外伤现场急救技术-止血、包扎

外伤现场急救技术--止血、包扎创伤后未控制的出血是创伤早期首位可预防死因，据世界卫生组织2023年发布的《全球创伤负担报告》，全球每年因创伤死亡人数约580万，其中30%~40%的死亡与急性失血性休克直接相关，80%以上的院前出血死亡可通过规范的现场止血操作避免；而包扎作为止血、创面保护、损伤固定的核心技术，与止血操作协同构成外伤现场处置的核心环节，其规范程度直接决定创伤患者的预后、并发症发生率与远期生存质量。现场开展止血操作前，需首先准确判断出血类型，根据血管损伤来源可分为三类：一是动脉出血，血液颜色鲜红，呈喷射状或搏动性涌出，出血速度快、失血量极大，数分钟内即可导致失血性休克甚至死亡，是现场止血的优先处置对象；二是静脉出血，血液颜色暗红，呈持续性非搏动性流出，大静脉（如颈内静脉、股静脉）出血速度快，且因静脉腔内负压可能吸入空气导致空气栓塞，风险极高，中小静脉出血多可通过加压控制；三是毛细血管出血，血液颜色鲜红，呈创面弥漫性渗血，出血量小，多可自行凝固，风险较低。按照出血部位可分为外出血与内出血：外出血指血液经皮肤破损处流出体外，肉眼可见，是现场止血技术的主要适用对象；内出血指血液流入颅腔、胸腔、腹腔、盆腔等体腔或深部组织间隙，体表无可见伤口，现场无法通过常规外出血止血技术控制，识别要点包括外伤后出现烦躁、意识进行性模糊、皮肤黏膜苍白湿冷、脉搏细速（成人＞100次/分）、呼吸浅快（成人＞24次/分）、口渴、四肢冰凉、收缩压＜90mmHg，伴随胸腹痛、腹胀、呕吐、肢体进行性肿胀畸形，一旦怀疑内出血需立即平卧、保持呼吸道通畅、减少搬动、注重保暖，快速转运至具备创伤救治能力的医疗机构，禁止经口喂食喂水，避免后续麻醉误吸。所有现场止血操作需遵循四项核心原则：一是做好个人防护，优先佩戴一次性医用手套阻隔血源性病原体接触，无专业防护装备时可使用干净塑料袋、保鲜膜、厚布料作为隔离层，避免直接接触患者血液，操作后及时清洁手部；二是遵循创伤院前处置的MARCH优先级，将致死性大出血处置放在所有操作的首位，优先处理喷射性、快速流出的动脉、大静脉出血，再依次处置气道、呼吸、循环异常与低体温风险；三是止血操作以“有效控制出血、最小化二次损伤”为目标，禁止盲目采用无明确止血效果的偏方处置；四是所有止血操作需明确记录时间、方法，转运时向接诊医护精准交接，避免信息遗漏。临床常用现场止血技术按适用场景、操作层级可分为五类，需根据出血类型、部位、严重程度规范选择：第一类为指压止血法，属于无耗材临时应急止血技术，适用于现场突发头面颈部、四肢大动脉出血的短暂应急处置，压迫时间通常不超过10~15分钟，需在压迫同时准备其他确定性止血耗材，因长时间压迫可导致局部组织缺血、神经损伤，无法作为长期止血手段。操作核心是将供应出血区域的动脉近心端压向深部骨骼，阻断血流通道，各压迫点的定位与适用范围需精准掌握：1.颞浅动脉压迫点：位于同侧耳屏前方1cm颧弓根部，将动脉压向颧弓，可控制同侧额部、头顶部出血；2.面动脉压迫点：位于同侧下颌角前方2cm咬肌前缘凹陷处，将动脉压向下颌骨，可控制同侧颜面部、唇部、颌部出血；3.颈总动脉压迫点：位于同侧气管外侧与胸锁乳突肌前缘中点交界处，将动脉向后向内压向第6颈椎横突，仅用于同侧头颈部大动脉出血经其他方法无效的紧急处置，操作时严禁同时压迫双侧颈总动脉，避免脑组织急性缺血坏死、心跳骤停，压迫时间尽量缩短，禁止用于可疑颈椎损伤患者；4.锁骨下动脉压迫点：位于同侧锁骨上窝中点处，将动脉向下压向第一肋骨，可控制同侧肩部、腋窝、上肢近端出血；5.肱动脉压迫点：位于同侧上臂内侧中点肱二头肌内侧沟处，将动脉压向肱骨，可控制同侧前臂、手部出血；6.