围手术期护理评估表

围手术期护理评估表围手术期护理评估表适用于各级各类医疗机构开展择期/急诊手术、介入诊疗操作的全年龄段患者护理评估，覆盖术前、术中、术后三个核心时段，由责任护士、手术室巡回护士、术后复苏室护士按职责分工完成评估并记录，评估结果作为护理干预方案制定、护理风险预警、护理质量评价的核心依据，契合《中国医院协会患者安全目标（2022版）》《围手术期患者护理评估专家共识》要求。1.术前护理评估模块1.1入院24小时初评由病房责任护士在患者入院后24小时内完成，涵盖一般基础状态、风险筛查、手术准备基础条件3个维度共32项评估条目。1.1.1一般基础状态维度（1）人口学特征：年龄按风险程度赋值，18-44岁0分，45-59岁1分，60-74岁2分，≥75岁3分；女性患者需标注是否处于妊娠/经期，妊娠患者额外加2分手术风险，经期择期手术需延期。体重指数（BMI）评估：18.5-23.9kg/㎡0分，<18.5kg/㎡1分，24-27.9kg/㎡1分，≥28kg/㎡2分。（2）既往病史：涵盖高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肝肾功能异常、凝血功能障碍、脑血管疾病、免疫功能低下、精神疾病史共9类，每有1项加1分；其中未控制的高血压（收缩压≥160mmHg/舒张压≥100mmHg）额外加1分，空腹血糖≥11.1mmol/L额外加1分，肝硬化失代偿期、尿毒症维持性透析、获得性免疫缺陷综合征各额外加2分。（3）过敏史：分为药物过敏、食物过敏、消毒剂/医用材料过敏3类，每有1项加1分，有过敏性休克史额外加2分，需在床头、腕带、病历首页标注过敏标识。（4）手术史：既往有腹腔/胸腔/颅脑手术史1分，有粘连性肠梗阻既往史2分，有手术部位感染史1分。（5）用药史：涵盖抗凝/抗血小板药物、糖皮质激素、免疫抑制剂、降压药、降糖药、镇静催眠药共6类，每有1类加1分；术前未按要求停用抗凝药物（阿司匹林需停用7天、氯吡格雷需停用5天、低分子肝素需停用12-24小时）额外加2分，需及时告知手术医师及麻醉医师调整手术方案。1.1.2术前风险筛查维度采用经过信效度验证的标准化量表开展筛查，确保结果客观准确。（1）营养风险筛查：采用NRS2002营养风险筛查量表，包含营养状态评分、疾病严重程度评分、年龄调整分3部分。营养状态评分：近1周进食量无下降、近1个月体重无变化、BMI≥20.5kg/㎡为0分；近1周进食量减少25%-50%、近1个月体重下降>5%、BMI18.5-20.4kg/㎡为1分；近1周进食量减少50%-75%、近1个月体重下降>10%、BMI<18.5kg/㎡为2分；近1周进食量减少>75%或完全不能进食、近1个月体重下降>15%为3分。疾病严重程度评分：无需卧床的择期小手术为0分；需卧床的择期大手术或合并轻度慢性疾病为1分；腹腔/胸腔/颅脑大手术、合并严重慢性疾病或恶性肿瘤为2分；多器官功能衰竭、重症感染、重度创伤为3分。年龄调整分：患者年龄≥70岁加1分。总分为0-7分，≥3分判定为存在营养风险，需在24小时内提请营养科会诊，制定个性化营养支持方案，每周复评1次营养状态直至出院。（2）压疮风险筛查：采用Braden压疮风险评估量表，包含感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄取、摩擦剪切力6个维度，每个维度1-4分（摩擦剪切力为1-3分），总分6-23分。≤18分判定为存在压疮风险，≤14分为中危，≤10分为高危，≤9分为极高危。高危及以上患者需立即悬挂压疮警示标识，建立压疮护理记录单，每2小时翻身1次，骨隆突处放置减压垫，必要时使用减压床垫。