术中物品清点误差时应急预案演练脚本

术中物品清点误差时应急预案演练脚本202X年X月X日14:30，中心手术室1号手术间，手术类型为开腹远端胃癌D2根治术，患者男性，56岁，体重68kg，因胃窦部腺癌拟行手术治疗，已完善术前检查，无手术禁忌。参演人员分工明确：主刀医师张XX（普外科副主任医师，从事普外临床工作12年，主刀四级手术1827台），第一助手李XX（普外科主治医师，从业7年），第二助手王XX（普外科住院医师，从业2年），麻醉医师陈XX（麻醉科副主任医师，从业13年），巡回护士刘XX（手术室主管护师，持国家级手术室专科护士证书，从业11年，参与手术配合及应急处置3100余台），器械护士赵XX（手术室护师，普外专科组成员，从业4年，配合普外四级手术642台），演练督导员周XX（手术室护士长，主任护师，从业22年，负责全程流程质控及复盘评价），备班机动护士孙XX（手术室护师，当日值班备班），放射科技师郑XX（放射科技师，从业8年，负责术中移动DR摄片）。术前已严格执行手术安全三方核查，患者全身麻醉成功后取平卧位，腰背部垫硅胶体位垫，双侧上肢固定于身体两侧，常规消毒铺巾，铺置4层无菌单（内层2层治疗巾、1层中单，外层1层剖腹单，剖腹单洞口对准手术切口，两侧下垂至床面下30cm以上）。切皮前，巡回护士与器械护士严格按照《手术室护理实践指南（2023版）》清点要求，双人逐类唱点所有手术物品，明确基数：①器械类：普外剖腹器械包共计58件，含可脱卸部件7件（腹腔自动拉钩固定螺帽3枚、电刀头1个、超声刀头1个、一次性吸引器头2个），所有器械关节灵活、部件完整；②缝针类：共计14枚，含1/2弧0号圆针2枚、1号圆针2枚、3-0圆针2枚、4-0圆针2枚、7-0圆针2枚、1号角针2枚、3-0号角针2枚，所有缝针针尖无弯折、针尾无断裂；③敷料类：40cm*40cm显影纱垫12块（每块内置4cm长硫酸钡显影条，尾部连接15cm蓝色棉质固定带及直径1cm白色塑料卡扣）、20cm*30cm显影大纱布20块、0.5cm*50cm无菌纱条2卷、直径2cm无菌棉球10个，所有敷料完整无破损、显影标识齐全；④其他类：一次性电刀笔1个、超声刀手柄1个、切口保护套1个、28号腹腔引流管1根、16号盆腔引流管1根、导丝导引器1个。所有物品清点无误后，巡回护士如实记录于手术护理清点记录单，双人签字确认，手术于9:02开始。手术进程顺利，14:27已完成远端胃切除、D2组淋巴结清扫、胃十二指肠吻合，主刀医师使用37℃温无菌生理盐水冲洗腹腔，吸净冲洗液后准备关闭腹膜，进入关闭体腔前清点环节。（场景同步：心电监护仪实时显示患者心率76次/分、有创动脉血压119/74mmHg、血氧饱和度100%、鼻咽温36.4℃，麻醉医师常规监测生命体征，记录麻醉单；巡回护士正在手术间护理工作站配置术后静脉镇痛泵，剂量为舒芬太尼100μg+氟比洛芬酯200mg+托烷司琼10mg，用生理盐水稀释至100ml，背景剂量2ml/h；器械护士整理手术台面，将使用过的器械逐件擦拭干净，按使用顺序排列，准备清点）器械护士赵XX（面向巡回护士，声音清晰，逐样拿起台面物品唱点）：刘老师，现在准备关腹膜，咱们清点物品。首先是缝针：0号圆针1、2，1号圆针1、2，3-0圆针1、2，4-0圆针1、2，7-0圆针1、2，1号角针1、2，3-0号角针1、2，一共14枚，针尖都完整。巡回护士刘XX（立刻停下手里的配药操作，将注射器平稳放置于无菌治疗盘内，转身面向器械台，手持手术护理清点记录单逐样核对）：缝针14枚，数量正确，记录。