尺、桡动脉压迫点：位于手腕横纹上方内外两侧，需同时压迫尺、桡动脉才能控制手部出血，因手部掌浅弓、掌深弓存在双侧动脉交通，仅压迫单侧动脉无法有效止血；7.指（趾）动脉压迫点：位于指（趾）根部两侧，将动脉压向指（趾）骨，可控制指（趾）端出血；8.股动脉压迫点：位于同侧腹股沟韧带中点下方，因股动脉压力高、管径粗，需用拳头或掌根垂直向下用力将动脉压向耻骨上支，可控制同侧下肢大出血；9.腘动脉压迫点：位于腘窝中点处，将动脉压向股骨髁，可控制同侧小腿、足部出血；10.胫前、胫后动脉压迫点：位于足背中点、内踝与跟腱之间，需同时压迫两处才能控制足部出血。第二类为加压包扎止血法，是现场应用最广、有效性最高的首选止血方法，据《中国创伤救治培训（CTCT）2023版教程》数据，规范的加压包扎对体表静脉、毛细血管、中小动脉出血的止血有效率可达92%，适用于除大动脉喷射性出血、深部腔洞出血外的所有体表出血。操作规范：第一步评估伤口，去除伤口周围可见的大块泥沙、树叶等污物，不要反复擦拭创面本身破坏凝血块；第二步取无菌敷料覆盖创面，无专业敷料时可选用洁净、无碎屑、吸水性好的棉质布料、卫生巾、毛巾作为替代，敷料厚度需达3~5层，覆盖范围超过伤口边缘3cm以上，若存在刺入性异物、外露骨折端、外露脏器，禁止直接压迫损伤部位，需用敷料卷成与异物/外露组织等高的环形保护圈围在损伤周围，避免直接压迫；第三步用绷带、三角巾或宽布条从肢体远端向近端加压缠绕，缠绕力度以创面无明显活动性渗血、远端动脉搏动可清晰触及为宜，缠绕时保持敷料平整，避免褶皱压伤皮肤；第四步将肢体末端（手指、足趾）露出，观察1~2分钟，若渗血停止、肢端颜色红润、温度正常、无麻木感则提示力度适宜。注意事项：若渗血渗透敷料，不要移除原有敷料，需在原有敷料上方加盖新的敷料继续加压，避免破坏已形成的凝血块导致再次出血；刺入体内的钢筋、玻璃、刀具等异物严禁现场拔出，避免异物移位损伤深部血管神经导致致命性大出血，加压包扎时需将异物充分固定，避免搬运过程中晃动；肢体包扎时打结位置需避开伤口、骨隆突处与身体受压侧。第三类为填塞止血法，适用于深部盲管伤、软组织撕裂伤、鼻腔/口腔/阴道等腔道出血、臀部/大腿深部肌肉间隙出血、开放性骨折伴随的深部创面出血，这类出血因位置深在，单纯表面加压无法压迫出血点，需通过填塞施加局部压力止血。操作规范：取无菌纱布条或洁净布料裁成条状，沿伤口解剖方向逐层填入深部腔隙，直到整个出血腔隙被填实、无活动性出血，填塞外露部分覆盖厚层敷料，再行加压包扎固定。注意事项：填塞时需准确记录填入的敷料数量、材质，便于后续医疗机构清创时完整取出，避免异物残留；颈部深部伤口填塞时需避开气道与颈总动脉，防止压迫导致窒息或脑缺血；填塞时间一般不超过24小时，寒冷环境下不超过12小时，需尽快转运至医疗机构行清创处理，避免厌氧菌感染；明确存在颅底骨折伴脑脊液耳漏、鼻漏时（表现为外伤后外耳道、鼻腔流出清亮液体或淡血性液体，干燥后不结痂），严禁填塞耳、鼻通道，避免分泌物逆流导致颅内感染，需将患者摆为患侧卧位，让液体自然流出，严禁冲洗、滴药。第四为止血带止血法，属于四肢致死性大出血的最后止血手段，仅适用于加压包扎、填塞无法控制的四肢大动脉出血，或肢体离断、肢体毁损的情况，因止血带使用不当可导致神经损伤、肌肉坏死、筋膜间隔综合征、高钾血症、截肢甚至死亡，需严格掌握操作规范，禁止随意使用。