（3）静脉血栓栓塞症（VTE）风险筛查：采用Caprini评分模型，核心危险因素按风险程度赋值1-5分/项。1分项：年龄41-60岁、BMI≥25kg/㎡、下肢水肿、静脉曲张、妊娠/产后1个月、既往1个月内大手术史、炎症性肠病、口服避孕药/激素替代治疗、卧床>72小时、中心静脉导管置入；2分项：年龄61-74岁、大手术持续时间>45分钟、腹腔镜手术、恶性肿瘤（既往/现患）、瘫痪/中风、浅表静脉血栓形成；3分项：年龄≥75岁、深静脉血栓/肺栓塞既往史、家族性血栓史、抗磷脂抗体阳性、肝素诱导的血小板减少症、先天性血栓倾向；5分项：卒中（<1个月）、急性心肌梗死（<1个月）、择期大手术持续时间>3小时、创伤（<1个月）、脊髓损伤（<1个月）。总分分层：0-1分为低危，2分为中危，3-4分为高危，≥5分为极高危。低危患者给予基础预防（健康宣教、早期活动），中危患者给予基础预防+机械预防（梯度压力袜/间歇充气加压装置），高危/极高危患者无抗凝禁忌时给予基础预防+机械预防+药物预防，术后6-8小时复评1次，住院期间每周复评1次。（4）跌倒风险筛查：采用Morse跌倒评估量表，包含跌倒史、其他疾病诊断、行走辅助工具、静脉输液/肝素锁、步态、精神状态6项，总分0-125分。0-24分为低危，25-44分为中危，≥45分为高危。高危患者需悬挂跌倒警示标识，落实防跌倒措施（床栏拉起、地面防滑、呼叫器放置于伸手可及处、加强巡视），告知患者及家属防跌倒注意事项。（5）焦虑抑郁筛查：采用医院焦虑抑郁量表（HADS），包含焦虑亚量表（HADS-A）、抑郁亚量表（HADS-D）各7项，每项0-3分，总分各0-21分。≥8分判定为存在焦虑/抑郁症状，需给予心理疏导，严重者提请心理科会诊，术前1日复评心理状态。1.1.3手术准备基础条件维度评估患者术前基础准备完成情况，包括：影像学/实验室检查完成情况（血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病筛查、心电图、手术部位影像学检查，全部完成/部分缺失，缺失需注明原因并上报医师）、知情告知情况（手术知情同意书、麻醉知情同意书、特殊耗材知情同意书签署情况）、患者依从性（对术前准备要求的知晓程度、配合程度）。1.2术前1日复评由责任护士在术前1天16:00前完成，重点评估以下内容：（1）基础疾病控制情况：择期手术患者血压控制目标为<140/90mmHg，合并糖尿病者空腹血糖控制目标为4.4-7.0mmol/L、非空腹血糖<10.0mmol/L，心率控制在60-100次/分，未达标者需告知医师调整用药，必要时延期手术。（2）风险状态变化：复评营养风险、压疮风险、VTE风险、焦虑抑郁状态，调整风险等级及干预措施。（3）专科准备完成情况：皮肤准备（手术区域毛发采用剪毛或脱毛剂方式于术前即刻准备，避免剃毛损伤皮肤，皮肤无破损、无皮疹为合格）、肠道准备（清洁度分为三级：Ⅰ级为排出固体粪便，Ⅱ级为排出稀便/不成形便，Ⅲ级为排出清水样便，达到Ⅲ级为合格；肠道手术患者需术前晚及术晨各清洁灌肠1次）、专科管路准备（胃管、尿管、营养管置入情况，位置正确、固定牢固为合格）、特殊用药准备（术前需服用的降压药、降糖药、镇静药的告知及准备情况）。（4）手术信息确认：确认手术名称、手术部位、手术方式有无变更，手术部位标识是否由手术医师完成并经患者确认，标识不清或错误需立即纠正。