器械护士赵XX（逐件清点器械，重点检查可脱卸部件的牢固性）：器械：直蚊式止血钳4把、弯蚊式止血钳4把、直全齿止血钳4把、弯全齿止血钳6把、中弯止血钳4把、大弯止血钳2把、持针器3把、组织剪4把、手术镊5把、拉钩6把、刀柄2把、巾钳10把、持物钳1把、压肠板1个、胆囊钳2把、胃钳2把、肠钳2把，一共58件。自动拉钩的3个固定螺帽我都拧过了，没有松动，电刀头、超声刀头、两个吸引器头都固定牢固，没有缺损。巡回护士刘XX：器械58件，部件齐全牢固，数量正确，记录。器械护士赵XX（逐件清点敷料，将所有纱垫逐块展开，避免粘连重叠）：大纱布：1、2、3……20，全在，都有显影线；纱条2卷，完整；棉球10个，全在；纱垫：1、2、3……11，（停顿2秒，将剩余纱垫再次逐块展开检查，反复计数2次）刘老师，不对，纱垫只有11块，差1块。巡回护士刘XX（立刻提高注意力，走到器械台边）：你把所有纱垫都摊开，不要叠着数，咱们再数一遍，是不是有两块粘在一起了？术前咱们点的是12块，别数错了。（器械护士将所有纱垫完全展开，平铺在器械台的干燥区域，逐块检查显影条、固定带及卡扣，巡回护士同步目视计数）器械护士赵XX：你看，11块，每块都是完整的，没有粘在一起的，确实少1块。（抬头面向主刀医师，声音清晰传递信息）张主任，现在清点物品发现显影纱垫缺少1块，暂时不能关闭腹膜。主刀医师张XX（立刻停止腹腔内的吸引操作，右手持吸引器停在切口上方，未退出腹腔，声音清晰下达指令）：所有手术人员暂停操作，站在原位不要移动，不要随意触碰身边的敷料和物品，禁止往污物桶内丢弃任何杂物，禁止掀开或挪动无菌铺巾。小赵你和刘护士按照清点顺序，把所有物品从头到尾再复点一遍，包括每一枚缝针、每一个螺丝、每一块小敷料，不要漏项；李医生、王医生不要动腹腔里的组织，咱们暂时停止腹腔内操作，等复点结果。（复点过程持续2分钟，双人严格按照“缝针-器械-敷料-其他物品”的顺序逐类唱点，第一助手、第二助手站在患者两侧原位等待，麻醉医师密切观察生命体征，适当调高温毯温度至38℃，减少腹腔暴露导致的热量散失）器械护士赵XX：刘老师，复点完了，缝针14枚全齐，针尖完整；器械58件全齐，所有可脱卸部件都牢固；大纱布20块、纱条2卷、棉球10个都齐，就是纱垫只有11块，差1块，所有纱垫我都检查过了，没有撕裂、没有残片。巡回护士刘XX：张主任，复点确认，除1块显影纱垫缺失外，其余所有物品数量与术前基数完全一致，没有其他缺损。主刀医师张XX：好，立刻启动术中物品清点误差应急预案，现在分工：第一，我和李医生、王医生三人负责手术野内查找，按照“由浅入深、由上到下、从周围到中心”的顺序，首先探查切口各层组织，再依次探查膈下间隙、肝周、脾窝、小网膜囊、肠系膜根部、双侧结肠旁沟、盆腔道格拉斯窝，探查动作轻柔，避免将可能存在的纱垫推至组织间隙深处，每探查一个区域及时反馈结果；第二，小赵负责手术无菌区域内查找，重点检查器械台无菌单下方、器械盘缝隙、无菌铺巾褶皱处、吸引器连接管腔内、超声刀及电刀线下方的夹带物，所有放在台上的物品都要逐件挪开检查，不要留死角；第三，刘护士负责手术间非无菌区域查找，重点检查手术床周围地面、踏脚凳下方、污物桶内所有垃圾、标本存放台的标本袋、麻醉操作车周边、吊塔平台及缝隙、手术间门后及边角区域，查找过程中不要触碰无菌区域，避免污染。