操作规范：一是止血带选择：优先选用旋压式制式止血带（如CAT止血带，战创伤院前数据显示其止血成功率达97%），其次为充气式止血带、宽橡皮止血带，现场无专业装备时可选用宽度≥5cm的三角巾、布条、领带作为替代，严禁使用铁丝、电线、细绳索等窄而硬的物品作为止血带，这类物品压强极高，可直接切割皮肤、肌肉、神经血管，并发症发生率达70%以上；二是绑扎位置：上肢出血绑扎在上臂上1/3处，禁止绑扎在上臂中1/3处（该位置桡神经紧贴肱骨桡神经沟走行，压迫可导致桡神经损伤、垂腕畸形），下肢出血绑扎在大腿中上1/3处（腹股沟韧带下方10cm左右），绑扎位置尽量靠近伤口近心端，距离伤口5~10cm为宜，禁止直接绑扎在伤口上、骨折断端处或关节部位；三是绑扎方法：绑扎位置预先垫1~2层布料作为衬垫，避免止血带直接接触皮肤造成压伤，将止血带绕肢体2圈后逐步收紧，直到伤口活动性出血完全停止、远端桡动脉/足背动脉搏动消失为止，制式旋压止血带通过旋转绞棒收紧，充气式止血带上肢压力维持在250~300mmHg，下肢维持在300~500mmHg；四是标识与记录：绑扎完成后需在止血带旁放置醒目标识，精确记录绑扎时间（精确到分钟），便于后续救治团队评估缺血时间。注意事项：压力需适宜，压力不足时仅阻断静脉回流、未阻断动脉供血，反而会加重出血、导致肢体远端淤血肿胀；止血带绑扎后的放松时机需根据转运时间决定：若转运至医疗机构的时间小于1小时，不建议常规放松止血带，避免血栓脱落引发再次大出血、缺血肢体的代谢废物回流入循环导致高钾血症、酸中毒甚至心跳骤停；若转运时间超过2小时，且已建立静脉通路、具备急救补液条件，可每间隔1小时放松1~2分钟，放松时采用指压法临时压迫近心端动脉，若放松后出血已停止可改用加压包扎，若仍有明显出血则重新绑扎止血带并更新时间记录；肢体离断伤、肢体毁损患者绑扎止血带后无需反复放松，避免快速失血导致休克；绑扎止血带的肢体需注意保暖，禁止热敷、按摩，避免加重组织缺血损伤；临床数据显示止血带绑扎总时间超过6小时，远端肢体不可逆坏死的截肢率达60%以上，需优先转运此类患者。此外，局部止血材料可作为辅助止血手段，目前常用的制式材料包括壳聚糖止血敷料、沸石止血粉、氧化纤维素止血纱，适用于加压包扎效果不佳的深部创面、交界部位（颈部、腋窝、腹股沟）出血，使用时需将止血材料直接贴附于出血的血管断端表面，再覆盖敷料加压包扎，使用后需记录材料类型，便于后续清创时识别移除。包扎是外伤现场处置的核心环节，其核心目的包括五方面：一是保护创面，减少外界环境对创面的污染；二是固定敷料、止血材料、制动夹板、刺入异物，避免移位；三是协同加压止血；四是减少创面神经末梢摩擦刺激，减轻疼痛；五是制动损伤肢体，避免骨折断端移位继发血管、神经损伤。现场包扎需遵循通用原则：一是包扎前初步评估创面，去除创面周围大块污物，外露的脑组织、腹腔脏器、骨折断端禁止还纳，需做保护性隔离后再包扎；二是包扎材料优先选用无菌纱布、绷带、三角巾，现场替代材料需满足洁净、干燥、无碎屑、无绒毛的要求，避免毛线、化纤布料等易脱落材质，防止异物残留创面；三是包扎力度适中，以固定牢靠、敷料不松脱、不影响远端血液循环为宜，禁止压迫气道、眼球等敏感器官；四是包扎时尽量保持肢体功能位，上肢包扎后保持屈肘90度功能位，下肢保持伸直中立位；五是包扎后需露出手指、足趾末端，便于观察血液循环，若出现肢端发紫、发凉、麻木、肿胀，提示包扎过紧，需立即调整松紧度。临床常用包扎方法包括绷带包扎与三角巾包扎两类，适配不同损伤部位与场景：首先是绷带包扎技术，常用方法包括五类：1.环形包扎法：适用于手腕、额头、颈部、小腿下段等粗细均匀部位，操作时先在起始位置环形缠绕2圈固定，每圈覆盖上一圈绷带的全部宽度，缠绕3~4圈后将绷带尾端撕开打结或用胶布固定，打结位置避开伤口与骨隆突处，是所有绷带包扎的基础固定方法；2.螺旋形包扎法：适用于上臂、大腿、躯干等粗细相对均匀的部位，操作时先环形2圈固定起始端，再从肢体远端向近端呈螺旋状缠绕，每圈覆盖上一圈绷带的1/2~2/3，保持绷带平整无褶皱，最后环形2圈固定；3.