（5）禁食禁饮告知：依据《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2021版）》要求，择期手术患者术前2小时可进清饮料（清水、无渣果汁、碳酸饮料、清茶、黑咖啡，总量≤200ml），术前4小时禁母乳，术前6小时禁配方奶、淀粉类固体食物，术前8小时禁油炸、脂肪类、肉类食物；急诊手术患者按饱胃处理，需告知麻醉医师。1.3术前即刻评估由病房责任护士在接患者入手术室前30分钟完成，同时由手术室巡回护士在患者入手术室后再次核对，执行双人核对制度。评估内容包括：（1）患者身份核对：核对腕带信息（姓名、住院号、性别、年龄、科室、床号）、手术通知单、病历首页信息，确认手术名称、手术部位、手术方式、麻醉方式一致。（2）生命体征评估：测量体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，正常参考值：体温36.0-37.3℃，脉搏60-100次/分，呼吸12-20次/分，血压90-139/60-89mmHg，指脉氧饱和度≥95%。体温≥38.5℃、血压≥160/100mmHg、心率≥120次/分或≤50次/分、指脉氧饱和度<93%时，需立即告知手术医师及麻醉医师，评估是否延期手术。（3）术前准备确认：确认禁食禁饮依从性、手术部位标识、皮肤完整性、义齿/饰品/贵重物品已取下、术前用药已按医嘱执行、静脉通路已建立（首选18G以上留置针，便于术中补液及抢救）、引流管/胃管/尿管在位通畅。（4）患者主诉评估：询问患者有无头晕、胸闷、腹痛、恶心等不适，女性患者确认是否月经来潮，月经来潮者择期手术需延期。2.术中护理评估模块由手术室巡回护士、器械护士按节点共同完成，评估结果实时记录于手术护理记录单。2.1入手术室后评估患者进入手术间后10分钟内完成：（1）三方核对：由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同执行“TimeOut”暂停核对制度，核对患者姓名、住院号、手术名称、手术部位（左右侧、节段）、手术方式、麻醉方式、过敏史、术前用药、植入物信息，确认全部一致后方可开始手术准备。（2）手术环境与设备评估：手术间温度控制在22-24℃，相对湿度40%-60%，老年、新生儿、烧伤患者手术间温度调整至24-26℃；检查手术床功能、麻醉机、监护仪、电刀、吸引器、除颤仪等设备功能完好，急救药品、物品处于备用状态，有效期符合要求。（3）患者状态评估：记录基础生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度、体温）、意识状态、心理状态（有无紧张、恐惧、配合障碍）、皮肤完整性（重点检查骶尾部、足跟、枕部等骨隆突处初始状态）、肢体活动功能、静脉通路通畅性、各类管路固定情况。2.2手术开始前评估手术切皮前完成：（1）体位摆放评估：体位符合手术操作要求，骨隆突处、神经走行处放置减压垫（仰卧位减压部位为枕部、肩胛部、肘部、骶尾部、足跟；侧卧位为耳廓、肩峰、髋部、膝关节内外侧、内外踝；俯卧位为前额、下颌、肩部、肋缘、髂前上棘、膝部、足尖；截石位为腘窝、足跟），肢体处于功能位，无过度外展、牵拉（上肢外展≤90°，避免臂丛神经损伤），摆放体位后监测血压、心率、血氧饱和度无异常波动。（2）皮肤消毒评估：消毒范围符合手术要求（腹部手术上至乳头连线、下至大腿上1/3、两侧至腋中线；颈部手术上至下唇、下至乳头连线、两侧至斜方肌前缘；四肢手术以手术部位为中心上下各超过20cm、超过远近端关节），消毒剂使用规范（碘酊+乙醇脱碘、碘伏或氯己定醇，过敏者选用合适消毒剂），消毒次数2-3遍，无菌巾铺设层数≥4层，下垂边缘≥30cm，无菌区域建立规范。