准予以明确定义与评估（证据中·推荐强·赞同100%）06·复发性体质量增加推荐意见11｜抓住关键窗口期34MBS后18～24个月被普遍认定为复发性体质量增加发生的关键窗口期，在此阶段应着重加强对患者体质量纵向变化趋势的连续性监测。3月%TWL<10%术后3个月减重效果不足，提示高风险6月%TWL<15%术后6个月未达该阈值者纳入高危识别12月%TWL<20%术后12个月仍低于该值即为高风险人群推荐意见10：把特定时间点减重效果作为客观指标并纳入常规随访评估06·复发性体质量增加推荐意见12｜多学科评估的五大维度351解剖结构上消化道内镜、腹部CT与消化道造影评估胃袋、吻合口与胃袖2营养与行为详细记录24h膳食、进食行为、液体热量与微量营养素3心理状态筛查抑郁与焦虑，评估压力应对机制与社会支持系统4代谢与医学评估肥胖相关合并症、激素水平与炎症标志物5测量与成分监测腰围、臀围、大腿围变化，结合人体成分分析系统鉴别复发性体质量增加的主要可控因素，为个体化策略提供依据06·复发性体质量增加阶梯式管理：从生活方式到修正手术361规律自我监测≥1次/周建立规律体质量监测习惯，用管理手册或电子健康平台持续记录趋势数据2医学营养治疗1.5～2.0强调高蛋白摄入与低升糖指数、高膳食纤维，严格避免高能量密度流质食物3规律运动干预≥150min每周中等强度有氧运动联合2～3次抗阻训练，并增加日常非运动性活动热消耗4认知行为疗法BEHAVIOR针对不良饮食行为、情绪管理与压力应对策略予以干预及修正5药物治疗3个月<5%生活方式干预无效且排除禁忌证后，GLP-1RA或GIP/GLP-1RA为首选6内镜治疗解剖异常可行内镜下缝合、胃袖成形术、转流支架置入等方式处理结构问题7修正手术最终选择其他阶梯治疗无效且有明确手术适应证者，术前须充分告知获益与风险规范药物治疗6～12个月仍下降<5%或未达代谢目标者，进入内镜或手术评估06·复发性体质量增加推荐意见13｜阶梯式管理37推荐意见13｜生活方式、药物、内镜与手术逐级递进证据低·推荐强·赞同96.8%初始以生活方式干预为核心；效果不佳且无药物禁忌证时联合减重药物；药物治疗失败则纳入内镜或修正手术评估路径，须在多学科团队支持下审慎实施。第一阶梯LIFESTYLE•自我监测与营养治疗•运动疗法与认知行为干预•持续强化生活方式第二阶梯MEDICATION•干预3个月下降<5%•或个体化预期未达成•首选GLP-1类制剂第三阶梯PROCEDURE•规范药物6～12个月仍<5%•进入内镜或手术评估•由专业减重团队实施06·复发性体质量增加营养治疗是阶梯的第一层38图片来自公开知识共享图库（CC0）：一碗扁豆蔬菜沙拉的近景照片，用于说明高蛋白与高膳食纤维膳食结构•复发性增加者蛋白摄入1.5～2.0g/（kg·d）•选择低升糖指数且富含膳食纤维的食物•严格避免高能量密度的流质或半流质食物•记录24h膳食以识别液体热量摄入•运动与营养并用，增加日常非运动性活动生活方式干预既是起始治疗，也是药物与手术评估的前置条件07CHAPTERSEVEN多学科协作与长期随访TEAMANDFOLLOW-UP构建并高效运作多学科团队是实施随访的核心基础减重个案管理师承担全程协调者角色建立终身随访体系，术后第1年强化随访信息化工具与纸质替代方案共同保障可及性3907·多学科协作与长期随访多学科团队的三类角色40临床与专科医师PHYSICIANS•MBS医师与内分泌科医师•精神心理科医师主导评估•营养师协同膳食处方专科问题处置减重个案管理师CASEMANAGER•承担全程协调者角色•负责长期管理与随访沟通•承担团队内部联络全程协调心理与运动支持REHABILITATION•心理咨询师负责干预•运动治疗师拟订处方•定期组织专项培训能力提升推荐意见14：组建多学科随访团队，并建立团队定期培训机制07·多学科协作与长期随访随访评估的核心项目411体质量与测量体质量与人体测量学指标2代谢指标血糖、血压与血脂等代谢结局3饮食行为进食行为与营养依从情况4身体活动活动水平与运动依从性5心理与生活质量心理状态与生活质量评估6支持与检查社会支持、实验室与辅助检查随访内容应全面系统，并根据手术方式、合并症与患者需求调整频率07·多学科协作与长期随访推荐意见15｜终身随访体系42推荐意见15｜结构化终身随访与全方位监测证据中·推荐强·赞同100%建立并实施结构化的MBS终身随访体系，术后第1年强化随访，之后每年定期随访，涵盖体质量、代谢、行为、心理与生活质量，实现全方位长期监测与支持。特殊人群SPECIAL•青少年增加骨龄动态评估•备孕与妊娠期每3个月检测•复查铁蛋白与维生素水平妊娠安排PREGNANCY•术后12个月内避免妊娠•多囊卵巢综合征者尤须注意•孕前完成营养与代谢评估资源有限LIMITED•保证关键时间节点频率•优先完成体质量与生命体征•必要时转诊完成辅助检查07·多学科协作与长期随访随访工具：信息化与纸质替代43信息化工具DIGITAL•建立标准化电子随访健康档案•建设专项随访数据库•线上与线下结合的多元模式•以门诊面对面随访为基础•结合电子问