螺旋反折包扎法：适用于前臂、小腿等粗细不均的部位，操作时先环形固定起始端，螺旋向上缠绕时每圈将绷带反折一次，反折时用左手拇指按住绷带反折点，反折位置避开伤口与骨隆突，所有反折点尽量保持在同一直线上，保证压力均匀，最后环形固定，避免普通螺旋包扎在粗细不均部位出现的上松下紧、褶皱压伤问题；4.“8”字包扎法：适用于肘关节、膝关节、踝关节、手掌、手指等活动度大的关节部位，操作时先在关节中部环形2圈固定，再交替绕关节近端、远端缠绕，每圈交叉成“8”字形，覆盖上一圈的1/2~2/3，最后环形固定，该方法固定牢靠，关节轻度活动时不易松脱，也可用于踝关节扭伤的现场制动；5.回返包扎法：适用于头顶部、肢体离断残端等顶端部位，操作时先环形固定起始端，再将绷带反复来回反折覆盖顶端区域，第一反折点位于顶端中部，后续依次向两侧扩展，直到整个顶端被完全覆盖，最后环形缠绕2圈固定所有反折端，残端包扎时压力不宜过大，避免损伤神经残端。其次是三角巾包扎技术，三角巾制作简便（1m见方棉布沿对角线剪开即可制成）、适用范围广，是现场包扎的首选材料，不同部位的包扎规范如下：1.头顶部包扎：将三角巾底边折叠为两横指宽度，置于前额齐眉处，顶角向后覆盖头顶，两底角沿双耳上方拉向枕部交叉，压住顶角后再绕回前额打结，最后将枕部剩余的顶角拉紧折叠，塞入枕部交叉处固定，包扎时注意不要压迫眼球、遮挡耳廓；若存在开放性颅脑损伤伴脑组织外露，需先用敷料卷成环形保护圈围在外露脑组织周围，或用干净的硬质纸杯/小碗扣在损伤部位，再行包扎，严禁将外露脑组织压回颅腔；2.面部包扎：将三角巾顶角打一结兜住下颌，三角巾主体覆盖面部，两底角拉向枕部交叉后绕至前额打结，在对应眼、鼻、口的位置剪开小洞露出五官，适用于面部广泛软组织损伤；3.胸部包扎：单侧胸部损伤时，将三角巾顶角置于伤侧肩部，底边绕至对侧腋下，两底角在对侧腋下打结，再将顶角系带拉紧与底角结固定；若为双侧胸部损伤，将三角巾折为燕尾状，燕尾夹角置于胸骨上窝，两燕尾角分别置于双侧肩部，包绕胸部后在背部打结；若存在开放性气胸（伤口随呼吸有气体进出的“嘶嘶”声），需立即取大于伤口边缘5cm的不透气材料（如塑料薄膜、铝箔片），在患者呼气末完全覆盖伤口，加压包扎固定将开放性气胸转为闭合性气胸，避免纵隔摆动导致循环骤停，包扎后若患者出现进行性呼吸困难、颈部肿胀、皮下气肿，需警惕张力性气胸，临时打开敷料排气后重新包扎；4.腹部包扎：将三角巾折为燕尾状，夹角朝下置于脐部，两燕尾角绕至腰后打结，底边两角绕至大腿根部打结；若存在腹腔脏器外露（如肠管脱出），严禁将脏器回纳腹腔，需先用干净敷料覆盖外露脏器，再用硬质碗/环形敷料圈围在脏器周围保护，再轻轻包扎固定，包扎时让患者双腿屈曲放松腹肌，减少腹腔压力；5.上肢悬吊包扎：将三角巾铺于胸前，一底角置于健侧肩部，顶角朝向伤侧肘部，伤侧上肢屈肘90度置于三角巾上，另一底角向上绕过伤侧肩部至颈后与对侧底角打结，肘部顶角折回固定，保持手部位置略高于肘部，促进静脉回流减轻肿胀；6.手/足部包扎：将手/足置于三角巾中央，指/趾端朝向顶角，将顶角折回覆盖手/足背，两底角交叉绕手腕/脚踝两圈打结。针对特殊类型损伤，包扎需严格遵循特殊规范：一是眼球破裂伤，包扎时严禁压迫眼球，避免眼内容物脱出导致永久性失明，需先用硬质眼罩或干净纸杯轻轻扣在伤眼外侧，再行包扎，且需同时包扎双侧眼睛，减少健侧眼球活动带动伤眼转动加重损伤；二是烧伤创面，创面禁止涂抹牙膏、酱油、药膏等物质，不要弄破水泡，直接用干净敷料轻柔覆盖包扎即可，避免创面污染；三是开放性骨折外露断端，严禁将断端塞回组织内，需在断端周围垫环形敷料保护后轻轻包扎，再用夹板固定；四是刺入性异物，无论异物位于身体哪个部位，均不能现场拔出，需在异物两侧用敷料卷垫高固定异物，再包扎