（3）器械物品评估：器械护士与巡回护士共同清点手术器械、纱布、缝针、棉片、螺丝等物品的数量、完整性，核对植入物的型号、规格、灭菌合格证明，确认术中用药的药名、剂量、浓度、有效期，全部核对无误后记录签字。2.3手术进行中评估按手术时长、患者病情定时评估，实时记录：（1）生命体征监测：常规手术每5-15分钟记录1次血压、心率、呼吸、血氧饱和度，大手术、危重患者、全麻患者每1-5分钟记录1次；术中持续监测核心体温（鼻咽温/食管温/直肠温），每30分钟记录1次。收缩压<90mmHg或>180mmHg、心率<50次/分或>120次/分、血氧饱和度<93%、核心体温<36℃时，立即告知麻醉医师及手术医师处置。（2）术中并发症风险评估：①低体温风险：核心体温<36℃判定为低体温，<35℃为轻度低体温，<34℃为中度，<32℃为重度；高危因素包括手术时间>2小时、年龄≥60岁或≤14岁、开腹/开胸手术、术中输液输血量>1000ml；高危患者需启动主动加温措施（充气式加温毯、输液加温仪、冲洗液加温至37℃），维持核心体温≥36℃。②术中压力性损伤风险：采用蒙哥马利术中压力性损伤风险评估量表（MDRPI），包含年龄（<14岁或≥65岁1分）、体重（BMI<18.5kg/㎡或≥28kg/㎡1分）、手术时间（≥2.5小时每增加30分钟加1分，最高5分）、体位（仰卧位1分、侧卧位/俯卧位2分、截石位3分）、受压部位（枕部、足跟各1分，骶尾部、肩胛部、耳郭、髋部、外生殖器各2分）、循环状态（术中平均动脉压<60mmHg持续>15分钟2分）、营养状态（术前白蛋白<30g/L2分），总分≥10分为高危，需在受压部位粘贴减压敷料、每2小时调整局部压力。③出血风险：采用吸引器血量+纱布称重法估算出血量（1g浸湿纱布重量差≈1ml血液），每小时出血量>100ml且连续3小时无减少趋势、或24小时出血量>1000ml（超过循环血量的20%）判定为大出血，需启动输血预案，加快补液速度，维持循环稳定。（3）无菌操作与物品管理：实时监督手术团队无菌操作执行情况，发现污染立即处理；每关闭一个体腔前、后共同清点器械物品，手术时间>4小时每2小时复核1次，物品数目不符时立即查找，必要时行术中影像学检查；手术标本按要求标识、固定，核对标本名称、数量、部位后送检，执行“三查七对”制度。2.4手术结束前评估手术缝合完成、患者苏醒前完成：（1）物品清点确认：器械护士与巡回护士最终清点所有手术物品，确认与术前数目一致，记录签字；（2）标本处置确认：核对标本信息，确认已使用10%中性福尔马林固定（特殊标本除外），标识清晰，已通知病理科送检；（3）皮肤与管路评估：检查全身皮肤完整性，重点查看受压部位有无红肿、水疱、破溃，记录部位、范围、程度；核对术中置入的管路种类、数量、位置，固定牢固，标识清晰；（4）苏醒状态评估：采用Steward苏醒评分，包含清醒度（0=对刺激无反应、1=对刺激有反应、2=完全清醒）、呼吸道通畅度（0=需要气道支持、1=能自主保持气道通畅、2=可咳嗽咳痰）、肢体活动度（0=无活动、1=无意识活动、2=能遵嘱活动），总分≥4分且生命体征平稳者可转出手术室，<4分者转入麻醉复苏室（PACU）继续观察。3.术后护理评估模块由病房/ICU责任护士按节点完成，评估结果记录于术后护理记录单。3.1术后即刻评估患者回病房/PACU后30分钟内完成，首先与手术室/PACU护士完成床旁交接，双方签字确认。（1）交接内容：手术名称、麻醉方式、术中出血量、输液量、输血量、尿量、术中特殊情况（如大出血、心跳骤停、过敏反应、输血反应等）、术中置入管路情况、皮肤情况、术后注意事项、镇痛方案。