所有人员查找过程中发现异常立刻通报，任何人不得擅自离开手术间，手术间门保持关闭状态，安排麻醉医师负责门口管控，禁止无关人员进出。（各人员按分工开展第一轮查找，查找过程持续9分钟）第二助手王XX：张老师，刚才冲洗腹腔的时候我曾用一块纱垫擦拭吻合口周围的渗血，后来我记得递给小赵了，会不会我当时没递稳，掉到台下了？巡回护士刘XX：我立刻检查台下区域。（将两个污物桶内的所有医疗废物全部倒在提前铺好的一次性防水治疗单上，逐块分拣检查，桶内共12块使用过的小纱布、11个棉球、3个注射器外包装，没有发现纱垫）张主任，污物桶里没有纱垫，按照咱们科的规定，纱垫属于高风险清点物品，使用过程中严禁随意丢弃至台下污物桶，必须由器械护士统一收集在手术台侧方的无菌敷料收集袋内逐块排列，桶里都是小纱布和外包装。巡回护士刘XX（走到标本存放台，拿起密封好的远端胃标本袋，隔着袋壁触摸检查，随后打开袋口用无菌持物钳探查）：张主任，标本袋里有1块纱垫，是之前包标本用的，（用持物钳夹出纱垫，举至器械台边）小赵你看看，是不是你之前做标记的那块？器械护士赵XX（仔细查看纱垫边角的1号丝线标记）：刘老师，这块就是包标本的，我之前在角上缝了一针做标记，刚才点11块的时候已经算进去了，不是缺的那块。主刀医师张XX：手术野里我已经探查到盆腔了，所有间隙都摸过了，没有摸到纱垫的柔软纤维质感，你们俩那边怎么样？第一助手李XX：我这边查了膈下、肝周、脾窝，没有纱垫，也没有摸到纱垫残片；第二助手王XX：我查了肠系膜间隙、双侧结肠旁沟，没有异常；器械护士赵XX：器械台我全部挪开检查了一遍，无菌单夹层、器械咬合缝隙、吸引器管腔内、电刀线下方都查了，没有。巡回护士刘XX：地面、踏脚凳、麻醉车、吊塔平台、手术间边角我都找了，没有找到。（此时距离发现清点误差已过去11分钟，第一轮查找未发现缺失纱垫）巡回护士刘XX：张主任，第一轮查找没找到，我现在立刻按流程上报。（使用手术间内线电话分别拨打手术室护士长、普外科主任、麻醉科主任电话，清晰上报信息：“各位主任、护士长，1号手术间接台做开腹远端胃癌根治术，目前手术已完成切除及吻合步骤，关闭腹膜前清点发现显影纱垫缺失1块，已组织手术间内人员开展第一轮查找11分钟，覆盖手术野、无菌台面、手术间地面及周边区域，暂未找到，目前患者生命体征平稳，请求安排备班人员支援，同时联系放射科安排移动DR到手术间行术中全腹摄片，排除体腔内异物残留。”）护士长周XX（电话回复）：我马上安排2号手术间备班护士孙XX到1号间协助查找，现在立刻联系放射科值班技师携带移动DR到位，你们注意三点：一是所有从手术间清理出的医疗废物暂时封存，安排专人看管，不得转运出手术间；二是查找时严格落实无菌操作，避免污染手术区域；三是及时和患者家属做好沟通，客观告知真实情况，争取家属理解，有进展随时汇报。巡回护士刘XX（挂断电话后向主刀医师反馈上报结果）：张主任，护士长已经通知备班护士和放射科了，大概5分钟到，您看是不是安排李医生出去和家属做一下告知？主刀医师张XX：好的，李医生你现在换干净的外出衣，到家属等候区和患者直系家属沟通，要客观如实告知，不得夸大风险也不得隐瞒情况：第一，患者的手术切除、淋巴结清扫、消化道吻合步骤都已顺利完成，没有出现术中大出血、邻近脏器损伤等意外情况；第二，在关闭腹腔前的常规清点环节，我们发现1块手术用的显影纱垫数量核对不符，目前正在按照规范全范围查找，为了确保绝对安全，我们会安排术中X线摄片，确认没有任何异物遗留在体内后才会关闭腹腔；第三，查找和摄片过程可能会适当延长手术时间，我们会尽最大努力提高查找效率，减少患者腹腔暴露时间，保障患者安全，不会给患者留下任何安全隐患，请家属不要过度紧张，有新的进展会第一时间告知。