（2）生命体征评估：每15-30分钟测量1次血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，连续测量4次平稳后改为每1-2小时1次；体温每4小时测量1次，术后3天内每日测量6次。收缩压<90mmHg或>180mmHg、心率<50次/分或>130次/分、呼吸<8次/分或>30次/分、血氧饱和度<90%、体温≥39.5℃或≤35℃时，按危急值上报流程立即告知医师处置。（3）意识与疼痛评估：意识状态采用格拉斯哥昏迷评分（GCS），包含睁眼反应、语言反应、运动反应3项，总分15分，≤8分为昏迷；疼痛评估根据患者年龄、认知能力选择合适工具：≥3岁能自主表达者采用数字疼痛评分法（NRS），3岁以下/认知障碍者采用FLACC量表，老年认知障碍者采用Wong-Baker面部表情量表。术后疼痛控制目标为静息时NRS≤3分、活动时NRS≤4分、爆发痛每日≤2次，中重度疼痛需告知医师给予镇痛处理，干预后30分钟复评。（4）伤口与引流评估：观察伤口敷料有无渗血、渗液，渗血范围>5cm×5cm且持续扩大时需立即告知医师；检查所有引流管的标识、固定情况、通畅性，记录引流液的颜色、性状、量。腹腔引流液每小时>100ml且呈鲜红色、连续3小时无减少趋势，或24小时引流量>500ml，需警惕活动性出血；胸腔引流液每小时>200ml、连续3小时，提示活动性出血，需紧急处理；尿管24小时尿量<400ml为少尿、<100ml为无尿，需排查容量不足或肾功能异常。（5）并发症风险复评：术后6-8小时复评VTE风险、压疮风险，高危患者立即落实预防措施；采用术后恶心呕吐（PONV）风险评估量表，包含女性、不吸烟、PONV史/晕动症、术后使用阿片类镇痛药4项危险因素，0项为低危（发生率10%）、1项为中危（20%）、2项为高危（40%）、3-4项为极高危（70%-80%），高危及以上患者需给予止吐药物预防，术后2小时内重点观察。（6）饮食与活动评估：麻醉清醒、无恶心呕吐者，非胃肠道手术术后6小时可进清饮料，术后24小时可进流质饮食，逐步过渡到半流质、普食；术后6小时可在床上翻身，术后24小时可在协助下下床活动（遵医嘱），首次下床需有人陪同，预防跌倒。3.2术后1-3天评估每日至少评估1次，病情变化时随时评估：（1）基础状态评估：生命体征平稳性、饮食情况（进食种类、量、有无呛咳/腹胀）、睡眠情况（每日睡眠时间、有无失眠）、大小便情况（是否排气、排便，尿量、性状是否正常）。（2）伤口与管路评估：伤口愈合情况（有无红肿、渗液、裂开，按愈合等级分为甲/乙/丙级），缝线/钉皮器拆除时间评估；引流液量、性状变化，评估拔管指征（如腹腔引流液<20ml/24h、无腹痛腹胀、体温正常可拔除），拔管后观察有无并发症。（3）并发症筛查：①感染相关：监测体温、白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原，观察有无咳嗽咳痰（肺部感染）、尿频尿急尿痛（尿路感染）、伤口红肿热痛（切口感染）；②呼吸系统：观察有无呼吸困难、胸闷、血氧饱和度下降，长期卧床、吸烟史、COPD病史患者重点筛查肺不张、肺炎；③心血管系统：观察有无胸痛、心悸、下肢水肿，老年、冠心病、高血压病史患者重点筛查心律失常、心衰、心肌梗死；④消化系统：观察有无腹胀、腹痛、恶心呕吐、停止排气排便，腹部手术患者重点筛查肠梗阻、胃瘫；⑤深静脉血栓形成（DVT）：观察有无下肢肿胀、疼痛、皮温升高，双侧下肢周径差>0.5cm需警惕DVT，及时行血管超声检查确诊；⑥术后谵妄：老年患者采用意识模糊评估法（CAM）筛查，符合急性起病、注意力障碍、思维紊乱或意识水平改变4项中的前2项+后2项中1项即可诊断，需立即告知医师处置，增加陪护，防止坠床、拔管等不良事件。