沟通后让家属签署术中特殊情况知情告知书，做好沟通记录。第一助手李XX：好的，我现在去沟通。（更换外出衣后到家属等候区，按告知内容与患者妻子、儿子沟通，家属初始存在焦虑情绪，经详细解释显影纱垫的X线识别率为100%、团队会严格执行“数量不符不关腹”的核心制度后，家属表示理解，签署知情告知书，整个沟通过程持续7分钟）14:46，放射科技师郑XX携带移动DR机进入手术间，备班护士孙XX同步到达。放射科技师郑XX：张主任，机器调试好了，拍摄参数设置为管电压72kV、管电流200mA、曝光时间0.1s，拍摄范围覆盖膈顶至耻骨联合全腹腔，能清晰识别直径1mm以上的金属及硫酸钡显影物。请各位手术人员穿戴好铅衣、铅围脖，做好甲状腺、性腺辐射防护，非必要人员暂时撤离到手术间铅防护门外，准备曝光。（所有手术人员按要求做好防护，麻醉医师妥善固定患者身上的气管导管、静脉通路、引流管，避免移位，曝光过程持续3秒，1分钟后影像同步传输到移动阅片终端）放射科技师郑XX：各位老师可以看一下影像，全腹腔范围内没有看到长条状的高密度显影影，肠管间隙清晰，没有看到显影纱垫的征象，腹腔内没有遗留异物。主刀医师张XX：好的，影像资料我们会存入患者病历，辛苦了。备班护士孙XX：刘老师，我和你一起再把非无菌区排查一遍，这次咱们按照顺时针方向，从手术间门开始，逐区域拉网式排查，重点查之前容易忽略的缝隙位置，不要留盲区。（两人从手术间门开始，依次检查门后储物架、麻醉机线缆缝隙、麻醉车抽屉、输液架挂钩、吊塔设备间隙、手术床头侧、脚踏开关位置、高频电刀主机旁，随后挪开主刀和助手位置的踏脚凳，检查地面及凳腿缝隙，最后走到手术床右侧，即第二助手站立的位置）巡回护士刘XX（在第二助手的配合下，轻轻掀开垂在床侧的外层剖腹单，避免牵拉污染手术切口区域）：我第一轮查找时没敢掀这边的无菌单，怕蹭到切口造成污染，咱们慢慢看。（掀开剖腹单后，看到患者右侧腰背部与手术床护栏之间、深蓝色硅胶体位垫的边缘，一块沾有淡红色渗液的显影纱垫卡在体位垫与床栏的缝隙中，纱垫沾染血液后颜色偏暗，与深蓝色体位垫接近，且被无菌单完全覆盖，第一轮查找时未被发现）找到了！纱垫在这儿！（巡回护士用无菌持物钳平稳夹起纱垫，举至器械台边，避免触碰非无菌区域造成污染）器械护士赵XX（接过纱垫，仔细检查纱垫的完整性：4层纱布结构无撕裂、无缺角，内置4cm硫酸钡显影条完整无断裂、无脱落，尾部蓝色固定带及白色塑料卡扣齐全无缺损，与其余11块纱垫的规格、生产批号、显影标识完全一致）：张主任，这块就是咱们缺的纱垫，完整没有破损，我现在和刘老师把所有物品再重新清点一遍。（器械护士与巡回护士双人第三次逐类清点所有物品：缝针14枚全部完整，针尖无弯折；器械58件及所有可脱卸部件齐全牢固，无松动、无缺损；大纱布20块、纱条2卷、棉球10个数量正确，无破损；12块纱垫全部完整、标识齐全；其余引流管、导针器等物品数量与术前基数完全一致。整个清点过程持续3分钟）器械护士赵XX：张主任，所有物品清点完毕，数量和术前完全一致，没有缺损，纱垫是第二助手牵拉切口暴露时，手肘碰到散落在无菌单边缘的纱垫，导致其滑落到床侧无菌单下的缝隙里，没有进入患者体腔，刚才的X线片也确认腹腔里没有异物。主刀医师张XX：好的，我和两位助手再最后探查一遍全腹腔，确认没有活动性出血、没有组织损伤。（三人依次探查腹腔各间隙，确认无异常后）用37℃温生理盐水再次冲洗腹腔，放置腹腔及盆腔引流管，准备关闭腹膜。（腹膜关闭完成后，器械护士与巡回护士按照规范进行关闭体腔后清点，所有物品数量核对无误；缝合腹直肌前鞘、皮下组织后，常规清点物品；皮肤缝合完成、无菌敷料包扎固定后，进行术后终末清点，所有物品数量与术前基数完全一致，所有参与清点的医护人员在手术护理清点记录单上签字确认。整个关腹过程持续22分钟，患者生命体征始终平稳，鼻咽温维持在36.2℃-36.5℃之间，未出现低体温、循环波动、心律失常等异常情况）15:15，手术结束，患者带气管插管送麻醉恢复室观察，转运前巡回护士与麻醉医师、手术医师共同核对患者信息，向恢复室护士详细交接术中情况，专门提示术中曾出现物品清点误差、经排查确认无异物残留，要求术后密切观察患者腹部体征、体温变化及引流液性状，出现腹痛、发热、引流液异常等情况及时处置。15:20，所有参演人员在手术室会议室开展复盘讨论，督导员周XX主持复盘：首先梳理本次演练的合规环节：一是发现清点误差后第一时间叫停手术，严格落实“物品数量不符不得关闭体腔”的手术室核心制度，没有因手术即将结束存在侥幸心理、简化流程；二是分工明确，按照手术野、无菌台面、非无菌区域三个模块同步开展查找，排查顺序符合《手术室护理实践指南》要求，避免出现重复查找、遗漏区域的问题；三是上报流程及时，在初查未找到的第一时间按层级上报护士长及相关科室主任，及时联系放射科摄片排查，没有迟报、瞒报；四是医患沟通到位，在发现误差后20分钟内安排具备资质的医师向家属告知情况，充分尊重患方知情权，沟通内容客观严谨，避免引发医疗纠纷；五是患者安全管理到位，查找过程中麻醉医师持续监测生命体征，提前采取温毯保温、温盐水冲洗等措施，避免腹腔长时间暴露导致的低体温、凝血功能异常等并发症。同时梳理存在的问题及根本原因：一是器械护士对手术敷料的管理存在疏漏，手术过程中未将使用过的纱垫及时收回、定位放置在专用敷料收集袋内，导致纱垫散落在距离无菌单边缘不足10cm的位置，被助手触碰滑落时未及时察觉，是本次事件的核心原因；二是手术助手的无菌区域物品保护意识不足，第二助手在牵拉暴露切口时，未注意观察周边无菌物品的位置，手肘触碰纱垫导致滑落至无菌单下，未及时发现；三是第一轮查找存在盲区，巡回护士初始排查时因担心污染无菌区域，未掀开床侧下垂的无菌单检查床面与体位垫间隙，导致纱垫未被第一时间发现，延长了患者腹腔暴露时间；四是X线拍摄范围存在局限，初始拍摄仅覆盖腹腔投影区域，未考虑到纱垫可能滑落至手术床边缘的无菌单下，虽不影响体腔内异物排查，但未覆盖全范围查找区域，可能导致排查时间延长。针对以上问题，明确可落地的整改措施：一是1周内组织全体手术室护士、各手术科室医师再次学习《手术室物品清点规范》，明确器械护士对高风险物品的管理责任，手术过程中所有纱垫、纱布、缝针、可脱卸器械部件必须做到“随用随收、定位放置”，每块纱垫使用后及时收回至距离无菌单边缘20cm以上的专用收集袋内，整齐排列、便于计数，严禁散放在无菌单边缘，从源头上减少物品滑落风险；二是明确手术人员操作规范，手术医师不得随意翻挪器械台上的敷料，传递物品时做到“接稳、递准”，发现物品掉落第一时间通报器械护士及巡回护士，不得隐瞒、不得自行随意查找触碰无菌单；三是优化清点误差查找流程，明确非无菌区域排查必须覆盖“手术床所有拼接缝隙、无菌单下垂覆盖的所有床面区域、体位垫与患者身体之间的间隙