（4）康复依从性评估：评估患者翻身、拍背、咳嗽咳痰、早期下床活动、专科功能锻炼的依从性（好/中/差），依从性差者分析原因（疼痛、乏力、恐惧、认知不足等），针对性调整干预措施，加强健康教育。3.3出院前评估在患者出院前24小时内完成：（1）整体恢复评估：伤口愈合情况、饮食睡眠情况、大小便情况、活动能力，采用巴氏指数（BI）评估生活自理能力，满分100分，100分为完全自理，61-99分为轻度功能缺陷（基本自理），41-60分为中度功能缺陷（需要协助），≤40分为重度功能缺陷（需要大部分帮助或完全依赖）。（2）疾病认知评估：评估患者及家属对疾病相关知识、术后注意事项、饮食要求、活动要求、用药指导、伤口护理、复查时间的知晓程度（完全知晓/部分知晓/不知晓），不知晓的内容需再次开展健康教育，直至掌握。（3）延续性护理需求评估：评估患者有无居家伤口换药、管路护理、压疮护理等需求，需要者转介社区卫生服务机构或居家护理团队；登记患者联系方式，建立随访档案，按专科要求开展出院后1周、1个月、3个月的电话随访或上门随访。4.评估表使用规范与质量控制4.1责任分工术前评估由病房责任护士完成，护士长每日复核手术患者评估结果；术中评估由手术室巡回护士、器械护士共同完成，手术室护士长按日抽查评估记录；术后评估由病房/ICU责任护士完成，护士长每周抽查不少于20%的围手术期患者评估记录。护理部负责全院围手术期护理评估的统筹管理与质量督导。4.2时限要求入院初评需在患者入院后24小时内完成，急诊手术患者需在入院后1小时内完成快速评估（重点评估生命体征、过敏史、手术部位、术前准备情况）；术前1日复评需在术前1天16:00前完成；术前即刻评估需在接患者入手术室前30分钟内完成；术中评估按节点实时记录，手术结束后30分钟内完成手术护理记录；术后即刻评估需在患者回病房后30分钟内完成；术后1-3天评估每日至少1次；出院前评估需在出院前24小时内完成。4.3记录规范评估结果需客观、准确、完整，采用蓝黑钢笔/签字笔手写或电子系统记录，签名清晰，不得刮擦、涂改，如需修改需在修改处签名并注明修改日期，保持原记录清晰可辨。异常评估结果需在护理记录单中详细描述，同时上报管床医师及护士长，制定针对性护理干预措施，追踪干预效果并记录。4.4质量控制指标与方式核心质控指标包括：围手术期护理评估完成率（目标值100%）、评估准确率（目标值≥95%）、异常结果上报及时率（目标值100%）、干预措施落实率（目标值≥98%）、与评估遗漏相关的护理不良事件发生率（目标值0）。质控方式：科室每月抽查10%的围手术期护理评估表，护理部每季度抽查20%的评估表，对存在的问题进行根因分析，制定整改措施，开展针对性培训，持续改进评估质量。4.5特殊人群评估调整（1）儿童患者：疼痛评估采用FLACC量表（<3岁）或Wong-Baker量表（3-6岁），压疮风险采用Braden-Q儿童压疮风险量表，营养风险采用STAMP儿科营养风险筛查量表，重点评估误吸风险、坠床风险。（2）老年患者：加做认知功能评估（简易精神状态检查量表MMSE）、营养评估（简易营养评估量表MNA-SF）、衰弱评估（Fried衰弱量表）、谵妄风险评估，重点关注跌倒、压疮、VTE、肺部感染等并发症风险。（3）危重患者：加做急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、序贯器官衰竭评分（SOFA），每小时评估生命体征及器官功能，随时评估病情变化。（4）门诊/日间手术患者：简化评估流程，重点评估过敏史、基础疾病控制情况、禁食禁饮情况、陪同人员情况，术后留